RELATÓRIO FINAL
ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE
Sara Margarida Candeias Romão | 2012329 | 6º ano
Mestrado Integrado em Medicina
Junho 2018 | Ano letivo 2017/2018
Orientador: Dr. Vitor Moura Guedes
1
Índice
1. Introdução ... 2
2. Descrição das Atividades Desenvolvidas ... 2
2.1. Estágio Parcelar de Cirurgia ... 2
2.2. Estágio Parcelar de Medicina ... 3
2.3. Estágio Parcelar de Ginecologia e Obstetrícia ... 3
2.4. Estágio Parcelar de Saúde Mental ... 4
2.5. Estágio Parcelar de Medicina Geral e Familiar ... 5
2.6. Estágio Parcelar de Pediatria ... 6
2.7. Estágio Clínico Opcional em Genética Médica ... 7
3. Reflexão Crítica ... 7
4. Anexos ... 10 Anexo I – Certificado T.E.A.M.
Anexo II – Certificado “Encontros com a Endocrinologia 2017”
2
1. Introdução
Integrado no corrente Plano de Estudos do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina (MIM), o Estágio Profissionalizante pretende preparar o aluno para a atividade futura, capacitando-o para uma prática cada vez mais autónoma. Encontra-se organizado em vários Estágios Parcelares: Cirurgia, Medicina, Ginecologia e Obstetrícia (G.O.), Saúde Mental, Medicina Geral e Familiar (MGF) e Pediatria, com início a 11 de Setembro de 2017 e término a 18 de Maio de 2018. No presente relatório pretendo uma descrição sumária das atividades desenvolvidas e dos objetivos expectados e alcançados, seguida de uma breve descrição do Estágio Clínico Opcional em Genética Médica. Em relação a atividades extracurriculares, encontra-se em Anexo o certificado dos “Encontros com a Endocrinologia 2017”. Para finalizar, apresentarei uma reflexão sobre o meu percurso ao longo deste ano. Como objetivos pessoais para este ano, defini: aquisicão, desenvolvimento e consolidação das competências clínicas necessárias a uma prática adequada, com autonomia crescente; e desenvolvimento de competências de comunicação e na relação médico-doente.
2. Descrição das Atividades Desenvolvidas
2.1. Estágio Parcelar de Cirurgia | Hospital Beatriz Ângelo
O Estágio Parcelar de Cirurgia, sob a regência do Professor Doutor Rui Maio, decorreu de 11 de Setembro a 3 de Novembro de 2017, tutelado pelo Dr. Luís Féria. Englobou as vertentes: sessões teórico-práticas (1 semana), ensino prático tutelado em Cirurgia Geral (4 semanas), especialidade opcional em Medicina Intensiva (2 semanas) e Serviço de Urgência (SU) (1 semana). Como principais objetivos defini: conhecer as principais patologias e síndromes cirúrgicas, distinguir situações com indicação cirúrgica eletiva e urgente, orientar a anamnese e o exame objetivo nos diferentes contextos, propor hipóteses de diagnóstico, exames complementares e plano terapêutico adequados. Nas 4 semanas de ensino prático tutelado as minhas atividades compreenderam essencialmente o acompanhamento do meu tutor na sua prática clínica, principalmente no Bloco Operatório (B.O.) e Consulta Externa (31 consultas), mas também no Internamento (17 doentes), permitindo o treino do exame objetivo e realização de história clínica,
3
bem como diários clínicos, notas de entrada e notas de alta. No B.O. observei 23 cirurgias, participando em 2 delas. No Serviço de Medicina Intensiva fui integrada na equipa, avaliando os doentes internados (19). A frequência do SU englobou o posto de observação de Azuis e Verdes (7 doentes), o Posto de Observação Rápida (4 doentes) e a Sala de Observação (2 doentes em observação e 1 entrada pela Via Verde do AVC). No dia 3 de Novembro decorreu o Minicongresso, onde apresentei um caso clínico sobre hérnia do hiato.
