Ruptura hepática espontânea na gravidez: relato de caso e revisão de literatura.

(1)

CC

078

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xt' âízí ÍQ4-“\^/'~°»‹›‹fz_ C/9-'f×<-*'~4-K`c,.z. <¿`_&fz,,,..;,.Ç, POV-7. A G . ,ﬁøuxøyanãaf f.;àzK$"**$I15§33-wa' , . ›› _» :_) \ A

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“-»« _{Hq1r~egibto_} ` A

(2)

Q Autor deseja agradecer a

~

colaboraçao dos Doutores Jaime Cesar

Souza e Vânio Favaro.

(3)

s U M

Á

R 1 o RESUMO.,... . . . . ... INTRonUçÃo... . . . . . . . ... . . . . . ... 1. RELATO DE CASO... . . . . . . . . ... . . . . . ... 2. DIscUssÃo . . . . . ... . . . . ... . . . . ._ 2.1 - ETIOLOGIA... ... . . . . . ... V _{. .}. . .. 2.2 - _sINAIs_E_SINTOMAS_{. .}_._._..._._._._._._._{. .}_{. . .}_{. . .}_{. . .}_._.. 2.3 - _DIAGNÓSTICO. . . . . . . . ... . . . . ... 2.4 - _PROGNÓSTICO_E_{TRATAMENTO...} coNcLUsÃo... . . . . . . . . ... . . . . . ....

S~YQøçn

Q Q o n oooocoooøO00ooooøoooolncnooonoooooocoo BIBLIOGRAFIA..;... . . . . ...

(4)

R E S U

M

O

K L

A ruptura Hepática Espontânea é uma complica-

ção rara da toiemia gravidica que requer xnn reconhecimento

rápido para a instituição do tratamento. A tríade clássica

Y

OU

de dor em quadrante superior direito, toxemia ‹e hipotensao

súbita deve levantar fortes suspeitas quanto ao diagnós-

tico. A maioria das pacientes apresentam um hematoma sub-

capsular direito que rompe na cavidade, ocasionando um

choque hemorrágico.

-~

A base do tratamento éba _exploraçao cirúrgica, com retirada do feto e controle da hemorragia_ hepática.

A precocidade do diagnóstico é diretamente rela-

cionada com o prognóstico e a mortalidade materna entre

56 e 75% e a fetal entre 62 e 77% é muito elevada, mesmo

(5)

INTRODUÇÃO

' WN

L/ Q.

A Ruptura Hepática Espontânea .é uma complicação

rara das últimas fases da gravidez, normalmente associada_à

pré-eclâmpsia ou eclâmpsia. E

Desde 1844, quando Abercrombie relatou pela pri-

meira vez esta entidade, aproximadamente 120 casos foram relatados na literatura. Entretanto, este número provavel-

- ~

mente nao reflete a realidade, pois muitos vcasos, prin-

cipalmente fora dos Estados Unidos, não . são relatados.

Apesar destas pacientes normalmente seren1 vistas primeiro pelo obstetra devido ã eclâmpsia, o reconhecimento

da entidade e o tratamento da Hemorragia *Hepática

geral-~

(6)

1. RELATO DE CASO

'

M. A. S., 23 anos, negra, casada, do lar, Vnatu- ‹

ral e residente em Tubarão, SC., gesta - IV) para III, na

38ë semana de gestação.

Sua gestaçao\nao teve intercorrencias, exceto um discreto edema maleolar. Relata ganho de ,peso exces-

sivo. Não fazia pré-natal.

Chega ao hospital com história de crise convulsi-

va há poucos instantes na residência, '

~ ~

_ Ao exame de admissao encontra-se uma pressao

_ `, 0Éäs"`¿,'t¬×¿_‹zo

u

'

arterial de 250/150 mm Hg, com exame ginecologico e aus-

culta fetal sem alterações significativas. Refere dor abdo-

minal, mais localizada em epigástrio e hipocõndrio direi-

t0.

