Educação em saúde : uma estratégia na promoção do autocuidado com pessoas em condição de cronicidade renal

UNIVERSIDADE

_{FEDERAL DE SANTA ÇATARINA}

CENTRO

DE

CI-ENCIASDA

SAUDE

CURSO

DE GRADUAÇÃO*

EM

ENFERMAGEM

DEPARTAMENTO

DE

ENFERMAGEM

›

~

EDAUACAÇÃQA

SAAÚDEzA

UMA

ESTRATÉGIA

NA

PRQMQÇAQ Do

AUTocUn)ADoFcoMf

PESSOAS

EM

CONDIÇÃO

DE

CRONICIDADE

RENAL.

IAINE

SAVI SILVEIRA

PATRICIA

CECHINEL

VIz$NA

VEVIANI

FERNANDES

EDUCAÇÃO EMSAÚDE;

UMAiEsTRATÉ¿G1ANA

BRQMQÇÃO

no

AUíEoc.U1DADo

COM

PEssoA-s-EM

_{ÇQNDIÇAQ DE}

‹_:RoN1c11aADEzRENAL.

N.Chz-m. Tcc UFSC ENF 0447 'g 4.¿ uma estra e ve ra Iane Sav Educação em saúde ._. ._. .›-‹ -‹ .¢_| Au or:

S

T'tu 0:

-am

aa

68 24

8

Ac 972492775 CCSM TCC UFSC ENF 0447 Ex UFSC BSCCSM CCSM Ex _ Relatório

da

Disciplina

Enfermagem

Assistencial Aplicada

do Curso de

Graduação

em

Enfermagem da

Universidade

Federal de Santa Catarina.

Orientadora: Dra. Denise

Mana

Guerreiro Vieira da Silva

Supervisora:

Rozanea

Maciel Vieira

Imagine

uma

lagarta

Passa grande parte da sua vida

no

chão, olhando os pássaros indignada

com

o seu destino e

com

sua

forma

“Sou

a mais desprezível das criaturas”, pensa

7

“Feia, repulsiva,

condenada

a rastejar pela terra.”

Um

dia, entretanto, a Natureza pede

que

faça

um

casulo

A

lagarta se assusta -jamais fizera

um

casulo antes

Pensa

que

está construindo

o

seu túmulo, e prepara-se para morrer

Embora

indignada

com

a vida

que

levou até então, reclama

novamente

com

Deus.

“Quando

finalmente

me

acostumei, o Senhor

me

tira o

pouco que

tenho.”

Desesperada, tranca-se

no

seu casulo e _{aguarda Q}

fim

Alguns dias depois, ve-se transformada

numa

linda borboleta.

Pode

passear pelos céus, e ser admirada pelos homens.

Surpreende-se

com

o sentido

da

vida e

com

os desígnios de

Deus

AGRADECENDO

AOS COMPANHEIROS

DA

AVENTURA...

“Se

_Deus

_{é por nós,}

_quem

_{será contra nós?”}

_(Romanos

_{8: 31).}

Às

pessoas. em. tratamento hemodialítico na.

Unidade de

Rime

à.Patrícia. Rosa...

Obrigada

pela paciência, participação» e ensinamentostransmitidos» aznós-.

Vocês

_{foram a}

razão-

_de

nossa escolha.

Àzfitnúonâúzs.

‹1z.Uzúâz¢‹zâe.n¿m...

Obrigada por abrirem as portas

do

grupo e as portas

do

coração...Vocês ficarão

em

nossas lembranças! Valeu pela participação, pelo carinho e pelas festas...

À

Zuleica, enfermeira da.

Unidade,

pela participação

e

contribuição especial ao nosso

trabalho.

À_Rozanea,

supervisora_do estágio, por cuidar tão direitinho de nós nesse período. ..

Obrigada

por dividir tanto- conhecimento conosco- e por nos incentivar

a

almoçar

comida

ao- _{invés de lanche...Não~ poderíamos encontrar supervisora melhor; pois sentimos* todo}

_o

carinho e atenção dispensados a nós!

À

Denise, nossa. querida orientadora...

Que

durante todo

0

tempo-~ direcionou» da- _{melhor maneira nossos pensamentos» e idéias.}

'

Seus

bom'

_humor

_{e carisma- servirão}

_de

_{exemplo na}

_{continuação}

_de

_{nossa caminhada.}

Enfim,

vivemos

um

casamento perfeito!

Às

professoras; Margareth,

Maria

Inês, Tânia,

Rosângelae

Vera. Radünz. _.

Pela colaboração especial.

Às

professoras.

da

graduação

que

cruzaram nossos caminhos e

com

certeza. servem de

exemploparanós,

até hoje! _

Iane

agradece... '

Aos

meus

pais Joice e Willy...

Pelo amor,

compreensão

e por acreditarem

em

mim,

para ser

quem

sou hoje.

Ao

meu

irrnão Lucas...

Por tomar

a

minha

vida mais alegre.

Àminha.

avó Iosefina...

Por

ser

minha etema

paciente.

Às

minhas. amigas

que sempre

estiveram ao meu. lado...

Principalmente Gisa, por

me

mostrar às coisas-

boas

da

vida e por estar

sempre ao

meu

Mãe:

“Atua

presença é qualquer coisa

como

luz e a vida, e sinto que,

em

meu

gesto, existe o

teu gesto e

em

minha

voz, a tua voz.” (Vinícios de Morais)

Mais

uma

vez

me

espelhei

em

você, a melhor de todas na

minha

opinião!

