INSTITUTO DE CIÊNCIAS E SAÚDE
FUNORTE/SOEBRAS
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
ESTUDO DA SÍNDROME DA APNEIA E
HIPOPNEIA DO SONO: DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO
MÔNICA CRISTINA ALBUQUERQUE AMARAL OWERGOOR
Belém- PA
2012
MÔNICA CRISTINA ALBUQUERQUE AMARAL OWERGOOR
ESTUDO DA SÍNDROME DA APNEIA E
HIPOPNEIA DO SONO: DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO
Monografia apresentada à Banca Examinadora do Curso de Especialização em Ortodontia do Instituto de Ciências e Saúde – FUNORTE/SOEBRAS como requisito final para obtenção do título de Especialista.
Orientador: Prof. Akel Fares Akel Neto
Belém – PA
2012
Dados Internacionais de Catalogação-na-publicação (CIP)
Owergoor, Mônica Cristina Albuquerque Amaral.
Estudo da síndrome da apneia e hipopneia do sono: diagnóstico e tratamento / Mônica Cristina Albuquerque Amaral; orientador Akel Fares Akel Neto, 2012. Monografia de Conclusão de Curso (Especialização em Ortodontia do Instituto de Ciências e Saúde – FUNORTE/SOEBRAS) - Belém, 2012.
1.Ortodontia. 2.Apneia. 3.Respiração bucal. I.Título.
MÔNICA CRISTINA ALBUQUERQUE AMARAL OWERGOOR
Monografia do curso de especialização em Ortodontia com o título:
ESTUDO DA SÍNDROME DA APNEIA E HIPOPNEIA DO SONO: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
aprovada no dia ____ de _________________ de ________ pela Banca Examinadora:
_______________________________________ Orientador: Prof. Akel Fares Akel Neto
________________________________________ Prof. Eduardo Zanzin Teruel
________________________________________ Prof. Celso Massahiro Ogawa
Belém, 12 de fevereiro de 2012.
...e toda língua proclamará que Jesus Cristo é o Senhor. (Eliane Ribeiro)
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
PSG: Polissonografia
SAHOS: Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono CPAP: Aparelho de Pressão Positiva AIOs: Aparelhos Intraorais
NREM: Non Rapid Eyes Moviment (sem movimentos oculares rápidos) REM: Rapid Eyes Moviment (movimentos oculares rápidos)
HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica
AVC: Acidente Vascular Cerebral SRVAS: Síndrome da Resistência da Via Aérea Superior
IAH: Índice de Apneia e Hipopneia
CONTRAN: Companhia Nacional de Trânsito VAS: Vias Aéreas Superiores
AIO: Aparelho Intraoral SAOS: Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono IMC: Índice de Massa Corpórea SAHCS: Síndrome da Apneia-Hipopneia Central do Sono SRCS: Síndrome da Respiração Cheyne-Stokes
RESUMO
A apneia do sono é um distúrbio que pode ocasionar sérios problemas com risco de morte, por isso o paciente deve ser bem avaliado, diagnosticado e tratado. Quando o cirurgião-dentista recebe o paciente, deve-se levar em consideração que este distúrbio é um problema médico e não odontológico por isso um bom diagnóstico, a gravidade, suas consequências, análises físicas, dentárias e cefalométricas são muito importantes para a escolha do melhor tratamento, seja ele invasivo ou não. O diagnóstico deve ser realizado pela história clínica voltada para as queixas de ronco, relato de paradas respiratórias e sonolência excessiva. A polissonografia (PSG) é considerada padrão-ouro para sua identificação. O diagnóstico da síndrome da apneia e hipopneia do sono (SAHOS) considera o número de eventos respiratórios obstrutivos durante o sono e as manifestações clínicas resultantes desses eventos. O manejo terapêutico das apneias obstrutivas do sono inclui medidas gerais como a interferência sobre o excesso de peso, evitar bebidas alcoólicas, sedativos e tabaco, adotar no leito posições de decúbito lateral. O tratamento da SAHOS requer várias medidas em relação a sua gravidade como o uso dos aparelhos de pressão positiva (CPAP), indicados em casos moderados e graves, enquanto que os aparelhos intraorais (AIO), em casos leves. Os procedimentos cirúrgicos são indicados quando alterações anatômicas são evidentes ou como auxílio aos demais tratamentos.
SUMMARY
Sleep apnea is a disorder that can cause serious life-threatening so the patient should be thoroughly evaluated diagnosed and treated. When the dentist gets the patient should take into account that this disorder is a medical problem and not good dental diagnosis severity consequences physical dental and cephalometric are very important to choose the best treatment whether invasive or not. The diagnosis must be established by clinical history focused on complaints of snoring pauses in breathing and report of excessive sleepiness. Polysomnography (PSG) is considered the gold standard for identification. The diagnosis of the syndrome of sleep apnea and hypopnea syndrome (OSAS) consider the number of obstructive respiratory events during sleep and clinical manifestation resulting from these events. The therapeutic management of obstructive sleep apnea include general measures such excess weight, alcohol, sedatives and cigarette take the bed lateral decubitus position. The treatment of OSAS requires several measures in relation to its severity and the use of positive pressure devices (CPAP) as indicated in moderate to severe cases while the intraoral appliances in mild cases. Surgical procedures are indicated when anatomical changes are evident or as an aid to the other treatments.
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 2 PROPOSIÇÃO... 3 RETROSPECTIVA DA LITERATURA... 4 DISCUSSÃO... 5 CONCLUSÃO... REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 10 13 14 32 38 40
1. INTRODUÇÃO
O fenômeno sono é essencial à homeostasia (equilíbrio dinâmico) e por meio do qual todo o organismo, incluindo o sistema nervoso central, pode ser renovado. O sono é definido como processo dinâmico e fisiológico de perda de consciência e inativação da musculatura voluntária, sendo reversível frente a estímulos (tátil, auditivo, estomato-sensitivo). A importância do sono sofreu mudanças de acordo com a evolução dos mamíferos. Iniciou-se, principalmente, como um modo de tornar o animal imóvel para conservar energia e culminou com os humanos, como um meio de facilitar o descanso e recuperar as funções cerebrais. O sono sofre variações quanto à distribuição dos estágios e ao ciclo circadiano (ciclo biológico de aproximadamente 24 horas) conforme a faixa etária, podendo ser mais fragmentado na população idosa com uma tendência maior de cochilos diurnos (LOWE, 1996).
O sono, na sua estrutura normal, é composto por cinco fases: estágios 1, 2, 3, 4 do sono lento ou NREM (Non Rapid Eyes Moviment) e sono paradoxal ou REM (Rapid Eyes Moviment). Estes estágios são cíclicos e apresentam alterações fisiológicas e comportamentais específicas nos quais o sono e a vigília (estar acordado) se alternam no tempo durante a noite. Normalmente, em um adulto que dorme cerca de 7 a 8 horas, ocorrem cerca de 4 a 6 ciclos por noite, sendo necessários cerca de 70 a 120 minutos para completar cada ciclo. Entretanto, alguns indivíduos necessitam de um número menor de horas de sono (dormidores curtos) e outros necessitam de mais horas (dormidores longos) para se restabelecerem física e mentalmente. A SAHOS está associada à diminuição do espaço aéreo superior pela redução do tônus muscular durante o sono. Esta síndrome caracteriza-se pela interrupção da respiração, pela ocorrência de períodos de parada respiratória durante o sono, na presença de esforço inspiratório. Por isso, mesmo havendo atividade da parede torácica, nenhum ar alcança os pulmões. A interrupção do fluxo de ar, pela boca ou pelo nariz, por mais de 10 segundos representa um episódio apneico.
Com o aumento das desordens respiratórias do sono, como ronco, síndrome da resistência da via aérea superior (SRVAS) e SAHOS, houve a necessidade de melhores meios de diagnóstico e de tratamento. Nesse contexto,
insere-se a importância do estudo sobre a SAHOS, definida como episódios repetidos de apneia e hipopneia que ocorrem durante o sono, levando a alterações neurológicas e cardiorrespiratórias (ABI-RAMIA, 2010).
Segundo a Academia Americana do Sono, a SAHOS é uma doença crônica, progressiva, incapacitante, com alta mortalidade e morbidade, considerada um problema de saúde pública. Os sintomas são o ronco, a interrupção da respiração ao dormir, sono agitado, microdespertares com sensação de sufocamento, sonolência excessiva diurna, enurese (incontinência urinária), impotência sexual, cefaleia diurna, irritabilidade, dificuldade cognitiva de memória e concentração, depressão entre outros (REIMÃO,1994).