~

À palpaçao, o abdõmem é difusamente doloroso,

. › z ^ . .søcvçaxn Cia z |‹

principalmente em hipocondrio _Di;Blumberg e Giordano äbñﬁhfn

_

f

Ê

r. L» W&<-›--*~'-

. . . S0” ~ ~

A paciente foi medicada e levada a observaçao

quando, duas horas após a admissão, queixa-se de dort

epi-~

gástrica súbita. A pressao arterial cai. para 110/70 e lo-

go após a paciente apresenta _quadrode choque

(7)

7

~

co, com pressao arterial de 50/30 mm Hg.

- Foi pedido parecer do cirurgião geral que

reali-~

zou punçao abdominal em quadrante inferior esquerdo do ab-

dõmem, obtendo sangue vivo como resultado.

A paciente foi levada com urgência ao Centro Ci-

rúrgico onde, sob anestesia geral, foi realizada uma la-

parotomia com incisao mediana infra-umbilical, com achado

de grande quantidade de sangue na cavidade.

Foi realizada cesariana segmentar com retirada

` ~

de feto morto e a incisao foi prolongada ao apêndice xi-

fóide, encontrando-se o fígado com grande ruptura» do lobo

direito, com sangramento intenso. Foi realizada sutura das

› ~ ~ ~

lesoes, eletrocauterizaçao e compressao do local do san-

gramento,_manobras que não obtiveram sucesso no controle

do sangramento. _

`

'Y Foi, então, realizada ligadura de artéria hepá-

tica; que foi eficaz para o controle do sangramento.

. Após, aplicou-se Gel-Foam no local da ruptura,

fêz-se revisão da hemostasia e drenagem da cavidade.

A paciente foi encaminhada ã UTI, onde chegou

sob efeito da anestesia, entubada, com sangramento em quantidade razoável pelo dreno cirúrgico ( aproximadamente 500

. _?

~ ~

m1)wWpulso 104, pressao arterial 50/40 mm Hg., pressao venosa central mantendo-se entre 1 e quatro nm1 _H2(%ﬂnn Re-

vivan. “

.

Os exames de laboratório de admissão mostraram

Erit. 21-milhões/mm3; HE 19%; Hg 6,3%; Leuc. 31.200¿ Miel.

624; Metamiel. 624, Bast. 7.488; Segm. 20.904; Eosino. O;

Baso O; Linfo 936; Mono 624; Plasm. 0; Sódio 143 mEg/1;

Potásssio 3,5 mEg/1; Creat. 1,1 mg/100; Glicose 190- _mg/

` ~

100 ml; Tempo de Protombina 2lseg.; ativaçao ~do _complexo

à U1 o\°

S

Protombínico ₃₂ tempo de sangramento (Duke) 3 min.;

(8)

8

185.000 mm3, retração do coágulo normal.

`

~

~ Nos dias seguintes a pressao foi

se mantendo. A drenagem de sangue pelos drenos foi diminuindo, recebendo alta da UTI no quarto dia de pós-operatório e alta hospi-

talar no 229 dia de pós-operatório.

Três meses após a cirurgia a paciente retorna com

astemia intensa, dificuldade a deambulação, febre e dor

em hipocôndrio direito. 0 abdômem é doloroso à palpação

em hipocõndrio direito.

égihem2g;šššiššš:šššššš;>Bilirrubina total 3,4 mg/100, Bilirrubina direta 2,5 mg/100, bilirrubina indi-

reta 0,5 mg/100, TGO 215 u Reitman/Frankel ml., TGP l09u

Reitman/Frankel ml, Fosfatase Alcalina 496 u/1. A

.A radiografia de tórax mostrou um derrame pleu-

ral direito, com atelectasia de lobo inferior.;b _

^¬~'« _-Bzﬂwcu '

A '

wﬂ}ﬁ&k/Q

_Foi_formulado_o_diagnóstico_de _{abcesso hepáti-}

co e a paciente foi submetida a laparotomia com achado de

abcesso de lobo direito, que foi drenado.

~

A cultura da secreçao apresentou crescimento de

Broteus mirabilis, sensível ao cloranfenicol.

A paciente evoluiu bem, recebendo alta no 149 dia

(9)

2. DISCUSSAO

2.1 - _ETIOLOGIA

A causa exata do desenvolvimento de um hematoma

sob a cápsula hepática durante a gravidez é desconhecida.

