6/12/2010. Difícil deglutição. Causas. Exame físico. Exames radiográficos. Eliminação passiva. Bucal preensão e mastigação. Faringe deglutição

(1)

Disfagia e regurgitação

Curso de gastroenterologia de pequenos animais Profa. Dra. Joice Lara Maia Faria Universidade de Uberaba

Disfagia

Difícil deglutição

◦ Bucal

preensão e mastigação

◦ Faringe

deglutição

◦ Esôfago

deglutição

Dor, sialorréia, ansiedade, desconforto e

regurgitação

Disfagia

Causas

Bucal

Estomatite

Doença periodontal

Corpo estranho

Neoplasias

Neurológicas

Faríngea / Esofágica

Aclasia

Corpo estranho

Neoplasias

Neurológicas

Neuromusculares

Disfagia

Exame físico

◦ Inspeção

alimentação

Exame bucal Exame neurológico Nervos cranianos

Disfagia

Exames radiográficos

◦ Cavidade oral

◦ Faringe

Simples Contrastadas Fluoroscopia

Regurgitação

Eliminação passiva

◦ Motilidade

◦ Obstrução mecânica

◦ Digerido ou não digerido

(2)

Diferenciação

Identificação

Anamnese

Exame físico

◦ Geral

◦ Específico

ANAMNESE E EXAME FÍSICO

EXAMES DE IMAGEM / LABORATORIAIS DILATAÇÃO OBSTRUÇÃO ESTENOSE ANEL VASCULAR EFUSÃO PLEURAL / MASSA MEDIASTINO CORPO ESTRANHO ESOFAGITE

Doenças do esôfago

REGURGITAÇÃO / DISFAGIA

Megaêsofago Corpo estranho Neoplasias Esofagite

Anomalias do anel vascular Aclasia cricofaringeana

Doenças do esôfago

Megaesôfago

◦ Idiopático

Congênito ou adquirido

◦ Secundário

◦ Raro em gatos

Doenças do esôfago

Megaesôfago idiopático congênito

◦ Subdesenvolvimento

◦ Setter, Dogue Alemão, Pastor Alemão,

Labrador, Shar pei, Schnauzer

miniatura e Fox terriers

Doenças do esôfago

Megaesôfago idiopático congênito

◦ Patogenia ???

(3)

Doenças do esôfago

Megaesôfago secundário adquirido

◦ Diversas causas

Miastenia grave

Polimiosite, LES, intoxicação (chumbo, organofosforados), hipoadrenocorticismo, esofagite, hérnia de hiato, hipotireoidismo, cinomose, massa, disautonomia

Doenças do esôfago

Megaesôfago adquirido idiopático

◦ Cães

7 a 15 anos

◦ Sem predileção racial / sexual

Aclasia humana ??

Defeito neural

Doenças do esôfago

Megaesôfago – sinais clínicos

◦ Regurgitação

◦ Minutos / horas

após a alimentação

Orofaringeanos/cricofaringeanos

imediatamente

◦ Subnutrição

◦ Pneumonia por aspiração

Doenças do esôfago

Megaesôfago – exame físico

◦ Sialorréia

◦ Caquexia

Discreta / moderada

◦ Tosse

◦ Crepitação grossa / sibilos

Doenças do esôfago

Megaesôfago – diagnóstico

◦ Hematológicos, perfil bioquímicos,

urinálise

◦ Radiografias

Simples e contratadas

◦ Endoscopia

(4)

Doenças do esôfago

Megaesôfago – diagnóstico

◦ Sorologia

Ac – receptor nicotínico acetilcolina

◦ Teste tireóideo

◦ Estimulação ACTH

◦ Eletromiografia

◦ Ac anti-nuclear

◦ Biópsia do músculo

Doenças do esôfago

Megaesôfago – tratamento

◦ Secundário adquirido

Miastenia Hipotireoidismo Polimiosite

◦ Manejo nutricional

◦ Pneumonias

Doenças do esôfago

Megaesôfago – tratamento

◦ Procinéticos

Cisaprida Metoclopramida Betanecol

Não funciona!!!