E

não tinha

como

ser diferente...Né colegal?

Patrícia agradece...

Aos meus

pais Luiz e Sandra...

Por

me

presentearem

com

a vida, por plantarem e regarem a sementinha até que ela

florescesse...Obrigada por guiarem tão

bem

a formação

do

meu

caráter.

À

avó

Ana...

Por

desde

o

começo

acreditar e apoiar a

minha

escolha, sua ajuda foi fundamental para

que

eu chegasse até aqui.

Dedico

esta vitória a ti!

~

Aos

meus

irmaos Luiz e Laís...

Por cederem

seus músculos

em

minhas primeiras injeções, valeu!

Ao

meu

amado

Júlio César...

Fonte inesgotável de

amor

e compreensão.

Teus

ensinamentos, elogios e criticas

foram

essenciais para

minha

formação. Esta conquista

também

é tua!

À

A1nalia...-minl1a' irmã de coração!

E

um

presente ter

uma

melhor ami-ga»

como

_você!

Aos

amigos

e amigas... ,

Parceiros

de

todas as horas, a vida

não

seria tão colorida

sem

vocês.

Veviani

agradece...

Aos

meus

pais Verônica e Aníbal...

A

vida

não

seria possível

sem

vocês! Obrigada pelo estímulo, por acreditarem

em

minha

capacidade e por apoiarem minhas decisões.

Amo

vocês!

~

Ao

meu

irmao Eduardo...

Pelos inúmeros depósitos bancários realizados

em

minha

conta...

Ao

Rafa...

Obrigada por ser, antes de

meu

namorado,

um

amigo.

A

sua presença e disponibilidade

ajudam-me

a navegar pela vida. Estar

com

você

me

tomou

uma

pessoa melhor.

Às

minhas. amigas...

Pelo- apoio- moral, principalmente Cyntia, pelas palavras sábias de estímu-lo› e Cláudia

Resumo

Trata

do

relato

da

prática assistencial, desenvolvida

como

requisito da disciplina

Enfermagem

Assistencial Aplicada.

O

objetivo foi “prestar assistência de

Enfermagem

à pessoa

com

insuficiência renal _{crônica (IRC),}

em

_tratamento dialítico, visando

promover o

autocuidado e

a qualidade de vida dessas pessoas”.

A

prática foi realizada

na Unidade

de

Rim

do

Hospital

Governador

Celso

Ramos

no

período

de

12 de junho a

O9

de agosto de 2002. Utiliza

como

marco

conceitual a Teoria

do

autocuidado de

Dorothea

E.

Orem

e

como

conceitos norteadores: ser

humano,

saúde/doença, enfermagem, sociedade/meio ambiente, autocuidado,

educação

em

saúde e qualidade

de

vida.

A

_educação

em

_{saúde, teve}

uma

_abordagem

_orientada

pela proposta de Paulo Freire,

numa

perspectiva de educação popular. Através

do

histórico de

enfermagem foram

coletados os dados sobre

o

autocuidado

que

orientam nossa proposta de educação

em

saúde. Dentre os déficits de autocuidado identificados os mais freqüentes foram os relacionados à alimentação, ingesta hídrica, cuidados

com

a fistula e aderência ao

tratamento medicamentoso. Realizou-se durante o periodo de estágio duas oficinas

de

integração, seis atividades educativas, utilizando bingo

como

instrumento, para educação

em

saúde

com

as pessoas

com

insuficiência renal crônica. Cinco atividades educativas

com

família/acompanhantes

na

sala de espera e quatro atividades voltadas para o cuidado de si das fiincionárias deste serviço.

Os

objetivos

foram

alcançados, pois conseguimos realizar todas as atividades previstas

no

cronograma.

Obtivemos

respostas verbais sobre a conseqüência da

realização de nossas atividades por parte das pessoas

com

IRC,

familiares e funcioná,_rias,

evidenciando a contribuição para

promoção

do

autocuidado. Isto inclui a troca de informações para subsidiar a

tomada

consciente

de

decisão.

SUMÁRIO

1

_

INTRODUÇÃQ

01 II

-

OBJETIVOS

₀₄

111-

R1‹1v1sÃo

DA_L1TERAT_URA

os

3.1

-

Anatomia

Renal

05

3.2

-

Fisiologia Renal

07

3.3

-

Fisiopatologia Renal

08

3.4

-

Insuficiê11ciaRenal.

Crônica

09

3.5

-

Qualidade de

Vida

22

3.6

-

Educação

em

Saúde na

Insuficiência Renal Crônica

23

IV -

MARCO

CONCEITUAL

26

4.1

-

Pressupostos

da

Teoria

do Autocuidado

de

Dorothea

Orem

26

4.2

-

Conhecendo

a

Autora

₂₈

4.3

-

Teoria Geral de

Enfennagem

de

Orem

e Conceitos _

28

4.4

-

Processo de

Enfermagem

35

V

-

_METODOLOGIA

₃₈

5.1

-

Local de Estágio

38

5.2

-

Clie_ntela_

39

5.3

-

Plano de Atividades

42

VI -

E.

COMO

TUDO

ACONTECEU...

₄₆

VH

-

_E

_O

_INESPERADO

_ACONTECEU...

