UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA CARDIORRESPIRATÓRIA
FRAQUEZA MUSCULAR ADQUIRIDA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA: REVISÃO INTEGRATIVA
CHARLE VICTOR MARTINS TERTULIANO
NATAL/RN 2019
FRAQUEZA MUSCULAR ADQUIRIDA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA: REVISÃO INTEGRATIVA
CHARLE VICTOR MARTINS TERTULIANO
Trabalho de Conclusão de Curso – TCC
apresentado ao Curso de
Especialização em Fisioterapia Cardiorrespiratória da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN.
Orientador: Prof. Msc. Saint-Clair Gomes Bernardes
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO... 04 2. OBJETIVOS... 05 3. METODOLOGIA... 05 4. RESULTADOS... 06 5. DISCUSSÃO... 07 6. CONCLUSÃO... 11 7. REFERÊNCIAS... 12
1. INTRODUÇÃO
A fraqueza muscular adquirida na UTI (ICU-AW) é uma complicação significativa em pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com uma incidência de pelo menos 25% a 50% dos pacientes que necessitam de ventilação mecânica invasiva (VM) por mais de 5 dias e estima-se que até 1 milhão de pacientes em todo o mundo possam desenvolver a síndrome (Chawla et al., 2010; Guarneri et al., 2008; Ventoinha et al., 2014).
A ICU-AW é causada por disfunção muscular (Miopatia por doença crítica; CIM), disfunção nervosa (polineuropatia por doença crítica; CIP) ou disfunção mista (neuromiopatia por doença crítica (CINM). Geralmente afeta os músculos periféricos e respiratórios e seus primeiros sinais podem ser encontrados a partir do segundo dia após a internação, quando a diminuição da excitabilidade do músculo e nervo pode ser observada e está relacionada a vários fatores de risco, como VM prolongada, repouso prolongado no leito, doenças graves e consequentemente resultam na diminuição e/ou perda de capacidade funcional, qualidade de vida e aumento da morbimortalidade (Stevens et al., 2009; Schweickert; Hall, 2007).
Não existe consenso sobre o padrão-ouro para o diagnóstico de ICU-AW, mas a ferramenta mais simples e amplamente aceita é pela avaliação da força muscular manual, usando a pontuação do Medical Research Council (MRC) (Latronico; Gosselink, 2015).
A definição de ICU-AW inclui: (1) a fraqueza deve seguir o início da doença crítica; (2) o exame físico mostra fraqueza difusa e simétrica envolvendo todas as extremidades e músculos respiratórios; (3) O escore total do Medical Research Council (MRC) é <48 de 60, ou o escore médio do MRC é igual a 4 em todos os grupos musculares testáveis observados em duas ocasiões separadas por 24 horas, (4) dependência de ventilação mecânica e (5) causas de fraqueza não relacionadas à doença crítica subjacente foram excluídas (Stevens et al., 2009; Nordon et al., 2012).
A ICU-AW é um problema frequente. Fraqueza muscular no despertar foi encontrada em 26-65% dos pacientes que foram ventilados mecanicamente por 5-7 dias, respectivamente (Ali et al., 2008; Sharshar et al., 2009). Entre pacientes
ventilados a longo prazo (≥10 dias), a ICU-AW foi identificada em até 67% (Mirzakhani H et al., 2013). Em pacientes que sofrem de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), uma incidência de 60% (Bercker et al., 2005). Em outro estudo, 11% dos pacientes tratados na UTI por pelo menos 24 horas desenvolveram a ICU-AW (Nanas et al., 2008).
Diante do exposto, faz-se necessário reunir as publicações científicas já realizadas sobre o assunto da fraqueza muscular adquirida na Unidade de Terapia Intensiva.
2. OBJETIVO
Revisar as publicações científicas sobre a fraqueza muscular adquirida na Unidade de Terapia Intensiva, através da análise dos resultados encontrados.
3. METODOLOGIA
O estudo consiste em uma revisão integrativa da literatura, um método de pesquisa que permite a busca, avaliação crítica e sumarização da evidência disponível do sujeito pesquisado, sendo o produto final o estado atual de conhecimento do tema investigado, a implementação de práticas baseadas em evidências e a redução de custos, bem como a identificação de lacunas que levam ao desenvolvimento de pesquisas futuras (Mendes et al., 2008).