YOUNG et al. (1993) encontraram, em pacientes com apneia do sono leve, uma prevalência de 25% nos homens e 9% nas mulheres, já a apneia moderada e grave é de 4% nos homens e 2% nas mulheres, sendo que nos homens a faixa mais atingida é dos 40-60 anos e nas mulheres após a menopausa. Dentre as comorbidades mais frequentes da SAHOS apresentam-se as arritmias cardíacas, a hipertensão arterial sistêmica (HAS), infarto do miocárdio e o acidente vascular cerebral (AVC).
Quanto ao mecanismo obstrutivo, estudos têm revelado que os pacientes com síndrome obstrutiva do sono tendem a apresentar redução nas dimensões das vias aéreas superiores na altura do palato mole (espaço retropalatal) e da língua (espaço retrolingual) além de um desequilíbrio entre as forças estáticas e dinâmicas na musculatura dilatadora da faringe (QUINTELLA e PACHECO FILHO, 2010) .
Fatores anatômicos como retrognatias mandibulares, macroglossia, hiperplasia do palato mole e obstruções nasais, assim como a obesidade, estão associados com o índice de apneia mais acentuados (MARQUES e MANIGLIA, 2005).
A PSG (polissonografia) é o melhor exame de diagnóstico da SAHOS e realizado na clínica do sono. O paciente é monitorado por uma noite e medido diversos parâmetros. Este exame determina a gravidade da apneia através da presença de cinco ou mais episódios de apneia/hipopneia chamado de índice de apneia e hipopneia (IAH) por hora de sono acompanhado de diminuição da saturação de oxigênio sanguíneo menor que 85% (ABREU et al., 2009).
Os meios de diagnósticos odontológicos utilizados são a telerradiografia e a cefalometria apropriadas. Estes exames ajudam na identificação das alterações
anteroposteriores entre a maxila e a mandíbula, como também no tratamento. O diagnóstico pode ser complementado por meio da análise de fibroscopia, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética (ALBERTINI e SIQUEIRA, 2001). Segundo Hassan et al. (2010), por ser uma doença de fisiopatologia multifatorial, o tratamento é multidisciplinar e pode ser feito através de medidas de higiene do sono, controle da obesidade, uso de aparelhos de pressão aérea positiva (CPAP), uso de aparelhos intraorais e cirurgias.
Geralmente os profissionais que atuam no diagnóstico e tratamento dos distúrbios do sono são o médico especialista em sono, o neurologista, pneumologista e o otorrinolaringologista que vão atuar diretamente no diagnóstico. Também participam do grupo multidisciplinar, psicólogo (a), nutricionista, dentista e as terapias fonoaudiológicas (SHIMIZU, GOTO e YUKIOKA, 2007).
Hillman et al. (2006), em uma pesquisa feita na Austrália, observou que os distúrbios do sono geraram um custo de U$ 7,5 bilhões gastos na saúde.
O CONTRAN (Companhia Nacional de Trânsito) modificou a legislação de trânsito no Brasil, em 2008, em virtude do alto risco de acidentes rodoviários, gerados pelos distúrbios de sono, obrigando os motoristas profissionais a realizarem exames de sono para validar a carteira nacional de habilitação.
2. PROPOSIÇÃO
O presente estudo pretendeu fazer uma revisão de literatura por meio de vários e atuais artigos sobre a importância do diagnóstico e tratamento da síndrome de apneia e hipopneia obstrutiva do sono.
3. RETROSPECTIVA DA LITERATURA
Em seu estudo Pradella, Sunséri e Ferriere (1993) concluíram que há uma diminuição dos sintomas da SAHOS com a modificação da posição supina para lateral ao dormir, particularmente durante o sono NREM. Essa mudança faz parte do tratamento conservador como a higiene do sono. A respiração de alguns pacientes, especialmente os magros, pode ser regularizada por meio de medidas simples e de baixo custo, em contrapartida há procedimentos mais complexos e caros como o CPAP (aparelho de pressão positiva) e a cirurgia.
São necessários alguns procedimentos para um diagnóstico correto dentre eles o diagnóstico clínico, a PSG, a manobra de Müller ou nasofibrolaringoscopia e a cefalometria (BALBANI e FORMIGIONI, 1999). Diagnóstico clínico: queixas comuns como a fadiga, a sonolência diurna, muitas vezes com relatos de acidentes de trânsito ou de trabalho em virtude da dificuldade de atenção, a irritabilidade, a diminuição da libido e impotência, além da cefaleia matutina. Os pacientes, geralmente, não são capazes de relatar a ocorrência de episódios de apneia ou despertares. Por isso é importante fazer uma anamnese com o paciente, familiares ou o cônjuge do paciente. Algumas características físicas chamam a atenção para o diagnóstico da SAHOS: retrognatia,hipertrofia amigdaliana, obesidade, hipertensão arterial e hipotireoidismo. A PSG é um exame feito após a suspeita clínica de SAHOS. A manobra de Müller, como é chamada a nasofibrolaringoscopia, é feita de acordo com o ciclo respiratório, consiste na inspiração forçada com o nariz e a boca fechados, enquanto o fibroscópio (aparelho flexível, meio útil para a avaliação dinâmica das características da via aérea superior) é posicionado em dois níveis diferentes: na naso e hipofaringe, determinando-se o ponto de maior estreitamento. O colabamento (união) em cada nível também é graduado, de acordo com a redução da área de secção transversal da via aérea durante a manobra: Grau I: colapso mínimo; Grau II: Redução de 50% da luz da via aérea; Grau III: Redução de 75 a 100% da luz. A fibrolaringoscopia permite ainda classificar o colabamento da via aérea segundo os níveis em que este ocorre: Nível I: retropalatal, Nível II: retropalatal e retrolingual, Nível III: retrolingual. A cefalometria estuda a relação das anomalias anatômicas craniomandibulares e das
vias aéreas superiores (VAS) à apneia obstrutiva do sono. O tratamento da SAHOS pode ser dividido em três categorias gerais: comportamental, clínico e cirúrgico. A escolha do tratamento mais adequado a cada paciente depende da gravidade da apneia e das suas consequências. Os objetivos do tratamento são: promover uma ventilação e oxigenação noturnas normais, diminuir ou acabar o ronco e eliminar a fragmentação do sono.
Mancini, Aloe e Tavares (2000) descreveram que durante a PSG, o paciente é monitorado com registro do eletroencefalograma, eletromiograma do queixo e das pernas, eletrooculograma (olhos), eletrocardiograma, fluxo de ar nasal e bucal, esforço respiratório e saturação de oxigênio. O exame é realizado durante uma noite inteira, durando de 6 a 8 horas seguidas e todas as variáveis descritas acima são monitoradas simultânea e continuamente. Apneias do sono são caracterizadas polissonograficamente como uma cessação da passagem de ar pelas VAS com duração de pelo menos 10 segundos, já a hipopneia é uma diminuição parcial desta passagem.
Na literatura médica e odontológica, as desordens provocadas pela SAHOS são muitas e tornam-se comuns a cada dia. Como esses distúrbios são complexos, o tratamento necessita de uma equipe multidisciplinar, envolvendo o otorrinolaringologista, pneumologista, neurologista, psiquiatra, o ortodontista, o cirurgião bucomaxilofacial e outros profissionais. É indispensável que o encaminhamento do paciente ao cirurgião-dentista seja realizado por um médico. Somente este profissional estabelecerá a conduta mais adequada de tratamento, podendo incluir meios cirúrgicos (reposionamento de estruturas ósseas ou tegumentares através da úvulopalatofaringeoplastia, a osteotomia mandibular), e da utilização de um aparelho chamado CPAP, aparelho gerador de pressão positiva contínua de ar e penetração de ar na cavidade nasal por meio de pressão contínua, além dos aparelhos intrabucais de avanço mandibular com o objetivo de aumentar o espaço aéreo superior e melhorar a respiração durante o sono (ALBERTINI, 2001).
Amaro (2001) resumiu que a SAHOS é uma síndrome em que há uma diminuição ou interrupção do ar durante a respiração nas VAS, mas o diafragma continua em movimento. Os pacientes com SAHOS e hipertensos, em sua maioria,
podem ter arritmias cardíacas. O diagnóstico requer registros polissonográficos e o objetivo do tratamento é manter a amplitude da via aérea. Como consequência a melhora da qualidade de vida do paciente.
