A forma icterica da febre tifoide

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N.° 12

m

BENJAMIM CAMOSSA

A FORMA ICTÉRICA

DA FERRE TIFÓIDE

Trabalho da 2.a Clinica Medica

TESE DE DOUTORAMENTO APRESENTADA k

I

Faculdade de Medicina do Porto

M A R Ç O 1 9 1 9

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Composição e impressão ESCOLA T I P . DA O F I C I N A D E S. JOSÉ Rua Alexandre H e r c u l a n o - P O R T O Sp^ipl!p@p¥pe$ã®pã4s©pi

(2)

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A F O R M A I C T É R I C A DA F E B R E T I F Ó I D E

(3)

B E N J A M I M C A M O S S A

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A FORMA M

j

DA FEBRE TIFÓIDE

Trabalho da 2.* Clinica Medica

TESE 9E DOUTORAMENTO

' APRESENTADA Á

♦

M A R Ç O 1 9 S 9

Composição e impressão

ESCOLA T I P . DA OFICINA DE S. JOSÉ

(4)

D I R E C T O R

Maximiano flugusto de Oliveira Lemos S E C R E T Á R I O

Álvaro Teixeira Bastos C O R P O D O C E N T E P R O F E S S O R E S O R D I N Á R I O S Augusto Henrique de Almeida

Brandão Anatomia patológica.

Cândido Augusto Corrêa de Pinho Clínica c policlínica obstétricas. Maximiano Augusto de Oliveira

L e m o s Historia da Medecina.

Deonto-logia medica. João Lopes da Silva Martins Junior Higiene. Alberto Pereira Pinto de Aguiar Patologia geral.

Carlos Alberto de Lima Patologia e terapêutica cirúrgicas. Luís de Freitas Viegas Dermatologia e Sifiligrafia. José Dias de Almeida Junior.... Pediatria.

José Alfredo Mendes de

Ma-ea l h a e s Terapêutica g e r a l . Hidrologia

medica.

Antonio Joaquim de Souza Junior Medicina operatória e pequena cirurgia.

Tiago Augusto de Almeida Clinica e policlínica medicas. Joaquim Alberto Pires de Lima. Anatomia descriptiva. José de Oliveira Lima Farmacologia. Álvaro Teixeira Bastos Clinica e policlínica cirúrgicas. Antonio de Souza Magalhães e

L e m o s Psiquiatria e Psiquiatria forence.

Manoel Lourenço Gomes Medicina legal.

Abel de Lima Salazar Histologia e Embriologia. Antonio de Almeida Garrett . . . . Fisiologia geral e especial. Alfredo da Rocha Pereira Patologia e terapêutica medicas.

Clinica das doenças infeciosas. P R O F E S S O R E S J U B I L A D O S

José de Andrade Oramaxo. Pedro Augusto Dias.

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A Faculdade não responde pelas doutrinas expendidas na dissertação e enunciadas nas proposições.

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A MEMORIA PÇ MEU

Pai

Nem um só instante se passa que não me lembre que se te tivesse hoje aqui, junto de todos os teus, seria na nossa easa em festa, o dia mais feliz da tua vida ; porque o Destino não deixou que assistisses ao fim da tua obra, onde puzeste toda a tua dedicação e iodo o teu enternecido amor de Pai amantíssimo, é hoje, na nossa casa onde ha a dar da tua perda e a saudade da tua presença, o dia mais triste da minha vida inteira. Nem tu nem eu merecíamos tamanha cruel-dade . . .

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A MINHA MÂE

Tens sido a minha Santa

A MEUS IRMÃOS: Aurora Chico Fausto A MEUS CUNHADOS: Hermengarda Quida Celestino A MEUS PRIMOS: Clementina Dr. Eugénio Ribeiro A MEUS SOBRINHOS: Maria Izabel Jorge A TODOS OS MEUS

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A

Esquecer o teu nome neste livro seria uma ingratidão imperdoável.

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Ao David Paula de Albuquerque Rocha

Não esquecerei a tua amizade e a tua leal camaradagem de tempos que não mais voltarão.

Ao Mario Pinho

Com um abraço do teú dedi-cado "camaradinha,,.

/los meus amigos.

A todos os meus condiscípulos. Aos meus contemporâneos.

Ao distincto engenheiro Ex.mo Snr. Julio Portela

e sua Exma Família Sincero reconhecimento pelo muito que vos devo.

(10)

'

Ao Ilustrado Corpo Docente

da

FACULDADE de MEDICINA do PORTO

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Ao ilustre e douto professor

e meu digno presidente

de tese

Ex."'" Senhor

Dr. Thiago Augusto de Almeida

Homenagem do disci pulo ao Talento, ao Caracter e ao Saber e reconhecimento eterno do doente agradecido.

(12)

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(13)

PRLRVRR5 NECE55RRIR5

XT '

« Il faut donc accepter le temps comme il vient, les hommes comme ils sont, les livres comme on les fait ».

T H É O . GAUTIER.

^ ^ S T E livro é feito contra a nossa vontade...

Aos poucos que o lerem, eu devo duas explicações :

l.a que ele só tem um fim: conse-guir da lei o direito de exercer livremente a minha profissão ;

2? que nele se encontram todos os

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concluído com brevidade, feito nos curtos intervalos dos meus deveres escolares e ainda sob a confusão que no meu cérebro deixou o estudo apressado e irregular do meu curso feito durante a guerra, e quando duas epidemias invadiam esta cidade, de mais sendo para uma delas requesitados os nossos serviços como quintanista de medi-cina, o que nos valeu ser também

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contagia-'

do pela maldita «pneumónica» que nos pôz ás portas da morte, obrigando-nos a interromper este trabalho já começado. Pouco ou nenhum valor terá, bem o sei, e quem assim o confessa não merece castigo ; foi o que se poude arranjar...

Dezembro de 1918. Porto.

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I.a PR R T E

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Observação do caso clinico

UOENÏE M. G., de 20 anos de idade,

casada, domestica, residente na cidade do Porto :

Adoeceu em 4de Março de 1917 com :arre-pios, febre, suores abundantes, prostração, dores epigastricas e generalisadas, obstipa-ção, vómitos alimentares, fezes brancas, urinas escuras.

Durou esta sintomatologia 17 dias e quando a doente entrava em convalescença, aceitou o oferecimento de umas papas que uma vizinha lhe fez ; passadas algumas horas após a ingestão, começou a sentir nau-seas, dores violentas no epigastro, e quem

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28 A FORMA ICTÉRICA DA FEBRE TIFÓIDE

seguida se estenderam ao hipocondrio direito, e no dia seguinte os olhos tomaram a côr ictérica, tinha vertigens, obstipação, urinas pigmentadas.

Veiu á consulta externa do hospital, onde lhe deram entrada urgente e três dias depois a côr ictérica generaliza-se a todo o tegumento cutâneo, a temperatura eleva-se, aparecem calafrios, inapetência, prostração, fezes descoradas, brancas como cal, lingua saburrosa e seca, pruridos.

É a 4 de Abril que passa para a enfer-maria da 2.a Clinica Médica, onde nós a observamos no seguinte estado :

— Notável xantodermia, conjunctivas ictéricas, profunda prostração, ar tristonho, olhos encovados contrastando com o rubor intenso das faces, temperatura elevada (39,5°) cefalalgias, dores musculares generalisadas, vertigens, insónias, emaciação, suores abun-dantes.