Doenças do esôfago

Megaesôfago – prognóstico

◦ Congênito

Razoável PROPRIETÁRIO

◦ Secundário adquirido

Causa de base

◦ Idiopático

Proprietário

PNEUMONIA E

DESNUTRIÇÃO

Doenças do esôfago

Corpo estranho

◦ Cães

Gatos

◦ Ossos e brinquedos

◦ Obstrução mecânica

◦ Dano esofágico

Doenças do esôfago

Corpo estranho – Sinais clínicos

◦ Obstrução

Agudos ou crônicos Regurgitação Sialorréia Odinofagia / Disfagia Odor fétido Anorexia Ânsia de vômito Angústia respiratória

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Doenças do esôfago

Corpo estranho – Diagnóstico

◦ Anamnese

◦ Palpação

Cervical

◦ Exames radiográficos

Simples e contrastados Iodados perfuração Endoscopias

Doenças do esôfago

Corpo estranho – Tratamento

◦ Remoção

Endoscopia

Empurrados gastrotomia

Jejum de 24 a 48 horas – após Ulceração ou necrose Tubo de gastrotomia

◦ Sucralfato (0,5 a 1,0g /VO/TID)

◦ Anti-inflamatórios (corticosteróides) e

ATB

Doenças do esôfago

Corpo estranho – Tratamento

◦ Cirurgia ??

Falha na endoscopia Perfuração

Gastrotomia esôfago distal

Doenças do esôfago

Corpo estranho – Prognóstico

◦ Bom

Remoção rápida

◦ Reservado / desfavorável

Longos períodos Perfurações Fistulação Estenose

Doenças do esôfago

Neoplasias

◦ Menos de 0,5%

Primária

Periesofágia obstrução mecânica

Metástática – mais comum Osteossaromas / fibrossarcomas

Spirocerca lupi

CCE – gatos

Doenças do esôfago

Neoplasias – sinais clínicos

◦ Regurgitação

◦ Disfagia

◦ Odinofagia

◦ Perda de peso

◦ Gradativo

obstrução e motilidade

◦ Dispnéia

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Doenças do esôfago

Neoplasias – diagnóstico

◦ Radiografias

Simples / Contratadas

◦ Endoscopias

◦ Biópsias

Doenças do esôfago

Neoplasias – tratamento

◦ Ressecção cirúrgica

◦ Quimioterapia

◦ Radioterapia

RESULTADOS DESFAVORÁVEIS

Doenças do esôfago

Esofagite

◦ Mucosa do esôfago

Agudo ou crônico Submucosa e musculatura

Químicas, corpo estranho, refluxo, hérnia de

hiato, preparação anestésica

Doenças do esôfago

Esofagite

Epitélio escamoso

Junção intracelular

Muco

Bicarbonato

Inflamação, erosão / ulceração

Doenças do esôfago

Esofagite

◦ Idade

Variada Jovens

Hérnia de hiato congênita

Doenças do esôfago

Esofagite

◦ Sinais clínicos

Regurgitação Sialorréia Odinofagia

Extensão da cabeça deglutição

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Doenças do esôfago

Esofagite

◦ Diagnóstico

Hemograma Sem alterações Radiografias Normais Pneumonias

Contraste mucosa, lúmen, hipomotilidade, estenose

Doenças do esôfago

Esofagite

◦ Diagnóstico

Endoscopia Biópsia Diferenciais

CE, estenose, hérnia de hiato, megaesôfago, divertículo e anomalia do anel vascular

Doenças do esôfago

Esofagite

◦ Tratamento

Jejum 24 a 48 horas

Sondas de gastrotomia / parenteral

Sucralfato

Cimetidina, ranitidina ou omeprazol

Refluxo gastresofágico Antibioticoterapia

Doenças do esôfago

Esofagite

◦ Prognóstico

Favorável Reservado úlceras Complicações Desnutrição e pneumonias

Doenças do esôfago

Congênitos

◦ Anomalias do anel vascular

Artérias do coração

Persistência do arco aórtico direito / esquerdo, arco aórtio duplo, ligamento arterioso, artérias subclávias

Familiar

Menzel; Distl, 2010 The Veterinary Journal

ETIOPATOGENIA

PERSISTÊNCIA DO ARCO AÓRTICO DIREITO PERSISTÊNCIA DO ARCO AÓRTICO DIREITO

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Doenças do esôfago

Congênitos

Obstrução esofágica Traqueal Regurgitação Subdesenvolvimento Pneumonias

Doenças do esôfago

Congênitos

Radiografias Contraste Angiografia Cirúrgico Endoscopia Estenose intraluminal

Doenças do esôfago

Congênitos

Tratamento Cirúrgico Toracotomia esquerda

Dilatação esofágica sonda bougies Hipomotilidade Prognóstico Reservado

Doenças do esôfago

Congênitos

◦ Aclasia cricofaringeana

Disfunção neuromuscular Hipotireoidismo Hipertensão do esfíncter Etiologia ??? Disfagia e regurgitação Pneumonias