Para a elaboração da pesquisa, foram seguidos os seguintes passos: identificação da questão norteadora (problema) e objetivo do estudo, seleção amostral (critérios de inclusão e exclusão), categorização dos estudos (definição das informações a serem extraídas dos estudos), avaliação dos estudos incluídos, interpretação dos resultados e apresentação da revisão e síntese do conhecimento.
Foram realizadas buscas em cinco bases de dados: Scientific Electronic
Library Online (SciELO), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online
(LILACS), National Library of Medicine and National Institute of Health (PubMed) e Physiotherapy Evidence Database (PEDro).
Os estudos foram selecionados por dois revisores de forma independente a partir de busca básica e não avançada, dos seguintes descritores combinados:
Muscle weakness acquired AND intensive care units OR icu-aw AND intensive care units.
A pesquisa foi caracterizada com os seguintes critérios de inclusão: artigos no meio online que abordam o tema "Fraqueza muscular adquirida na UTI", indexados em bases de dados, publicados no período de 2014 a 2019 e disponíveis em português, inglês e espanhol. Foram lidos todos os títulos e seus resumos, caso fosse suficiente para a seleção, os artigos eram lidos na íntegra. Como critérios de exclusão: artigos que não estavam disponíveis na íntegra, que não incluíam o assunto investigado, artigos de revisão, relatos de casos e estudos cuja população amostral era composta por animais.
4. RESULTADOS
Inicialmente, foram identificados 94 artigos, após a leitura dos títulos e resumos, quatorze preencheram os critérios de inclusão e compuseram a leitura para esta revisão (Figura I). Do total de artigos, 71 pertenciam à base de dados PubMed, 17 pertenciam à base de dados PEDro, 3 pertenciam à base de dados SciELO, 3 pertenciam à base de dados LILACS e não foram encontrados artigos na base de dados MEDLINE.
O quadro abaixo apresenta as etapas metodológicas usadas para a seleção dos estudos.
Figura I – Fluxograma do estudo.
5. DISCUSSÃO
Dos artigos investigados nessa revisão, o estudo de Thomas e Mehrholz (2018), enfatiza que a qualidade de vida, a participação, atividade física e a função cognitiva relacionadas à saúde dos pacientes com ICU-AW ainda são limitadas 12 meses após a alta da reabilitação. Isso corrobora com os resultados de Chan e colaboradores (2016), que relataram que a velocidade de caminhada de 19 pacientes com ICU-AW não diferiu entre 6 e 12 meses após a alta da UTI.
No estudo de Diaz e colaboradores (2017), dos 111 pacientes incluídos, 66 desenvolveram ICU-AW, a maioria deles eram idosos, necessitava de mais VM, mais tempo em tratamentos intensivos, apresentaram delirium, hiperglicemia> 3 dias e baixa pressão inspiratória máxima foi associada à fraqueza da unidade de terapia intensiva, e o valor máximo de pressão inspiratória <36cmH2O apresentou sensibilidade e especificidade de 31,8% e 95,5%, respectivamente, na classificação dos pacientes com fraqueza adquirida na Unidade de Terapia Intensiva.
O delirium e o desenvolvimento de fraqueza adquirida na UTI têm maior probabilidade de ter maior uso de sedação, mais dias de VM, maior permanência
T OT AL DE AR TI GO S : N= 94 PUBMED: N= 71 PEDRO: N= 17 LILACS: N= 3 ARTIGOS EXCLUÍDOS: N= 80 ARTIGOS INCLUÍDOS: N= 14 SCIELO: N= 3 MEDLINE: N= 0
na UTI e no hospital e maiores taxas de mortalidade na UTI e hospital um ano após a alta (Hermans et al., 2015; Shinotsuka et al., 2013).
Connolly e colaboradores (2015), publicaram um estudo controlado randomizado de viabilidade piloto, avaliaram vinte pacientes adultos, ventilados mecanicamente por mais de 48 horas, diagnosticados com ICU-AW na alta da UTI, e demonstraram que o uso de testes musculares manuais para o diagnóstico de ICU-AW conferiu uso clínico limitado, ou seja, não tem sensibilidade e especificidade para prever o desfecho clínico.
