UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS
CURSO DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS
JOSIANE BARBALHO DA COSTA MATA
REPASSE DO SUS E FINANCIAMENTO DA SAÚDE: UMA ANÁLISE DO TESTE ERGOMÉTRICO NO HUOL
NATAL 2019
JOSIANE BARBALHO DA COSTA MATA
REPASSE DO SUS E FINANCIAMENTO DA SAÚDE: UMA ANÁLISE DO TESTE ERGOMÉTRICO NO HUOL
Trabalho de Conclusão de Curso de Graduação apresentado à Banca Examinadora como requisito final para obtenção do título de Bacharel em Ciências Contábeis da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Orientador: Ridalvo Medeiros Alves de Oliveira, Dr.
NATAL 2019
Mata, Josiane Barbalho da Costa.
Repasse do SUS e financiamento da saúde: uma análise do teste ergométrico no HUOL / Josiane Barbalho da Costa Mata. - 2019. 63f.: il.
Monografia (Graduação em Ciências Contábeis) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências Sociais Aplicadas, Ciências Contábeis, Natal, RN, 2019.
Orientador: Prof. Dr. Ridalvo Medeiros Alves de Oliveira. 1. Contabilidade de custos Monografia. 2. Recurso público -Monografia. 3. Sistema Único de Saúde (SUS) - -Monografia. 4. Repasse financeiro - Monografia. 5. Sustentabilidade financeira - Monografia. I. Oliveira, Ridalvo Medeiros Alves de. II. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. III. Título. RN/UF/CCSA CDU 657.47
JOSIANE BARBALHO DA COSTA MATA
REPASSE DO SUS E FINANCIAMENTO DA SAÚDE: UMA ANÁLISE DO TESTE ERGOMÉTRICO NO HUOL
Trabalho de Conclusão de Curso de Graduação apresentado à Banca Examinadora como requisito final para obtenção do título de Bacharel em Ciências Contábeis da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Orientador: Ridalvo Medeiros Alves de Oliveira, Dr.
Aprovado em: _____/_____/_____
BANCA EXAMINADORA
________________________________________________________ Prof. Ridalvo Medeiros Alves de Oliveira, Dr.
Orientador – UFRN
________________________________________________________ Profª. Daniele da Rocha Carvalho, M. Sc.
Membro – UFRN
________________________________________________________ Profª. Adriana Isabel Backes Steppan, Dra.
Dedico esse trabalho ao meu Deus, a quem devo o dom da vida... E que sempre me deu forças para prosseguir.
Ao meu esposo, Wolassy Alexandre, a segunda maior prova do quanto Deus me ama...
À minha família, em especial meu sobrinho Arthur, vocês são bênçãos na minha vida e fazem meus dias mais felizes...
Aos colegas de curso, em especial Flávia Macedo, Luize Melo, Natasha Brasileiro, Juliana Vidal e David Ricardo, vocês tornaram essa jornada mais leve e descontraída.
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, Prof. Dr. Ridalvo Medeiros, por aceitar a tarefa de me orientar neste trabalho, pelos valiosos direcionamentos, além da paciência e compreensão. Pelas admiráveis aulas de “Contabilidade de Custos”; o senhor fez com que eu me identificasse com a área pela forma magistral com que nos passava o conteúdo, sempre com muita firmeza e segurança.
À Prof. Dra. Adriana Steppan, por todo carinho e atenção. Além dos preciosos conhecimentos repassados na disciplina “Análise de Custos”; pela incansável paciência e pelos conselhos e orientações durante o projeto da “Feirinha de Custos”.
À Prof. M. Sc. Daniele Rocha, por estar sempre disposta a nos ajudar com muita paciência e dedicação. Além disso, por nos manter acordados durante as aulas de “Controladoria” quando, nos últimos horários das segundas e quartas-feiras, exaustos depois de um dia inteiro de trabalho e muita correria, ainda enfrentávamos mais um turno em busca de conhecimento e crescimento pessoal e profissional.
Ao Prof. Dr. Adilson Tavares, excelente professor e mestre na arte de ensinar que, sempre com muita dedicação, serenidade e gentileza, fez das aulas de “Análises das Demonstrações Contábeis” um ambiente bastante profícuo e motivador.
Ao Prof. Dr. Edmilson Jovino que, nas aulas de “Elementos de Administração Pública”, plantou a semente que deu origem a este Trabalho de Conclusão de Curso. Aos demais professores do curso de Ciências Contábeis da UFRN, pelos inestimáveis conhecimentos proporcionados nesses quatro anos de graduação.
Aos colegas de trabalho do Hospital Universitário Onofre Lopes, em especial a Antônio José, pelas valiosas contribuições; ao Enfermeiro Cássio, com as exímias orientações sobre as especificidades dos exames cardiológicos e ajuda na construção do texto; à minha chefe, Hênia Ramalho, pela flexibilidade e compreensão, sem as quais eu não teria condições de concluir este trabalho; a Igor Correia, da Contabilidade de Custos do HUOL, por toda paciência e disponibilidade ao passar as informações e responder meus questionamentos e dúvidas; à Adriana Toscano e Kaliane, pela informações disponibilizadas. À Ana Luiza, Raiane, Cláudio, Dr. Bruno, João Evangelista e Maria José, pela pronta disposição e paciência em sanar minhas dúvidas sempre frequentes.
A todos que contribuíram, direta ou indiretamente, para a realização deste trabalho, minha sincera gratidão.
“Ninguém foi tão grande como Ele e ninguém soube se fazer tão pequeno. [...] O Mestre do Amor se fez pequeno para tornar grandes os pequenos.”
RESUMO
A saúde como um direito do cidadão e dever do Estado foi preconizada inicialmente na Constituição Federal de 1988 e estabelecida através da Lei nº 8.080/90, representando, ao mesmo tempo, um grande avanço social e um imenso desafio com relação às questões de financiamento, manutenção e subsistência do SUS, sistema público de saúde, criado para proporcionar assistência à população, de maneira universal, integral e com equidade. O objetivo deste estudo foi descobrir se a receita, recebida com base na Tabela SUS, é suficiente para cobrir os custos incorridos, com exceção da mão-de-obra direta, na realização do exame de Teste Ergométrico no Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL). Em termos metodológicos, trata-se de um estudo de caso, descritivo e de abordagem qualitativa. Foram realizadas entrevistas informais com os gestores e colaboradores do serviço, e com responsáveis pelos serviços de apoio operacional e administrativo. Os resultados apontam que o custo unitário apurado para a realização do Teste Ergométrico no HUOL durante o ano de 2018 foi de R$ 16,46 e que, em comparação com o repasse do SUS, há um superávit financeiro no valor de R$ 13,54 por exame. Durante a pesquisa, ficou evidente que os controles de informações gerenciais de custos na instituição são um tanto precários, sendo feitos através do uso de vários sistemas diferentes que não estão interligados entre si para gerar informações relevantes à gestão. Por fim, o estudo abriu a discussão acerca da viabilidade da prestação dos serviços de saúde e da possibilidade de sustentabilidade e independência financeira da empresa gestora – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – em relação às subvenções recebidas da União.
Palavras-chave: Custos. Teste Ergométrico. Tabela SUS. Informações Gerenciais. Sustentabilidade e Independência Financeira.
ABSTRACT
Health as a right of the citizen and the duty of the state was initially advocated in the Federal Constitution of 1988 and established through Law nº 8.080/90, which represented at the same time a great social advance and an immense challenge in relation to issues financing, maintenance and subsistence of SUS, public health system, created to provide care to the population, universally, integrally and with equity. The aim of this study was to find out if the revenue, received based on the SUS Table, is sufficient to cover the costs incurred, except for direct labor, in the exercise test performed at the Onofre Lopes University Hospital (HUOL). In methodological terms, it is a case study, descriptive and qualitative approach. Informal interviews were conducted with service managers and employees, and those responsible for operational and administrative support services. The results show that the unit cost for performing the HUOL Exercise Test during 2018 was R$ 16,46 and that, compared to the SUS transfer, there is a financial surplus of R$ 13,54 for exam. During the research, it became evident that the cost management information controls in the institution are somewhat precarious, being made through the use of several different systems that are not interconnected to generate relevant management information. Finally, the study opened the discussion about the feasibility of providing health services and the possibility of sustainability and financial independence of the management company - Brazilian Company of Hospital Services - in relation to the subsidies received from the Union.