Doenças do esôfago

Congênitos

◦ Aclasia cricofaringeana

Diagnóstico difícil Videofluoroscopia e manometria Eletroneuromiografia Tratamento: cirúrgico Warnock et al., 2001;

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Vômito agudo e crônico

Vômito

Inespecífico

◦ Gastrointestinais

◦ Doenças

sistêmicas

◦ Metabólicas

◦ Tóxicas

Depleção de volume Desequílibrio ácido-base e eletrolítico Esofagite Pneumonia Desnutrição

FISIOPATOLOGIA

Náusea

Vômito improdutivo

Vômito

Ato reflexo

Centro emético

Zona quimiorreceptora Centro emético

Corrente circulatória e Cérebro

Metabólicos / endórinos Distúrbios gástricos

Uremia Gastrite / Ulceração Hipoadrenocorticismo Helicobacter Diabete melito Parasitas Hipertireoidismo Neoplasia Doença hepática – EH Corpo estranho / Obstrução Distúrbios eletrolíticos DVG

Distúrbios ácido-base Distúrbios de motilidade

Intoxicantes Intestino delgado

Chumbo DII Estricnina Neoplasia

Corpo estranho

Fármacos Intussucepção Glicosídeos Parasitas Agentes quimioterápicos Gastroenterite viral /

bacteriana Antibióticos

Xilazina Intestino grosso

AINES Colite Obstipação

Dieta Parasitas

Excesso

Alergia Distúrbios abdominais

Pancreatite Peritonite Neoplasia

VÔMITO

ENFERMIDADES SECREÇÃO ÁCIDA LIBERAÇÃO DE HISTAMINA HIPERGASTRINEMIA PERFUSÃO EROSÕES E ÚLCERAS

(10)

Vômito agudo

Gastrite aguda

◦ Fisiopatologia

Camada de muco PGE2 Íons de bicarbonato Membranas celulares Renovação epitelial Secreção retrógrada Sistema imunológico

Vômito agudo

Gastrite aguda

◦ Mais comum

◦ Agressão

lesão

◦ Causas

Dieta Infecção Tóxica Medicamentosa Sistêmicas

Vômito agudo

Gastrite aguda

◦ Sinais clínicos

Vômito Alimento e bile Anorexia Outros causa DESIDRATAÇÃO E DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS

Vômito agudo

Gastrite aguda

◦ Imprudência dietética

Gordura, fermentado, enterotoxinas

Vômito e diarréia intensos

Irritação / obstrução

Vômito agudo

Gastrite aguda

◦ Infecciosos

Cinomose Hepatite Parvovírus Coronavírus

Vírus da Panleucopenia felina

Vômito agudo

Gastrite aguda

◦ Tóxicos

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Vômito agudo

Gastrite aguda

◦ Medicamentosa

AINES Antibióticos Quimioterápicos

Vômito agudo

AINES DEXAMETASONA COX 1 Constitutivas LEUCOTRIENOS COX 2 Indúziveis INFLAMAÇÃO

Indometacina, naproxeno, piroxicam, flunexim-meglumine e ibuprofeno

Vômito agudo

Gastrite aguda

◦ Sistêmicas

Doença renal Doença hepática Mastocitomas Choque

Vômito agudo

Gastrite aguda

◦ Diagnóstico

Anamnese e exame físico

Presuntivo Exames laboratoriais Leucograma de estresse proteínas Exames de imagem

Vômito agudo

Gastrite aguda

◦ Tratamento

Restrição dietética 24 a 48 horas Distensão e secreção Teor de protéina e gordura

Vômito agudo

Gastrite aguda

◦ Tratamento

Reposição hídrica Manutenção + perdas

Acidose metabólica X Alcalose metabólica Glicemia

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Vômito agudo

Gastrite aguda

◦ Tratamento

Antieméticos Metoclopramida: 0,2 a 0,5mg/Kg/TID Receptores D2

Reações extrapiramidais epiléticos

Atropina e opiódes

Vômito agudo

Gastrite aguda

◦ Tratamento

Antieméticos Ondansentrona: 0,1 mg/Kg Bloqueador 5HT3

Vômito agudo

Gastrite aguda

◦ Tratamento

Antieméticos

Clorpromazina: 0,2 a 0,4 mg/Kg/TID ou QID/IM Proclorperazina: 0,1 a 0,4 mg/Kg/TID ou QID/IM

Cuidado hipotensão desidratação

Vômito agudo

Gastrite aguda

◦ Tratamento

Antieméticos

Cloridrato de maropitan – 1,0 mg/Kg/SC/SID Bloqueador substância P – NK1 LANÇAMENTO!!!