₇₅

Vl]I

-

CRONOGRAMA

₉₆

IX -

CQNSIDERAÇÕES

FINAIS

102

x.-

_REFERÊNCLAS

_{BIBLIOGRÁFICAS.}

.

104

1 -

INTRODUÇÃO

O

relatório

que

apresentamos

compreende

a prática assistencial, desenvolvida

na

disciplina de

Enfermagem

Assistencial Aplicada

da

oitava unidade curricular

do

Curso de

Graduação

em

Enfermagem

da

Universidade Federal de Santa Catarina

(UFSC). Teve

como

proposta assistir

educando

a pessoa

com

insuficiência renal crônica _(IRC)

em

uma

_{unidade de}

tratamento hemodialítico.

A

decisão

de

assistir pessoas

com

este tipo _{específico de}

_doença

_{surgiu durante}

o estágio

na

clínica médica,

da

quinta unidade curricular da graduação,

no

ano de 2000.

Nos

deparamos

com

uma

doença

crônica,

que

provocava alterações

no

cotidiano das pessoas, e

muitas vezes, indignação diante de sua condição.

Nos

perguntamos:

Como

é para

uma

pessoa

mudar

drasticamente alguns hábitos de vida e de repente necessitar de

uma

máquinapara

sobreviver?

_{Percebemos que}

a

enfermagem fica

muito

tempo

em

contato

com

estas pessoas, pois cada sessão de hemodiálise dura

em

média

quatro horas

que

as

mesmas

são realizadas

duas a três vezes

por

semana,e então,

vimos

à possibilidade de fazer

alguma

diferença neste

momento.

de. suas. vidas.

Assim que

decidimos

em

realizar a prática assistencial

da

oitava unidade nesta

área, aproveitamos

o

período de greve dos professores e servidores da

UFSC,

no

segundo semestre de 2001, para realizarmos estágio extracurricular

em

_uma

_{unidade de atendimento a}

pessoas

em

tratamento dialítico,

onde

_o interesse cresceu ainda mais. Durante esse estágio _a

colocação feita por

uma

_pessoa

_que

_estava

em

_tratamento,

_{afirmando que}

“a

_máquina

_{foi feita} para servi-la e

não

para ela servir a máquina”, foi estimulante a

ponto

de acreditamros ainda mais,

que

outras pessoas nesta

mesma

situação

também

podem

pensar assim.

Segundo o

Ministério

da Saúde

a taxa de prevalência de pessoas

em

diálise é

de 35,8 por 100.000 habitantes

no

território brasileiro, perfazendo

um

total de 60.796 pessoas,

prevalência é de 53,85 por 100.000 habitantes, perfazendo

um

total de 1920 pessoas

em

diálise,

de

uma

população de 5.356.360 habitantes.

A

IRC,

apesar

do

número

significativo de pessoas portadoras, ainda é

um

assunto; que. precisa. ser. divulgado.-no restante. ~da'po.pulaç.ão_ É.'ne.c.essá1ío que; se. faça

divulgação

de

algumas informações

que permitam o

reconhecimento deste tipo de problema.

O

aumento

significativo de doenças crônico-degenerativas, de maneira geral,

vem

em

conjunto

com

a informação de

que

a expectativa _de vida destas pessoas está aumentando,

em

virtude das drogas disponiveis, e dos equipamentos mais sofisticados.

A

deficiência de

um

atendimento interdisciplinar a estas pessoas,

tem

aberto

uma

fenda

na

assistência que, muitas vezes, é suprida pela enfermeira. Isto reforça a necessidade

da

enfermeira ter

um

_amplo

conhecimento e saber utilizar a educação

em

saúde para

promoção

do

autocuidado dessas pessoas,

que

será exercido especialmente fora

do

ambiente hospitalar.

Outra informação sobre as pessoas

que vivem

com IRC

é o fato de muitos,

independente de idade, estarem aposentados

ou

afastados

do

serviço,

sem

uma

atividade laboral

o que

pode

leva-los a repensar os valores sobre liberdade e sentido da vida.

.

Segundo

Stork (1977,p. 223),

a pergunta sobre o sentido da vida e do mundo surge quando se perdeu o sentido

de orientação e o uso da própria liberdade, quando não se tem

uma

idéia clara de

onde conduzem as tarefas que a vida a todos nos impõe, e sobretudo quando

diminuem o nível médio de felicidade de

uma

sociedade.

Acreditamos

que

a educação

em

saúde é

uma

atividade central

do

enfermeiro, pois ele é

o

membro

da

equipe

de

saúde

que

mais convive

com

as pessoas e possui

um

conhecimento

adequado

para este tipo de atividade. Esta convivência lhe possibilita

identificar a melhor maneira de compartilhar certas informações específicas a este grupo

de

pessoas. Acreditamos

que

o

conhecimento

que

as pessoas

têm

sobre o tratamento e a doença,

facilita

o

entendimento dos cuidados

que

devem

ser

tomados

e estimula a prática

do

autocuidado.

Segundo

Smeltzer e

Bare

(1999), o maior grupo de pessoas que necessita de educação para a saúde hoje, é o daquelas

com

doenças crônicas.

A

educação

em

saúde

pode

auxiliar estas pessoas a se adaptarem a doença, prevenir complicações, aderir à terapia prescrita e aprender a resolver os problemas

quando

se depararem

com

novas situações, de

Para guiar nossa prática assistencial utilizamos a Teoria

do

Autocuidado de

Dorothea

E.