— Abaulamento no hipocondrio direito, com dores violentas expontâneas e á pressão, niais intensas ao nivel da vesícula biliar, o

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TRABALHO DA 2.a CLINICA MEDICA 2 9

fígado muito volumoso, estendendo-se para címa até ao 4.° espaço intercostal e para baixo quatro dedos alem do rebordo costal, duro á palpação ; epigastro também dolo-roso.

— Lingua muito saburrosa, esbranqui-çada no centro e vermelha nos bordos, seca, fuligens nos lábios e dentes, diarreia fétida de cheiro agressivo, biliosa, com varias dejecções nas 24 horas, meteorismo abdo-minal, gargolejo e dôr á pressão na fossa ilíaca direita, anorexia, inapetência, aborre-cimento pelos alimentos, tolerando mal o o leite, nauseas, dores abdominais.

— Pulso pequeno, muito frequente (130), regularmente tenso, com acentuado dicro-tismo; ruidos cardíacos apagados, ritmo com tendência para a embriocardia.

— Aparelho bronco-pulmonar integro, 40 movimentos respiratórios.

— Baço volumoso, diurese normal com urinas fortemente pigmentadas, de cuja ana-lise colhi os seguintes elementos :

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30 A FORMA ICTÉRICA DA FEBRE TIFÓIDE

«

turva com pequeno deposito, reacção acida, densidade = 1,011.

— Elementos minerais 30.090 por litro — Elementos orgânicos 2,210 « «

— Ureia 16,803 — Acido sulfúrico

(sul-fo-conjugados) 0,082 — Cloretos 0,350 — Urobilina 0,100 — Albumina vestígios — Ausência de glucose.

— Contem pigmentos e ácidos biliares. — Abundante indicanuria.

— ko exame microscópico: células epite-liais das vias genito-urinarias, sendo algumas do rim, piocitos, cilindros hialinos, hiali-no-granulosos e lencocitos mais ou menos corados de amarelo.

A profunda astenia, a apatia intectual, o dicrotismo do pulso, os caracteres da lingua, a abundância e fetidez da diarreia, a tendência dos ruidos cardíacos para a embriocardia e a propria evolução da

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TRABALHO DA 2.a CLINICA MEDICA 31

doença, levaram ao nosso espirito a suspeita da etiologia eberthiana, motivo porque requesitamos a sôro-reacção de Wiâal, cujos resultados foram

Bacilo tifico positiva até '/soo

Bacilo paratifico A » t,

Bacilo paratifico B »

exame que veio confirmar a nossa suspeita. Nos dias consecutivos, aquele eslado agrava-se, a côr ictérica intensifica-se, as urinas escurecem, o torpor e abatimento em que a doente se encontra aumentam, a diarreia atinge 8 dejecções nas 24 horas, a temperatura continua alta, as dores violen-tas do hipocondrio direito não diminuem, a doente olha-nos com indiferença, as insó-nias torturam-na, o seu estômago torna-se intolerante para o leite e para qualquer outro alimento, a emaciação acentua-se e quando tudo parece indicar um desenlace fatal, como se fosse um milagre uma

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3 2 A FORMA ICTÉRICA DA FEBRE TIFÓIDE

transformação súbita surge, com a tcnuação gradual de todos os sintomas e do estado geral; a temperatura desce a 37,5° e o pulso que atingira 160, cai agora a 104.

Facto importante a notar : a sístole ape-sar da frequência das pulsações cardíacas, nunca afrouxou, conservando sempre durante toda esta crise grave uma certa amplitude: o miocárdio apesar de tocado (embriocardia) consegue vencer nesta lucta violenta entre o organismo e a infecção.

Mas não podia ficar por aqui o martírio desta infeliz; emquanto os sintomas do lado do figado vão em debandada, embora com lentidão, a doente começa a respirar com dificuldade, a dôr da região bepatica esten-de-se para o hemitorax direito, irradiando para o hombro e braço direitos.

Nos dias seguintes a dispneia e a pon-tada do lado direito acentuam-se, coincidindo com o agravamento do estado geral. •

Na auscultação do tórax ouvimos atri-ctos pleurais na base, á direita, com respi-ração rude no vértice do mesmo lado, e a

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respiração reforçada no outro pulmão; os movimentos respiratórios chegam a 52.

A embriocardia é nitida, a temperatura torna a elevar-se e mais alguns dias decor-ridos, com a diminuição do volume do fígado, de côr ictérica, do numero de dejecções diar-reicas e das dores abdominais, aparecem signais dum derrame pleural, confirmado por uma punção exploradora.

A 19 de Abril fizemos uma toracenteze, extraindo 1.000 centímetros cúbicos de li-quido sôro-fibrinoso, de côr ictérica, turvo e espumoso.

Requisitada a Reacção de Widal no li-quido pleural, deu o seguinte resultado:

Bacilo tiffco positiva 1/m

Bacilo paratiflco A . . . . negativa

« « B positiva Vl0

o que traz nova confirmação ao primitivo diagnostico.

O derrame pleural não se reproduziu. Com o fim de colher o maior numero

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'54 A FORMA ICTÉRICA DA FEBRE TIFÓIDE

de elementos, pedimos o exame hematoló gico que deu :

Hemoglobina . . . 55 %

Glóbulos rubros. 3.160.000 por mm. c. brancos. 28.400 «

Observamse glóbulos rubros dentados. Formula :

Poli nucleares neutrófilos . . . 84,7 %

* eosinofilos.... 0

Mononuclears ] ,4 Transição 1,7 ■

Linfocitos 12,2 Conclusão : leucocitose com polinu

cleose.

O exame das fazes revelou a presença do bacilo de Eberth, identificado por soro aglutinação.

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TRABALHO DA 2fi CLINICA MEDICA 3 5

dentes da pleuresia diminuem de intensida-de, e a doente, muito lentamente, começa a sentir algum alivio.

As temperaturas altas ainda se prolon-garam por bastante tempo e por vezes com grandes remissões matinais, superiores a um grau, chegando a fazer-nos pensar que um abcesso intra-hepatico se terá formado con-secutivamente á infecção do fígado, suspeita que felizmente não teve confirmação ; só a 15 de Maio, utri mez depois da toracentese, entrou em apirexia, a temperatura descendo mesmo abaixo da normal.

O pulso conservou-se sempre muito frequente (120 a 130), não acompanhando a descida lenta da temperatura, revelando portanto a existência de uma lesão do miocárdio.

O numero de dejecções desceu bastante, mas a diarreia, mais ou menos pastosa alter-nando com fezes moldadas, continuou, com urinas escuras clareando a pouco e pouco durante toda a defervescencia.

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varias investigações de albumina feitas nas urinas revelaram somente vestígios, o emun-torio renal funcionando bem.

0 volume do figado cedeu também muito vagarosamente, o bordo inferior ainda se conservava um dedo abaixo do rebordo costal, quando a doente entrou em apirexia a icterícia tendo no entanto já desaparecido. A demora da infecção e a sua intensi-dade deixaram a doente num estado de magreza e abatimento profundos, tanto mais que a sua alimentação durante a doença foi feita com muito pouco leite, que o seu estômago suportava mal e quasi exclusiva-mente com cbá.