Keywords: Costs. Exercise Test. SUS table. Management Information. Sustainability and Financial Independence.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro 1. Estudos recentes comparando custos hospitalares com o repasse do SUS ... 22 Quadro 2. Equipamentos e materiais essenciais na sala de realização do Teste Ergométrico ... 28 Figura 1. Imagem ilustrativa indicando a correta localização dos eletrodos ... 30
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Detalhamento do exame de Teste de Esforço / Teste Ergométrico ... 31
Tabela 2. Exames de Teste Ergométrico realizados em 2018 no HUOL ... 33
Tabela 3. Perfil dos pacientes que realizaram Teste Ergométrico em 2018 ... 33
Tabela 4. Percentual de incidência das indicações clínicas e queixas dos pacientes ... 34
Tabela 5. Consumo de materiais médico-hospitalares no Teste Ergométrico em 2018 ... 40
Tabela 6. Alocação dos custos com os materiais do Carro de Urgência ... 40
Tabela 7. Atribuição do custo com a mão-de-obra indireta do porteiro e do ascensorista ... 41
Tabela 8. Atribuição do custo com a mão-de-obra do digitador e da recepcionista...42
Tabela 9. Alocação dos custos mensais com a limpeza dos ambientes do Serviço de Ergometria ... 43
Tabela 10. Depreciação da esteira ergométrica ... 44
Tabela 11. Depreciação predial de cada ambiente do serviço ... 45
Tabela 12. Depreciação Predial atribuída ao Teste Ergométrico ... 45
Tabela 13. Depreciação dos Bens Móveis atribuída ao Teste Ergométrico ... 46
Tabela 14. Custo anual com energia elétrica consumida pela esteira ergométrica - Demanda Ativa ... 49
Tabela 15. Custo anual com energia elétrica consumida pela esteira ergométrica - Consumo Ativo Fora do Horário de Pico (até às 17h30min) ... 49
Tabela 16. Consumo de Energia dos aparelhos empregados no Serviço de Ergometria ... 49
Tabela 17. Cálculo do consumo de energia elétrica consumida pelos elevadores e atribuída ao Teste Ergométrico ... 50
Tabela 18. Consumo de material pelo Serviço de Ergometria ... 52
Tabela 19. Atribuição dos custos com materiais de limpeza para Teste Ergométrico ... 52
Tabela 20. Alocação do custo com contrato de manutenção do ar condicionado central ... 53
Tabela 21. Resumo dos custos incorridos na realização do Teste Ergométrico em 2018 ... 55
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AGHU – Aplicativo de Gestão para Hospitais Universitários AIH – Autorização de Internação Hospitalar
APAC – Autorização de Procedimentos Ambulatoriais ASO - Atestado de Saúde Ocupacional
BPA – Boletim de Produção Ambulatorial CDI – Centro de Diagnóstico por Imagem CIF – Custos Indiretos de Fabricação DAC – Doença Arterial Coronariana
DATASUS – Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde EBSERH – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares
ECG – Eletrocardiograma
EPI – Equipamento de Proteção Individual HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica HC – Hospital das Clínicas
HUFs – Hospitais Universitários Federais HUOL – Hospital Universitário Onofre Lopes IAM - Infarto Agudo do Miocárdio
ICO – Insuficiência Coronariana INCA – Instituto Nacional de Câncer kW – Quilowatt
MAC – Média e Alta Complexidade
MAPA – Monitoramento Ambulatorial da Pressão Arterial MD – Materiais Diretos
MEC – Ministério da Educação MG – Minas Gerais
MOD – Mão-de-Obra Direta MOI – Mão-de-Obra Indireta MS – Ministério da Saúde
OPM – Órteses, Próteses e Materiais PCR – Parada Cardiorrespiratória RCP – Ressuscitação Cardiopulmonar RN – Rio Grande do Norte
SCODE – Serviço de Cirurgia da Obesidade e Doenças Relacionadas SEI – Sistema Eletrônico de Informações
SESAP – Secretaria Estadual de Saúde Pública
SIA/SUS – Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde SIAFI – Sistema Integrado de Administração Financeira
SIG-EBSERH – Sistema de Informações Gerenciais da EBSERH
SIGTAP – Sistema de Gerenciamento da Tabela Unificada de Procedimentos, Medicamentos e Órteses, Próteses e Materiais de síntese do Sistema Único de Saúde
SIH/SUS – Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde SIPAC – Sistema Integrado de Patrimônio, Administração e Contratos
SISREG – Sistema Nacional de Regulação SMS – Secretaria Municipal de Saúde
SPR – Serviço de Processamento de Roupas SUS – Sistema Único de Saúde
TE – Teste Ergométrico
TRF4 – Tribunal Regional Federal da 4ª Região TX – Transplante
UFRN – Universidade Federal do Rio Grande do Norte
UNACON – Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia UTI – Unidade de Terapia Intensiva
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 15 1.1 CONTEXTUALIZAÇÃO E PROBLEMÁTICA ... 15 1.2 OBJETIVOS ... 17 1.2.1 Objetivo Geral ... 17 1.2.2 Objetivos Específicos ... 18 1.3 JUSTIFICATIVA ... 18 2 REFERENCIAL TEÓRICO ... 20 2.1 CONCEITOS ... 20 2.2 ESTADO DA ARTE ... 22
2.3 HISTÓRICO DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES ... 24
2.4 VINCULAÇÃO DOS HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS AO SUS ... 26
2.5 O TESTE ERGOMÉTRICO (TE) ... 28
2.6 CONTRATUALIZAÇÃO COM O SUS E PERFIL DOS PACIENTES DO HUOL.. 32
3 METODOLOGIA ... 35
3.1 TIPOLOGIA DA PESQUISA ... 35
3.2 DELIMITAÇÃO DA PESQUISA ... 36
3.3 COLETA E APRESENTAÇÃO DOS DADOS ... 36
4 ANÁLISE DE DADOS E APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS ... 38
4.1 DESCRIÇÃO DOS DADOS COLETADOS ... 38
4.1.1 Materiais Médico-hospitalares e Medicamentos ... 39
4.1.2 Mão-de-Obra Indireta ... 41
4.1.3 Depreciação ... 44
4.1.3.1 Depreciação da Esteira Ergométrica ... 44
4.1.3.2 Depreciação Predial ... 44
4.1.3.3 Depreciação dos Bens Móveis ... 46
4.1.4 Lavanderia ... 47
4.1.5 Energia Elétrica ... 48
4.1.6 Materiais de Consumo ... 50
4.1.7 Materiais de Limpeza ... 52
4.1.8 Contrato de manutenção do ar condicionado ... 53
4.1.9 Contrato de manutenção dos elevadores ... 54
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 56
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 58
APÊNDICES ... 62
APÊNDICE A ... 62
1 INTRODUÇÃO
1.1 CONTEXTUALIZAÇÃO E PROBLEMÁTICA
Preconizada na Constituição Federal de 1988 e estabelecida através da Lei nº 8.080/1990, a saúde, como um direito assegurado, integral e indiscriminadamente, pelo Estado a todos os cidadãos, representa uma das maiores conquistas da história do nosso país. Entretanto, esse grande avanço social trouxe consigo imensos desafios no tocante a questões como financiamento, alocação e gestão dos recursos e qualidade na assistência, entre outros. A prática, portanto, encontra-se ainda muito distante da bem delineada teoria dos princípios de universalidade, equidade e integralidade, previstos na Lei Orgânica da Saúde.
Os recursos disponíveis são bastante limitados para garantir a universalidade do acesso e manter a continuidade da assistência de forma integral e igualitária a todos os usuários. Sendo, portanto, indispensável o aproveitamento eficiente desses recursos, com uma gestão baseada no planejamento e na avaliação contínua.