Orem,

pois acreditamos

que

a pessoa

com IRC

é capaz de realizar

_o

_autocuidado

e

com

isso viver

melhor

com

sua condição de saúde. Através

da

educação

em

saúde a pessoa aprimora seus conhecimentos e

ganha

autonomia para levar

uma

vida saudável. Utilizamos

Paulo Freire para aprimorar o conceito _{de educação}

em

_{saúde, a}

fim

_{de complementar o} sistema de apoio-educação

de Qrem.

O

local de realização

do

estágio foi a

Unidade

de

Rim

do

Hospital

_Governador

Celso

Ramos,

no

período de 12 de ,junho a

O9

de agosto de 2002,

obedecendo

a

uma

carga horária

de 220

horas,

conforme o

estabelecido pela disciplina

Enfermagem

_Assistencial

Aplicada.

A

orientação deste projeto será executada pela professora doutora Denise

Maria

Guerreiro Vieira

da

Silva, a supervisão pela especialista

em

nefrologia e coordenadora da

Unidade do

Rim

enfermeira

Rozanea

.Maciel Vieira.

~s

a

Unidade

de

Rim

desta

instituição por ser

um

serviço

que

dispõe de

uma

infra-estrutura

adequada

e

um

grande

número

de pessoas,

formando

assim

uma

população

heterogênia.

O

presente estudo visa melhorar a assistência de

enfermagem

para as pessoas

com

IRC, mostrando

a realidade de

um

determinado

grupo

de pessoas, o processo de vida a

partir

do

convívio

com

o

tratamento hemodialítico e a condição crônica de saúde. .Visa

também

a troca de informações

para

a

_promoção

_do

_autocuidado,

_promovendo

_assim

II-

OBJETIVOS

2.1 -

OBJETIVO GERAL:

Prestar assistência de

enfermagem

à pessoa

com

insuficiência renal crônica?

em

tratamento dialítico, visando

promover o

autocuidado e a qualidade de vida dessas pessoas,

baseando-se na teoria

do

autocuidado de

Qrem.

2.2. -

oBJE1¬Ivos. Esrmcílircoszt

1. Desenvolver educação

em

_{saúde, individualmente e}

em

_grupo,

_buscando

promover

autocuidado das pessoas

com

insuficiência renal crônica.

2.

Aprofundar

conhecimentos teóricos e práticos sobre o viver

em

estado

de

cronicidade, renal.

3. Participar das atividades administrativas

_{da Unidade do}

_Rim

_de

_modo

compreender

a dinâmica de funcionamento desse serviço.

l]I -

REVISÃO

_DE.

LITERATURA

3.1

ANATOMIA

RENAL

O

rim é

um

órgão duplo,

que

lembra

um

grão de feijão,

com

coloração

marrom-

avermelhada, situando-se

no

espaço retroperitoneal,

um

de cada lado

da

coluna vertebral.

O

rim

de

uma

pessoa adulta

mede

de

ll a 13

cm

de comprimento, 5 a 7,5

cm

de largura e 2,5 a 3

cm

de

espessura, pesando entre 125 e 170 gramas,

no

homem

e 115 a 155

gramas

na mulher.

Com

o envelhecimento

há

uma

diminuição

do

peso renal

(RIELLA

et al, 1996).

Na

parte

côncava de

cada rim está localizado

o

hilo renal, local

onde

se encontram a artéria e a veia renal, vasos linfáticos, plexos nervosos e ureter, estendendo-se dentro do.seio

renal

fonnando

a pelve.

O

rim está envolvido na sua superficie pela

membrana

fibro

elástica que

_é muito

fina

e brilhante,

chamada

cápsula renal. Esta adere a pelve e aos vasos sangüíneos na

região

do

hilo.

Sendo o

rim sadio, consegue-se definir

com

facilidade a cápsula renal

do

resto

do

órgão, o

mesmo

não

ocorre

no

rim doente.

No

espaço retroperitoneal localizado ao redor dos

rins, ocorre

uma

condensação de tecido conjuntivo

denominada

facia renal

(RIELLA

et al, 1996).

O

parênquima renal apresenta

uma

porção cortical e

uma

porção medular.

Na

porção medular encontram-se várias projeções piramidais

chamadas

pirâmides renais.

O

conjunto, pirâmide renal e seu córtex associado é

chamado

lobo renal.

A

parte localizada

lateralmente a pirâmide renal é

o

septo renal, a união destes

formam

as colunas renais

que

separam

uma

pirâmide da outra

(RIELLA

et al, 1996).

A

região medular é

formada

por túbulos e divide-se

em

zona

medular interna,

onde

estão contidos os dúctos coletores, parte ascendente e descendente, as alças

de Henle

e as

vasa recta.

A

zona

medular

extema

é constituída por duas faixas: a

extema formada

pela porção

terminal reta dos túbulos

contomados

proximais, segmentos espessos da alça de Henle e ductos

coletores.

A

intema

formada

pelos

ramos

ascendentes espessos e descendentes das alças de

Henle

e os ductos coletores

(RIELLA

et al, 1996).

A

região cortical é

formada

pelos túbulos e glomérulos,

onde

estão localizados os

raios medulares.

Alguns

túbulos

unem-se

para formar os dúctos coletores. Estes abrem-se

no

ápice

da

pirâmide,_ na papila renal, sendo esta região

uma

área crivosa

com

_{perfiarações.}

A

_urina

que

daí drena cai

num

receptáculo

denominado

cálice menor.