2.2. Estágio Parcelar de Medicina | Hospital Santo António dos Capuchos - CHLC O Estágio Parcelar de Medicina, sob a regência do Professor Doutor Fernando Nolasco, decorreu no Serviço de Medicina 2.1, de 6 de Novembro de 2017 a 12 de Janeiro de 2018, tutelado pelo Dr. Mário Alcatrão. Além da Enfermaria, componente central, frequentei também o SU e a Unidade Cerebrovascular. O principal objetivo para este estágio foi a aquisição e desenvolvimento de competências teóricas e práticas para uma prática clínica autónoma e adequada. A integração na equipa médica e participação nas suas atividades, acompanhando vários doentes e avaliando a sua evolução no internamento, com a realização autónoma da recolha da anamnese e exame objetivo, elaboração de diários clínicos, notas de entrada e notas de alta, e participando ativamente nas reuniões diárias de discussão de doentes, fizeram parte do meu dia-a-dia, num total de 31 doentes observados. Presenciei também reuniões multidisciplinares. No SU observei doentes em Balcão (10 doentes), praticando um exame objetivo mais dirigido às queixas do doente e um raciocínio clínico rápido, principalmente na distinção de situações potencialmente graves. Na Unidade Cerebrovascular (Hospital de S. José), além de presenciar as reuniões de passagem dos doentes, pude também praticar o exame neurológico (3 doentes). Durante estas 8 semanas assisti a 6 Seminários Teórico-práticos, que decorreram no edifício da Faculdade de Ciências Médicas. No dia 11 de Janeiro apresentei no Serviço o tema “Fibrose Quística”.
2.3. Estágio Parcelar de Ginecologia e Obstetrícia | Hospital dos Lusíadas
O Estágio Parcelar de G.O., sob a regência da Professora Doutora Teresa Mateus Ventura, decorreu de 22 de Janeiro a 16 de Fevereiro de 2018, tutelado pela Dra. Daniela Sobral, incluindo várias vertentes: Consultas (Procriação Medicamente Assistida (PMA), G.O., Adolescentes e
4
Endometriose), Bloco de Fertilização in vitro (FIV), Bloco Operatório, Urgência de Obstetrícia e Bloco de Partos e Ecografia Obstétrica. Por minha iniciativa e interesse particular, assisti também a 1 consulta de Diagnóstico Pré-Natal (DPN). Como objetivos principais defini: identificar as doenças ginecológicas mais comuns e exames complementares necessários, realizar de forma autónoma o exame ginecológico e citologia, conhecer as principais técnicas de PMA, conhecer os exames complementares numa gravidez normal, identificar os principais problemas durante a gravidez e observar técnicas cirúrgicas e ecografias obstétricas. Durante estas 4 semanas acompanhei as atividades de vários médicos nas diferentes vertentes mencionadas. Em relação às consultas, assisti a 36 de PMA, 29 de G.O., 8 de Adolescentes e 6 de Endometriose, tendo a oportunidade de realizar exame ginecológico e citologias e observar ecografias ginecológicas e obstétricas, bem como histeroscopias e histerossalpingografias. Assisti a 3 cirurgias e participei numa delas. No Bloco de Partos assisti a 2 partos eutócicos, 3 cesarianas (participei numa) e 2 curetagens. No Bloco de FIV observei as embriologistas na preparação dos gâmetas para congelamento, avaliação de embriões para transferência, realização de espermograma e injeção intracitoplasmática. Assisti a técnicas de PMA como punções ováricas (3), transferência de embriões (2) e inseminação intra-uterina (1). Presenciei também reuniões de serviço, onde apresentei, no dia 15 de Fevereiro, o tema “Idade Reprodutiva Avançada”.
2.4. Estágio Parcelar de Saúde Mental | Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa O Estágio Parcelar de Saúde Mental, sob a regência do Professor Doutor Miguel Talina, decorreu de 19 de Fevereiro a 16 de Março de 2018, tutelado pela Dra. Beatriz Lourenço, e incluiu Internamento, Consulta Externa, SU, Unidade de Eletroconvulsivoterapia (ECT) e Grupos de Intervenção Alcoológica. Os objetivos principais foram: adquirir uma perspetiva biopsicossocial do doente com doença mental, identificar sintomas de perturbação psiquiátrica e distingui-los do funcionamento psicológico normal, e recolher informação de forma a obter um diagnóstico global. Para além dos Seminários Teórico-práticos, que decorreram nos 2 primeiros dias de estágio, assisti também a Aulas do Internato Médico, que consistiram um importante contributo para a minha formação teórica, uma vez que o contacto com a doença mental durante o MIM é reduzido.