De acordo com Gonçalves et al. (2016, p. 6) “a otimização dos gastos deve permear com intensidade todas as estratégias de gestão. Não é suficiente economizar ou evitar desperdícios. É preciso ir além, ou seja, fazer valer mais os recursos disponíveis.” Dessa forma, a manutenção e sustentabilidade do sistema encontram-se condicionadas à gestão eficiente dos recursos públicos pelos gestores das instituições públicas de saúde.
Vinculados ao Sistema Único de Saúde, desde a década de 1990 através da Lei 8.080/90, os Hospitais Universitários vinham enfrentando uma intensa crise estrutural com quadro de servidores insuficiente, infraestrutura sucateada, fechamento de leitos, contratação de pessoal por meio de vínculos precários, entre outras dificuldades (Sodre, et al., 2013). Diante desse cenário, o Governo Federal, instituiu, em 2010, o Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais Universitários (REHUF), com o objetivo de dar condições estruturais para que os Hospitais Universitários Federais (HUFs) pudessem desenvolver plenamente suas atividades no tocante ao ensino, pesquisa, extensão e assistência à saúde (EBSERH, 2019). Ainda como parte dos esforços da União para sanar os problemas e deficiências na gestão dos Hospitais Universitários, em 2011, foi criada a Empresa
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Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH), empresa pública de Direito Privado integrante da administração indireta.
As empresas públicas podem ser consideradas estatais dependentes ou não, de acordo com o grau de participação da União no custeio de suas atividades. A Lei nº 12.550/2011 que criou a EBSERH, em seu artigo 6º, prevê a formalização de contrato com instituições federais de ensino ou instituições congêneres, que são as instituições públicas que desenvolvem atividades de ensino e de pesquisa na área da saúde e que prestam serviços no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS (BRASIL, 2011). Dessa forma, fica prevista a possibilidade de a empresa se tornar uma estatal não dependente, financiada pela receita oriunda das relações contratuais firmadas, e não pelo orçamento direto da União (SODRE, et al., 2013).
Com quase oito anos de existência, a empresa já se tornou a estatal que mais recebe subvenções da União para custear suas despesas. De acordo com o periódico O Sul, o Governo Federal gastou quase 15 (quinze) bilhões de reais para manter as estatais no ano de 2017, sendo que 3,6 bilhões foram destinados à EBSERH (O SUL, 2018). O Relatório Integrado 2018, divulgado pela estatal, corroborou essa informação e acrescentou que o valor da subvenção recebido pela empresa cresceu quase 25% em 2018, ultrapassando os 4,5 bilhões (EBSERH, 2019). Ainda com base no documento, 90% das receitas da EBSERH são constituídas de subvenções do Tesouro Nacional e apenas 10% são decorrentes dos contratos firmados para a prestação de serviços de saúde.
É importante ressaltar que, ao contrário do que ocorre na rede privada, a gestão de custos na área pública ainda é bastante incipiente, os sistemas de controle são inexistentes ou mal utilizados, e poucas instituições conhecem verdadeiramente os seus custos operacionais. Barros et al. (2013, p.81) afirmam que:
Os custos efetivos dos HU’s não são conhecidos, inviabilizando qualquer iniciativa de formação de preço justo a ser ressarcido pelo SUS, bem como de adoção de metas de eficiência baseadas em custos padronizados. [...] Na rede privada, os planos de saúde e as contas médicas hospitalares contabilizam até as luvas reutilizadas quando usadas para fazer um simples curativo, já à rede pública compartilham riscos ao receberem pelos procedimentos realizados valores fixos advindos da tabela SUS, independente da qualidade e quantidade dos insumos utilizados e da permanência do paciente no hospital.
Diante de um cenário de recursos escassos e reiterados apelos de contenção orçamentária, o uso de ferramentas de controle e acompanhamento dos custos iria
prover a gestão de valiosas informações que contribuiriam no planejamento, gerenciamento e controle efetivo dos recursos por ela administrados, bem como no monitoramento e avaliação da eficiência dos serviços (LA FORGIA; COUTTOLENC, 2009, apud BARROS et al., 2013, p. 95).
Nesse contexto, o presente trabalho pretende levantar os custos incorridos com Materiais Diretos e Custos Indiretos incorridos na realização de um exame cardiológico não invasivo denominado Teste Ergométrico e compará-los com o valor repassado pelo Ministério da Saúde (MS), com base no Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, OPM e Medicamentos do SUS (Tabela SIGTAP).
Quanto ao custo da mão-de-obra direta, cuja remuneração é custeada pelo Ministério da Educação (MEC), não será levado em consideração nessa análise por tratar-se de profissionais com vínculo efetivo contratados através de concurso público; já o custeio da atividade, no tocante aos insumos, contratos e serviços de apoio às atividades operacionais se daria pela receita advinda do contrato com o SUS. Com isso busca-se fazer uma abordagem mais gerencial, à luz do conceito de custos controláveis, com relação ao uso eficiente dos recursos consumidos durante a prestação do serviço.
Pelo exposto, e considerando a importância das informações de custos para uma gestão eficiente e responsável, surge o seguinte questionamento: o valor do repasse do SUS é suficiente para cobrir os custos com materiais diretos e custos indiretos incorridos na realização do exame de Teste Ergométrico pelo Hospital Universitário Onofre Lopes?
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo Geral
O objetivo do estudo é apurar os custos com materiais diretos e os custos indiretos (serviços de apoio técnico, administrativo e operacional) incorridos na realização do Teste Ergométrico, exame de diagnóstico preventivo e de acompanhamento das doenças cardiovasculares, no Hospital Universitário Onofre Lopes, durante o ano de 2018.
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1.2.2 Objetivos Específicos
Na persecução do objetivo estabelecido, foram delineadas as seguintes etapas, como objetivos específicos, a atingir:
a) Identificar os insumos, serviços de terceiros e demais custos indiretos consumidos durante a prestação do serviço ao usuário;
b) Mensurar os custos com materiais diretos e custos indiretos incorridos na realização do Teste Ergométrico, no ambiente pesquisado;
c) Apresentar o valor pago pelo SUS para realização do exame, conforme a Tabela SIGTAP;
d) Comparar os custos apurados com os valores repassados pelo SUS.
1.3 JUSTIFICATIVA
Diante da atual conjuntura do país, onde a privatização de estatais dependentes – que não geram lucro – figura como uma das pautas mais defendidas pela equipe econômica do governo, é fundamental o levantamento de informações que auxiliem na análise de viabilidade dessas estatais. Nesse sentido, informações de custos são de extrema importância para respaldar a tomada de decisões, definir os objetivos e avaliar a eficiência das instituições públicas.
Criada há apenas 08 (oito) anos, a EBSERH já se tornou a estatal que mais demanda subvenções governamentais para o seu custeio, o que incita questionamentos acerca do controle de custos nas empresas públicas e aquece o discurso dos gestores sobre o subfinanciamento da área da saúde, cuja remuneração tem por base a Tabela SUS. Por ser uma empresa pública de Direito Privado, a estatal pode vir a acumular lucro para realização de reinvestimento, ou seja, aplicação em seu próprio objeto (SODRE, 2013). Dessa forma, além de tornar-se uma estatal não dependente, ela poderia aplicar o lucro gerado em pesquisas, na inovação do parque tecnológico e na ampliação da oferta de serviços, entre outros.
Nesse sentido, pode-se questionar ainda: os recursos são realmente insuficientes? Os gestores possuem informações de custos que respaldem suas afirmações? A causa dos vultosos repasses da União para o custeio da EBSERH
seriam os valores insuficientes pagos como contraprestação pelos serviços contratados, a deficiência dos registros e falta de informações que não permitem identificar os custos dos procedimentos, ou ambos os fatores?
Considerando a relevância das informações de custos para o desenvolvimento de uma gestão eficiente dos recursos, o presente trabalho justifica-se por buscar apresentar, através da exposição de um caso concreto, um comparativo da receita advinda da realização de um exame, pago com base na tabela SUS, e os custos incorridos no HU com materiais diretos e com custos indiretos necessários à manutenção do serviço. O estudo pretende abrir a discussão acerca da viabilidade da prestação dos serviços de saúde e a possibilidade de sustentabilidade e independência financeira da empresa gestora (EBSERH) em relação às subvenções recebidas da União.