W . `7

Sabe-se que esta condiçãá,normálme;te¶ aparece

em multíparas, com mais de 30 anos e que apresentam sinais

e sintomas de eclâmpsia. `

A toxemia gravidica está presente enl aproxima-

damente 75% dos casos de Quptura hepática Espontânea e 70% das mulheres afetadas eram multiparas.

. A patogênese da toxemia gravídica ainda é dis-

cutida, mas atualmente se dá um valor muito grande ao papel

da coagulação intravascular disseminada nesta sindrome. Es-

tudos recentes mostram que todas as pacientes com toxemia

~

gravidica têm diferentes graus de coagulaçao

intravascu-~

lar disseminada, graus estes que sao proporcionais à se-

veridade de seu quadro toxêmico. .

A etiologia atualmente mais aceita para a ocor-

(10)

gravi-10

das' é qn, devido à toxemia, ocorre um quadro de

coagu-~

laçao intravascular disseminada que é responsável por

~ ~ ,

alteraçoes da microcirculaçao, com deposito de fibrina em

~

vários Órgaos, inclusivern fígado. Os mecanismos (ha prote-

~ «-

ção do figado.encarregados da remoçao da fibrina sao a

fibrinólise e a fagocitose da fibrina através do sistema

reticulo-endotelial.

Conoo sistema reticulo-endotelial pode estar afe-

tado por uma gravidez prévia, a fibrinólise a nivel hepá-

tico está prejudicada, os depósitos de fibrina podem ocluir

Í.

os sinusoides e arteriolas hepáticas, causando uma necro-

se periportal.

_ Esta necrose causa uma série de hemorragias sub-

capsulares que acabam por formar um grande hematoma subcapsular;

Este hematoma pode romper para a cavidade perito-

neal causando um choque súbito. Uma série de causas, tais

~

como vômitos, pequenos traumas abdominais, palpaçao ab-

dominal, transporte e principalmente devido ao aumento da

~ ~

pressao intra-abdominal por convulsoes presentes na toxe-

mia podem causar a ruptura do hematoma. O trabalho de parto

também é causa de ruptura do hematoma causando hemorragia.

Vários autores consideram que a incidência destes hematomas é bem maior do que se imagina, mas a maioria

deles se apresenta com clínica frustra e 'não são diagnos-

~ ~

ticados, e como nao se rompem durante o parto sao reabsor-

vidos espontaneamente.

2.2 - _{SINAIS E SINTOMAS}

_ A maioria das pacientes com ruptura hepática

espontânea relatam que o sintoma inicial do quadro foi uma

dor em epigástrio ou em hipocõndrio _direito, que foi

(11)

11

direito ou região lombar.

. Geralmente efaléia, náuseas, vômitos, hiperten-

sao leve, moderada ou severa e edema de nembros inferiores/

acompanham a dor.

No exame físico se encontra um aumento da sensﬂñ-

lidade do abdõmem superior, hepatomegalia, edema maleolar,

vg

Após este quadro inicial, as pacientes apresentam uma piora súbita da dor abdominal, seguida. de rigidez

~

abdominal, hipotensao, taquicardia, taquisfigmia ea choque.

_

~

Qtd-@cezz.>._®\

tz

2.3 - _DIAGNÓSTICO

- Apesar da maioria dos re atos da literatura serem

~ , Aw

semelhantes na descriçao dos prodromos e sintomas desta

entidade, o diagnóstico precoce ainda é raro.

§`¿(_,¿z,;,‹

A raridade desta síndrome, aliada ã linica

inicial variável e ã confusão com entidades clínicas mais

r____, .

comuns provavelmente são responsáveis por este fato.

A mortalidade materna e fetal está diretamente

relacionada com a precocidade do diagnóstico e da institui-

ção do tratamentossâzâ-450 <5;Eza4>)

_ A ocorrência súbita de dor intensa em epigástrio,

quadrante superior do abdômem, ou região lombar, numa pa-

ciente toxêmica, deve levar o médico a suspeitar desta

entidade. Se a dor for acompanhada de hepatomegalia, hipo- tensão e choque, suspeita-se fortemente do diagnóstico e a

paciente deve ser rapidamente investigada.