Um segundo exame hematológico feito em 31 de Maio, nas vésperas da doente partir para o campo em convalescença, deu o seguinte resultado :

Hemoglobina 35 °/0

Glóbulos brancos 13.600 por mm. c. rubros 1560.000 Polinuclcares neutrófilos 56,3 %

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TRABALHO DA 2.a CLINICA MEDICA 3? Mononucleares grandes. 5,8% » médios. 9,7 » Linfocitos ... ; 23,7 » Formas de transição . . . 1,4 » Myelocitos neutrófilos .. 0,4 »

ANTECEDENTES PESSOAIS Não se lem-- E FAMILIARES bra ter outra

doença ; não tem hábitos alcoólicos, não bebendo sequer vinho porque não gosta.

Teve °2 filhos ; um é vivo e o outro morreu aos 15 mezes com uma bronco--pneumonia.

O 'marido é saudável ; a mãe goza também de boa saúde e o pai morreu de uma ucera do estômago.

Porque julgamos de interesse clinico, mencionamos embora resumidamente, a terapêutica instituída neste caso, com as

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38 :■ A FORMA ICTÉRICA DA FEBRE TIFÓIDE

datas em que foi começada e os dias que durou cada medicação, pondo em evidencia qualquer facto importante que tenha sur gido no decorrer do tratamento.

Falaremos só da terapêutica feita desde que a doente entrou na enfermaria da 2."

Clinica Médica, para onde passou em 27 de

Março vindo de uma outra enfermaria onde estava sendo submetida ao tratamento ho meopático.

Em 28111 — Sulfato de soda, 8 gr. até 21V.

2IV—Eletrargol, 10 c. c. em inj. hipod.

3IV — Clister de agua fria até 8. Óleo canforado, 2 c. c. em inj. hipod. Azeite esterilizado, 50 gr. até 8. Urotropina, 3 hóstias . de 0,50 gr. até 8.

4IV — Cafeína, 0,20 em inj. hipod. 1.* Inj. hipod. de 100 c. c.

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de soro glucosado 5 °/o aquecido.

5-IV —Gelo no hipocondrio direi-to até 8.

7-VI -2.» inj. hipod. de 100 c. c. de soro glucosado.

8-IV — Cataplasmas sinapisadas a substituir o gelo que era mal suportado.

Salicilato de soda, 2 gr. em poção.

9-IV — Agua de cal.

Soluto normal de adrenali-na, X gotas até 15.

12-IV — 3." 'inj. hipod. de soro glu-cosado.

15-IV —Loções de vinagre aromá-tico, 2 por dia até 18-1V. 18-IV — Soluto normal de

adrenali-na, X gotas até 29.

Theobromina, 2 hóstias de 0,50 gr. até 26.

Inj. hipod. de estricnina e esparteina (sulfatos) até 29.

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4 0 A FORMA ICTÉRICA DA FEBRE TIF0IÛË

26-IV — Gelo no hipocondria até 29. 29-1V — Criogenina, 1 hóstia de

0,25 até 3-V.

Fez baixar bastante a tem-peratura.

30-IV — Glicerofasfato de cal, 2 hós-tias de 0,25.

3-V —Theobromina, 2 hóstias de 0,50 gr. até 15.

20-V — Ficou só o tomar o glicero-fosfato de cal.

Obedeceu esta terapêutica aos seguintes princípios :

1.° —Combater a infecção.

2.°—Restabelecer a permeabilidade biliar. 3.o —- Antisepsia intestinal.

4.° — Medicação sintomática (dôr, diar-reia, vómitos, pruridos, perturbações nervo-sas, astenias cardíaca e geral, etc.).

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2 . a P A R T E

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I

Generalidades

1 7 E todas as doenças da patologia moderna, é a febre tifóide a que apresenta maior soma e variedade de sintomas, alguns próprios, caracteristicos daquella doença (temperatura, caracteres da lingua e da diar-reia, pulso, embriocardia, sintomas nervosos de depressão, sintomas cutâneos, etc.), mas outros, o maior numero, gerais, encontran-do-se em muitas doenças.

Dai a dificuldade enorme para todos os medicos, exercendo a sua profissão fora dos centros onde os exames laboratoriais nos

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trazem um precioso auxilio, em fazerem um diagnostico clinico de começo, necessário para uma terapêutica precoce e enérgica.

Trabalhos modernos importantes teem aparecido, e alguns de observadores ilustres que acompanharam os serviços de saúde da Grande Guerra que assolou o mundo inteiro, dedicando todos uma particular aten-ção ao estudo do febre tifóide, especialmente na parte em que se pretende dividir toda essa riqueza de sintomas aquela doença em múltiplos tipos nosologicos, creando assim diversas formas clinicas, que facilita-riam o diagnostico diferencial com muitas outras febres, que se apresentam com um cortejo sintomático semelhante ao da febre tifóide.

Estão neste caso as febres paratifoides, as colibacilares, a tifo-bacilose de Lan-douzy, etc.

Para as distinguir é muitas vezes neces-sário a hemocultura, porque mesmo a

soro-reacção de Widal é positiva em certos casos

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Dizem que as febres paratifoides são mais benignas que a febre tifóide, mas lia formas desta muito benignas.

Dizem que as febres paratifoides não teem sintomas digestivos tão acentuados, mas ha febres tifóides sem sintomas diges-tivos.

Dizem que as febres paratifoides teem a curva da temperatura mais irregular, mas ha febres tifóides com a mesma ou maior irregularidade de temperatura.

Actualmente admite-se que as febres paratifoides A e B podem revestir todos os sintomas da febre tifóide e realisar todos os seus tipos clínicos.

Podem apresentar igualmente as mes-mas complicações, talvez um pouco menos frequentes, mas também tão graves; as lesões de autopsia podem ser idênticas na febre tifóide e nas febres paratifoides, sendo menos frequentes nestas ultimas a péritonite por perfuração e as ulcerações das placas de Payer.

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brusco, o agravamento rápido dos sintomas, a aparição de herpes labial na apogeu da doença, a queda brusca da temperatura, a. dôr na fossa iliaca esquerda como elemen-tos clínicos próprios das paralifoides ; mas estas diferenças sintomáticas não permitem estabelecer o diagnostico, podendo apenas orienta-lo.

Para mais o tratamento da febre tifóide e das febres paratifoides A e B obedecem aos mesmos principios, satisfaz as mesmas indicações.

Querem outros que as dores peri-umbi-licais e a hiperestesia cutanea no abdomen e tórax (Damaschino e Empis) sejam mais proprias do tifa-bacilose de Londouzy.

A verdade é que é difícil, se não impos-sível, dar indicações precisas e suficientes para_estabelecer um diagnostico clinico dife-rencial entre aquelas febres ; só o laborató-rio, como acima digo, pode pela hemocultura precoce, dar ensinamentos bastantes para esse diagnostico.

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entre eles o meu ilustre professor Dr. Tiago d'Almeida, consideram a infecção tifóide, não uma doença, mas um grupo onde cabem as infecções eberthiana, paratificas, colibacilares e a tifo-bacilose.

Ha também quem julgue os bacilos paratificos A e B como formas modificadas do bacilo de Eberth, ou como pertencendo á mesma família bacteriana, embora dife-rindo dele.

As formas clinicas habituais da febre paratifoide A e B aproximam-se das da febre tifóide e é sempre por comparação com esta que se tem até aqui formulado um dia-gnostico.