Vômito agudo

Gastrite aguda

◦ Tratamento

Antibióticos Bloqueadores H2

Vômito agudo

Gastrenterite hemorrágica

◦ Sinais clínicos

Vômito agudo Anorexia Diarréia hemorrágica Animais de meia-idade CHOQUE HIPOVOLÊMICO!!! CHOQUE ENDOTOXÊMICO / SÉPTICO

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Vômito agudo

Gastrenterite hemorrágica

◦ Terapia

Antibióticos Corticóides CID

Curso da doença 24 a 72 horas.

Vômito crônico

Gastrite crônica

◦ Inflamação de mucosa

sinais clínicos

◦ Causa??

◦ Exames laboratoriais

Leucograma de estresse Eosinifilia

◦ Exames de imagem

Vômito crônico

Gastrite crônica

◦ Endoscopia

Mucosa normal

Vômito crônico

Gastrite crônica

◦ Classificação

Linfocítico-plasmocitária Superficial Atrófica Hipertrófica Eosinofílica Granulomatosa

Vômito crônico

Gastrite crônica

◦ Parasitária

◦ Síndrome do vômito bilioso

◦ Raça

◦ Doença sistêmica

◦ Terapia com AINES

Vômito crônico

Gastrite crônica

◦ Estimulação antigênica

◦ Linfocítico-plasmocitária

Superficial / difusa Gatos intestinal

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Vômito crônico

Gastrite crônica

◦ Linfocítico-plasmocitária

Atrófica Vasos da submucosa Inflamação intensa Secreção ácida

Vômito crônico

Gastrite crônica

◦ Linfocítico-plasmocitária

Hipertrófica

Proliferação hipertrofia, hiperplasia, fibrose Antral

Basenjis, Lhasa apso, Shih Tzu, Maltês, Poodle mini Gastrinomas, mastocitomas, insulinomas, parasitas

Vômito crônico

Gastrite crônica

◦ Eosinofílica

Pouco comum Espessamento neoplasia? Linfadenite e vasculite

Síndrome hipereosinofílica gatos

Vômito crônico

Gastrite crônica

◦ Eosinofílica

Causa ?? Hipersensibilidade alérgica Irritação mecânica

Vômito crônico

Gastrite crônica

◦ Granulomatosa

Massa / inflamação difusa Causas

Parasitas nematóides, fúngica, neoplásica, PIF

Vômito crônico

Gastrite crônica

◦ Diagnóstico

◦ Tratamento

Prednisona: 2 a 3mg/Kg/VO/SID/15d Redução gradual Metronidazol: 15 a 20mg/Kg/VO/BID Azatioprina: 1 a 2 mg/Kg/VO

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Vômito crônico

Gastrite crônica

◦ Tratamento

Dieta Hipoalergênica Erosões / Úlceras

Inibidores de ácido, antieméticos, procinéticos, antibióticos

Vômito crônico

Gastrite crônica

◦ Tratamento

Granulomatosa Tratar a causa Gastrite inespecífica

Vômito crônico

Gastrite por Helicobacter

◦ Bactérias espirais, gram –

Humanos, primatas não-humanos, gatos,

cães, furões

Zoonose

13 espécies patogênicas

Vômito crônico

Gastrite por Helicobacter

◦ Helicobacter pylori

◦ H. heilmannii / H. felis

GASTRITE CRÔNICA, ÚLCERA e

NEOPLASIA

Vômito crônico

Gastrite por Helicobacter

◦ Patogenicidade

Uréia Amônia + HCO3

-Urease Tampão Fixação na mucosa e submucosa

Vômito crônico

Gastrite por Helicobacter

◦ Patogenicidade

Quimiotaxia

Bactérias IL-8

Gastrina

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Vômito crônico

Gastrite por Helicobacter

◦ Sinais clínicos

Subclínica Vômito Diarréia Inapetência / Polifagia Febre

Vômito crônico

Gastrite por Helicobacter

◦ Diagnóstico

Biópsia bactérias Múltiplas Corpo e fundo PCR

Vômito crônico

Gastrite por Helicobacter

◦ Tratamento

Metronidazol (20mg/Kg/TID) Amoxicilina (10mg/Kg/BID) Famotidina (0,5 a 1,0 mg/Kg/BID) + + Metronidazol (30mg/Kg/SID) Amoxicilina (10mg/Kg/BID) Sucralfato (0,25 a 0,5g/TID/3sem) Omeprazol (0,6 mg/Kg) + + Metronidazol (14mg/Kg/TID) Amoxicilina (10mg/Kg/TID) Bismuto (0,2 mL/Kg/QID) + +