A

união dos cálices

menores vão

formar os cálices maiores,

em

número

de dois a quatro. Estes

unem-se

para formar a pelve renal,

que

se curva

no

sentido medial e caudal para transformar-se

em

ureter

num

ponto

chamado

junção ureteropélvica

(RIELLA

et al, 1996).

Néfron

Esta é a unidade funcional

do

rim, constituída pelo corpúsculo renal, representado pelo glomérulo e cápsula de

Bowman,

túbulo proximal, alça de Henle, túbulo distal e

uma

porção

do

ducto coletor.

Há

_{aproximadamente 700}

mil a 1,2 milhão de néfrons

em

_cada rim.

(RIELLA

et al, 1996).

O

glomérulo é a porção

do

néfron responsável pela produção de filtrado a partir

do

plasma.. É-

formado

por

uma

rede. de. capilares especializados chamado. tufo, _glomerular,

nutridos pela arteríola aferente e drenados pela arteríola eferente

(RIELLA

et al, 1996).

O

túbulo proximal inicia-se

no

polo urinário

do

glomérulo,

O

túbulo proximal

promove

reabsorção quase isosmótica, de dois terços

do

filtrado, acoplada a transporte ativo de

sódio. Qualquer

doença que

atinja essa região causa desequilíbrio hidroeletrolítico importante.

Este é importante

na formação

de

amônia

e na secreção de íons de hidrogênio

(RIELLA

et al, 1996).

O

segmento

delgado

da

alça de

Henle

tem

grande importância

no mecanismo

de concentração

da

urina, participando

no mecanismo

de contra corrente gerando

um

interstício

medular hipertônico.

O

segmento

ascendente é impenneávelà água,

mas

bastante penneável a

sódio e cloro.

Enquanto no segmento

descendente a

água

passa passivamente para o interstício

hipertônico, sódio e cloro praticamente

não

passam.

(RIELLA

et al, 1996).

O

túbulo distal é

um

complexo

estrutural e funcional

que

participam filetes

porção

do

néfron e participa ativamente das funções de regulação

hemodinâmica

e hormonal

(PENA

apud

CRUZ

et al, 1994).

O

dueto coletor

tem

várias funções, sendo dificil separá-las das funções

do

túbulo

distal,.

que

inclui: reabsorção de _{bicarbonato, secreção de hidrogênio, reabsorção e secreção de}

potássio, amônia, reabsorção de

água

etc.

3.2

-

FISIOLOGIA

RENAL

O

sistema urinário é constituído por rins, ureteres, bexiga e uretra.

As

principais

_fimções

dos rins são de

remover

os produtos finais

do

metabolismo

e controlar . as concentrações da maior parte das substâncias iônicas

no

líquido extracelular,

inclusive

de

íons

como

o

íon sódio, o íon potássio e o íon hidrogênio.

A

pressão

do

sangue

no

interior

do

_glomérulo é cerca de

60

mmI-Ig, o

que

faz

com

que

grandes quantidades de líquidos

sejam filtradas para fora

do

capilar e coletadas pela cápsula de

Bowman,

sendo

chamado

filtrado glomerulari..É nesse

que

se encontram. a. maioria. dos produtos. finais

do

metabolismo

que devem

ser eliminados dos líquidos orgânicos

(GUYTON,

1988). i

O

filtrado glomerular sai

da

cápsula de

Bowman

pelo túbulo renal.

A

_{medida que}

o

filtrado passa pelo sistema tubular as partes desse filtrado,

_que

são necessárias ao organismo

(nutrientes,

como

a glicose e os aminoácidos, a

água

e a maior parte dos íons), são reabsorvidas pelos túbulos

retomando

aos capilares peritubulares localizados

em

volta dos túbulos.,

Os

produtos finais

do

metabolismo quase

não

são reabsorvidos, sendo estes eliminados através

da

urina

(GUYTON,

1988).

Desta maneira a teoria

da

fimção

renal é de filtrar grandes quantidades de líquido

do

plasma, reabsorvendo as substâncias

que

são necessárias ao organismo, e

não

reabsorvendo as

que não

são necessárias. Cerca de 180 litros de filtrado glomerular são constituídos

em

24

horas,

mas menos

de

1%

desta quantidade cerca de 1,5 litro por dia é eliminado

como

urina. Entretanto

esse

pequeno volume

ainda é

formado

pela maior parte dos produtos finais

do

metabolismo,

altamente concentrados. Alguns desses produtos finais

do

metabolismo

tem

maior importância e são: a uréia, ácido úrico, creatinina, fosfatos, sulfatos e o excesso de ácidos.

(GUYTON,

1988).

3.3

-

FISIOPATOLOGIA

RENAL

De

acordo

com

Riella (1996) a insuficiência renal crônica é constituída de quatro

fases:

a)

na

primeira fase ocorre a diminuição da função renal,

embora

haja redução da

filtração glomerular (25%),

não

há habitualmente azotemia, e os balanços de sódio, potássio,

cálcio, fósforo e ácido-básico são mantidos devido a

um

aumento do

processo fimcional

adaptativo dos néfrons remanescentes. Vários fatores interagem nesta fase para produzir esclerose glomerular progressiva e fibrose intersticial: hipertensão intraglomerular, deposição de lipídios, fatores de crescimento, citocinas, hormônios.