A investigaçãolconta com umaqššííä de métodos, mas a paracentese abdominal com ou sem lavagenn da. cavidade

é um método rápido,

_mpi»

com 95% de acerto na detecção de he-

v,€L^S

V

(12)

12

morragias intraperitoneais com apenas 0,5% de complica-

ções, devendo ser um dos primeiros passos da. investigação.

~

A radiografia simples do abdômem nao é diagnós-

tico, mas auxilia na descoberta de sangue livre na cavida-

de peritoneal.

A ultrassonografia pode revelar a presença de

hematoma subcapsular integro. Se o hematoma for róto, o

diagnóstico pelo ultrassom se torna dificil.

_ G9

`

O mapeamento hepatico com tecnécio em forma de

r . 1 I . I . . . \°›/)“"'_`Ã» r .

Q

coloide e um otimo metodo para identificar lesoes hepaticas. _ O tecnécio é captado pelas células de Kupffer, assim nas

~

áreas em que estas células estao lesadas, como ocorre nos

~ - ..z

hematomas, sao facilmente distinguiveis do parênquima he-

pático normal.

O

- Castaneda e Cols foram os primeiros a usar este

método diagnóstico, com muita eficácia, fazendo o diagnós-

tico pré-operatório em três mulheres, tendo as três sobre-

vivido. .

E

.

âxﬂ} 4

A tomografia computèdá/íämbém é um método útil

no diagnóstico dos hematomas subcapsulares hepáticos.

gššf

a W%%uÂ@b

A arteriografia seletiva, demonstrando

i

,o supri- E%°J~

mento de sangue no figadóLé um bom método diagnóstico, podendo auxiliar na escolha da tecnica cirurgica a ser

empregada.

O diagnóstico diferencial é feito com uma série

de entidades? algumas comuns na gravidez, o que, como já

foi dito, dificulta o diagnóstico correto e precoce do he-

matoma subcapsular. _apøod;-7

_

¢d}_1

O desconforto epigástrico é atribuido freqüen-

(13)

13

gravidez.

V A dor em quadrante superior do abdõmem em paci-

entes com préeclâmpsia é interpretada como fazendo parte

do quadro. '

A dor torácica, queixa de algumas doentes, pode

sugerir o diagnóstico de embolia pulmonar, que deve ser

~

afastado, pois a instituiçao de terapia com heparina em

pacientes com hematoma subcapsular será desastrosa. (QJZÍLÍ) A presença de hemorragia uterina deve ser afas-

tada, além de descartar-se a presença de ruptura uterina e

útero de Couvelaire, que podem ocorrer concomitanteme _ ,n te

am

a ruptura hepática espontânea. Í<iV“<f¿5)

~

Outros diagnósticos diferenciais sao entidades

4 ~ rzâêcás

como descolamento prematuro de placenta, torsao de htumor

ovariano, colecistite aguda, pancreatite aguda, úlcera pép-

tica perfurada, apendicite aguda, infarto agudo do miocár-

dio, pielonefrite aguda, etc.

2.4 - _PRoGNÓsT1co_E_TRATAMENTO

O prognóstico desta entidade é muito grave, tanto

do lado da mortàlﬂkﬁe materna quanto fetal. A literatura

cita a mortalidade materna entre 56 a 75% e a mortalidade

fetal entre 62 a 77%. (`CtiK¿»~*

)

O prognóstico está intimamente relacionado com

a precocidade do diagnóstico. ft;¢iz»¿»~ 5

O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico. Pieter Henny e Colsç èstudando 75 pacientes, encontraram uma mortalidade de 96% em pacientes tratados conservadoramente e 33% nos tratados cirurgicamente.