Durso e Spalding (2001) relataram que o tratamento com aparelho intraoral (AIO) deverá ser realizado somente após a prescrição, ou solicitação por escrito, de um especialista em distúrbios do sono. O cirurgião-dentista seleciona o aparelho a ser utilizado apenas em adultos cooperadores e motivados a usarem durante o sono. Uma análise da ATM deve ser feita antes e durante a terapia pelo menos duas vezes ao ano.
Paulin et al. (2001), em seu estudo, afirmaram que o diagnóstico médico especializado deve ser feito de forma cuidadosa, pois há inúmeras possibilidades de terapia como o farmacológico, conservador (postura ao dormir, perda de peso, não ingestão de álcool e sedativos), uso do CPAP, tratamento cirúrgico, laser de gás carbônico e aparelhos ortodônticos (retentores de língua e avanço mandibular).
Silveira (2001) concluiu que os aparelhos intraorais (AIO), quando bem indicados e confeccionados, eliminam parcial ou totalmente o ronco e a apneia obstrutiva do sono, contribuindo para a prevenção e redução das sequelas de processos patológicos sistêmicos associados e o stress, tendo como consequência a melhora da qualidade e expectativa de vida. O Apnout é um aparelho de fácil aplicação pelo cirurgião-dentista com possibilidades de adequação fisiológica ao avanço mandibular produzido considerado um tratamento conservador.
Diez (2002) descreveu que a etiologia da SAHOS ainda não está muito esclarecida, mas há combinações de fatores anatômicos como o estreitamento das VAS, obstrução nasal, amígdalas hipertróficas, alterações sensoriais dos nervos que inervam os músculos das VAS. Existem também fatores predisponentes como o peso, sexo, idade, além da presença de ronco. Os indicadores de severidade são a frequência e duração, dessaturação de oxigênio, arritmias cardíacas, sonolência diurna e alterações neurológicas.
A SAHOS é uma importante e prevalente doença associada à má qualidade de vida em muitos pacientes. Os tratamentos disponíveis incluem cirurgias, CPAP e o aparelho reposicionador mandibular intraoral. Muitos centros de distúrbios de sono valorizam apenas a redução do número de apneias no tratamento da SAOS, dando pouca atenção à qualidade de vida do paciente. Machado et al. (2004) afirmou que o tratamento da SAHOS deve estar associado à clínica psicológica devido a deterioração da saúde do paciente.
Ito et al. (2005) relatou que a decisão do tratamento irá depender do diagnóstico diferenciado de um médico especialista em Medicina do Sono associado ao laudo do exame de PSG. A integração entre a Medicina e a Odontologia é fundamental para o tratamento dos transtornos do sono em questão, propiciando estabelecer mediante solicitação médica, um tratamento conservador, no qual a intervenção com os AIO é considerada opção eficaz. Após a solicitação médica, cabe ao cirurgião-dentista, mediante protocolo clínico, executar o tratamento e acompanhar clínica e polissonograficamente a evolução dos casos. É importante que o profissional adquira conhecimentos sobre diagnóstico diferencial, indicações terapêuticas e a fisiopatologia.
A cefalometria passou a ser utilizada frequentemente no diagnóstico da SAHOS a partir da década de 1980, para auxiliar na identificação dos determinantes anatômicos craniofaciais envolvidos no cobalamento (união) faríngeo durante o sono. A cefalometria, em incidência lateral, é de fácil análise, tem baixo custo e emite níveis mínimos de radiação, oferecendo uma visualização bidimensional das estruturas anatômicas. O diagnóstico e tratamento da SAHOS passam necessariamente por uma equipe multiprofissional e nesta se inclui o ortodontista, profissional preparado para traçar e analisar adequadamente uma telerradiografia lateral (MARQUES E MANIGLIA, 2005).
Palmer (2005) concluiu, em seu artigo, que o aleitamento materno reduz o risco de más oclusões, reduzindo o risco de um indivíduo roncar e da SAHOS. Como a SAHOS pode conduzir a vários problemas, então ele observou que o aleitamento materno é fundamental para a saúde futura das crianças.
Os critérios de diagnósticos da SAHOS utilizados para adultos, não são confiáveis para as crianças. A história clínica dos pacientes infantis deve incluir informações sobre o sono dos mesmos, o ambiente em que dormem, a latência do sono, a qualidade do sono, a posição ao dormir, os movimentos de pernas, os despertares ou microdespertares, as crises de terror noturno ou sonambulismo, o despertar pela manhã, a frequência de cochilo durante o dia, a sonolência diurna, as informações sobre o padrão e intensidade dos roncos, a respiração ofegante e outros sons respiratórios, além de informações sobre distúrbios de crescimento, irritabilidade matinal, problemas de evolução escolares ou de comportamento também devem ser pesquisados (SILVA e LEITE, 2005).
Houve um aumento no interesse no tratamento da SAHOS com aparelhos intrabucais, devido se tratar de uma opção simples e não invasiva. Os aparelhos aprovados pelo Food and Drug Administration (FDA) são os retentores de língua e os protrusores mandibulares, sendo estes de maior utilização. No entanto, algumas questões precisam ter maior fundamentação para que essa terapia possa ser uma alternativa eficaz e segura ao tratamento dos transtornos respiratórios. Essas questões são relativas a uma correta indicação em relação à gravidade, ou seja, quais os graus de apneia poderiam ser tratados com essa modalidade terapêutica, ao conforto do paciente no uso do AIO, a avaliação do usuário e do companheiro (a) de quarto quanto à melhora do quadro clínico e, aos efeitos colaterais (ALMEIDA et al., 2006).
A PSG é essencial no diagnóstico, entretanto apresenta inconvenientes como custo elevado e exigência de uma noite completa de estudo e supervisão. Os pacientes com suspeita de SAHOS encontram dificuldades de acesso aos centros de diagnóstico de doenças do sono devido a pouca oferta de leitos para a avaliação. A PSG depende da monitorização da respiração e existem vários monitores simplificados que podem detectar os eventos respiratórios e sua principal consequência, a queda da saturação de oxigênio, durante a noite (GREGÓRIO, 2006).
Os procedimentos cirúrgicos representam uma excelente alternativa terapêutica no tratamento da SAHOS, desde que indicados após uma criteriosa avaliação pré-operatória (SANT’ANA e FERREIRA JÚNIOR, 2006).
Em 1972 uma Clínica de Sono de Stanford adicionou ao seu campo de pesquisas, dois elementos de fundamental importância para a consolidação dos estudos sobre os distúrbios do sono. A primeira adição foi a do médico francês Christian Guilleminault, neurologista e psiquiatra com conhecimento e experiência sobre as apneias do sono, e a segunda adição foi a monitorização cardíaca e respiratória ao registro do sono, processo que foi denominado de polissonografia. A avaliação da sonolência deve ser feita pelo clínico antes de solicitar o exame polissonográfico, bem como um interrogatório dirigido para outras possíveis causas de sonolência, quando o score da escala somar 10 pontos ou mais. A escala de sono de Epworth consiste em oito questões testes que avaliam o grau de sonolência, pontuando cada questão de 0 a 3 de acordo com a menor ou maior probabilidade de ficar sonolento em determinadas situações comuns, podendo totalizar de 0 a 24 pontos, com menor pontuação indicando menos sonolência. É de fácil e rápida aplicação e tem sido validada em diversos estudos clínicos. O diagnóstico da gravidade da SAHOS é estabelecido de acordo com o número de eventos obstrutivos (apneias, hipopneias e despertares por esforço respiratório aumentado) por hora de sono. Segundo os critérios o distúrbio é considerado: Leve – IAH (índice de apneia e hipopneia) 5 a 15/hora; Moderado – IAH > 15 e 30/hora e Grave – IAH > 30/hora. No início dos anos de 1980, foram propostas duas formas de tratamento para abolir as apneias obstrutivas do sono, colocando em segundo plano o emprego da traqueostomia, a uvulopalatofaringoplastia e o da pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP). O CPAP foi proposto pelo pneumologista Australiano, Colin Sullivan e revelou-se muito eficaz para o tratamento geral dos distúrbios respiratórios do sono. Entretanto os aparelhos intraorais são os mais aceitos pelos pacientes. (SILVA e GIACON, 2006).