*

* *

Bem assente a dificuldade do diagnos-tico clinico entre estas diversas febres, e a impossibilidade de todos os medicos terem á mão o auxilio do laboratório para o dia-gnostico bactereologico, vejamos como po-demos catalogar em tipos nosologicos essa

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variedade extraordinária dos principais stomas clínicos que nos pode oferecer a in-fecção tifóide, tipos era numero ilimitado se quizessemos ter a pretenção irrisivel de passar em revista todas as formas que esses sintomas podem constituir na clinica diária e que nem sempre correspondem á verdade dos factos, porque dentro de cada forma, podej-se-iara realizar novos sub-grupos que tornariam mais complexo e confuso o pro-blema do diagnostico clinico da febre tifóide.

Neste trabalho não temos outro obje-ctivo que não seja—a propósito da obser-vação clinica que relatamos e nos parece de interesse clinico, e satisfazendo á obri-gação que a lei nos impõe,— dar uma resumida nota das formas mais importantes e mais frequentes por que se reveste a febre tifóide, detendo - nos um pouco na forma que apresentava a nossa observação clinica, que acompanhamos com um certo cuidado e interesse escolar como aluno que éramos.

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monografia desta natureza, uma questão que tem sido estudada e debatida pelos mais autorizados clínicos de todo o mundo, mas pretende, já que a ocasião se oferece, resumir os conhecimentos modernamente adquiridos, o que de mais util e importante julgamos merecer a nossa atenção na

pesquiza dos variados tratados, revista da especialidade e outros trabalhos, alguns fructo da observação cuidada e de valor scientifico, colhidos entre o ribombar ater-rador do canhão, e os gemidos comoventes dos feridos da Grande Guerra da Liberdade. Antes, porem, de iniciarmos essa tarefa, parece-nos de utilidade mencionar algumas circunstancias, que de algum modo podem ter influencia na patogenia e na constituição dessas formas clinicas, notando bem, que um denso veu de mistério, ainda esconde ao homem da sciencia moderna as princi-pais dessas circunstancias, que no conflito da célula vegetal e da célula humana, asse-guram a realização da doença nas diferentes modalidades clinicas,.

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50 A FORMA ICTÉRICA DA FEBRE TIFÓIDE

Coeficiente individual é na clinica, como

a idiosincrasia (gr. idiou próprio, sun com,

krasia temperamento) na terapêutica, um

palavrão que encobre a nossa ignorância dos factos que se passam no organismo humano e influem de uma forma especial e privativa no terminar da lucta entre o mi-cróbio e a resistência orgânica.

Mas nem por isso esta ignorância tira valor ás circunstancias conhecidas, quer elas se realizem no meio exterior, quer surjam no intimo da célula humana.

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Il

Circunstancias conhecidas influindo na morfologia clinica da febre tifóide

A

Lx DESCOBERTA do bacilo de Eberth e a

sua constatação precoce no sangue, antes mesmo do aparecimento dos primeiros sintomas, modificaram as opiniões do imi-nente mestre Trousseau e. outros como Bretonneau, Jaccoud, Louis, etc., sobre a patogenia da febre tifóide, que descreveram sempre como uma infecção intestinal.

Hoje, pelos trabalhos modernos, está admitido que ela é inicialmente uma

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septi-52 A FORMA ICTÉRICA DA FEBRE TIFÓIDE

cernia, em que a localisação intestinal é secundaria, embora a mais frequente, e no curso da qual, segundo H. Roger «as per-turbações do aparelho digestivo, por muti-to importantes que sejam, estão longe de representar o sintoma principal da doença».

É aquela riqueza e variedade de sinto-mas uma consequência da natureza septice-mica da febre tifóide.

É ela ainda que explica as modificações sintomáticas bruscas, imprevistas da resis-tência orgânica, pelo que alguém lhe chamou já «a doença das surprezas».

Vejamos então quais são os factores e outras circunstancias conhecidas, que alem do coeficiente individual, concorrem de algu-ma algu-maneira para a constituição em variadas formas clinicas, dos múltiplos sintomas da septicemia tifóide.

São em grande numero e aqui quere-mos deixar somente as mais importantes, com resumidas notas que nos parecem merecer algum valor.

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Começaremos pela

IDADE Todos sabem e maisadean-te veremos como as formas clinicas da febre tifóide variam no recem-nascido, na infância, no adulto e na velhice.

É a febre tifóide bastante rara, exce-pcional segundo Marfan, nos primeiros seis mezes; o motivo parece estar no modo de alimentação daquelas idades e «no facto de a criança não deixar o colo de sua mãe e portanto pouco exposta ao contagio» (Huti-nel e Darré).

Na criança é bastante frequente, mas menos grave que no adulto e a sua duração é menor.

Na velhice é rara acima dos 45 anos, e o seu prognostico é grave.

SEXO É um factor im portante, porque não se apresenta sob a mesma forma a septicemia titica na mulher e no

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S4 A FORMA ICf ERltíA DA FEÔRÊ ÍIFOÍDÉ

homem, conforme veremos em presença das estatísticas de Hayem- e Besnier.

Na mulher gravida a febre tifóide pode determinar, uma vez em três casos, o aborto ou o parto prematuro, com tanta mais pro-babilidade quanto mais adeantado é o estado da gravidez; o feto sai quasi sempre morto (hipertermia, infecção, ou hemorra-gias profusas no endometrio ?). O sangue do feto tem propriedades aglutinantes espe-cificas, o que mostra a transmissão da infecção da mãe ao filho.

DOENÇAS ANTERIORES De que o doente seja portador antes de contrair a febre tifóide, sejam crónicas ou agudas. Das primeiras vem a tuberculose; a febre tifóide evoluindo num terreno contaminado pelo bacilo de Kock, reveste uma forma que é diversa da que toma num individuo são; ella por sua vez acarreta modificações na marcha e evolução da tubercxdose existente anterior-mente.

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TRABALHO DA 2.a CLINICA MtblfiA 55 O alcoolismo modifica também, agravando extremamente, a febre tifóide; e nos

diabéti-cos a forma pode ser benigna, quasi latente

e nem por Isso modifica a diabetis.

Os portadores de lesões cardíacas,

hepá-ticas ou renais vêem os seus padecimentos

agravarem-se com a infecção tifóide e esta reveste uma forma grave com complicações frequentes.

Nos impaludados a febre tifóide vai des-pertar os sintomas do paludismo, associando--se a ele na forma tifo-malaria.

As afecções cutâneas pouco sofrendo com a febre tifóide, podem modificar as manifes-tações cutâneas daquela febre que são varia-das. Varias doenças agudas podem preceder a febre tifóide; são todas as que. aparecendo simultaneamente, com ela podem associar-se, como vamos já ver.

ASSOCIAÇÕES MÓRBIDAS As f o r m a s " SIMULTÂNEAS a t í p i c a s da

dotienenleria devem bastantes vezes a sua existência á

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£Ô A PORMA ICTÉRICA DA PEGRE TIPOIDÊ

combinação dura virus estranho com o da febre tifóide.

Múltiplas são estas associações, mas enumeramos só as principais : com as febreS eruptivas, paratificas, tifos exantemáticos e récurrente, gripe, pneumonia, difteria (crian-ças), meningite cerebro-espinal, paludismo constituindo» tifo malaria, a erisipela, estre-pto e estafilocoecias, tétano, etc.

LOCALISAÇÃO DA INFECÇÃO A septicemia tifóide apre-senta-se sob varias formas conforme a loca-lisação inicial do bacilo nas vísceras ou em qualquer outro ponto do organismo.

Estas localisações atípicas de virus tifico são devidas as mais das vezes a uma menor resistência dos órgãos feridos.