<;Atualmente) o tratamento está na dependência da

ocasião do diagnóstico

í-fd

da entidade. `

"*š

(14)

14

Caso o hematoma for diagnosticado antes da sua

ruptura, a paciente pode ser tratada conservadoramente, sir

~

do posta sob rígida observaçao e sendo realizados mapeamen-

tos hepáticos para ver se o hematoma está progredindo ou

regredindo. 7 Ji

Y

Se o diagnóstico de hematoma subcapsular hepá-

tico for feito antes do parto, mesmo sem ruptura, a cesa-

riana deve ser feita para prevenir a ruptura do hematoma

que pode ser causada pelo trauma endógeno do parto, para

prevenir a pré-eclâmpsia e para tentar salvar-se o feto,

~

dependendo, naturalmente, do tempo de gestaçao.

A partir do momento da ruptura do hematoma, a en-

tidade se transforma numa emergência cirúrgica aguda que necessita de uma assistência multidisciplinar.

No manejo destes pacientes é essencial:

~

a) A reposiçao de volume e tratamento do choque hemorrági-

co; >

-~

O choque hemorrágico é a causa primária da morte da mae

e do feto e requer tratamento imediato e intenso, com

soluções salinas e componentes do sangue. '7 b) A retirada do fetoíde dentro do útero.X

c) O controle da hemorragia hepática.

@ *Q-<` _!v~k"'l:"'°

Apos a ruptura diagnosticada, a laparotomia e

obrigatória. Os únicos pacientes que sobreviverann à rup-

tura foram aqueles laparotomizados, exceto um caso recente

relatado por Hibbard que foi tratado conservadoramente e

sobreviveu. _{Neste caso de}Hibbard, o diagnóstico foi tardio

e o paciente, devido a problemas respiratórios, não teve

condições de submeter-se à cirurgia. Hibbard usou um "colete de gravidade"(Gravﬂ§ Suit). Este colete envolve o pa-

ciente do tornozelo até o apêndice xifóide e é inflado à

uma pressão de 20 a 40 cm. de água. Isto reduz c› fluxo de

(15)

15

,__sangue-ne~leito vascular intra-abdominal) desviando-o para

a cabeça e parte superior do corpo, além de aumentar a

pressao extraluminal dos vasos sangrantes, auxiliando a

deter a hemorragia. Este método também pode ser usado para controlar o sangramento no pós-operatório.

O tratamento cirúrgico ainda é o de escolha. A

~ ~

incisao deve ser ampla, permitindo uma boa visualizaçao

da cavidade abdominal. A

ul?-z-"7×`«›

U”

\“"¿z‹<

<1~=í;;ÊÊÍ$;

Ó”

_{`('›z,‹»-”"*}-<›~°^"”>,

A incisao de escolha e _{~g__í______._.-_z_í×.}a mediana supra e infra- ›

umbilical. O primeiro passo após a realização da abertura

da cavidade é a realização da cesareana segmentar para a

. ' `

VÁ

retirada do feto. K“”°£Ú”“¿°šw H ` 9 _ r Q¡u,¿/Q* `¿z‹f'>(_ (LG

Após isto, expõe-se_o fígado, xgggltätãe o sitio

do sangramento e drena-se o hematoma. Apos a drenagem do

hematoma, que normalmente está localizado no lobo direito

~

do fígado, procura-se a obtençao de uma `boa _{hemostasia do}

~

local. As técnicas citadas para isso sao várias, das quais

algumas são descritas a seguir.

~

Inicialmente procura-se fazer compressao do local

por alguns minutos e esperar que o sangramento cesse espontaneamente. A cauterização do parênquima hepático nestes casos nao é recomendada, pois como o tecido hepático está alterado, esta medida pode piorar a hemorragia.

i

'7 _{L,WÀ>§íf-=}

Ó ¬

Pontos sangrantesãpodem ser ligados com. Tsutušaíuidado

sa com catgut cromado montado em agulha atraumática para

fígado. Os pontos não devem ser dados muito profundamente,

pois podem causar desvascularização e necrose.

'Ç

O sangramento venoso difuso pode ser controlado através do uso de agentes tópicos. A gelatina animal pu-

. . R . .

r1f1cada(Gelfoam ₎ pode absorver varias vezes seu peso em

- ~

sangue e formar uma estrutura que facilita a formaçao de

um coágulo. Colageno Microfibrilar Bovino; Purificado (Avi-

(16)

apreen-16

~ . . . ~

sao de plaquetas nas suas fibras, que facilita a. formaçao

de trombos.