5
Nestas 4 semanas, acompanhei a Dra. Beatriz Lourenço no internamento (7 doentes) e na consulta (20 consultas), na observação de doentes e realização da entrevista clínica, que é a principal ferramenta de avaliação do doente nesta área. Assisti também a reuniões familiares, reuniões de serviço e reuniões multidisciplinares. Destaco a frequência do SU e da Unidade de ECT, técnica que, apesar de ainda associada a preconceitos, é evidente a sua eficácia, permitindo a doentes com depressões refratárias ou esquizofrenias resistentes à terapêutica farmacológica um grande controlo da sua patologia (assisti a 7). Assisti ainda a 2 reuniões de grupos de intervenção alcoológica. Neste estágio elaborei uma reflexão sobre “Estigma na Doença Mental”.
2.5. Estágio Parcelar de Medicina Geral e Familiar | USF Fernão Ferro Mais
O Estágio Parcelar de MGF, sob a regência da Professora Doutora Isabel Santos, decorreu de 19 de Março a 20 de Abril de 2018, tutelado pela Dra. Ana Campos. Como objetivos principais defini: adotar uma abordagem centrada na pessoa, incorporando dados psicossociais, culturais e familiares, identificar e gerir os problemas de saúde mais frequentes, efetuar um exame objetivo dirigido, reconhecer as indicações dos exames complementares mais utilizados e saber interpretá-los. Acompanhei a Dra. Ana Campos nas diferentes vertentes da sua atividade clínica: Saúde do Adulto (cerca de 164 consultas), Saúde Infantil (26 consultas), Saúde Materna (12 consultas), Planeamento Familiar (22), Doença Aguda (29) e Visitas Domiciliárias (4). Pude praticar um exame objetivo sistemático e dirigido aos motivos de consulta do doente e aos objetivos de cada tipo de consulta. Este estágio permitiu-me um maior contacto com os meios complementares de diagnóstico e os fármacos mais utilizados na MGF. Os diferentes tipos de consulta permitiram-me ganhar competências em várias áreas, tendo sido possível realizar de forma autónoma vários procedimentos, como medir o fundo uterino e escutar o foco fetal (em 4 grávidas) (Saúde Materna), exame ginecológico (cerca de 20) e cerca de 19 colpocitologias (Planeamento Familiar) e adaptar a recolha da anamnese e o exame objetivo às diferentes faixas etárias (Saúde Infantil e Saúde do Adulto). No decorrer deste estágio tive ainda a oportunidade de conduzir consultas de forma autónoma. Para implementação na USF, elaborei o folheto “Combater a Obesidade!” (Anexo III).
6
2.6. Estágio Parcelar de Pediatria | Hospital Dona Estefânia - CHLC
O Estágio Parcelar de Pediatria, sob a regência do Professor Doutor Luís Varandas, decorreu de 23 de Abril a 18 de Maio de 2018, tutelado pela Dra. Mafalda Paiva e incluiu várias vertentes: Enfermaria, Unidade Móvel de Apoio ao Domicílio (UMAD), SU e Consultas Externas (Pediatria Médica, Imunoalergologia, Endocrinologia Pediátrica, Neurologia Pediátrica e Gastroenterologia Pediátrica). Como objetivos principais defini: conhecer as principais patologias da criança, saber os princípios gerais da atuação nas doenças mais comuns da criança e do adolescente e efetuar a colheita da anamnese e exame objetivo, adaptados a cada grupo etário. Durante o estágio acompanhei vários médicos nas diferentes vertentes mencionadas, onde pude praticar a recolha de anamnese e exame objetivo adaptados à situação particular de cada criança, à sua idade e a cada contexto. Na Enfermaria, onde observei 6 doentes, elaborei diários clínicos, notas de alta e notas de entrada, bem como uma história clínica. A Consulta de Imunoalergologia, onde observei 8 doentes, foi a única vertente deste estágio não exclusiva da Pediatria. Com a UMAD, acompanhei a equipa na prestação de cuidados de saúde a 3 crianças com doenças crónicas complexas no domicílio, e tive a oportunidade de auxiliar na colocação de sonda nasogástrica. No SU, onde observei 23 doentes, além de praticar um exame objetivo sistemático e dirigido, pude contactar com as principais patologias pediátricas que motivam a ida à urgência e treinar o raciocínio clínico para o diagnóstico diferencial neste contexto, principalmente no que diz respeito a distinguir rapidamente situações potencialmente graves e efetuar uma marcha diagnóstica e terapêutica concordante. A frequência de consultas das várias subespecialidades permitiram-me contactar com uma grande variedade de patologias e síndromes. Assisti a 4 consultas de Endocrinologia, 14 de Pediatria Médica, 7 de Neurologia e 5 de Gastroenterologia. Esta última teve ainda a particularidade de permitir a observação de técnicas, como 2 endoscopias digestivas altas e 1 remoção de PEG (Gastrostomia Endoscópica Percutânea). Durante o estágio assisti a reuniões de Passagem dos Doentes do Departamento de Pediatria Médica. Este estágio teve também uma componente de formação teórica, com a aula Teorico-prática de Imunoalergologia e os Seminários, onde, em grupo, apresentei o tema “Síndrome de Marfan: Breve revisão teórica”.