As

alterações histológicas

vem

acompanhadas

de

aumento

progressivo de proteinúria e azotemia;

b)

na

segunda fase ocorre a redução

da

função renal de até

75%

e o rim já não é

capaz de manter a homeostasia interna.

A

pessoa apresenta nictúria refletindo

na

concentração

urinária, acontece anemia e

moderada

elevação da uréia plasmática;

u

c) na terceira fase as anormalidades

do meio

interno são mais evidentes: azoternia intensa, anemia, acidose metabólica, hiperfosfatemia, hipercalcemia e hiponatremia.

Geralmente a função renal está abaixo de

20%;

d)

na

quarta fase é a fase terminal

em

que

se destacam os sinais e sintomas

da

uremia (síndrome urêmica) indicando a necessidade da realização de terapia substutiva de

diálise e transplante;

Segundo

Smeltzer

&

Bare

(1999), “à

medida

que a função renal diminui, os produtos finais

do

metabolismo protéico

acumulam-se no

sangue”.

Mecanismo

este,

onde

a

uremia desenvolve-se, afetando os sistemas corpóreos, sendo

que

muitos dos sintomas. são

reversíveis

com

a diálise.

Os

problemas

que

acometem

_{o organismo}

em

_decorrência

_da

insuficiência renal crônica, são:

a)

comprometimento da

depuração renal: o qual ocorre devido à redução

do

número

de glomérulos funcionantes

no

corpo.

A

creatinina sérica é o indicador mais sensível

da

função renal

em

razão

da

sua constante

produção

pelo organismo.

A

diminuição

da

taxa de

filtração glomerular acarreta

na

diminuição

da

depuração

da

creatinina,

aumentando

a creatinina

sérica,

bem como

o

nível

de

nitrogênio uréico sangüíneo.

Sendo

este último,

não

só afetado pela

b) retenção

de

sódio e água: ocorre por não haver respostas apropriadas

do

rim às alterações

na

ingestão de

água

e etetrólitos.

O

corpo retém estas substâncias,

aumentando

o risco

de

edema,

insuficiência cardíaca congestiva e hipertensão. Episódios de vômito e diarréia

podem

produzir depleção

de

sódio e água,

o que

agrava o estado urêmico;

c) acidose metabólica: resulta

da

diminuição da capacidade

do

rim de excretar as

cargas crescentes de ácido, levando primariamente, a incapacidade dos túbulos renais de secretar

amônia, de reabsorver bicarbonato de sódio, de excretar fosfatos e outros ácidos orgânicos; d) anemia: desenvolve-se

como

resultado da

produção

inadequada de eritropoetina

(substância

normalmente

produzida pelos rins), há redução da vida

média

das hemácias,

deficiência nutricional e tendência

da

pessoa urêmica ao sangramento,

~

e) distúrbio

no

metabolismo

do

cálcio e

do

fósforo: os níveis séricos destes sao

inversamente proporcionais.

Com

a redução

da

filtração através

do

glomérulo renal,

há

um

aumento do

nível sérico de fosfato, devido à insuficiente excreção de fosfato proporcional ao

número

de néfrons, e

uma

redução

do

nível sérico de cálcio.

A

concentração diminuída de cálcio

ionizado plasmático estimula a atividade das paratireóides.

Com

a insuficiência renal,

o

corpo

não

responde

normalmente ao

aumento da

secreção de paratormônio, sendo

o

cálcio liberado

do

osso e freqüentemente produzindo alterações e doenças ósseas

como

a ostcodistrofia renal. ,Esta é

uma

doença

óssea urêmica,

que

desenvolve-se a partir de complexas alterações

no

equilíbrio

_do

cálcio, fósforo e paratormônio. Ocorre,

também

a diminuição

do

metabolismo ativo

da

vitamina

D, que

é

normalmente

realizado pelo rim;

Í) conseqüências neurológicas: assemelham-se a outros distúrbios metabólicos e

tóxicos sobre o sistema nervoso central.

O

substrato anatomopatológico da encefalopatia urêrnica

é representado por áreas de desmielinização e necroses focais

no

córtex.

Na

neuropatia

periférica,

que acomete

cerca de

65%

das pessoas

com

IRC,

ocorre a degeneração axonal e

desmielinização segmentar das células

do

como

anterior.

3.4.

_

1NsUFIcIÊNc¡A.RENAL,cRÔN1cA,

Os

rins são órgãos destinados a manter

o

equilíbrio

do meio

intemo, garantindo

um

grau

de

liberdade cuja extensão é claramente evidenciada

quando

estamos diante de .uma pessoa

com

falência renal.

Os

graus de restrição referentes a água, sais e proteínas

demonstram

o

9

papel importante destes órgãos

na manutenção da

homeostase

_(REBOLÇAS

apud

CRUZ

et al,

1994)

Quando

a

manutenção do

regime estacionário

do meio

interno

do

organismo é

interrompida, ocorre a diminuição

da

excreção dos produtos finais

do

metabolismo. Dentro das

anormalidades

que

acometem

os rins estão: a pielonefrite,

_que

é

uma

infecção

do

rim e a glomerulonefiite,

que

é

uma

inflamação

do

glomérulo. Estes quadros de insuficiência renal

aguda

podem

ser revertidos

ou

evoluírem para a insuficiência renal crônica.

3.4.1.