Assim descrevera-se variadas formas de que, no capitulo seguinte, assignalaremos as particularidades das mais importantes; citam-se as formas abdominal, a mais fre-quente, pulmonar (pneumo-tifo), pleural

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laringotifo-TRABALHO DA 2.a CLINICA MEDICA 57

meningo-tifo, ictérica, tifo-hepatico, forma

renal (Robin), articular, forma cardíaca, etc, localizações que surgem de começo durante a septicemia inicial e independentes das complicaçõis que possam aparecer no decor-rer da forma abdominal, como alguns pretendem classificar aquelas formas.

INTENSIDADE DOS SINTOMAS Implica

evi-dentemente com dois importantes factores, a virulência

do micróbio e o grau de resistência orgânica,

os primeiros, sem duvida, entre todos os que temos mencionado e a mencionar.

Sob este ponto de vista, encontramos as formas : heperpiretica, hipertoxica, adi-namica, ataxica, ataxico-adiadi-namica, ambula-tória, prolongada, fulminante.

PREDOMÍNIO DOS SINTOMAS Pode a

mor-fologia clini-ca da febre tifóide variar conforme o sintoma ou sintomas que se evidenciem, predomi-nando notavelmente sobre os outros.

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L'8 A FORMA ICTÉRICA ÒA FEBRE TlFOlDË

Este predomínio deve-se sem duvida a determinadas particularidades da toxina tifica, actuando também especialmente sobre determinados órgãos ou aparelhos (medula e todo o sistema nervoso, sistema cardio-vascular, sangue, aparelho digestivo, glân-dulas sudoríparas, etc.).

Assim temos as formas homorragicas, que devem o seu nome ao aparecimento fácil de hemorragias como o epistaxis inicial, he-morragias gengivais, bucais, nefrites hemor-rágicas, metrorrogias, equimoses, etc., não compreendendo as enterorragias que teem uma patogenia

especial-O predomínio deste sintoma-hemorragia — parece serum indicio de mau prognostico, apresentando algumas vezes o caracter epi-demico (Leudet), que se explica talvez pela actividade das toxinas segregadas por certas raças do bacilo tifico.

Ha também a forma febril em que o síndroma febre predomina com ausência de muitos outros sintomas, os digestivos por exemplo; tivemos ocasião de observar um

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TRAËALHO bÀ 2.» CLINICA MÉDICA 59

caso desta forma numa das enfermarias da 2.a Clinica Médica.

Um outro sintoma importante, cujo pre-domínio caractérisa outra forma clinica são os suores, constituindo a forma sudoral minuciosamente descripta por Jaccoud.

0 modo de contagio influe na forma que

toma a infecção, que não é a mesma, quando ela resulta do contagio directo, sem demora e sem agente intermediário, ou quando ele se faz indirectamente.

A dose do virus absorvida, a quantidade

de micróbios que penetram no organismo, não se deve julgar sem efeito na maneira como a doença se virá a realizar.

0 meio em que o doente vive, influe

também na forma dessa realização ; é mais frequente na cidade que na aldeia, em vir-tude da contaminação mais fácil das aguas daquela ; atinge severamente os novos vindos do campo para a cidade, porque o habitante da cidade, exposto ilesde muito novo, a beber água muitas vezes contami-nada, contraicedoafebre tifóide,

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imunisando-60 A FORMA ICTÉRICA DA FEBRE TIFÓIDE

-se progressivamente ; e habitante do campo, ao contrario, bebendo desde a sua chegada á cidade uma agua impura ou comendo ali-mentos contaminados de bacilos tificos, não oferece senão uma resistência relativa e de duração bastante curta á infecção dotienen-terica.

As condições de climatologia, as do solo e a higiene geral do meio também influem na morfologia da febre tifóide.

As modificações da saúde que sobreveem

sob a influencia das más condições da vida social, da fadiga, do surmenage, teem sido muitas vezes invocadas para explicar as formas graves da doença. A influencia destes diversos factores tem sido posto em eviden-cia pelos medicos militares (Kelsch, Vaillard). As proximidades das emanações pútridas,

a ingestão de carnes avariadas é admitida

por todos como factor do caracter epide-mico da febre tifóide.

As variadas modificações da flora intestinal

em numero e qualidade, a intervenção no intestino de uma simbiose acidental de

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micróbios adjuvantes, exaltando a virulência do bacilo de Eberth, não concorrerá para a maior frequência da forma abdominal ?

A estação do ano em que a doença

apa-rece, também pode influir na forma e na evolução da septicemia titica ; é mais fre-quente no outono e no verão a forma abdominal predomina por diversas razões, no numero das quais deve entrar as mudan-ças que sofre a flora intestinal neste periodo do ano.

O próprio tempo tem sido um factor importante nas modificações da morfologia da febre tifóide e se lermos as descripções que nos teem deixado Louis, Ghomel e todos os patologistas do começo do século passado, não se pode deixar de reconhecer que o quadro clinico desta afecção tem-se modificado desde então, não correspon-dendo na realidade aos factos observados hoje nas clinicas hospitalares, e que as suas complicações não apresentam a extrema gravidade daquela época.

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mais profícua, a um tratamento mais racio-nal e talvez a causa deque nós desconh cee-mos todos os elementos.

Nota-se um certo grau de atenuação do gérmen epidemico atravez dos tempos, as formas graves são mais raras e não apare-cem já aquelas formas da doença com pre-domínio dos sintomas nervosos, observadas pelos clássicos, em que o doente, dilirante se arremessava pela janela fora, nem as for-mas ataxo-adinamicas em que o doente sequioso, emborcava um cântaro de agua. Descrevem também os clássicos como sintoma característico da febre tifóide a sceura da pele, e de 7 tifósos que o nosso ilustre professor Dr. Tiago d'Almeida apre-sentou este ano ao curso de Clinica Médica, quasi todos apresentavam suores nos pri-meiros dias, suores que se repetiam por vezes na duração da doença.

É evidente que o aparecimento de uma

complicação durante a evolução da

septice-mia tifóide pode modificar a forma que a septicemia tomou.

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Reconhecem três ordens de causas essas complicações:

1.® Localizações secundarias e inten-sivas do virus (hemorragias e perfurações intestinais, péritonites com ou sem perfu-ração, etc.).

2.° Degenerescência parenquimatosa (re-nais, hepáticas, cardíacas, vasculares, etc.).

3.o Infecções secundarias (micróbios comuns da supuração, pneumococus, coliba-cílo, etc.).

A sua natureza varia com cada fase da doença : do começo até ao período de estado dependerão do bacilo tifico a maior parte das complicações ; depois, por enfraqueci-mento e alterações do organismo, as infe-cções secundarias darão uma forma especial ás complicações daquele período.

A porta de entrada do virus não deve ser extranha á forma mais provável que a infe-cção pode vir a realizar.

Os patologistas estão de acordo em con-siderar como principais vias de penetração dos germens tificos, a mucosa intestinal e a

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membrana de revestimento dos alvéolos pul-monares.

Ha quem admita a penetração atravez do tegumento cutâneo a favor de uma solu-ção de continuidade, e experiências reali-zadas nesse sentido em animais, teem dado resultados positivos, posto que não se conheçam factos em que tenha sido invocada na etiologia da doença humana.

Na morfologia da febre tifóide ainda á atender a um ataque anterior, á raça e a muitos outros factores.