A avaliação clínica deve ser feita com o paciente e com os familiares, obtendo-se uma história focalizada na queixa principal, auxiliada por questionários quantitativos, através de escalas de sonolência já bem estabelecidas como a de Epworth. O exame físico também é importante para predizer a SAHOS. O Índice de
Massa Corpórea (IMC) é um dos dados a serem analisados. Quanto aos métodos diagnósticos complementares, a PSG é considerada o “padrão-ouro” para definir as desordens do sono. Durante o procedimento são registrados: estágio e continuidade do sono, esforço respiratório, saturação de oxigênio, posição do corpo, eletrocardiograma e movimentos corporais. Outros exames como a cefalometria, a nasofibroscopia com manobra de Müller, tomografia computadorizada e ressonância magnética também podem auxiliar no diagnóstico (GONDIM et al., 2007).
Em seu artigo Abreu et al. (2008) descreveram que os AIO, para o tratamento dos distúrbios do sono, estão formalmente indicados nos casos de ronco habitual e nos casos leves da SAHOS ou, ainda, quando existe falha ou má adaptação ao uso do CPAP. Nos casos graves, a primeira opção de tratamento é a utilização do CPAP. Os casos moderados deverão ser individualmente analisados, para se decidir entre as duas modalidades de tratamento: o uso do CPAP ou AIO. Entretanto, quando existe uma comorbidade como, por exemplo, a HAS ou a insuficiência cardíaca congestiva, o CPAP tem sua indicação estendida até mesmo aos casos mais leves. Essa indicação leva em consideração estudos que mostram maior morbimortalidade dos pacientes portadores de insuficiência cardíaca congestiva que apresentam concomitantemente SAHOS.
Em um estudo realizado por Bruni (2008), as crianças brasileiras com sonolência diurna excessiva secundária aos distúrbios respiratórios do sono, parecem ter um risco quase 10 vezes maior a dificuldades de aprendizado. Este achado está de acordo com outros relatórios e com um recente estudo que avaliou a sonolência em uma amostra de crianças com distúrbios respiratórios do sono usando a escala pediátrica de sonolência diurna. Roncadores frequentes possuem uma média mais alta de sonolência diurna e roncos ou apneias e valores destes distúrbios foram indicadores preditivos significativos de falhas acadêmicas após ajustes para idade, sexo, IMC, escola específica e hábitos de sono.
A anamnese é um passo fundamental no diagnóstico dos distúrbios obstrutivos do sono em crianças. No entanto, estudos anteriores têm mostrado fraca correlação entre sintomas clínicos e achados polissonográficos. A utilização de questionários com dados da história clínica e exame físico não têm um bom valor
preditivo para o diagnóstico de SAHOS em crianças. Sua sensibilidade e especificidade são de apenas 35 e 39%, respectivamente. Isto se deve, principalmente, ao fato destes questionários dependerem do relato de acompanhantes, que muitas vezes podem não conhecer com exatidão os sintomas apresentados durante o sono. O ronco foi o sintoma mais frequente em crianças e adolescentes com SAHOS. Este resultado está de acordo com a literatura que aponta o ronco como sintoma clínico mais importante para o diagnóstico de SAHOS em crianças, com uma boa sensibilidade (91%) e razoável especificidade (75%). A obstrução nasal e agitação das pernas durante o sono foram outros sintomas que apresentaram elevada prevalência, porém, em outros estudos, não se relacionaram significativamente com a SAOS (GREGÓRIO, 2008).
Lopes et al. (2008) finalizou que a SAHOS representa um importante problema de saúde pública e os atuais recursos disponíveis permitem que apenas uma minoria dos pacientes afetados sejam avaliados e tratados. Os efeitos dos distúrbios do sono são a sonolência diurna e a alteração dos ritmos circadianos (ciclo biológico de aproximadamente 24 horas) na qualidade de vida, podendo afetar negativamente a capacidade de aprender, emprego e as relações pessoais.
Com a realização da PSG, determina-se a severidade da apneia através do IAH, fator principal na seleção e decisão do tratamento. Este exame também possibilita o diagnóstico diferencial entre apneia obstrutiva e central ajudando na decisão de usar o AIO, que é mais indicado nos casos de apneia obstrutiva leve e moderada, com IAH até 30, em pacientes retrognatas, não obesos, e como coadjuvante em outros tratamentos. Alguns tratamentos podem ser indicados para a SAHOS, incluindo a realização de técnicas cirúrgicas (uvulopalatofaringoplastia, avanços maxilomandibulares, trações do genioglosso, tireoidexia e traqueostomia, entre outras), bem como a realização de procedimentos mais conservadores, como a indicação de aparelhos funcionais que promovam o aumento da dimensão vertical de oclusão ou anteriorizacão mandibular (Bionator de Balters ou ativador elástico de Klammt) e reabilitações protéticas e/ou restauradoras. Neste aspecto, o tratamento através de dispositivos intrabucais tem se mostrado interessante, devido ao baixo custo, facilidade de confecção e conforto ao paciente, despertando a importância do
cirurgião-dentista como um recurso humano necessário para o tratamento multidisciplinar desta doença (NABARRO e HÖFLING, 2008).
Osuna et al. (2008) concluiu que o uso eficaz do CPAP é acompanhado de uma significativa redução no IAH e saturação de oxigênio, assim como o aumento do sono REM (considerado o sono restaurador). Mas nem todos os pacientes responderam bem ao CPAP devido a não adaptação ao aparelho.
Em um estudo de Petry et al. (2008) demonstrou que a maioria das crianças estudadas em Uruguaiana (RS) com distúrbio respiratório apresentava baixo nível socioeconômico (nível de escolaridade materna maior que 8 anos presente em apenas 17,6% dos casos), porém o baixo desempenho escolar relatado pelos pais ocorreu em apenas 0,8% dos escolares. Entretanto, esse baixo desempenho, ocorreu cerca de 10 vezes mais em crianças com sonolência diurna excessiva. Crianças com problemas de aprendizado tinham maior probabilidade de roncar em relação a crianças com melhor desempenho escolar.
O estudo do sono com uso da PSG demanda um custo elevado, pois exige as facilidades de um laboratório do sono completo, é tecnicamente complexo e ainda necessita de uma equipe especializada em PSG. Outros métodos de diagnóstico são os monitores portáteis, administrados em domicílio e de menor custo. Esses aparelhos utilizam um número limitado de canais voltados para o padrão respiratório durante a noite, podem ser utilizados em casos de suspeita de indivíduos com presença de SAHOS de moderada a grave e que possuam dificuldades em se deslocar para um laboratório de sono. São equipamentos ainda pouco utilizados, embora já tenham sido validados para diagnóstico de SAHOS em populações de pacientes oriundos de centros especializados em sono (ABREU et al. 2009).
Bittencourt et al. (2009) descreveram a história clínica através dos sinais e sintomas mais comuns da SAHOS: ronco, sonolência excessiva e pausas respiratórias durante o sono. Os prejuízos das funções cognitivas, como concentração, atenção e memória, e da função executiva são frequentemente observados. Alterações de humor, como a irritabilidade, depressão e ansiedade
podem ser encontradas. Os fatores predisponentes são obesidade, principalmente central, sexo masculino, anormalidades craniofaciais, como a hipoplasia maxilomandibular, aumento do tecido mole e do tecido linfoide da faringe, obstrução nasal, anormalidades endócrinas, como hipotireoidismo e acromegalia, e história familiar. Os fatores associados são hipertensão arterial sistêmica (HAS), hipertensão pulmonar, arritmias cardíacas relacionadas ao sono, angina noturna, refluxo gastroesofágico, prejuízo da qualidade de vida e insônia. Como também devem ser feitos os exames físicos dividido no exame físico geral, avaliação facial e da via aérea superior. A PSG de noite inteira, a PSG completa domiciliar, a monitorização cardiorrespiratória e a PSG do tipo split-night (consiste em um exame numa mesma noite, em registro inicial para o diagnóstico de SAHOS, seguido de titulação da pressão positiva de via aérea. Esse exame é uma alternativa para casos graves de SAHOS, e não se recomenda que seja utilizado de rotina. Os tratamentos possuem várias opções como: um tratamento conservador por intermédio da higiene do sono e do emagrecimento com a retirada de bebidas alcoólicas e de certas drogas (benzodiazepínicos,barbitúricos e narcóticos); a adequada posição do corpo e a perda de massa gorda; tratamento farmacológico com a reposição hormonal nos indivíduos que apresentam a acromegalia ou o hipotireoidismo, associados à SAHOS, podem ser benéficos e a reposição com hormônios femininos, nas mulheres na menopausa com SAHOS; tratamento com o CPAP; tratamento com AIO e cirurgia ortognática. Há, atualmente, dois modelos de AIO: os de avanço mandibular e os dispositivos de retenção lingual (indicados para o tratamento do ronco primário por apresentarem menor adesão e eficácia do que os de avanço mandibular). A cirurgia ortognática do avanço maxilomandibular é a que proporciona uma anteriorização mais eficiente do palato e da base da língua.