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2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 CONCEITOS
O conceito de custo pode ser entendido como a utilização ou consumo de recursos na produção de bens ou na prestação de serviços. Para Maher (2001), custo é um sacrifício de recursos. Martins (2010), por sua vez, defende que custo é um gasto relativo a bem ou serviço empregado na produção de outros bens ou serviços.
A composição do custo de um bem ou serviço é feita através da integração de elementos que são classificados em três grupos: Materiais Diretos (MD), Mão-de-Obra Direta (MOD) e Custos Indiretos de Fabricação (CIF). Por se tratar de uma pesquisa realizada em ambiente hospitalar, esses conceitos serão aqui tratados com relação às especificidades da prestação de serviços de saúde.
Os Materiais Diretos são componentes empregados na produção de bens ou serviços, os quais possuem clara possibilidade de associação com o produto/serviço e, sendo mensuráveis de maneira objetiva, não dão margem a dúvidas quanto à sua alocação direta ao produto ou serviço (Vanderbeck; Nagy, 2001; Martins, 2010). No ambiente hospitalar, esses materiais são insumos como materiais médico-hospitalares (medicamentos, gazes, soros, seringas, agulhas, etc.), materiais de laboratório (materiais, utensílios e instrumentos para manipulação química, bioquímica ou física), material radiológico (películas, EPIs, etc.), gêneros alimentícios (produção de refeições para os pacientes internados), materiais para manutenção e conservação (material de construção, pintura, revestimentos, etc.), material de rouparia (enxoval dos pacientes, da equipe e dos procedimentos hospitalar como lençóis, fronhas, batas, jalecos, campos operatórios, aventais, etc.), impressos, material cirúrgico, além de equipamentos, móveis e utensílios, em geral, utilizados na prestação do serviço.
A Mão-de-Obra Direta (MOD) é composta pelos gastos com salários e encargos sociais e previdenciários dos colaboradores que atuam diretamente na confecção do produto ou na prestação do serviço (Martins, 2010). Ou seja, o pessoal que trabalha física e diretamente na transformação da matéria-prima em produto, ou na prestação de um serviço ao consumidor. No caso da prestação do serviço de saúde, a mão-de-obra direta é composta pela equipe médica e de enfermagem e pela equipe multidisciplinar, a saber: fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos,
entre outros profissionais que atuam diretamente nos atendimentos terapêuticos aos pacientes.
Os Custos Indiretos de Fabricação (CIF), Custos Indiretos de Produção, ou ainda os custos com serviços de terceiros, impostos, seguro e depreciação, entre outros, são os gastos relacionados com o funcionamento e manutenção do serviço (MATTOS, 1998), mas cuja alocação direta torna-se inviável, seja por seu valor irrelevante, pela dificuldade de mensuração do consumo, ou ainda pelo alto custo dessa mensuração (MARTINS, 2010). Nesse caso, a apropriação desses custos, não podendo ser feita de forma objetiva, depende de estimativas e deve-se recorrer ao uso de métodos de rateio. Segundo Garrison, Noreen e Brewer (2007, p. 29), os custos indiretos de fabricação abrangem elementos “como matéria-prima indireta, mão-de-obra indireta, manutenção e reparos de equipamento de produção; climatização e iluminação, imposto predial, depreciação e seguro de instalações de produção”.
Como exemplos de serviços de terceiros numa instituição pública, podemos citar a contratação de firmas prestadoras de serviços de limpeza, de vigilância e de atividades de apoio administrativo, entre outros; contratos de manutenção de equipamentos; tarifas de serviços como água, energia e telefone; bem como as aquisições realizadas através de recursos de suprimento de fundos (cartão corporativo); entre outros serviços.
Sob a perspectiva do gerenciamento e do controle, os custos incorridos em um departamento podem ser classificados em dois grupos: os custos controláveis e os custos não controláveis. Para Galloro e Associados (1992 apud Oliveira; Oliveira; Silva, 2003) os custos controláveis são os que podem ser administrados pelo gestor em seu nível hierárquico e, por conseguinte, os não controláveis são os custos que estão além da gestão do departamento no próprio nível hierárquico em que ocorrem, mas podem vir a ser controláveis em um nível hierárquico superior (MARTINS, 2010). É importante observar que o conceito de custo controlável e não controlável está diretamente relacionado ao desempenho de um departamento e/ou à avaliação de responsabilidade de um gestor. Na esfera pública, esse conceito tem suas particularidades, uma vez que a aquisição de materiais para uso em um serviço depende de processos licitatórios e nem sempre o gestor do serviço tem oportunidade de influenciar esse processo. Entretanto, cabe a esse gestor a eficiente administração desses recursos que são bastante limitados na área pública, pois através da
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otimização dos gastos pode-se “fazer mais com menos” e assim, um maior número de usuários pode ser beneficiado pelos serviços prestados.
Os custos também podem ser classificados quanto ao volume de atividade, em fixos e variáveis. Os custos fixos são os que não são afetados pelas variações do nível de atividade, ou seja, esses custos não acompanham as variações ocorridas na produção. Os custos variáveis, por sua vez, são os que variam direta e proporcionalmente ao volume de produção, conforme seu nível aumenta ou diminui (VANDERBECK; NAGY, 2001; MARTINS, 2010).
No caso em estudo, por se tratar de uma instituição pública, o custo com pessoal e encargos apresenta características de custo fixo, devido à estabilidade de emprego de seus servidores e empregados públicos, pois a gestão não possui autonomia para diminuir ou aumentar seu quadro de pessoal e encargos, conforme o comportamento da produção. Já o consumo de materiais médico-hospitalares, material de expediente, material de limpeza, entre outros, é um custo variável pois acompanha a variação do volume da atividade.
2.2 ESTADO DA ARTE
Através de pesquisas em páginas eletrônicas de eventos, como o Congresso Brasileiro de Custos, e a partir de buscas na internet utilizando expressões como “custos hospitalares”, “repasse do SUS” e “custos hospitalares e SUS”, foram encontrados alguns estudos que abordam a temática do financiamento da saúde. Esses estudos analisam os custos de diferentes procedimentos hospitalares comparando-os com os valores de repasse do SUS, conforme detalhado no quadro 1 a seguir:
Quadro 1. Estudos recentes comparando custos hospitalares com o repasse do SUS
Título Análise de custos em hospitais: comparação dos custos de procedimentos de urologia e os valores repassados pelo Sistema Único de Saúde
Autores Antônio Artur de Souza; Lívia Carolina de Matos Lima; Alessandra Grazielle Xavier; Mariana Guerra
Ano 2013
Métodos Cálculo, com base no ABC, dos custos de procedimentos de urologia, a partir de dados coletados por meio de um estudo de caso realizado em um hospital
filantrópico de Belo Horizonte/MG; Busca, no Banco de dados do Sistema Único de Saúde (DATASUS), de informações sobre os valores de repasse do SUS para reembolso dos procedimentos analisados; e comparação dos valores dos procedimentos calculados, com os valores de repasse do SUS.
Conclusões O repasse do SUS é insuficiente para todos os procedimentos analisados, ou seja, para nenhum procedimento o SUS paga integralmente o valor despendido pelo hospital na prestação do referido serviço. Além disso, a diferença entre o valor repassado pelo SUS e o custo calculado por meio do ABC é significativa, pois para alguns procedimentos cirúrgicos, o valor repassado pelo SUS corresponde aproximadamente a 30% dos custos incorridos.
Título Repasse do SUS vs custo dos procedimentos hospitalares: É possível cobrir os custos com o repasse do SUS?
Autores Sonia Raifur Kos; Neuciane Palermo dos Santos; Luciana Klein; Jorge Eduardo Scarpin
Ano 2015
Métodos Identificação dos procedimentos mais realizados no ano de 2012; identificação dos custos diretos de cada procedimento; apuração dos custos comuns a todos os procedimentos; alocação dos custos comuns, através de rateio, aos procedimentos mais frequentemente realizados; cálculo dos custos totais dos procedimentos; comparação dos custos apurados em cada procedimento com os valores repassados pelo SUS.