CONCEITO

DE.

INSUFICIÊNCIA

RENALCRÔNICA.

Segundo

Smeltzer

&

Bare

(1999, p. 1021) “a insuficiência _{renal crônica,} é

uma

deterioração progressiva, irreversível, da

fimção

renal, na qual a capacidade

do

organismo de manter o equilíbrio metabólico e hidroeletrolítico falha resultando

em

uremia”.

3.4.2.-

ETIOLQÇIA

A

insuficiência renal crônica

pode

ter

como

causas doenças

como

o

diabetes

mellitus, glomerulonefrite crônica, pielonefrite, hipertensão não-controlada, lesões hereditárias

como

a

doença

renal policistica e a hipoplasia renal, obstrução

do

trato urinário, distúrbios

vasculares, intoxicação por metais pesados (chumbo, cádmio, ouro), tuberculose renal, anemia

falciforme,

doença

isquêmica bilateral

do

rim, hiperglobulinemias, acidose tubular renal,

nefropatia da radiação crônica e uso indiscriminado de alguns

medicamentos

nefrotóxicos

(SMELTZER

&

BARE,

1999).

3.4.3

_

MANIEESTAÇÓES..

CLÍNICAS

A

intensidade dos sinais e sintomas

da

insuficiência renal crônica, é dependente,

em

parte,

do

grau de

comprometimento

renal, de outras condições subjacentes e da idade

da

As

manifestações geralmente encontradas são: hipertensão, proteinúria,

hematúria, nictúria,

edema

com

cacifo,

edema

periorbital, atrito _{pericárdico, insuficiência}

cardíaca congestiva, pericardite

em

uremia crônica, pele

com

coloração cinza-bronze, ressecada,

escamosa, pmrido, equimoses, unhas finas e quebradiças, cabelo

fino

e áspero. Crepitações

pulmonares, _{escarro espesso e denso, dispnéia e respirações tipo Kussmaul. Respiração}

_com

_odor de amônia, sabor metálico desagradável, soluço incômodo, ulcerações na

boca

e sangramento,

anorexia, náuseas, vômitos, constipação

ou

diarréia e sangramentos

do

trato gastrointestinal.

Fraqueza

ou

fadiga, confusão _{mental, desorientação, convulsões, cefaléia, distúrbios visuais,} cansaço nas

pemas, queimação

na planta dos pés, alterações

no

comportamento. Câimbras

musculares, perda

da

força muscular, fraturas ósseas. Arnenorréia e atrofia testicular.

3.4.4.-

AVALIAÇÃQ

CLÍNICA E LABORATORI-AL_DA.FUNÇÃ0

RENAL

O

diagnóstico de

uma

enfermidade

do

aparelho urinário

depende

das informações

que

são obtidas

na

avaliação de qualquer outra enfermidade: dados subjetivos da pessoa, dados

objetivos, obtidos pelo

médico

por

exames

fisicos e laboratoriais

GUELLA,

1996).

Segundo

Riella, (1996) dentro dos dados subjetivos estão:

a) alterações na micção: polaciúria, urgência miccional, disúria, noctúria e

incontinência urinária;

b) alterações

no volume

urinário: oligúria, poliúria e anúria;

c) alterções

na

cor

da

urina: _{urina turva, hematúria, hemoglobinúria,}

mioglobinúria, bilirmbinúria;

d) dor renal: localiza-se

_{no flanco ou}

_{região lombar entre a}

_décima

_segunda costela e a crista ilíaca, às vezes,

pode

irradiar-se _{anteriormente;}

e) edema:

pode

ser generalizado

ou

edema

de

menor

intensidade,

_predominando

no

rosto,

Í) história pregressa: vários dados _{são importantes,}

como

_{a presença}

_de

hipertensão arterial e doenças sistêmicas, procedência da pessoa e traumatismo

ou

cimrgia

prévia;

g) história familiar.

a) hálito

do

paciente: a pessoa urêrnica encontra-se

com

odor

amoniacal, descrito

como

odor de

peixe;

b) pele: é pálida, e muitas vezes, amarelada.

Em

pessoas intensamente urêmicas

pode

haver deposição de cristais de uréia

na

face, descrito

como

orvalho urêmico;

c) unhas:

10%

das pessoas

com

insuficiência renal crônica, aproximadamente, apresentam unhas cuja

metade

proximal é pálida e distal é rósea;

d) pressão arterial:

quando

a

média

de três determinações separadas excede 145

mmHg

(sistólica)

ou

95

mmHg

(diastólica) é considerado hipertensão arterial;

e) fundo de olho: verifica-se lesões na retina, decorrentes da arteriosclerose e

hipertensão;

Í) aparelho cardiopulmonar: derrame pleural

ou

congestão

pulmonar

são

comuns

a várias doenças,

no

coração observa-se sinais clássicos de sobrecarga de

volume

circulante

ou

de pericardite urêmica;

g)

exame

dos rins: _{palpação, ausculta e percussão.}

Uma

importante avaliação renal é a urinálise.

O

exame

de urina constitui

uma

avaliação qualitativa

de

certos constituintes químicos e

o

exame

microscópico de sedimento.:

São

observados e avaliados nos

exames

laboratoriais o

pH,

bilirrubina e urobilinogênio, estearase leucocitária e nitritos, glicose, corpos eetônicos, hemoglobina e mioglobina, densidade urinária,

proteinúria, sedimento urinário e prova de

fimçao

renal.