Caldas et al. (2009) afirmaram que mesmo evidenciada clinicamente a presença da SAHOS, sua confirmação diagnóstica só é realizada através da PSG, com a complementação de dados adicionais: parâmetros da qualidade, arquitetura e continuidade do sono; fluxo de ar nasal/bucal; qualidade e quantidade métrica do esforço respiratório; saturação da oxi-hemoglobina pela oximetria de pulso; eletrocardiograma; posição do corpo para dormir, utilizando-se um sensor específico e monitor de vídeo. A efetividade dos tratamentos é dada por parâmetros laboratoriais (redução do IAH, redução dos microdespertares, melhora da
dessaturação da oxihemoglobina e ausência de arritmia cardíaca) e parâmetros clínicos tais como a ausência de ronco ou redução significativa desse, melhora no grau de sonolência diurna excessiva e satisfação do paciente.
O resultado do estudo de Dominici e Gomes (2009), sobre os pacientes com SAHOS e sintomas depressivos, levou a conclusão que os mesmos devem ser encaminhados para um especialista do sono e psiquiatra para avaliar e tratar os sintomas anormais de humor e não apenas a terapia da SAHOS.
As crianças respiradoras bucais apresentaram o mesmo padrão cefalométrico observado em pacientes com SAHOS: tendência a ter retrusão de mandíbula, assim como uma maior inclinação dos planos mandibular e oclusal além de uma maior tendência a ter inclinação dos incisivos superiores. O espaço da nasofaringe e o espaço aéreo posterior se apresentaram muito diminuídos nas crianças respiradoras bucais, como é observado em pacientes com SAHOS (JULIANO et al. 2009).
A eficácia do tratamento adequado da SAHOS depende dos profissionais da medicina do sono. Estes precisam demonstrar habilidade e experiência no diagnóstico e tratamento das causas da síndrome. O tratamento inclui programas em clínicas do sono feito por médicos, cirurgiões-dentistas e psicólogos (MELTZER, PHILLIPS e MINDELL, 2009).
Silva et al. (2009) relataram que as características do sono do apneico são pausas na respiração, ronco e engasgo, gemidos expiratórios (catatrenia), inquietação no leito e relaxamento da mandíbula. O paciente pode queixar-se de cefaleia matinal, noctúria (necessidade de se levantar durante a noite para esvaziar a bexiga, interrompendo assim o sono), despertar com a boca seca e dor na garganta.
O diagnóstico deve ser realizado através de uma minuciosa história clínica e exame físico. Para a confirmação do diagnóstico, é necessária a realização da PSG completa de noite inteira com supervisão, sendo que em pacientes cuja suspeita clínica é alta, registros simplificados domiciliares podem ser uma alternativa
também. As opções para o tratamento da SAHOS podem ser o uso de aparelhos de pressão positiva, os aparelhos intraorais assim como os procedimentos cirúrgicos (BITTENCOURT e CAIXETA, 2010).
Como essa síndrome é uma condição duradoura e crônica, uma abordagem efetiva de tratamento se torna imprescindível. Os tratamentos da SAHOS consistem em modalidades clínicas e cirúrgicas. A seleção da modalidade clínica de tratamento, seja com aparelhos de pressão positiva (CPAP, CPAP autoajustável, BiPAP) ou com os aparelhos intraorais (AIO), está diretamente relacionada à gravidade da doença. Os AIO são dispositivos usados na cavidade oral durante o sono, com o objetivo de prevenir o colapso entre os tecidos da orofaringe e da base da língua, ou seja, a obstrução da via aérea superior. Os AIO constituem uma forma de tratamento efetiva e bem aceita, e têm sido uma linha crescente de tratamento da SAHOS e do ronco há mais de 20 anos. Há diferentes tipos de AIO, com relação à fabricação (pré-fabricado ou confeccionado em laboratório), retenção, titulação da posição mandibular, abertura vertical anterior, liberdade de movimento mandibular e material de confecção, entre outros. A eficácia do AIO parece estar relacionada a alguns desses aspectos. Quando não se observa, durante o planejamento do dispositivo, os cuidados relacionados a esses fatores há uma maior probabilidade de efeitos colaterais, inclusive relacionados às disfunções temporomandibulares, às alterações oclusais, bem como à diminuição da adesão ao tratamento. O Brazilian Dental Appliance (BRD) é um AIO reposicionador mandibular ajustável, ou seja, com o aparelho em posição, mesmo quando a mandíbula está mais anteriorizada, o paciente pode realizar movimentos laterais e pequena abertura bucal. (DAL-FABBRO, 2010).
O diagnóstico da SAHOS, combinando questionários de relatos dos pais e exames complementares, apresenta uma prevalência de 1 a 4%. A SAHOS é mais frequente nos meninos, nas crianças com sobrepeso, de ascendência africana e prematuridade. Ronco alto e frequente, apneias observadas pelos familiares e sono agitado são os sintomas mais frequentes. O exame físico deve identificar a situação ponderoestatural (curva de crescimento) do paciente, avaliar evidências de obstrução crônica das vias aéreas superiores e ainda verificar a presença de alterações craniofaciais. A PSG de noite inteira, também, é o exame padrão tanto
para o diagnóstico, como para a definição da pressão necessária em equipamentos de pressão positiva e avaliação do tratamento cirúrgico. A hipóxia intermitente e os múltiplos despertares resultantes dos eventos obstrutivos contribuem para as consequências cardiovasculares, neurocognitivas e comportamentais bem descritos nesses pacientes. A adenoamigdalectomia é o principal tratamento para a SAHOS em crianças. O uso da pressão positiva nas vias aéreas (CPAP ou Bilevel) é outra opção de uso crescente na população pediátrica como relata Fagondes e Moreira (2010).
No estudo de Giannasi et al. (2010), o AIO PMPositioner foi eficaz no tratamento da apneia obstrutiva do sono, eliminando o ronco e sintomas. Seu uso por seis meses reduziu a taxa de apneia/hipopneia, permitindo um aumento no tamanho das vias aéreas superiores. O tratamento com AIO é mais aceito pelos pacientes com SAHOS, por isso é grande a importância da estreita colaboração entre os cirurgiões-dentistas e os médicos do sono com o intuito de melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
Nas crianças, a SAHOS pode aparecer desde o recém-nascido até o adolescente, sendo mais comum nas crianças com idade pré-escolar. Está, geralmente, relacionada com a presença de hipertrofia de amígdalas e adenoides. A obesidade infantil também é um fator a ser considerado. As alterações decorrentes da apneia do sono em crianças são: redução no potencial de crescimento, complicações cardiovasculares, dificuldades cognitivas e comportamentais. Os critérios de diagnóstico para avaliação da gravidade da SAHOS na criança são diferentes do que no adulto. Os critérios polissonográficos pediátricos de normalidade são: IAH menor que um evento respiratório/hora, com duração mínima de aproximadamente 5 segundos e saturação de oxi-hemoglobina maior que 92% (GODOLFIM, 2010).
A SAOS é a obstrução completa das vias aéreas pelo colapso dos tecidos da orofaringe, do palato mole e do dorso da língua, por um tempo aproximado de 10 segundos, com uma frequência de no mínimo 5 a 10 vezes por hora de sono. Os quatro tratamentos básicos são: aparelho de injeção contínua de ar durante o sono, cirurgia do palato e algumas vezes redução cirúrgica da língua, avanço cirúrgico da
mandíbula e do osso hioide e uso de aparelho dental que mantenha a mandíbula e a língua avançadas durante a noite. Os aparelhos intraorais apresentam várias vantagens sobre outras modalidades terapêuticas porque são de baixo custo e fácil confecção, não invasivos, reversíveis e bem aceitos pelos pacientes (HOFFMAN e MIRANDA, 2010).