Conclusões Segundo o estudo, em 90% dos procedimentos realizados no ano de 2012, o valor repassado pelo SUS é superior ao custo estimado médio apurado para os procedimentos. Em apenas dois procedimentos, que totalizam 10% dos procedimentos estudados, o custo apurado supera o valor médio repassado pelo SUS.
Título Relação entre a remuneração do Sistema Único de Saúde, os custos dos procedimentos hospitalares e o resultado: estudo nas Santas Casas de Misericórdia do estado de São Paulo.
Autores Maria Beatriz Nunes Pires; Rosangela de Oliveira; Caio Cesar Violin de Alcantara; Katia Abbas
Ano 2017
Métodos Escolha de instituições, Santas Casas, do estado de São Paulo; seleção dos 11 procedimentos com maior frequência (média maior que 25 casos por procedimento) e com valor superior a R$ 400,00 na tabela SUS, realizados em 2014; entrevista com os gestores das instituições para verificar sua percepção no que tange à relação entre os valores pagos pelo SUS e o endividamento das Santas Casas; cálculo dos custos dos procedimentos, levando em consideração os indicadores que impactam nos custos (quantidade de funcionários, média de permanência e taxa de ocupação); e comparação o custo apurado com o valor repassado pelo SUS.
Conclusões O estudo identificou que o financiamento das Santas Casas é caracterizado pela contínua defasagem entre os custos dos serviços e a sua remuneração. Mesmo com os incentivos oferecidos, os resultados são negativos e ocorre um crescente e ininterrupto endividamento nessas instituições. As Santas Casas, em sua grande maioria, não recebem reembolso dos valores integrais gastos com procedimentos efetuados aos beneficiários do SUS, sendo essa a causa principal do endividamento. Verificou-se ainda que os custos dos procedimentos tidos como objeto de estudo oscilam muito, tanto na mesma instituição como em instituições distintas, devido a fatores como taxa de ocupação, média de permanência, número de funcionários e falta de padronização das práticas clínicas executadas.
Título Análise de 20 anos do modelo de remuneração do SUS para a radioterapia: precisamos mudá-lo?
Autores Felipe Teles de Arruda; Gustavo Arruda Viani
Ano 2017
Métodos Coleta de dados referentes ao orçamento e o número de procedimentos em radioterapia do Brasil no período de janeiro de 1995 à dezembro de 2015, no banco de dados do SUS (DATASUS); Consulta ao site do INCA (Instituto Nacional de Câncer) para extração dos dados relativos a incidência de
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neoplasias no Brasil, a fim de estabelecer uma relação entre incidência de câncer nos últimos anos e o orçamento/quantidade de procedimentos aprovados pelo Ministério da Saúde; Levantamento dos dados da inflação fornecidos pelo banco mundial, visando estimar o déficit de reajuste dos procedimentos em radioterapia ao longo do período em estudo.
Conclusões Apesar do aumento da quantidade de procedimentos e de orçamento para a radioterapia de forma constante e linear pelo Ministério da Saúde nos últimos 20 anos, o modelo não atende as necessidades da população brasileira, já que não leva em consideração a incidência acumulada de câncer, e ou projetada no período para uma estimativa mais precisa da quantidade de procedimentos necessários. Ademais, os valores não levam em consideração a inflação e o aumento executado no orçamento não se traduz em nenhum tipo de correção inflacionário do setor, ou seja, não há qualquer tipo de correção na tabela. Fonte: Elaborado pela autora (2019).
Com base nas pesquisas realizadas é possível afirmar que o SUS não tem remunerado adequadamente as instituições que integram sua rede de prestação de serviços. Essas pesquisas apontam que os valores são insuficientes para cobrir os custos com os quais as instituições arcam para realizar os procedimentos, exceto a de Kos et al. (2015) que identificou que em 90% dos procedimentos estudados, o valor de repasse foi superior aos custos incorridos na prestação do serviço.
Percebe-se, com isso, a situação preocupante que permeia o sistema de saúde brasileiro, com aumento constante da demanda por assistência aos serviços de saúde e com recursos cada vez mais limitados.
2.3 HISTÓRICO DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES
Aos 110 anos de existência, o Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) é uma instituição de referência nas áreas de educação e saúde no estado do RN, prestando assistência à saúde da população norte-rio-grandense, através do Sistema Único de Saúde (SUS), ofertando desde consultas e atendimentos ambulatoriais até exames e procedimentos de média e alta complexidade em várias especialidades. O HUOL possui habilitações em alta complexidade sendo um centro de referência de alta complexidade em Neurologia/Neurocirurgia; unidade de alta complexidade em Oncologia (UNACON); unidade de assistência de alta complexidade ao paciente portador de obesidade grave; centro de referência em atenção à saúde do idoso; centro de referência em alta complexidade cardiovascular, com estudo
eletrofisiológico, cirurgia cardiovascular e procedimentos de cardiologia intervencionista.
Com a missão de promover de forma integrada o ensino, a pesquisa, a extensão e a assistência, no âmbito das ciências da saúde e correlatas, com qualidade, ética e sustentabilidade, o HUOL, além da assistência, contempla também a formação de novos profissionais através do desenvolvimento das atividades de ensino, pesquisa e extensão (MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO, 2019).
Fundado em 12 de setembro de 1909, o nosocômio, que recebeu o nome de “Hospital de Caridade Jovino Barreto”, foi estabelecido em uma antiga casa de veraneio doada pelo então governador do estado, Alberto Maranhão. A localização privilegiada, no alto do morro Petrópolis, e com vista para o mar, assentava com as “teorias médicas que viam no espaço, bem como no clima da região, fatores essenciais na luta contra as doenças” (SILVA, 2012, p. 39).
Em 1935, a instituição passou a se chamar Hospital Miguel Couto e, no ano de 1955, por ocasião do encerramento da Semana de Estudos Médicos-Cirúrgicos, realizada em Natal com a participação de profissionais dos estados do Rio Grande do Norte e Pernambuco, foi anunciada a criação da Faculdade de Medicina, marco crucial para a posterior criação da Universidade do Rio Grande do Norte, em 25 de julho de 1958 (CARLOS, 2005).
Através do Decreto nº 45.116, de 26 de dezembro de 1958, a Universidade do Rio Grande do Norte recebeu as regalias de Universidade estadual equiparada e teve o seu Estatuto aprovado (BRASIL, 1958). Onofre Lopes da Silva foi primeiro reitor da recém-criada instituição que, dois anos depois, tornou-se uma instituição federal, e o Hospital Miguel Couto, recebeu o nome de Hospital das Clínicas (HC), uma denominação comumente concedida aos hospitais vinculados às universidades federais na época. A partir deste ponto, além do ensino, o HC teve suas atribuições ampliadas com as funções de pesquisa e extensão, estruturando e consolidando a formação de profissionais na área da saúde.
Finalmente, em 1984, através da aprovação da Resolução nº 64/84 do Conselho Universitário da UFRN, o hospital universitário recebe sua atual denominação em homenagem ao primeiro Reitor da Universidade, o médico cirurgião e professor, Onofre Lopes da Silva.
Atualmente, a gerência do Hospital é feita pela Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH), uma empresa pública de Direito Privado vinculada ao
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Ministério da Educação, criada em 15 de dezembro de 2011, por meio da Lei nº 12.550, cuja finalidade é a prestação de serviços gratuitos de assistência médico-hospitalar, ambulatorial, de apoio diagnóstico e terapêutico à comunidade e de serviços de apoio ao ensino, pesquisa e extensão, ao ensino-aprendizagem e à formação de profissionais da saúde nas instituições públicas federais e congêneres, respeitando a autonomia universitária (BRASIL, 2011).