E terminando este capitulo, cujo fim não chegaria, se quizessemos procurar minucio-samente muitas outras circunstancias que podem influir na morfologia da septicemia tifóide, acrescentaremos que, para esta como para a tuberculose, existe predisposições in-dividuais e mesm'o familiais (Emil Schwartz, Familien Tiphus).

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Ill

Principais formas clinicas da septicemia tifóide

JJEVAR-NOS-IJÍ muito longe, se

preten-dêssemos descrever neste capitulo todas as modalidades clinicas que, sob circunstan-cias varias e já mencionadas, pode oferecer a septicemia tifica.

Não tem este ultimo capitulo outro interesse que não seja acentuar os princi-pais sintomas que mais ou menos caracté-risant as principais formas daquela afecção, as que mais frequentemente se nos depa-raram na clinica diária e concorrer de

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algum modo, coordenando o que por auto-risadas opiniões tem sido dito, para tornar mais fácil o diagnostico clinico precoce, e consequentemente a imposição de uma te-rapêutica enérgica de começo, que na fe-bre tifóide, mais do que em qualquer ou-tra infecção, tem uma importância pri-mordial.

Á forma ictérica, que é a da nossa observação clinica e que descrevemos com todas as minúcias, daremos um pouco mais de cuidado, assim como á complicação do lado da pleura que a mesma doente apre-sentou, quando ia começar a convalescença da primeira.

Os patologistas têm-se preocupado, sem 'resultados profícuos, em estabelecer, bases concretas para a classificação dessas formas.

Em teoria tèm-no conseguido, mas a verdade é que na pratica os factos não condizem com os elementos aproveitados.

Para esta descripção portanto, servir-nos-emos das circunstancias já referidas no capitulo anterior e a propósito de cada uma

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delas, descrevemos as formas mais impor-tantes.

Começaremos pela

I D A D E a) No

recem-nascido. Cara-cteriza a febre tifóide nos primeiros mezes o aspecto e o numero das dejecções, muito liquidas e amareladas, raiadas de verde, de cheiro agressivo, a ausência do dicrotismo no pulso, a existência de manchas róseas lenticulares, vómitos, grande prostração, emaciação rápida, altas temperaturas; e esta a forma gastro-intestinal.

Pode todavia revestir a forma

meningi-Uca com todos os sintomas de uma

menin-gite: agitação, vómitos, fotofobia, constipa-ção, risca de Trousseau, estrabismo e a punção lombar mostra a hipertensão do liquido.

Ha uma outra, menos grave, a forma

febril em que a febre é o sintoma principal.

As complicações bronco-pulmonares são frequentes.

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É muito difícil o diagnostico clinico da dotienenteria nesta idade.

b) Infância. A forma abortiva, a mais frequente, é caractisada por um começo brusco, com vómitos e ás vezes acidentes me-ningiticos e convulsões, outras vezes com sin-tomas apendiculares, temperaturas elevadas.

As mancbas róseas, apesar de menos frequentes que no adulto, podem generali-zar-se e dar a forma exantemática.

É notável a atenuação das perturbações digestivas; os bemorragias e perfurações intestinais são raras.

Acompanha-se frequentemente de otor-reia, periostoses. O prognostico é mais benigno que entre o adulto e a duração da doença também é menor (15 dias).

c) ' Adulto. Não descrevemos a forma da febre tifóide no adulto, porque ocupur--nos-ia muito espaço todo o extenso cortejo dos seus sintomas nervosos, cardiovascu-lares, digestivos, etc., e mesmo porque é bem conhecido o quadro clinico desta infecção.

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aconteceu, é para pensar na infecção tifica, todas as vezes que encontremos o doente num grande abatimento, com a diarreia fétida e abundante, meteorismo, lingua seca, verme-lha nos bordos, assada como lhe chamam os francezes, o pulso dicroto, sintomas nervo-sos de depressão ou agitação, segundo a forma, manchas róseas lenticulares, ruidos cardíacos embriocardicos, febre com os cara-cteres conhecidos da febre tifóide.

b) Velhice. Nesta idade toma a forma adinamica com o começo insidioso, reacção febril pouco intensa, ás vezes a temperatura caindo abaixo da normal (Merchison). As complicações pulmonares e cardíacas são frequentes e agravam o prognostico que é quasi sempre fatal.

S E X O Segundo as

estatísticas de Hayem e as de Besnier, a febre tifóide sendo mais frequente no homem, reveste formas mais graves na mulher.

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10 A FORMA ÎCTERÎCA DA FEBRÊ T I F O I Û Ê

DOENÇAS ANTERIORES Tuberculose.

-Riliet e Re-velliod julgavam estas duas infecções anta-; gonistas, opiniões infelizmente inexactas ; a febre tifóide pode evoluir simultaneamente com a granulia ; a tuberculose agrava a for-ma que tofor-ma a febre tifóide e esta por sua vez evidencia na convalescença as tubercu-loses latentes e favorece a aparição ulte-rior da tisica com uma marcha rápida (Landouzy).

Alcoolismo. —A evolução é caracterisada

por alta hepertermia e intensidade das per-turbações nervosas (forma ataxo-adinamica); são frequentes as hemorragias intestinais, bronco-pneumonias e a miocardite.

Diabetis.—A tem pêra tura é pouco elevada,

mas a morte é a terminação frequente por complicações cardíacas e hepáticas. A glico-suria diminue e desaparece em alguns casos (Chantemesse).

Lesões hepáticas, cardíacas ou renais.—

A febre tifóide nos portadores destas lesões é duma gravidade excepcional, pelas

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compli-TRABALHO DA 2.» CLINICA MEDICA 71

cações que aquelas lesões acarretam ; por outro lado as lesões anteriormente existen-tes são agravadas pela infecção tifóide.

Nos impaludados, veremos mais adeante como a febre tifóide despertando os sinto-mas do sezonismo, pode evoluir com ele na forma a tifo-malaria.

As afecções cutâneas anteriores podem desorientarmos no diagnostico clinico da febre tifóide pelas alterações que possam dar logar ás variadas manifestações cutâ-neas do bacilo de Eberth : manchas roscas lenticulares (tórax e abdomen), sudamina (região infra-umbilical), ptéquias, manchas de anemia (face palmar das mãos e plantar dos pés), não falando nas complicações como a purpura, a éctima, os furúnculos e as escaras.

ASSOCIAÇÕES MÓRBIDAS A s f o r m a s SIMULTÂNEAS atípicas que

estas associa-ções podem apresentar, variam com o virus que vem associar-se ao de febre tifóide.

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72 A FORMA ICTÉRICA DA f EBRE TlfOlDË

Assim a coexistência das febres eruptivas com a dotienenteria, não apresenta grande interesse, porque cada doença évolue por sua propria conta, mas é necessário conhe-cer esta associação para evitar a confusão entre os exantemas específicos e o erilema tifico de que o prognostico é diferente.

Também o conhecimento de que á in-fecção eberthiana se pode associar a

me-ningite cerebro-espinal (Fitz, Wunderlich) é

importante, para que se não tome esta por manifestações nervosas do virus tifico.

Com as febres para-tifoides pode encon-trar-se associada a febre tifóide, e como aque-las podem, o que já vimos, apresentar todas as modalidades clinicas desta, a forma que esta associação realiza, nenhuns sintomas clínicos especiais a revelam e só o laboratório prova a existência dos virus das duas febres.

O tifo récurrente pode evoluir ao mesmo tempo que a febre tifóide e a forma que re-sulta desta associação é caraterisada por exacerbações a horas fixas que dão á febre o caracter remitente.