A SAHOS, em crianças, é uma doença caracterizada por obstrução parcial prolongada e/ou obstrução completa das vias aéreas superiores que interrompe a ventilação normal. Os sinais e sintomas dessa síndrome incluem ronco habitual, sono entrecortado, distúrbios neurocognitivos e comportamentais como dificuldades de aprendizado, alterações de comportamento e déficit de atenção e hiperatividade. As complicações maiores da SAOS incluem o atraso de crescimento e desenvolvimento e retardo mental. O exame padrão ouro para diagnosticar a SAHOS é a também a PSG, pois esta permite diferenciar a SAHOS do ronco primário. Seu alto custo e a dificuldade de sua realização em crianças são, entretanto, também limitações importantes e motivos pelos quais apenas poucos centros podem contar com este exame para a maioria dos seus pacientes (IZU et al., 2010).
O CPAP e os AIO possuem resultados satisfatórios no controle da SAHOS. O CPAP é escolhido para o tratamento da SAHOS moderada e grave. Os AIO laboratoriais são os que apresentam melhores resultados promovendo avanço mandibular afastando os tecidos da garganta, aumento da tonicidade da musculatura e estabilizando a mandíbula. São indicados para apneia leve, moderada ou em pacientes com apneia grave que não se adaptam ao CPAP e sem indicação cirúrgica (KHOURY e GODOLFIM, 2010).
O aumento da propensão à sonolência diurna excessiva na adolescência se deve a fatores biológicos, ambientais e comportamentais. As mudanças nos padrões de sono na adolescência estão associadas a um aumento das obrigações escolares e atividades sociais, além de atividades como televisão e internet, que podem colaborar para que os adolescentes deitem mais tarde e fiquem mais sonolentos. Apesar disso, independentemente das mudanças nos horários do sono, a sonolência diurna excessiva apresenta uma tendência de aumento durante a
adolescência devido a fatores biológicos como a alteração hormonal (PEREIRA, TEIXEIRA e LOUZADA, 2010).
A SAHOS pode ser diagnosticada pela história clínica através de questionários, exames físicos e imaginológicos além da PSG. Na história clínica, há quadros de sonolência diurna excessiva, ronco e pausas respiratórias durante o sono. O exame físico deve incluir o IMC, peso em quilograma, dividido pela altura em metros ao quadrado. Indivíduos com o IMC acima de 25 são considerados obesos, apresentando maior risco de desenvolver apneia obstrutiva do sono. A circunferência do pescoço não deve ultrapassar valores acima de 40 cm, o que aumenta o risco mesmo na ausência de obesidade. A cefalometria atua como exame de diagnóstico complementar e não conclusivo. O exame intrabucal e de orofaringe avalia a proporção relativa de língua, palato, tonsilas, úvula e paredes faríngeas, dando parâmetro de como essas estruturas influenciam nas vias aéreas. O tratamento da apneia obstrutiva do sono é multidisciplinar, indispensável, podendo ser realizado de diversas formas, tanto conservadoras como cirúrgicas (PRADO et al., 2010).
A SAHOS é uma doença de obstrução das vias aéreas com alterações neuromusculares e a abordagem cirúrgica precisa ser indicada para a correção do ponto de obstrução específico para obtermos melhores resultados. A chamada classificação de Friedman (usada para avaliar a obstrução da orofaringe avaliando o tamanho das tonsilas) e o IAH são importantes parâmetros na avaliação do paciente com SAHOS. A videonasofibroscopia é muito importante na avaliação do ponto de obstrução das vias aéreas superiores. A classificação de Friedman mostra eficácia na predição do sucesso cirúrgico no tratamento da SAHOS. A literatura mostra vários tratamentos cirúrgicos da SAHOS. A maioria dos estudos na literatura indica taxas de melhora da IAH entre 45 a 90% com a uvulopalatoplastia ou faringoplastia como descrito por Rodrigues et al. (2010).
Silveira et al. (2010) estudaram que o trabalho em turno de revezamento gera consequências para a saúde. Entre elas estão o comprometimento gastrintestinal, cardiovascular, depressão, abuso de substâncias medicamentosas, obesidade, alterações da libido, diminuição de reflexos e atenção. Apesar do
trabalho em turno ininterrupto de revezamento ser um dos principais responsáveis por alterações no sono, há diversos fatores que, se somados, podem acarretar distúrbios semelhantes. Variáveis como: idade, privação voluntária do sono, estresse, trabalho excessivo, jornadas duplas, álcool, nicotina, uso abusivo de cafeína, luminosidade e ruídos excessivos no período do sono são alguns dos fatores que podem ter contribuído para a elevada incidência de alterações do sono.
Balieiro et al. (2011) descreveram que existem vários exames complementares dentre os quais a nasofibrolaringoscopia, a sonoendoscopia e a cefalometria. A PSG, padrão-ouro, é um exame que monitoriza diversas variáveis fisiológicas durante o sono do paciente. No caso da SAHOS, a monitorização consiste na avaliação de alguns parâmetros que levam a um diagnóstico preciso da presença e gravidade deste distúrbio.
Chaves et al. (2011) relataram que no ano de 2007, por iniciativa da Associação Brasileira do Sono, juntamente com a Academia Brasileira de Neurologia, a Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial, a Sociedade Brasileira de Pediatria, a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e a Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica, buscou-se uniformizar no Brasil o diagnóstico e tratamento da SAHOS em adultos, crianças e adolescentes. A Odontologia foi representada por três cirurgiões-dentistas pesquisadores da área de sono convidados pela Associação Brasileira de Sono. Como meios de diagnostico são usados as variáveis antropométricas (peso e altura), a circunferência do pescoço e a pressão arterial devem ser mensuradas. Dentre essas variáveis do exame físico, destacam-se como tendo maior valor preditivo, a circunferência do pescoço, o IMC e a presença da HAS. É fundamental avaliar a morfologia craniofacial de cada indivíduo, detectando alterações do desenvolvimento da maxila (hipoplasia) e da mandíbula (deficiência ou retroposição mandibular). Pacientes obesos com concentração de gordura no nível do tronco comumente apresentam pescoço curto, circunferência cervical alargada, excesso de gordura na região submentoniana e osso hioide deslocado inferiormente. Más oclusões sagitais (padrão II esquelética), verticais (mordidas abertas) ou mesmo transversais (mordida cruzada, presença de palato ogival e atresia da maxila) podem estar relacionadas a um crescimento inadequado das bases ósseas maxilares e/ou mandibulares,
devendo ser avaliado, principalmente, o envolvimento esquelético. A nasofaringolaringoscopia e a cefalometria são exames complementares. O primeiro é realizado exclusivamente por profissionais médicos e trata-se da avaliação endoscópica da via aérea superior, devendo ser realizado para identificar obstruções que possam contribuir para a fisiopatologia da SAHOS ou prejudicar a adaptação ao CPAP. O tratamento com AIO é feito pelo encaminhamento médico por escrito ao cirurgião-dentista. Fazem parte da abordagem odontológica a anamnese, o exame físico, a indicação do tratamento (ou contraindicação e retorno do paciente para o médico), a confecção e instalação do AIO, o retorno e manutenção do tratamento, além do acompanhamento e tratamento de possíveis efeitos colaterais, modificações no AIO e retorno ao médico para verificação da eficácia do tratamento. Para os casos em que houve sucesso com o tratamento, o acompanhamento em longo prazo se torna essencial.