Com uma área física de 31.569,45 m², o HUOL é classificado como um hospital de grande porte contando, atualmente, com 242 leitos de internação, sendo 24 de UTI (19 Adulto e 5 Pediátrico); 84 consultórios ambulatoriais distribuídos entre mais de 40 especialidades médicas e assistenciais; 12 salas de cirurgia (Centro Cirúrgico com 7, Ambulatório de Oftalmologia com 2 e Ambulatório de Pequenas Cirurgias com 3, das quais apenas uma encontra-se em funcionamento por falta de pessoal). O hospital possui também um Centro de Diagnóstico por Imagem (CDI), onde são realizados exames de diagnóstico por meio de imagens médicas e métodos gráficos, como: Ressonância Magnética, Tomografia Computadorizada, Ultrassonografia colorida e com doppler; Ecocardiografia Transtorácica e Transesofágica; Endoscopia
Digestiva Alta e Baixa (Colonoscopia), Broncoscopia,
Eletrocardiografia, Eletroencefalografia, Eletroneuromiografia, Prova de Função Pulmonar, Holter de 24 horas, MAPA, Densitometria Óssea e Teste Ergométrico. Ademais, são realizados também procedimentos diagnósticos e terapêuticos na área de hemodinâmica (cardiologia intervencionista, endovascular extra cardíaca, laboratório de eletrofisiologia, radiologia intervencionista, neuro radiologia intervencionista e implante de marcapasso), bem como punções e biópsias.
2.4 VINCULAÇÃO DOS HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS AO SUS
Com a Constituição de 1988, a saúde passou a ser vista como dever do Estado e como um direito social assegurado, indiscriminadamente, a todos os cidadãos. Isso representou um avanço no sistema de saúde brasileiro e já delineava o que viria a ser o Sistema Único de Saúde (SUS), instituído em 1990, através da Lei nº 8.080, também conhecida como Lei Orgânica da Saúde.
De acordo com essa Lei, o SUS está organizado de forma a prestar assistência à saúde da população por meio de uma rede descentralizada de serviços de saúde da qual também fazem parte os hospitais universitários e de ensino. Em seu artigo 45, ela define que
Os serviços de saúde dos hospitais universitários e de ensino integram-se ao Sistema Único de Saúde (SUS), mediante convênio, preservada a sua autonomia administrativa, em relação ao patrimônio, aos recursos humanos e financeiros, ensino, pesquisa e extensão nos limites conferidos pelas instituições a que estejam vinculados (BRASIL, 1990).
Antes da criação do SUS, o custeio dos hospitais universitários era responsabilidade do Ministério da Educação e Cultura (MEC), por se tratar de instituições cujo foco era o ensino. Entretanto, com a criação do SUS e a vinculação dos HUs como prestadores de serviços do sistema, a responsabilidade pelo custeio foi dividida com o Ministério da Saúde. Dessa forma, o MEC ficou responsável pelos custos de pessoal e ao Ministério da Saúde coube o repasse de recursos mediante pactuação de metas de prestação de serviços (SODRE, et al., 2013).
Esse repasse de recursos do MS, a título de contribuição pelos serviços prestados pelos HUs, era realizado com base nas tabelas do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA/SUS) e Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS). No ano de 2007, com a publicação da Portaria nº 321, objetivando a integração das bases de dados do Sistema de Informação Ambulatorial e Hospitalar, de maneira a contribuir para a constituição de um Sistema Único de Informações da Atenção à Saúde, as tabelas de procedimentos foram unificadas com a instituição da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses/Próteses e Materiais Especiais - OPM do Sistema Único de Saúde - SUS (BRASIL, 2007). Essa forma de remuneração é bastante criticada pelos profissionais da saúde e gestores de estabelecimentos prestadores de serviços de saúde conveniados com o SUS, devido à grande defasagem dos valores atribuídos na tabela aos procedimentos e demais atendimentos realizados, os quais passam vários anos sem sofrer quaisquer reajustes. O resultado disso é o subfinanciamento de grande parte dos procedimentos cobertos pelo sistema de saúde, já que os valores repassados não seriam suficientes para cobrir os custos incorridos.
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2.5 O TESTE ERGOMÉTRICO (TE)
Teste Ergométrico, Teste de Esforço, Teste de Esteira, ou ainda, Teste sob esforço físico são algumas das expressões utilizadas para denominar um dos exames de avaliação cardiológica empregado no diagnóstico e acompanhamento de doenças cardiovasculares. Através do exame é possível avaliar a resistência do paciente durante e após o esforço, uma vez que alguns problemas cardiovasculares são melhor evidenciados a partir da indução do esforço físico. Segundo Meneghelo, et al. (2010), esse procedimento permite detecção de isquemia miocárdica, reconhecimento de arritmias cardíacas e distúrbios hemodinâmicos induzidos pelo esforço; avaliação da capacidade funcional e da condição aeróbica; diagnóstico e estabelecimento do prognóstico de certas doenças cardiovasculares; prescrição de exercício; bem como a avaliação dos resultados de intervenções terapêuticas.
Pelas razões descritas no parágrafo anterior, é fundamental que a sala, onde é realizado o exame em estudo, esteja preparada e devidamente abastecida com equipamentos e materiais para serem utilizados em uma situação de parada cardiorrespiratória (PCR) para que se tenha oportunidade de realizar manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) de alto nível, pois a PCR é uma complicação grave que pode ocorrer durante, ou minutos após, a realização do exame.
Abaixo segue o quadro 2 apresentando uma lista dos equipamentos e materiais essenciais para realização de exame de Teste Ergométrico.
Quadro 2. Equipamentos e materiais essenciais na sala de realização do Teste Ergométrico Esteira ergométrica
Monitor cardíaco multiparametros (módulo de eletrocardiograma integrado) Aparelho de auferir a Pressão Arterial /esfigmomanômetro
Computador completo Impressora
Carrinho de urgência - contendo todas as medicações e drogas necessárias em caso de parada cardiorrespiratória
Eletrodos descartáveis
Álcool 70% - solução antisséptica para limpeza da pele Gaze estéril
Aparelho para tricotomia (aparelho de barbear) Bata
Luvas de procedimento Papel toalha
Materiais para intubação orotraqueal – Laringoscópio e sondas endotraqueais de vários tamanhos e calibres
Pontos de gases medicinais (oxigênio, ar-comprimido e sistema de vácuo) Fonte: Elaborado pela autora (2019)
Além desses materiais descritos é de grande relevância para a segurança do paciente e do procedimento que toda a equipe multiprofissional envolvida no preparo e realização dos exames seja bem preparada para situações de intercorrência que possam vir a ocorrer durante a realização ou após a conclusão do exame.
O procedimento é realizado em três etapas: preparo, realização do exame e confecção do laudo. A preparação é feita exclusivamente pela equipe de enfermagem que encaminha o paciente para a sala de preparo, onde é disponibilizada uma bata para a mudança de roupa pelo paciente; a seguir é realizada a antropometria (peso e altura); tricotomia (retirada dos pelos) da região onde serão fixados os eletrodos, se necessário; assepsia da área do tórax com álcool para desengordurar a pele, facilitando a fixação dos eletrodos e evitando interferências que possam causar distorções no resultado do exame; aderência dos eletrodos à superfície torácica do paciente, conforme imagem de orientação fixada na sala de preparo (Figura 1).
É importante destacar que a função dos eletrodos é captar a atividade elétrica do coração - cada eletrodo transmite a atividade elétrica de uma área do coração – sendo imprescindível sua colocação correta, pois a fixação errada pode vir a distorcer os resultados, comprometendo a avaliação médica. Ainda durante o preparo, é realizada uma breve anamnese com perguntas relativas à existência de doenças como Hipertensão, Diabetes, outras doenças em geral, bem como medicamentos que o paciente esteja tomando e se já fez alguma cirurgia ou procedimento invasivo, como o cateterismo cardíaco; por fim, são passadas algumas orientações gerais acerca da realização do exame, o paciente pode assinar o protocolo para recebimento do laudo (entregue ao final do procedimento) e, em seguida, é encaminhado à sala de espera para aguardar a chamada para fazer o exame.
Ao adentrar à sala de realização do exame, o paciente é orientado a subir na esteira ergométrica, os profissionais de enfermagem conectam os cabos do equipamento aos eletrodos (11 derivações), colocam o manguito do aparelho de pressão no braço do paciente (próximo ao médico) e apresentam o profissional que irá realizar o exame.