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Quando a gripe se associa á infecção eberthiana, logo no começo aparecera o ca-tarro oculo-nasal e brônquico, as dores ar-ticulares, suores, que se não prolongam du-rante toda a evolução da febre tifóide, que, segundo Potain é benigna e Siredey ao contrario, toma as formas graves e mortais.

A associação com o pneumococus é, segundo patologistas iminentes, mais fre-quente do que se pensa; destes alguns afirmam que a localisação do bacilo de Eberth no pulmão (pneumo-tifo) é sempre acompanhada do pneumococus; o bacilo tifico, dizem Ghantemesse e Widal, pode fazer congestão e esplenisação pulmonar, mas não pneumonia fibrinosa ordinária; as culturas de pulmões de tificos atingidos de pneumonia, nas mãos do primeiro daqueles dois ilustres professores, davam o hacilo tifico, mas a inoculação dos mesmos pro-ductos ao rato mata-o por infecção pneu-mococica, donde a sua afirmação que a

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74 A PORMA ICTÉRICA DA FEBRE TlPOlDE

ordinária, evoluindo em terreno que tem' sofrido a invasão tifica.

A associação de começo dos dois mi-cróbios manifesta-se pelo arrepio incial menos intenso, ascensão brusca da tem-peratura, expectoração não ferruginosa, persistência do sopro tubar, macissez e ralas crepitantes; com a atenuação destes sintomas, surgem os sintomas da febre tifóide.

Quando essa associação se faz no

'ò.° ou 4.0 septanario, a forma desta

infla-mação pulmonar aproxima-se da pneu-monia dos velhos, insidiosa, de grave prognostico, com intensa dispneia e grande prostração.

Ha também quem julgue provável esta mesma associação fora da localisaçâo pul-monar.

O pneumo-tifo pode complicar-se de meningite exsudativa, encontrando-se o pneumococus no exsudato.

A associação da febre tifóide com o sezanismo constitue a febre tifo-malaria que

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apresenta caracteres que é preciso conhecer bem.

Frequente na Algeria entre as tropas francezas e no vale do Massissipi, tem sido estudada por Jacqnot, Laveran, Kelach e Kiener, H. Vincent, etc.

Resumindo o estudo feito por aqueles ilustres observadores, mencionaremos as particularidades desta forma; começa por uma verdadeira febre intermitente quotidiana ou dupla terção, de que os intervalos apí-reticos são caracterisados por uma adinamia profunda e cujos acessos, rebeldes ao sul-fato de quinino, repetem-se com uma inten-sidade crescente, alongam-se e aproximam-se cada vez mais até á continuidade (Kelsh Kiener).

Surgem então os sintomas tifóides a que vem juntar-se a côr terrosa, a melanemia, o íigado e baço volumosos e dolorosos, a febre periodica e irregular com remissões bruscas no meio de suores profusos.

As lesões intestinais são pouco desen-volvidas (Woodward).

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76 . A FORMA ICTÉRICA DA FEBRE TIFÓIDE

LOCALISAÇÃO DA INFECÇÃO É a

localias-ção intesti-nal, constituindo a forma abdomiintesti-nal, a mais frequente e tãó frequente que os clínicos do século passado consideravam a febre tifóide como uma doença puramente intestinal.

Vimos já como errado era este conceito. Caracteriza esta forma o predomínio dos sintomas digestivos, principalmente do lado do intestino : diarreia fétida e abundante, de côr amarelada, bastante liquida, meteo-rismo e dores abdominais, gargolcjo e dôr mais intensa na fossa iliaca direita, etc.

Algumas vezes a obstipação substitue a diarreia e outros sintomas digestivos acompanham aqueles: nauseas, intolerância para os alimentos, epigastro doloroso, etc.; o ligado e o baço são volumosos e dolorosos, o que acontece em quasi todas as' formas da dotienenteria.

A localisação pulmonar, realisando o

pneumo-tifo (Potain, Gerhart e Lepine) é

também bastante frequente e já vimos como alguns patologistas negam o exclusivismo

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do bacilo de Eberth na realisação desta forma, dandoo como incapaz de hepatizar otecido pulmonar (Ghantemesse e Widal) e

portanto, crendo que esta forma resulta sempre da combinação das duas infecções pneumococica e titica, evoluindo no mesmo individuo, depois dum começo quasi simul tâneo.

É as mais das vezes, conforme atraz descrevemos, uma febre tifóide começando por uma pneumonia fibrinosa e manifestan dose para o oitavo ou nono dia, quando a pneumonia entre em defervescencia.

O faringo tifo e laringo tifo prendem a atenção pelas múltiplas ulcerações da farin ge e laringe que, pela sua intensidade, constituem o padecimento mais notável do doente.

■ A forma cardíaca ou sincopai tem como particularidade importante o desfalecimento do miocárdio, que é muito frequentemente tocado na febre tifóide.

Desde começo a contracção do musculo cardíaco afrouxa, o primeiro ruido ensur

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dece, o ritmo modifica-se, assemelhando-se ao ritmo fetal (embriocardia), o pulso é fraco e depressivel ; o doente queixa-se de dores precordiaes e de uma certa opressão retro--esternal, lipotimias, e pode chegar a um estado de colapso com cianose, arrefe-cimento, pulso pequeníssimo e muito fre-quente, a temperatura descendo abaixo da normal.

A toxina titica tem uma certa afinidade para a fibra cardíaca ; a existência de sopros cardíacos é rara e quando aparecem, são devidos á falta de contracção dos pilares do coração.

A cura destas lesões do miocárdio, quando o doente não morre, não é senão aparente, porque mais tarde surgem pertur-bações cardíacas variáveis com a sede, a extensão e gravidade das lesões crónicas. A forma ictérica, que é uma das mais raras, é constituída pela sintomatologia que apresenta a nossa observação clinica.

Os trabalhos modernos teem modifica-do o antigo conceito relativo ao momodifica-do de

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infecção do figado e de outras vísceras pelo bacilo de Eberth. •

Julgou-se durante muito tempo que o bacilo lítico se multiplicava abundantemen-te no inabundantemen-testino e nas suas paredes, irradian-do daí as toxinas para toirradian-do o organismo.

Hoje sabe-se que o bacilo se fixa secun-dariamente nas vísceras depois de ter pre-viamente passado no sangue, quer dizer, a infecção tifica é, como já o dissemos, inicial-mente uma septicemia.

Portanto a localisação do bacilo no figado e vias biliares, não se faz por via ascendente, do intestino por intermédio do choledoco, mas sim pelos capilares sangui-n i s do figado, isto é, por via descesangui-ndesangui-nte.

Lemierre e Abrami admitem que a lesão do parenquima hepático precede e permite a passagem do bacilo na bilis.

Este, chegado na visicula biliar, encon-tra um meio de cultura propicio e aí se multiplica incessantemente, eliminando-se com a bilis para o intestino, onde comunica o sua contagiosidade ás fezes ; o figado e as

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80 _{A FORMA ICTÉRICA DA FEBRE TIFÓIDE}

vias biliares constituem, desde que o bacilo penetra na corrente circulatório, a via de eliminação preponderante do bacilo da febre tifóide (Vincent).

Foi o que aconteceu com a nossa doente que apresentou sintomas de uma angio-cho-lite catarral antes de qualquer perturbação do lado do intestino, o que permitte asse-gurar que a localisação bepatica foi primi-tiva.