7
2.7. Estágio Clínico Opcional em Genética Médica | Hospital Dona Estefânia - CHLC O Estágio em Genética Médica, que decorreu de 21 de Maio a 1 de Junho de 2018, permitiu-me assistir a vários tipos de consulta da especialidade, como Dismorfologia, DPN e Aconselhamento Genético, bem como contactar com os exames complementares de que dispõe.
3. Reflexão Crítica
O Estágio Profissionalizante apresenta-se como o culminar do percurso de 6 anos que foi o MIM, pretendendo-se a preparação do aluno para a sua atividade médica futura, através da integração nas equipas médicas e capacitando-o para uma prática cada vez mais autónoma e responsável. Considero que todos os Estágios Parcelares que frequentei foram cruciais nessa capacitação. Citando o Professor Doutor José Fernandes e Fernandes n’O Licenciado Médico em Portugal (2005, p.5), o exercício da Medicina “requer a percepção da globalidade do ser humano doente, na sua dimensão pessoal, física, espiritual e familiar e não pode ser indiferente ao componente social”. Assim, os 6 Estágios Parcelares e o Estágio Clínico Opcional foram, cada um, acrescentando diferentes perspetivas e oferecendo novas ferramentas para esta abordagem holística do doente. Considero que atingi globalmente os objetivos a que me propus, adquirindo conhecimentos e competências necessárias para uma prática autónoma e responsável, respeitante dos princípios éticos que regem a prática da Medicina. Nas diferentes vertentes do estágio de Cirurgia pude contactar com as suas patologias mais comuns. No entanto, a relação discente/docente de 3:1 dificultou a componente prática, nomeadamente no que respeita à reduzida participação em cirurgias e à necessidade de assistir a cirurgias fora da sala para cumprimento das regras de assépsia. Para colmatar este facto, houve cooperação de outras equipas no Bloco, tendo sido possível assistir a cirurgias além da especialidade de Cirurgia Geral. Em relação ao SU, ficou um pouco aquém do expectado uma vez que apenas tive oportunidade de o frequentar 3 dias (a semana de SU coincidiu com um feriado e com o Minicongresso). A possibilidade de frequentar o Serviço de Medicina Intensiva foi uma mais-valia, permitindo-me explorar uma especialidade com características tão específicas e cujo contacto durante o MIM é reduzido. Do estágio em Medicina Interna destaco a forma como pela primeira vez fui realmente
8
integrada na equipa médica, sendo responsável pela avaliação de doentes e acompanhando a sua evolução no internamento. Muitos dos doentes internados apresentavam mais do que uma patologia em simultâneo, envolvendo vários sistemas orgânicos, pelo que foi necessário desenvolver um raciocínio clínico tendo em conta as várias comorbilidades e a forma como poderiam interagir. Este estágio exigiu que desenvolvesse capacidades de comunicação, não só com os doentes mas com toda a equipa médica e não-médica. Em G.O. contactei com as várias vertentes da saúde da mulher, reprodutiva e materno-fetal, o que contribuiu para uma visão mais clara e ampla da especialidade. No entanto, lamentavelmente, foi um estágio de cariz maioritariamente observacional. Destaco ainda o grande contacto que tive com a PMA, área que sempre me provocou alguma curiosidade mas cujo contacto durante o MIM é reduzido. Realizar o estágio de Saúde Mental num serviço de adultos consistiu numa nova experiência, já que realizei o estágio de Psiquiatria do 5º ano do MIM em Pedopsiquiatria. Tratando de patologias “não palpáveis”, a entrevista clínica ganha um papel de maior destaque enquanto ferramenta diagnóstica, pelo que a relação médico-doente tem uma importância extrema – no entanto, pode ser dificultada pelo confronto com as diferentes realidades de cada doente. É essencial avaliar além da doença psiquiátrica: é necessário identificar comorbilidades e o seu impacto quer nas suas atividades diárias quer a nível emocional, bem como perceber o seu contexto social, situação familiar, laboral e rede de suporte – só tendo em conta estas vertentes se consegue um plano terapêutico que o doente adira e mantenha. Destaco ainda a ECT que, apesar de muitas vezes envolta em preconceitos e ideias “medievais”, é um tratamento que pode fazer a diferença na vida dos doentes, pelo que considero importante que os profissionais de saúde contactem com esta realidade, para que se desmistifiquem ideias e se compreenda o impacto real que pode ter na qualidade de vida destas pessoas. MGF foi o estágio com maior proximidade ao doente e que mais me fez desenvolver competências na comunicação e na relação médico-doente. Permitiu-me contactar com as patologias mais frequentes na população, que nem sempre coincidem com as encontradas em meio hospitalar. Pela primeira vez, pude conduzir consultas de forma autónoma, o que foi bastante satisfatório e compensador. Sendo uma especialidade que “cobre” várias áreas,
9
este estágio veio colmatar algumas lacunas, nomeadamente no que diz respeito à saúde da mulher/planeamento familiar e saúde infantil. Outra particularidade desta especialidade é o lidar com pessoas sem doença: a MGF empenha-se na manutenção da saúde. Na Pediatria tive a oportunidade de passar por várias subespecialidades, contribuindo para uma visão mais clara e ampla desta especialidade. Como consequência, grande parte do estágio foi passado em contexto de consulta. Do SU gostaria de destacar dois aspetos: primeiro, o desafio que pode ser o processo de diagnóstico, principalmente em recém-nascidos e lactentes devido à inespecificidade de sinais e sintomas; segundo, o grande expectro de gravidade com que esta especialidade lida (que aliás é também visível em contexto de consulta), desde as patologias mais frequentes e “benignas”, até doenças graves e raras, envolvendo vários sistemas e com grande repercussão na saúde, desenvolvimento e qualidade de vida destas crianças, e com impacto na dinâmica familiar. Por este motivo, não posso também deixar de mencionar a experiência com a UMAD, que presta cuidados de saúde a estas crianças no ambiente em que se sentem mais seguras, a sua casa, e trabalha com as suas famílias – apoia-as e capacita-as no seu cuidar. Estagiar em Genética Médica foi de uma grande importância para mim, devido ao interesse e curiosidade que desde sempre tive nesta área: conseguindo um diagnóstico etiológico conseguimos não só saber de onde vem a doença, mas também para onde vai, ou seja, como poderá progredir, como poderá responder a determinada terapêutica. Em suma, o sexto e último ano revelou-se um marco importante na minha formação. Consolidei e adquiri conhecimentos e competências, aperfeiçoei a recolha da informação clínica e o exame físico, compreendi como a relação médico-doente pode ser usada como parte integrante da terapêutica e como não se pode descurar nenhuma das dimensões do Ser Humano. Reforcei as competências no trabalho de equipa e na comunicação e ganhei confiança e autonomia para abordar a pessoa doente. Cresci enquanto futura médica, mas também enquanto Pessoa. Termino agradecendo a todos aqueles que me acompanharam ao longo deste percurso, e em especial a todos os professores, assistentes, orientadores de estágio e profissionais de saúde, pela orientação, conhecimento e experiências partilhados.
10
4. Anexos
11
12