Pacientes com SAHOS podem apresentar problemas de memória, sonolência diurna excessiva, dificuldade de concentração, sialorreia (excesso de saliva) noturna, depressão, irritabilidade e xerostomia. Baixo desempenho no trabalho, acidentes ocupacionais e redução nas atividades sociais, além de outros aspectos de qualidade de vida parecem estar associados com SAHOS não tratada. Há relatos de exacerbações de epilepsia, asma e hipertensão em pacientes com SAHOS não tratada ou não diagnosticada. O risco de acidentes com veículos motorizados chega a duas ou três vezes mais em pacientes com SAHOS não tratados do que em controles. O exame físico geral e o exame das vias aéreas superiores são essenciais. A avaliação dos pacientes inclui ainda o diagnóstico diferencial com ronco primário (associado a poucos episódios obstrutivos e sem sintomas), síndromes de hipoventilação crônica (quando o O2 não retorna aos valores normais com CPAP), síndrome da apneia-hipopneia central do sono (SAHCS), síndrome da respiração Cheyne-Stokes (SRCS) e sonolência excessiva diurna, que pode estar presente em outros distúrbios do sono e em usuários de álcool ou drogas. Algumas vezes medidas simples, como a retirada de bebidas alcoólicas e de certas drogas (benzodiazepínicos, barbitúricos e narcóticos), associadas à terapia posicional e perda de massa gorda, podem ser eficazes para o tratamento da SAHOS. O CPAP tem sido indicado para melhorar as funções neuropsíquicas, o desempenho subjetivo no trabalho e os resultados da depressão e
da qualidade de vida. O seu uso reduz as alterações cardiovasculares noturnas e melhora a sobrevida dos pacientes com a SAHOS. Quando o CPAP transmite uma pressão adequada, é quase sempre eficaz no tratamento da doença. O principal fator limitante ao seu uso é a adesão por parte do paciente. Não existe ainda um procedimento cirúrgico específico que possa resolver todos os casos de SAHOS. Muitas vezes uma combinação de técnicas cirúrgicas é necessária para que possamos atingir resultados mais satisfatórios. Os tratamentos cirúrgicos mais conhecidos são a uvulopalatofaringoplastia, a ressecção da parte posterior da língua por cirurgia aberta ou a laser, o avanço do músculo genioglosso, a miotomia do osso hioide, a cirurgia ortognática de avanço maxilomandibular e, em casos muito graves, a traqueostomia. Os AIO são dispositivos desenvolvidos para tratar apneia obstrutiva do sono leve e moderada, nos quais o desfecho desejável do tratamento é a melhora de sinais e sintomas clínicos da apneia e a normalização dos índices de IAH e da saturação de hemoglobina (MOURE, MIGLIAVACCA e ARAÚJO, 2011).
A PSG de noite inteira é indicada para o diagnóstico dos distúrbios do sono, principalmente aqueles respiratórios. Sistemas portáteis para a monitoração domiciliar do sono estão se difundindo rapidamente no mercado e sendo utilizados principalmente para o diagnóstico de apneia e hipopneia obstrutiva do sono. A PSG domiciliar pode ser uma alternativa para os pacientes com dificuldade de locomoção. Os testes simplificados que resultam basicamente em monitorização respiratória (frequência cardíaca, fluxo aéreo, movimentos torácico e abdominal e oximetria) devem ser supervisionados por médico do sono credenciado. A impressão clínica isoladamente possui baixa acurácia para o diagnóstico dos distúrbios respiratórios do sono, mantendo a PSG imprescindível (MUSMAN et al. 2011).
4. DISCUSSÃO
A fragmentação do sono com despertares no final de um episódio de apneia causa sonolência excessiva em alguns pacientes. Oscilações da descarga simpática relacionadas aos episódios de apneia produzem um padrão de dessaturação da oxihemoglobina seguido pela normalização da saturação, podendo provocar lesões em neurônios que promovem o estado de vigília. Essas lesões contribuem para distúrbios de aprendizagem e podem ser a base para a sonolência residual que é encontrada em pacientes com apneia do sono mesmo sob tratamento adequado (BALBANI e FORMIGONI, 1999 e MUSMAN et al., 2011).
Os fatores predisponentes são: obesidade, principalmente central; sexo masculino; anormalidades craniofaciais, como hipoplasia maxilomandibular; aumento do tecido mole e do tecido linfoide da faringe; obstrução nasal; anormalidades endócrinas, como hipotireoidismo; acromegalia; e história familiar. Os fatores associados são: hipertensão arterial sistêmica, hipertensão pulmonar, arritmias cardíacas relacionadas ao sono, angina noturna, refluxo gastroesofágico, prejuízo na cognição e na qualidade de vida assim como a insônia e sonambulismo (DIEZ, 2002; LOPES et al., 2008; GODOLFIM, 2010 e CHAVES JUNIOR et al., 2011).
O sintoma que mais chama atenção é o ronco. O ronco e a SAHOS estão associados à diminuição do espaço aéreo, devido à redução do tônus muscular durante o sono. É causado pela vibração dos tecidos em virtude da turbulência do ar à medida que as vias aéreas se estreitam. Pode ser um sinal de apneia, porém nem todos os roncadores são apneicos (GONDIM et al., 2007; GODOLFIM, 2010; PRADO et al., 2010).
A cefalometria em incidência lateral é de fácil análise, tem baixo custo e emite níveis mínimos de radiação, oferecendo uma visualização bidimensional das
estruturas anatômicas (MARQUES e MANIGLIA, 2005). Embora a radiografia
cefalométrica seja um método simples, amplamente utilizado na Odontologia e muito usado em estudos de apneia obstrutiva do sono, tal método gera imagens bidimensionais de estruturas tridimensionais, o que limita a validade e reprodutibilidade das medidas do espaço aéreo (ABI-RAMIA, 2010). Mas de acordo com Balbani e Formigoni (1999), a cefalometria tem correlação significativa com os
resultados da uvulopalatofaringoplastia, sendo importante na avaliação dos candidatos à cirurgia.
O diagnóstico de confirmação é feito pela PSG, que também estabelece critérios de gravidade. O tratamento está centrado em quatro pontos: tratamento da obesidade, tratamento comportamental da SAHOS, tratamento físico e procedimentos cirúrgicos. Em pacientes selecionados algumas drogas podem ser úteis no sentido de diminuir o número ou a duração dos períodos de apneia (MANCINI, ALOE e TAVARES, 2000; GREGÓRIO, 2006; GONDIM, 2007; PRADO et al., 2010 e RODRIGUES et al, 2010).
A PSG monitoriza e quantifica diretamente o número de eventos respiratórios (obstrutivos, centrais ou mistos) e a hipoxemia (baixa concentração de oxigênio no sangue arterial) resultante. Três estudos adicionais para avaliação dos estágios do sono são realizados durante a PSG: a eletroencefalografia, a eletro-oculografia e a eletromiografia de superfície. Além destes, outros parâmetros podem ser monitorizados em um estudo do sono, incluindo eletrocardiografia, oximetria de pulso, esforço respiratório (torácico e abdominal), CO2 expirado ou transcutâneo, gravação sonora da medida do ronco, monitorização dos movimentos dos membros através da eletromiografia e vídeo gravado continuamente. Outros exames como a cefalometria, a nasofibroscopia com manobra de Müller, videofluoroscopia, tomografia computadorizada e ressonância magnética também podem auxiliar no diagnóstico (GREGÓRIO, 2006; GONDIM et al., 2007; PRADO et al., 2010; BALIEIRO et al., 2011; MOURE, MIGLIACCA e ARAÚJO, 2011).
ABREU et al. (2009); Bittencourt e Caixeta (2010); Izu et al. (2010); Godolfim (2010) e Musman et al. (2011) concordaram em seus artigos que o estudo do sono com uso da PSG demanda um custo elevado, pois exige as facilidades de um laboratório do sono completo, tecnicamente complexo e ainda necessita de uma equipe especializada em PSG. Nesse sentido, é interessante que outros métodos de diagnóstico sejam considerados, como o uso dos monitores portáteis, administrados no domicílio e de menor custo. Os monitores portáteis, que utilizam um número limitado de canais voltados para o padrão respiratório durante a noite, podem ser utilizados em casos de suspeita de indivíduos com presença de SAHOS de moderada a grave e que possuam dificuldades em se deslocar para um laboratório de sono. São equipamentos ainda pouco utilizados, embora já tenham sido
validados para diagnóstico de SAHOS em populações de pacientes oriundos de centros especializados em sono.
Mancini, Aloe e Tavares (2000); Amaro (2001); Pradella, Sunseri e Ferriére (2003); Ito et al. (2005); GREGÓRIO (2006); Silva e Giacon (2006); Bittencourt et al (2009); SILVA et al. (2009) e Balieiro et al. (2011) concluíram que o diagnóstico deve ser realizado por meio de uma minuciosa história clínica voltada para as queixas de ronco, relato de paradas respiratórias e sonolência excessiva. Já o manejo terapêutico das apneias obstrutivas do sono inclui medidas gerais como interferência sobre o excesso de peso; evitar bebidas alcoólicas, sedativos e tabaco; adotar no leito posições de decúbito lateral, principalmente quando a PSG evidencia relação dos eventos respiratórios anormais com o decúbito dorsal.