O MRC foi utilizado por mais de uma década como uma ferramenta de diagnóstico para a identificação de ICU-AW. Apesar de seu uso generalizado, existem várias deficiências metodológicas com essa escala (Stevens et al., 2009; De Jonghe et al., 2002).
O escore da soma do MRC tem várias limitações. Não detecta a causa da fraqueza e não consegue diferenciar entre CIP e CIM. Além disso, os pacientes precisam estar despertos e totalmente cooperativos; um subconjunto de pacientes, variando de 10% e 75%, não atende a esse critério durante a permanência na UTI (Hough et al., 2011; Bercker et al., 2005).
Em um estudo prospectivo, os pesquisadores compararam a avaliação da força muscular em 29 pacientes ventilados> 48 horas, (usando duas técnicas: isométrica e por alcance) e avaliação da força de preensão manual realizada em 60 pacientes. Os resultados deste estudo informaram o desenvolvimento de uma nova abordagem de dois níveis para rastrear a presença de ICU-AW no despertar. O primeiro nível envolve a avaliação da força de preensão manual, dinamometria de preensão manual (HGD). O segundo nível, o teste de força muscular manual, avaliado usando uma técnica isométrica (Parry et al., 2015).
O teste manual de força muscular é demorado e requer habilidade e treinamento para gerenciar adequadamente. Em contraste, o HGD é uma ferramenta simples e rápida, que pode ser avaliada com um treinamento limitado em poucos minutos para verificar a presença de ICU-AW e pode ser facilmente incorporada nas práticas de avaliação diária (Elliott et al., 2011; Ciesla et al., 2011).
Um estudo observacional transversal de Witteveen e colaboradores (2017), investigaram acurácia diagnóstica da ultrassonografia neuromuscular (NMUS) no diagnóstico da ICU-AW. Setenta e um pacientes foram avaliados, dos quais 41 tinham ICU-AW. A ultrassonografia foi realizada em uma média de 7 dias após a admissão em pacientes sem ICU-AW e 9 dias em pacientes com ICU-AW. A precisão diagnóstica de todos os parâmetros musculares e nervosos foi baixa. O resultado do estudo evidenciou que a NMUS quantitativa não é capaz de diagnosticar de forma confiável pacientes com ICU-AW em UTI relativamente cedo no curso da doença.
Da mesma forma, os resultados de uma revisão sistemática indicam que a confiabilidade ultrassonográfica na ICU-AW não está totalmente estabelecida e que mais pesquisas são necessárias para identificar medidas de ultrassonografia que possam predizer com segurança achados clínicos, eletrodiagnósticos e patológicos (Bunnell et al., 2015).
Nesse sentido, o potencial diagnóstico de outros métodos para o diagnóstico precoce de ICU-AW, como a ultrassonografia ou marcadores biológicos, tem sido pouco estudado (Grimm et al., 2013; Cartwright et al., 2012). Um estudo de coorte observacional prospectivo, composto por 212 pacientes dos quais 103 (49%) desenvolveram ICU-AW, apontam que após os dois primeiros dias de internação na UTI, o desenvolvimento de ICU-AW pode ser previsto utilizando os maiores níveis de lactato, tratamento com qualquer aminoglicosídeo e a idade como preditores (Wieske et al., 2014).
Ensaio piloto randomizado de Verceles e colaboradores (2018), evidencia que o acréscimo de um programa de reabilitação multimodal (MRP) combinando força muscular e treinamento de endurance com treinamento funcional para os cuidados habituais, está associada a maiores taxas de desmame da ventilação mecânica prolongada (PMV) e alta domiciliar em pacientes selecionados de meia-idade e idosos com ICU-AW. Aqueles que participaram do MRP demonstraram melhorias quase três vezes maiores na força de preensão manual e duas vezes melhoras na velocidade de caminhada e na distância percorrida no TC6.
Dois estudos de coorte, um prospectivo em 77 pacientes e o outro retrospectivo em 49 pacientes internados em UTI que necessitaram de PMV, as intervenções de reabilitação que incorporaram exercícios de mobilidade e força resultaram em taxas de desmame de 74% e 100%, comparáveis aos 87% obtidos com o MRP atual (Clini et al., 2011; Martin et al., 2005).