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Figura 1. Imagem ilustrativa indicando a correta localização dos eletrodos
Fonte: Adaptado de Fernandes e Cruz (2017, p.11).
O exame propriamente dito é realizado com a avaliação do paciente em três fases: repouso, esforço e recuperação. O repouso é o momento em que o paciente já se encontra sobre a esteira com os eletrodos conectados aos fios do equipamento, o
médico faz a primeira verificação da Pressão Arterial e o primeiro ECG (Eletrocardiograma) é impresso. Essa primeira verificação da Pressão Arterial e leitura do ECG são fundamentais antes do início do exame, pois servirão de parâmetros para o médico analisar até onde vai a capacidade e o nível de esforço cardíaco que o paciente pode suportar, e essas implicações estarão expressas no laudo do exame. Em seguida, na fase de esforço, o paciente é submetido a uma caminhada leve que tende a se tornar mais difícil com a inclinação da esteira e a aceleração do passo - a depender da condição física do paciente, essa caminhada pode progredir gradualmente para uma corrida; durante essa fase, o paciente tem sua Pressão Arterial e batimentos cardíacos monitorados constantemente pelo médico. Finalmente, após o esforço, vem a fase da recuperação, na qual o paciente fica parado sobre a esteira e o monitoramento da Pressão Arterial e do ritmo cardíaco são realizados novamente. Concluído o exame, os fios são desconectados dos eletrodos, que são retirados e descartados pelo técnico ou auxiliar em enfermagem, e o paciente é conduzido para a sala de espera para aguardar a conclusão do laudo pelo médico.
O exame de Teste Ergométrico, ou Teste de Esforço, está detalhado no Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, OPM e Medicamentos do SUS (SIGTAP), uma ferramenta gerencial disponibilizada pelo Ministério da Saúde para uso pelas Secretarias estaduais, municipais e outros órgãos governamentais, que se encontra disponível para consultas no site1 e apresenta algumas informações
sobre a regulação do exame, conforme pode ser visto na tabela 1, a seguir:
Tabela 1. Detalhamento do exame de Teste de Esforço / Teste Ergométrico
1 Disponível em: <http://sigtap.datasus.gov.br>. Acesso em: 20 nov. 2019.
Procedimento: 02.11.02.006-0 - TESTE DE ESFORCO / TESTE ERGOMETRICO Grupo: 02 - Procedimentos com finalidade diagnóstica
Sub-Grupo: 11 - Métodos diagnósticos em especialidades Forma de Organização: 02 - Diagnóstico em cardiologia
Competência: 10/2019
Modalidade de Atendimento: Ambulatorial Hospitalar Hospital Dia Complexidade: Média Complexidade
Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC) Sub-Tipo de Financiamento:
Instrumento de Registro: BPA (Consolidado) BPA (Individualizado) AIH (Proc. Secundário) APAC (Proc. Secundário)
Sexo: Ambos
Média de Permanência: Tempo de Permanência: Quantidade Máxima:
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Fonte: DATASUS (2019).
Com base na tabela é possível identificar que se trata de um exame de média complexidade e a remuneração paga ao prestador do serviço pela realização do exame é de R$ 30,00 (trinta reais). Diante disso, o presente trabalho pretende demonstrar se o valor repassado pelo SUS é suficiente para cobrir os custos incorridos na realização do exame, excetuando os custos com mão-de-obra, cuja remuneração é oriunda do MEC.
2.6 CONTRATUALIZAÇÃO COM O SUS E PERFIL DOS PACIENTES DO HUOL
A oferta de vagas para consultas, exames e procedimentos realizados no HUOL é realizada através de contrato firmado entre a instituição e a Secretaria Municipal de Saúde de Natal. A contratualização é o processo em que o gestor do SUS, seja municipal (Secretaria Municipal de Saúde - SMS) ou estadual (Secretaria Estadual de Saúde Pública - SESAP) e o representante legal do hospital estabelecem metas quantitativas e qualitativas, para oferta dos atendimentos em saúde que serão prestados à comunidade.
O agendamento dos atendimentos aos usuários do SUS é feito através do Sistema Nacional de Regulação (SISREG), uma plataforma que gerencia o complexo regulatório do SUS, por meio de módulos que permitem desde a inserção da oferta até a solicitação, pela rede básica, de consultas, exames e procedimentos de média e alta complexidade, bem como a confirmação do atendimento ao usuário, e a regulação dos leitos hospitalares (SISREG, 2019).
É importante destacar que, através do contrato com o SUS, o hospital entrega 70% das vagas para a rede, os 30% restantes são administrados internamente pela gestão que os disponibiliza para pacientes que se encaixam em alguma prioridade clínica (pacientes acompanhados em algum projeto de pesquisa desenvolvido na instituição, pacientes oncológicos, pacientes candidatos ao transplante e
pós-Idade Máxima: 130 anos Pontos:
Atributos Complementares: Valores
Serviço Ambulatorial: R$ 30,00 Total Ambulatorial: R$ 30,00
transplantados, pacientes do programa de cirurgia bariátrica (SCODE), Prioridades cirúrgicas, Reumatologia Espondiloartrite, Esclerose Sistêmica, Microcefalia, Pós angioplastia, Ligadura esofágica, doença inflamatória intestinal, hipertensão pulmonar, entre outros.
Durante o período em análise, janeiro a dezembro de 2018, foram realizados 1.075 (um mil e setenta e cinco) exames de Teste Ergométrico no HUOL. Deste total, apenas dois pacientes estavam internados, os demais eram externos e foram agendados através SISREG, ou realizaram a marcação diretamente no Prédio de Imagem do HUOL (CDI/HUOL), por se encaixar em alguma prioridade que permitisse o agendamento diretamente com o prestador do serviço de saúde.
Tabela 2. Exames de Teste Ergométrico realizados em 2018 no HUOL TIPO DE
MARCAÇÃO
AGENDADOS REALIZADOS ABSENTEÍSMO
Quantidade Percentual Quantidade Percentual Quantidade Percentual*
INTERNOS 2 0,1% 2 0,2% 0 0%
SISREG 1156 74,9% 744 69,2% 412 36%
VAGA HUOL 386 25,0% 329 30,6% 57 15%
TOTAL 1544 1 1075 1 469 30,4%
* Em relação aos exames agendados, houve um absenteísmo de 36% nos externos SISREG e 15% VAGA HUOL. Do total de agendados, apenas 69,6% realizaram o exame.
Fonte: Elaborado pela autora (2019).
Um total de 1.544 (um mil, quinhentos e quarenta e quatro) exames foram agendados em 2018, dos quais apenas 1.075 (um mil e setenta e cinco), que representa quase 70%, foram realizados. Percebe-se um percentual de absenteísmo de 36% dos pacientes agendados pelo SISREG e 15% dos pacientes prioritários que agendam seu exame diretamente no HUOL.
Tabela 3. Perfil dos pacientes que realizaram Teste Ergométrico em 2018
GÊNERO QUANTITATIVO % IDADE MÉDIA IDADE MÍNIMA IDADE MÁXIMA
Homens 631 58,7% 51,11937 12 87
Mulheres 444 41,3% 51,84786 15 81 Fonte: Elaborado pela autora (2019).
Quanto ao perfil dos pacientes, 58,7% são homens e 41,3% são mulheres, ambos com idade média de 51 anos, sendo que nos homens há uma abrangência maior da faixa etária, o mais jovem com 12 anos e o mais velho com 87; ao passo que nas mulheres, as idades mínima e máxima foram de 15 e 81 anos, respectivamente.