, . R z .

A celulose (Surgicel ) e um tecido que pode ser

cortado e suturado à superfície sangrante. Quando saturado

com sangue ele forma uma massa gelatinosa que auxilia a

~

formaçao de coágulos.

O omento pediculado, após ser separado do cólon transverso, pode ser levado até a área da lesão e suturado

~

com pontos contínuos a borda hepática, sob leve tensao.

Esta medida pode ser útil no controle do sangramento em

alguns pacientes. *_ muzltzzclo P?

~

Se-o sangramento persiste, a embolizaçao arterial

z » . . R

atraves de gordura, musculo, silicone, Gelfoam , etc.,

injetadas através de um catéter introduzido na artéria fe-

moral pode controlar a hemorragia. §`¢«47°€¢^”/} A

i 7

7 ÃD°“Xgúf'_*V““°°?

A ligadura da artéria hepática ou um de seus ra-

mos é um dos métodos mais efetivos para deter sangramentos

hepáticos maciços. O seu uso é muito discutido principal-

mente nos casos de ruptura hepática espontânea, pás a tnxê-

mia existentes nestes pacientes leva a uma redução da per-

ﬁmäo hepática, tornando a ligadura da artéria hepática uma manobra não muito bem tolerada pelo fígado.

Em se optando por esta técnica, deve-se isolar

a artéria hepática e seus ramos e ocluí-la com um clamp

vascular. Se o sangramento cessar com esta manobra, a liga-

dura é realizada. Alguns autores recomendam a realiza§ao‹h

colecistectomia de rotina após a ligadura da artéria hepá-

tica, pois as vezes o fluxo da artéria cística fica com-

prometido.

\›«»\.. views gh:-,~»~ﬂ‹ š

p

A lobectomia é realizada somente se fracassarem outras medidas, pois sua realização é dificil _{e o} resulta-

do é pobre.

(17)

17

leito hepático deve ser drenado gom dreno de Penrose ou de

. ~ . Qﬂ~^*'T' . ~

aspiraçao, que deve sair por outra incisao.

Os procedimentos citados acima devem ser

reali-~

zados de acordo com a extensao da injúria hepática.

. KÁ5.

Apos o controle da hemorragia, muitos pacientes recobram-se rapidamente mas, na maioria dos casos, os

pacientes necessitam de cuidados intensivos.

Antibioticoterapia de largo espectro. deve' ser

instituída, pois é comum a infecção pós-operatória com-

plicar a evoluçao dos casos. '

A

Os derrames pleurais são um achado freqüente no

pós-operatório, e os abscessos intra-abdominais são rela-

tadøs em uma

sé~dos.

(18)

~

C O N C L U S A O

4oá`f_/'9

~,,,.r2

$-

É

A ruptura Qepática,Expontãnea normalmente ocorre

no terceiro trimestre de gravidez, durante o trabalho de

parto ou mesmo no puerpério.

» As pacientes caracteristicamente

são multiparas, com idade entre e*35 anos, com história de hipertensão

ou de toxemiajãuranfe a gravidez.

~

As causas da ruptura hepática ainda sao desconhe-

cidas, mas _{concorda-se que ocorre uma oclusão dos espaços}

periportais, causando necrose hepática e hemorragia sub-~

capsular. A importância da coagulaçao intravascular disseminada nesta sindrome está sendo muito discutida, mas notou-se que graus variáveis de coagulação intravascular disseminada estão presentes em todas as pacientes com toxemia gravidica. _{Éšschašázﬁb} H

Após a formação do hematoma subcapsular, o 'trau-

~ ~

ma das contraçoes uterinas, das palpaçoes abdominais ou

pequenos traumas triviais podem causar a ruptura do hematoma na _{cavidade peritoneal, ocasionando um' quadro} _de

ChQqug_~@

\

C,‹›-«A-A ._ . . .~ .