Vômito crônico

Gastrite de refluxo

◦ Etiologia

◦ Vômito bilioso

Manhã Refluxo duodenal Jejum

Exames sem alterações

Refeições + antagonista de receptores H2

Vômito crônico

Retardo no esvaziamento gástrico

◦ Etiologia

Obstrução do trato de saída

CE / massas Hipertrofia pilórica Distúrbios de motilidade Refluxo Obstruções mecânicas Obstruções funcionais

Vômito crônico

Retardo no esvaziamento gástrico

◦ Etiologia

Obstrução do trato de saída - CE

Simples ou Lineares Irritação vômitos Longos períodos Tratamento: retirada Endoscopia Cirurgia

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Vômito crônico

Retardo no esvaziamento gástrico

◦ Etiologia

Obstrução do trato de saída – Hipertrofia

pilórica

Hiperplasia ou hipertrofia Mucosa e /ou musculatura

Etiologia ??

Congênita ou adquirida Gastrite hipertrófica crônica

Vômito crônico

Retardo no esvaziamento gástrico

◦ Etiologia

pilórica

Lhasa apso, maltês, shih tzu Machos, idosos, estresse Hipergastrinemia efeitos tróficos

Vômitos, horas após alimentação, perda de peso e esofagite (regurgitação)

Vômito crônico

Retardo no esvaziamento gástrico

◦ Etiologia

pilórica

Radiografias (contraste), U.S., endoscopia Biópsia

Remoção cirúrgica

Vômito crônico

Retardo no esvaziamento gástrico

◦ Etiologia

Distúrbios de motilidade – Obstrução funcional

Infecção, inflamação, úlceras, hipocalemia, lesão medular, peritonite, pós-DVG

Função neuronal mioentérica

Vômito crônico

Retardo no esvaziamento gástrico

◦ Etiologia

Obstrução mecânica?? Tratamento clínico

Dietético Pró-cinéticos

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Vômito crônico

Retardo no esvaziamento gástrico

◦ Etiologia

Cisaprida: 0,1 a 0,5 mg/Kg/VO/BID ou TID 0,5 a 1,0 mg/Kg/VO/BID ou TID Metoclopramida: 0,2 a 0,5 mg/Kg/TID Eritromicina: 0,5 a 1,0 mg/Kg/TID Antagonistas receptores H2 Nizatidina 2 a 5 mg/Kg/SID

Vômito crônico

Neoplasias

◦ Etiologia

Baixa incidência 1% dos casos

Adenocarcinomas Linfomas Obstrução Úlceras

Vômitos (hematêmese), anorexia, emagrecimento, dor abdominal, melena e anemia.

Vômito crônico

Benignos

Leiomiomas

Cães e gatos 15anos

Gastrofágica clínica Vômito Megaesôfago Remoção cirúrgica

Pólipos

Incidentalmente Obstrução clínica Histopatológico Remoção cirúrgica

Vômito crônico

Malignos

Linfomas

Felinos Machos Estômago Disseminado Fígado Ulcerados

Adencarcinomas

Cães idosos Machos Piloro / antro Infiltrativos Ulcerados Linfonodos

Vômito crônico

Neoplasias

◦ Diagnóstico

Radiografias contrastadas Lesões / esvaziamento Ultrassonografia abdominal

Anemia microcítica / Enzimas hepáticas Estadiamento

Vômito crônico

Neoplasias

◦ Diagnóstico

Citológico / histopatológico Endoscopia

Fragmento insuficiente, inflamação, necrose Profundos e múltiplos

Cirurgia

(19)

Vômito crônico

Neoplasias

◦ Tratamento

Cirurgia gastrectomia parcial

Estágio avançado Linfomas

◦ Prognóstico

Desfavorável 6 meses

Considerações finais

Vômito

◦ Inespecifidade

Agudo

Auto limitante, clínica do animal tratar

Crônico

Investigar

OBRIGADA PELA ATENÇÃO!!! OBRIGADA PELA ATENÇÃO!!!

JLMFARIA@YAHOO.COM.BR JLMFARIA@YAHOO.COM.BR JOICE.FARIA@UNIUBE.BR JOICE.FARIA@UNIUBE.BR