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Com relação à indicação clínica para realização do exame, a maioria dos pacientes referiram mais de um sintoma, motivo pelo qual foram selecionadas as queixas ou indicações clínicas mais frequentes e calculados os percentuais de pacientes que referiram esse sintoma, conforme informações da tabela a seguir:
Tabela 4: Percentual de incidência das indicações clínicas e queixas dos pacientes Indicação Clínica/Queixa do Paciente Quantidade % HAS (Hipertensão Arterial Sistêmica) 373 34,70% Dor Torácica/Dor Precordial/Dor no peito 350 32,56% TX renal (candidato a transplante renal) 195 18,14%
Diabetes 92 8,56%
ICO (Insuficiência Coronariana) 76 7,07% Avaliação Cardiológica/Cardiovascular 65 6,05%
Dispneia 55 5,12%
Palpitações/arritmia/taquicardia 53 4,93% DAC (Doença Arterial Coronariana) 40 3,72%
Cansaço 36 3,35%
Pré-Operatório 34 3,16%
Atividade Física (Avaliação física) 26 2,42% N/C (não constava a indicação na solicitação do exame) 19 1,77% Angina (Dor no peito causada pela redução do fluxo sanguíneo para o
coração) 15 1,40%
Dislipidemia (Colesterol anormalmente elevado ou gorduras, lipídeos,
no sangue) 14 1,30%
IAM (Infarto Agudo do Miocárdio - Bloqueio do fluxo sanguíneo para o
músculo cardíaco) 13 1,21%
Pós-TX Renal (acompanhamento) 11 1,02%
Isquemia (diminuição ou suspensão da irrigação sanguínea causada
por obstrução arterial ou por vasoconstrição) 6 0,56% ASO (Atestado de Saúde Ocupacional) 3 0,28%
Síndrome Wolff-Parkinson 2 0,19%
Fonte: Elaborado pela autora (2019).
Com base na Tabela 4, é possível identificar que quase 35% dos pacientes sofrem de hipertensão arterial, 32,5% referiram alguma dor na região precordial (região superior do tórax) e 18,14% dos pacientes são candidatos ao transplante renal. Quanto às indicações clínicas que ocorreram com menor frequência, estão os portadores de isquemia com 0,56%; os pacientes que precisavam do laudo para exame admissional com 0,28%; e, com 0,19%, os portadores da Síndrome Wolff-Parkinson, doença congênita em que há uma conexão elétrica adicional entre os átrios e os ventrículos.
3 METODOLOGIA
3.1 TIPOLOGIA DA PESQUISA
De acordo com Raupp e Beuren (2012), a tipologia das pesquisas acadêmicas apresenta delineamento quanto aos objetivos, aos procedimentos adotados e à abordagem do problema. Para Gil (2010), a pesquisa descritiva tem por objetivo apontar e discorrer sobre as características de uma população ou fenômeno, bem como estabelecer relações entre variáveis. Nesse sentido, quanto aos objetivos, esta pesquisa caracteriza-se como um trabalho descritivo, pois dedica-se a identificar e relacionar os dados referentes aos custos incorridos na realização do Teste Ergométrico no HUOL e compará-los à receita advinda da pactuação com o Sistema Único de Saúde.
Quanto aos procedimentos adotados, a pesquisa enquadra-se como um estudo de caso, estratégia de pesquisa na qual “o pesquisador tem a oportunidade de verificar in loco os fenômenos a serem pesquisados” (RAUPP; BEUREN, 2012, p. 84). Para Yin (2001, p. 12-21):
O estudo de caso permite uma investigação para se preservar as características holísticas e significativas dos eventos da vida real - tais como ciclos de vida individuais, processos organizacionais e administrativos, mudanças ocorridas em regiões urbanas, relações internacionais e a maturação de alguns setores.
O estudo de caso, como outras estratégias de pesquisa, representa uma maneira de se investigar um tópico empírico seguindo-se um conjunto de procedimentos pré especificados.
Neste sentido, o trabalho concentrou-se na identificação de alguns dos elementos de custos incorridos na realização do exame de Teste Ergométrico, objeto de estudo da pesquisa, caracterizando-se, portanto, como um estudo de caso único.
Com relação à abordagem, por se tratar de um trabalho que buscou identificar e analisar aspectos subjetivos, buscando compreender as particularidades e o comportamento do objeto de estudo, deve ser classificado como uma pesquisa qualitativa. Raupp e Beuren (2012) destacam que pesquisa quantitativa emprega meios estatísticos na coleta e tratamento dos dados coletados, apresentando uma abordagem mais objetiva que não permite uma análise tão aprofundada quanto a pesquisa qualitativa. No presente caso, a pesquisa desenvolveu o estudo do Teste Ergométrico, analisando a demanda, traçando o perfil dos pacientes, relacionando e
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fazendo inferências com relação aos custos incorridos na realização do exame em comparação à remuneração recebida pela prestação do serviço aos usuários do SUS.
3.2 DELIMITAÇÃO DA PESQUISA
A pesquisa tem a sua análise direcionada para um dos exames realizados no Hospital Universitário Onofre Lopes, o Teste Ergométrico. O Teste Ergométrico (TE) é um exame cardiológico indicado para diagnóstico preventivo de inúmeras cardiopatias e para acompanhamento do tratamento, no caso dos pacientes portadores de doenças cardiovasculares, além de ser indicado também para avaliação da resistência física e cardiorrespiratória do paciente.
3.3 COLETA E APRESENTAÇÃO DOS DADOS
Os dados que forneceram subsídios para esta pesquisa foram obtidos junto a diversos setores, como: (i) Unidade de Contabilidade de Custos, que disponibilizou algumas planilhas eletrônicas e informações com relação aos contratos e gastos em geral; (ii) Unidade de Abastecimento Farmacêutico, no tocante aos materiais médico-hospitalares e medicamentos utilizados pelo Serviço de Ergometria; (iii) Unidade de Patrimônio, para informações acerca dos bens e do mobiliário, empregadas no cálculo da depreciação; (iv) Serviço de Processamento de Roupas (Lavanderia), para informações acerca dos custos com a lavagem das batas utilizadas pelos pacientes durante o exame; (v) Setor de Gestão por Processos e Tecnologia da Informação, para obtenção de relatórios do Sistema MV2000 no tocante a materiais de expediente e consumo, (vi) Engenharia Clínica, para informações sobre os equipamentos, infraestrutura do Prédio de Imagem e consumo da energia elétrica pelos diversos equipamentos. Além de informações obtidas nos sistemas de gestão utilizados no hospital: Sistema Eletrônico de Informações (SEI), Sistema Integrado de Patrimônio, Administração e Contratos (SIPAC-EBSERH) e MV2000i.
A coleta dos dados foi realizada através de pesquisa documental junto aos setores que possuíam alguma relação com o serviço ou dispunham de alguma informação relevante para a análise a que se propunha a pesquisa. Foram realizadas entrevistas com as chefias da Divisão de Apoio Diagnóstico e Terapêutico e da Unidade de Diagnóstico por Imagem e Métodos Gráficos, a qual o Serviço de Ergometria está subordinado, bem como com os colaboradores lotados no referido Serviço, médicos e auxiliares em enfermagem. Além dos colaboradores da coordenação do CDI, para informações sobre as agendas, quantitativos de exames agendados e realizados, indicadores de absenteísmo, etc. e ao Serviço de Processamento de Roupas (Lavanderia), para informações sobre os custos de lavagens das batas.
O trabalho apresenta algumas limitações no tocante à insuficiência ou ausência de informações por partes de alguns setores da instituição, com relação ao custo de lavagem das batas pelo Serviço de Processamento de Roupas (Lavanderia); além de alguns insumos dispensados pela Unidade de Abastecimento Farmacêutico, como o álcool, que não tem sua dispensação controlada; o Patrimônio e a Engenharia Clínica que não possuíam informações de todos os bens utilizados no Serviço de Ergometria. Ainda há a impossibilidade de se estender os resultados dessa pesquisa à outras instituições que realizem o mesmo exame, por questões de particularidade de cada serviço, os quais apresentam diferenciações quanto aos aspectos de gestão, aquisição de insumos, entre outros fatores que impactam diretamente nos dados de custos. Outrossim, esta pesquisa apresenta ainda limitações quanto ao aspecto temporal, pois concentrou-se na análise do período de um ano de realização do exame, cujos custos apurados podem variar de um ano para o outro, sobretudo sob influência das oscilações da economia.
A organização e tratamento das informações do período de janeiro a dezembro de 2018 coletadas nos diversos setores foi feita com uso do software Microsoft Excel, com o qual foram geradas as tabelas que integram a análise descritiva, proposta pelo presente estudo.