Um estudo de coorte, com 150 pacientes (30% mulheres) investigou a recuperação do desfecho primário da função de caminhada onde foi alcançada após uma média de 28,5 dias após o início da reabilitação e após uma média de 81,5 dias, duração média da doença (Mehrholz et al., 2015).
Outro estudo de coorte, com um total de 150 pacientes com ICU-AW, constataram que a função sit-to-stand (sentar-levantar) foi obtida em 50% dos pacientes incluídos, uma médiana de 56 dias após a reabilitação e após uma duração média da doença de 113 dias. No entanto, quanto maior a duração do desmame da VM e menores os escores da escala FSS-ICU, o tempo de recuperação da função sit-to-stand muda negativamente (Thomas; Mehrholz, 2016).
Em uma revisão sistemática, os autores procuraram identificar intervenções farmacológicas para ICU-AW e concluíram que as evidências científicas ainda são insuficientes para a utilidade de qualquer intervenção farmacológica tanto no tratamento quanto na prevenção da disfunção (Shepherd et al., 2016).
Em uma análise secundária de um estudo randomizado controlado, um total de 41 dos 104 pacientes demonstraram a ICU-AW na alta hospitalar. No entanto, a adição de terapia ocupacional e fisioterapia precoce está associada a uma redução de 82% nas chances de desenvolver ICU-AW. Assim, a mobilização precoce pode fornecer um mecanismo fisiológico para superar a resistência à insulina de doença crítica e ICU-AW (Patel et al., 2014).
Em um estudo piloto de intervenção, 19 pacientes gravemente enfermos ventilados mecanicamente por mais de 48 horas com uma estimativa de permanência na UTI de pelo menos 7 dias, foram induzidos à vibração do corpo inteiro (WBV). Os autores consideram que a aplicação da WBV é segura e viável em pacientes críticos, estimula o músculo, melhora o metabolismo muscular e
pode ter o potencial de prevenir e/ou tratar a fraqueza muscular durante toda a permanência na UTI (Wollersheim et al., 2017).
Estudo de coorte observacional prospectivo unicêntrico, investigou o impacto da ICU-AW no período pós-UTI, comparando a mortalidade pós-UTI e a funcionalidade física entre pacientes com e sem ICU-AW. Os achados deste estudo mostram que, quando avaliados aos 6 meses após a alta da UTI, a ICU-AW é independentemente associada com maior mortalidade pós-UTI e com menor funcionalidade relevante nos sobreviventes (Wieske et al., 2015).
Deve-se observar que, até o momento da alta hospitalar, 41% dos pacientes com ICU-AW já haviam morrido e o tempo de internação hospitalar após a alta da UTI foi muito maior nos pacientes com ICU-AW (Wieske et al., 2015).
Ali e colaboradores (2008), relataram uma mortalidade combinada na UTI e hospitalar de 31% em pacientes com ICU-AW, em comparação com 6% para pacientes sem ICU-AW. Sharshar et al (2009) relataram taxas de mortalidade semelhantes (31% em pacientes com ICU-AW; 10% em pacientes sem UTI-AW).
6. CONCLUSÃO
Observou-se a partir desta revisão, que a ICU-AW é uma disfunção recorrente, que ocorre não somente durante a internação hospitalar, mas sim após a alta do paciente. Está associada à duração prolongada da ventilação mecânica, permanência na UTI e internação hospitalar. Sua prevalência não só influencia o prognóstico do paciente, mas também prolonga o tratamento, aumenta consideravelmente o risco de complicações clínicas e óbitos e aumento nos custos hospitalares. Impacta diretamente na qualidade de vida, participação, atividade física e na função cognitiva nos sobreviventes da UTI um ano após a alta.
Além disso, também foi percebido que a mobilização precoce é considerada atualmente como uma ferramenta para minimizar essa alteração e está associada a uma redução de 82% nas chances de desenvolver ICU-AW.
No entanto, a diversidade metodológica encontrada, mostra a necessidade de mais estudos científicos para descrição e comparação de
diferentes protocolos de avaliação e tratamento, bem como, pesquisas futuras sobre a prevenção da ICU-AW.
7. REFERÊNCIAS
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