A eliminação do bacilo pelas vias bilia-res pode começar mesmo no período de incubação, antes do aparecimento dos sin-tomas febris (Vincent).

A localisação hepática pode revestir todas as formas das ictericias infecciosas, desde a icterícia benigna até á icterícia grave, compreendendo o síndroma da icterí-cia e algumas vezes o da insuficiênicterí-cia hepática ; podem também observar-se angio-cbolites catarrais, cholecistites supuradas, hepatites difusas, abcessos hepáticos.

A presença do bacilo de Eberth na vesí-cula durante muita tempo, tem para alguns

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observadores influencia na formação de cál-culos biliares (Dufort,Honot), constatando-se alguns casos de lithiase biliar em indivíduos que sofreram a infecção tifica.

Ha quem reserve aos casos complicados de insuficiência hepática, com hipotermia (Roger) ou icterícia grave uma nova forma, a forma hepática.

Deve ser interessante e de grande importância o estudo da anatomia patoló-gica das diversas formas, que pode tomar a localisação hepática da septicemia tifóide ; mas não cabe esse estudo no âmbito deste trabalho que tem em vista tão somente coligir factos meramente clínicos que faci-litem o diagnostico da febre tifóide nas suas variadas modalidades.

É bem verdade que as perturbações funcionais sobrelevam as lesões anatomo--patologicas e a presença da urobilina na urina é disso a prova, as funções hepáticas reduzindo-se ao minimo.

A localisação hepática da septicemia é favorecida por uma menor resistência do

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órgão devida a taras hepáticas anteriores, entre outras o alcoolismo.

Parece-me oportuno mencionar a opi-nião de vários patologistas, entre eles Pfuhl, Louguet e Weil para quem as ictericias infecciosas não seriam senão uma forma especial, adeterminação hepática da febre tifóide, isto é, verdadeiros tifos hepáticos.

Os trabalhos de E. Dupré, Gilbert e Girode teem mostrado que a infecção tifica das vias biliares existe e com uma certa frequência.

A pleurcsia devida ao bacilo de Eberth aparece em todos os períodos da febre tifóide, mas a de localisaçâo inicial é conhe-cida por pleuro-tifo de Talamon e Lécorché.

Os signais funcionais são muito in-tensos, a adinamia é grande ; o exsudato pode ser soro-fibrinoso, purulento ou hemor-rágico e tem poder aglutinante (Achará) embora P. Courmont e M. Menetrier tenham constatado exsudatos de pleuresias tifóides sem poder aglutinante.

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Na nossa observação clinica vimos que o exsudato era soro-fibrinoso e tinha um poder aglutinante grande, embora inferior ao soro sanguíneo.

O exsudato hemorrágico é mais próprio da pleuresia que surge no começo da con-valescença, embora não fosse isso que acon-teceu á nossa doente, e o soro-fibrinoso aparece com mais frequência no pleuro-tifo.

A temperatura apresenta remissões mar Unais, e a evolução sub aguda da pleuresia eberthiana distingue-a das supurações pleu-rais a marcha mais rápida devidas ao estre-ptococus e pneumococus.

As mais das vezes trata-se de uma in-fecção tuberculosa latente despertada pelo bacilo de Ebertta (H. Vincent) ; assim o indica a linfocitose de quasi todos os exsudatos.

Os derrames purulentos, em que se podem transformar os hemorrágicos, são os que apresentam maior gravidade.

Os exsudatos destas pleuresias não cos-tumam ser abundantes e não se repro-duzem.

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INTENSIDADE DOS SINTOMAS (Virulência do agente e resistência orgânica).

Das formas apiretica, hipertoxica,

hiper-piretica, fulminante nada diremos, porque

dos seus próprios nomes, colhemos todas as particularidades que as caracterisam.

A forma aãinamica tem como sintomas característicos um estado de grande prostra-ção, o estado tifóide é muito acusado, che-gando mesmo ao estupor; o pulso é pequeno a diarreia abundante e a par destes fenó-menos é importante acentuar a tendência para as hemorragias e esfacelo.

Na forma ataxica encontramos pertur-bações nervosas mais ou menos violentas : carfologia, dilirio, alucinações, sobresaltos tendinosos, convulsões parciais ou gerais ; a febre é alta, continua de pequenas osci-lações.

Estas duas formas aparecem rara-mente isoladas; a combinação das duas é mais frequente dando a forma

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TRABALHO DA 2.» CLINICA MEDICA 85

A forma abortiva ou tifo levissimus (Griesinger) não é mais, segundo Letulle, do que uma «febricula tifóide de curta duração, atenuada ou grave mas curada rapidamente, antes da época habitual da convalescença.»

É frequente nos indivíduos incompleta-mente vacinados e nas creanças.

O começo é quasi sempre brusco e pode atingir logo uma temperatura alta (40°); a desaparição dos sintomas faz-se também bruscamente.

AformaaíMÒitZaíoriaassim chamada por-que o individuo julga-se tão pouco doente que não deixa as suas ocupações.

O doente não sente mais que uns arrepios com uma ligeira sensação de calor, anorexia, cefalalgia passageira e perturba-ções intestinais de pouca gravidade.

A febre pode não existir ou ser muito alta (Jaccoud).

A forma ambulatória pode transfor-masse numa forma mais grave ou persistir assim até final,

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86 A FORMA ICTÉRICA DA FEBRE TIFÓIDE

Esta forma é mais frequente do que se pensa porque muitas passam tão ligeira mente que o diagnostico não se chega a fazer.

PREDOMÍNIO DOS SINTOMAS Das três for-mas que citei no capitulo anterior a propósito do prodo-minio dos sintomas, descreveremos aqui a

forma sudoral, não só porque é uma das

mais interessantes, como porque tivemos ocasião de observar um caso no anolectivo passado.

Seguimos nesta descripção mais ou menos o estudo de Jaccoud feito na Semaine

Médicale, pag. 42, 1897, c uma lição que o

nosso ilustre professor Dr. Tiago d'Almeida faz o ano passado a propósito do caso acima referido.

Garacterisa-a a existência de suores abundantes, manifestando-se a diafarese por paroxismos sudorais, duma abundância excessiva, podendo até desviar o diagnos-tico de infecção ebertlriana.

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TRABALHO DA 2fi CLINICA MEDICA 8 7

Apresentam esses paroxismos sudorais varias particularidades; são suores críticos precedidos por um arrepio violento e gene-ralisado, continuado por uma sensação de calor intenso e seguido de suores abundan-tes na fronte e face e depois em toda a superficie cutonea.

Estas crises duram algumas horas, apa-recem a horas certas e deixam os doentes muito prostrados.

Outras particularidades se observam nesta forma :

— A falta do caracter tifoso nos doentes e de perturbações instestinais.

— A longa duração da doença.

— Gefalalgias frontaes e na nuca (reac-ções memingeas).

Dois sintomas sofrem a influencia dos suores: a diarreia.quando existe e a curva

térmica; a diarreia desaparece para dar

logar á prisão de ventre, e a curva térmica irregularisa-se, perdendo o caracter da curva da febre tifóide que costumamos dividir nos clássicos três períodos ; a temperatura desce

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quando actividade secretora é maior, e começa a subir no fim do acesso para atingir o máximo no fim do calafiio inicial do acesso seguinte.

Por vezes o diagnostico embaraç,a-nos, porque se presta a confusões com outras doenças e em primeiro logarcom osezonismo e a tifo-malaria.

PODE 1MPRIMIR-SE.