'

(19)

19

podendo ser encontrada no lobo esquerdo ou ser bilateral. Após a evacuação do hematoma nota-se que o tecidyhepático

/

anormalﬁ×friavel, com sangramento generalizado. A biopsia

~

mostra áreas de hemorragia, necrose e degeneraçao gorduro-

sa.

A clinica da Ruptura âepática Eﬁpontânea normalmente é constituida por uma tríade de dor em quadrante

superior direito do abdõmem, sinais de toxemia grayidica

Gãàúéﬂ _

e choque hipovolêmico. Uma série de outros sintomas podem

aparecer simultaneamente ou precedendo o quadro, complican-

do o diagnóstico. - A

O diagnóstico diferencial deve ser feito com

_

cólica biliar, gastrite, refluxo gastro-esofágico, infecçao urinária, embolia pulmonar, ruptura uterina, descolamento prematuro de placenta, etc.°

O diagnóstico precoce da entidade ‹§ importantís-~

simo, pois a instituiçao precoce do tratamento está direta-

mente relacionada com a mortalidade materna e fetal.

~

Uma série de exames complementares, que vao des-

de a radiografia simples de abdômem, passando por paracen-

tese abdominal, mapeamento hepático e indo até a tomografia

computadâMë arteriografia seletiva n «Tí₅firma o' diagnóstico

~

e indica a instituiçao imediata do tratamento.

Apesar das tentativas de tratamento clínico da

Ruptura %epática Espontânea, o tratamento de escolha ainda

é o cirúrgico.

No _{tratamento cirúrgico deve-se retirarvdgmﬁíeto} de dentro do útero[e'procurar controlar a hemorragia he-

pática.

No controle da hemorragia podem ser usadas vá-

rias técnicas cirúrgicas, como simples compressão manualš sutura de _{Ê2EEQ§,§ang;QQ§g§, uso}de agentes hemostáticos

(20)

20

tópicos, embolização arterial, etc.

/

~_

V A ligadura

de artéria hepática, étodo 'utilizado no caso relatado, _éum método muito efica de controle de

Sõ.1'1gI`‹3II`l€I'ltO, ãpeãar de Seu USO Ser CO1'1teStadO _POI' ã.1gI.1I`lS aL1tOI`eS.

O prognóstico está relacionado com a época do

diagnóstico, mas mesmo atualmente a mortalidade materna e

fetal ainda é muito elevada, ficando a mortalidade

mater-/ _4.

na entre 56 e 75% e a fetal entre 62 e 77%. _{f^¿b7êä_¿cq)}

j:>/;>

.No pos-operatorio deve-se controlar a hemorragia, repor sangue e seus fatores e submeter a paciente a ;cúi-

dados intensivos, para manter os sistemas vitais sob controle.

Uma série de complicações podem ocorrer no pós- operatório, sendo as mais comuns o derrame pleural e os

K Q

abscessos intra-abdominais. \

<;zLa¢4À f) _zâ‹ _{=4»»ÂL~¬×¢}

(21)

S U M M

A

R Y

The Spontaneous Hepatic Rupture is a rare com-

plication of toxemia of pregnancy which requires a fast

recognition for the settling of the treatment.

The classic triad of pain in the right superior quadrant, toxemia and sudden hypotension must arise strong

suspects, regarding diagnosis.

Most of the pacientsz present a right capsular

hematonuâthat bursts out in the cavity causing an "

hemorragic. árrk.

z

The basis of the treatment is the surgical ex-

ploration with removal of the fetus and control of the

hepatic hemorrage.

The precocity of diagnosis is directly related

to the prognosis and the maternal mortality between 56

to 75% (fifty-six to seventy-five percentL and the fetus mortality betweeñ 62 to 77% (sixty-two to seventy-seven

(22)

'

B I B L I O G R A F I

A

AZIZ, S; MERREL, R. C; COLLINS, J. A; Spontaneous He-

patic Hemorrage During Pregnancy. Am. Journal of Sur-

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TCC UFSC CC 0078 Ex.l . N-Chﬁm› TCC _UFSC_CC₀₀₇₈ Autor: Miranda, Luiz Fem

Título: Ruptura hepática espontânea _{na g}

972815239 Ac. 252913 E×.1 ufsc Bsccsizí