Albertini e Siqueira (2001); Durso e Spalding (2001) e Chaves Junior et al. (2011) afirmaram ,em seus artigos, que o ortodontista pode solicitar a avaliação polissonográfica quando julgá-la necessária, pois é um diagnóstico definitivo dos distúrbios do sono, de sua gravidade e a avaliação das comorbidades. O ortodontista é muito importante na identificação de sítios obstrutivos faríngeos, na avaliação e tratamento ortopédico e/ou cirúrgico das desarmonias maxilomandibulares, bem como no tratamento da SAHOS com AIO.
Atualmente novas técnicas não invasivas de tratamento estão disponíveis e servem como alternativas para aliviar sintomas em alguns pacientes que não se adaptam ou não aceitam o CPAP. Técnicas cirúrgicas que se destinam a desimpedir as VAS, seja removendo obstáculos anatômicos, ou reestruturando os ossos da face, também foram desenvolvidas ou adaptadas para tratamento da oclusão das vias aéreas durante o sono (SANT’ANA e FERREIRA JÚNIOR, 2006; SILVA e GIACON, 2006).
Palmer (2005), Silva e Leite (2005), Fagondes e Moreira (2010), Godolfim (2010) corroboram que em relação às crianças, a PSG de noite inteira é o exame padrão tanto para o diagnóstico, como para a definição da pressão necessária em equipamentos de pressão positiva e também para a avaliação do tratamento cirúrgico. A hipóxia intermitente e os múltiplos despertares resultantes dos eventos obstrutivos contribuem para as consequências cardiovasculares, neurocognitivas e comportamentais bem descritos nesses pacientes. A adenoamigdalectomia é o principal tratamento para a SAOS em crianças. O uso da pressão positiva nas vias aéreas (CPAP) é outra opção de uso crescente na população pediátrica, mas não
muito aceita por esses pacientes. Destacando que a prevenção deve ser iniciada desde o nascimento com amamentação por estimular o crescimento e desenvolvimento das arcadas.
Estima-se que a prevalência de ronco em crianças seja de 3 a 12% e a de SAHOS de 0,7 a 3%. Apesar de poder ocorrer em qualquer idade, desde recém-nascidos até adolescentes, a SAHOS predomina em pré-escolares, faixa etária em que é mais comum a hipertrofia do tecido linfóide nas VAS. O diagnóstico diferencial deve ser feito com apneia central e ronco primário. Essa diferenciação pode ser feita pela PSG, avaliando a severidade da doença e o risco de complicações no pós-operatório. O prognóstico e a evolução dos distúrbios nas crianças com esta síndrome ainda não são bem estudados. A maioria das crianças tem resolução completa dos sintomas com a realização de adenoamigdalectomia. Outras opções terapêuticas são cirurgias com indicações específicas para crianças com anomalias craniofaciais (PALMER, 2005; BRUNI, 2008; GREGÓRIO et al., 2008; GODOLFIM, 2010 e PRADO, 2010).
Crianças respiradoras bucais apresentam parâmetros cefalométricos anormais, em comparação com as crianças respiradoras nasais, e que a morfologia craniofacial dos primeiros é semelhante a dos pacientes com SAHOS. Isto sugere que o padrão cefalométrico de apneia se desenvolve cedo na história clínica dos pacientes com SAHOS. Este fato merece atenção especial dos médicos, principalmente os neuropediatras (MARQUES e MANIGLIA, 2005; JULIANO et al., 2009; GODOLFIM, 2010 e IZU et al., 2010).
Os quatro tratamentos básicos são: o CPAP, cirurgia do palato e algumas vezes redução cirúrgica da língua, avanço cirúrgico da mandíbula e do osso hioide e uso de aparelho dental que mantenha a mandíbula e a língua avançadas durante a noite. A literatura médica e odontológica que trata da área específica da apneia relata a utilização de diversos aparelhos propostos com o intuito de diminuir o número de eventos de apneias e hipoapneias em pacientes portadores da SAHOS. Os AIO apresentam várias vantagens sobre outras modalidades terapêuticas porque são de baixo custo e fácil confecção, não-invasivos, reversíveis e bem-aceitos pelos pacientes (BITTENCOURT et al., 2009; DAL-FABBRO et al., 2010; GODOLFIM, 2010; HOFFMAN e MIRANDA, 2010).
Alguns tratamentos farmacológicos, como a reposição hormonal nos indivíduos que apresentam acromegalia ou hipotireoidismo associado à SAHOS,
podem ser benéficos. A reposição com hormônios femininos em mulheres na menopausa com SAHOS tem mostrado um papel adicional para o tratamento dessa síndrome (PAULIN et al., 2001; ITO et al., 2005;BITTENCOURT e CAIXETA, 2010).
As cirurgias direcionadas para SAHOS têm por objetivo a modificação dos tecidos moles da faringe (palato, amígdalas, pilares amigdalianos e base da língua) e aqueles que abordam o esqueleto (maxila, mandíbula e hioide). Não existe um procedimento específico que possa resolver todas as necessidades do indivíduo e, muitas vezes, a combinação de cirurgias passa a ser a melhor forma de tratamento. Dependendo do problema anatômico a ser resolvido e da gravidade da SAHOS, mais de uma modalidade cirúrgica pode ser utilizada de forma conjunta, num mesmo ato cirúrgico, ou de forma sequencial, na medida em que alguns benefícios são alcançados (SANTA’ANA e FERREIRA JÚNIOR, 2006; SILVA e GIACON, 2006; BITTENCOURT et al., 2009; BITTENCOURT e CAIXETA, 2010).
O conhecimento do tratamento da SAHOS através dos dispositivos intrabucais tem se mostrado importante, devido à multidisciplinaridade da doença, bem como à eficácia que os dispositivos têm apresentado, necessitando-se de um posicionamento correto do cirurgião-dentista frente a este problema. Os AIO de avanço mandibular estão amplamente indicados para o tratamento do ronco e da SAHOS como terapia principal, ou alternativa naqueles pacientes que não podem suportar a terapia da pressão positiva das vias aéreas. (REIMÃO et al., 1994; SILVEIRA, 2001; NABARRO e HÖFILING, 2008;RODRIGUES e RODRIGUES, 2008; CALDAS et al., 2009; GODOLFIM, 2010; QUINTELLA e VEDOVELLO FILHO,2010; PRADO et al., 2010; SAMPAIO et al., 2010; MOURE, MIGLIAVACCA e ARAÚJO, 2011; MUSMAN et al., 2011).
A eficácia do tratamento da SAHOS com o aparelho protrusor mandibular está bem definida na literatura (RODRIGUES e RODRIGUES, 2008; DAL-FABBRO et al., 2010). Trata-se de uma opção terapêutica bem aceita pelos pacientes, quando comparada ao CPAP, e igualmente eficaz quando corretamente indicada. Novos trabalhos tentam estudar o seu efeito sobre as variáveis cardiovasculares nos apneicos (CALDAS et al., 2009; KHOURY e GODOLFIM, 2010). Assim, caso se estabeleça de fato um benefício, o uso do aparelho intrabucal poderá vir a ser indicado inclusive nos casos onde existam comorbidades cardiovasculares, cujo tratamento hoje se encontra restrito à pressão positiva, melhorando a adesão ao tratamento.
Após a avaliação dos trabalhos selecionados de uma revisão sistemática no artigo de Caldas et al., 2009, pode-se afirmar que os aparelhos de avanço mandibular promoveram: redução da sonolência diurna e da frequência horária dos episódios de apneia e hipopneia, elevação da concentração do oxigênio arterial, redução na frequência e intensidade do ronco, melhora na qualidade do sono dos portadores da SAHOS, além da redução dos sintomas (ALMEIDA et al., 2006; QUINTELLA e VEDOVELLO FILHO, 2009; ABI-RAMIA et al., 2010; SAMPAIO et al., 2010).
Albertini e Siqueira (2001); Durso e Spalding (2001); Paulin et al. (2001), ITO et al. (2005), Godolfim (2010); Quintella e Faustino (2010) relataram que o cirurgião-dentista, enquanto membro de equipe multiprofissional que está voltada para o tratamento dos transtornos do sono (SAHOS, SRVAS, Bruxismo), adquira conhecimentos sobre diagnóstico diferencial, indicações terapêuticas, forma de tratamento e a fisiopatologia desses transtornos. Portanto, é necessário que os profissionais da Odontologia se mantenham atualizados e possuam currículo em Medicina do Sono para que possam atuar de forma segura no tratamento desses transtornos.