(RIELLA,

1996).

3.4.5-

TRATAMENTO

Tratamento

Dietético

Segundo

Barros et al _{(1999), a nutrição influencia}

no

_{prognóstico das pessoas}

com

insuficiência renal crônica

em

hemodiálise. É.

comum

essas pessoas apresentarem

desnutrição protéico-calórica.

Causas da

desnutrição são: ingestão inadequada

de

nutrientes, restrições graves

na

dieta, distúrbios gastrointestinais e hormonais, perdas de nutrientes durante o tratamento dialítico, diálise inadequada, acidose metabólica,

o

procedimento de hemodiálise,

medicamentos que

interferem

na

absorção gastrintestinal de alimentos e enfermidades

reabilitação.

Em

geral, pacientes

bem

dialisados sentem-se melhor e alimentam-se -mais

adequadamente.

O

tratamento dietético

adequado tem

influência

na

prevenção e

no

tratamento de complicações urêrnicas,

como

hipertensão, edema, osteodistrofia renal, acidose, hiperpotassemia, anemia,

doença

vascular e outras

(BARROS

et al, 1999).

Os

objetivos

da

terapêutica nutricional na hemodiálise direcionam-se na adaptação

da

dieta a cada indivíduo visando a

(BARROS

et al, 1999) :

0 _{manter o} equilíbrio protéico-calórico

0 _{evitar a desidratação e a sobrecarga de fluidos}

0 _{manter os níveis sangüíneos normais de sódio e potássio} 0 _{manter níveis aceitáveis de fósforo e. cálcio}

0 _{adaptar à situação financeira e aos hábitos alimentares}

Para cada pessoa

em

diálise, a prescrição

da

dieta necessita ser individualizada e

flexível.

A

assistência de

um

nutricionista

que

seja experiente nesta área, é importante para que

as. orientações

dadas

aos pacientes. sejam c.oerentes.

com

a. situação.

que

estão vivendo... É. preciso

lembrar

que

a restrição dietética excessiva, nestas pessoas

ou

a restrição

que

não corresponda ao padrão alimentar habitual

ou

cultural,

pode

resultar na falha de ingestão de quantidade

adequada

de calorias totais e/ou proteína

(BLUMENKRANTZ,

apud

DAURGIDAS

e

ING,

1991).

Quantidade de calorias:

uma

ingesta

adequada

de calorias é

um

pré-requisito .para

a utilização eficiente da proteína dietética e permitir a

manutenção

e reposição de reservas

corporais de nutrientes.

Uma

pessoa sedentária, estável

em

diálise, a quantidade

de

calorias totais

(de todas as fontes, inclusive a absorção de glicose

do

dialisado) deve ser maior

aproximadamente

de 35kcal/kg/dia

(BLUMENKRANTZ,

_apud

DAURGIDAS

_e

_ING,

_1991).

Alimentos livres: arroz, macarrão, farinhas, biscoitos, bolachas, bolos, pães simples

sem

sal, óleo de canola e oliva e de outros vegetais, margarina, manteiga

sem

sal

(MARTINS,

_1999).

Distribuição de calorias por carboidratos e gorduras: pessoas

em

diálise, cerca de

40-55%

das calorias totais

devem

ser provenientes de carboidratos,

com

o objetivo de reduzir o

aparecimento

da

hipertrigliceridemia. Esta limitação é dificil de ser seguida.

As

pessoas

em

hemodiálise

que

apresentam anorexia toleram melhor os alimentos

que

tem

carboidratos

_que

os

com

gordura.

O

beneficio de

uma

leve redução

no

nível sérico de triglicerídeos resultante da

restrição de carboidratos precisa ser observado

em

relação de piora

da

desnutrição.

Uma

restrição

do

carboidrato total a

50%

das calorias totais é mais realista

(BLUMENKRANTZ,

apud

DAURGIDAS

e

ING

1991).

Restrição

de

colesterol

Nos

casos

com

colesterol sérico elevado, recomenda-se diminuir gorduras

saturadas (gorduras animais) e alimentos ricos

em

colesterol,

como

gordura animal (manteiga,

creme de leite, nata, figado, coração, moela, salame, mortadela, etc).

A

proporção

recomendada

de gorduras poliinsaturadas (óleos de origem vegetal) por saturadas (origem animal) deve ser de

1.5/1.0

(BARROS

et al, 1999).

A

restrição de colesterol deve ser feita

com

cautela, pois muitos alimentos que

contêm

colesterol,

como

cames

e ovos, são

também

fontes de proteínas de elevado valor biológico.

As

pessoas

podem

limitar a ingestão de colesterol e obter

vantagem do

elevado valor protéico dos ovos,

consumindo

somente a clara

do

ovo.

A

ingestão de peixes

ou

carne branca de

aves é preferível

em

relação ao

consumo

de

came

vermelha

(BLUMENKRANTZ,

apud

DAURGIDAS

e

ING,

1991).

Proteínas

A

base

do

tratamento é a restrição protéica, que melhora a

hemodinâmica

glomerular e preserva sua função. Essa restrição deve prever

um

fornecimento rnínimo de aminoácidos essenciais e

um

aporte calórico

adequado

para manter o balanço nitrogenado.

(BARROS

et al,l999).

A

recomendação

de protéinas para pacientes

com

taxa da filtração glomerular

maior

ou

igual a 70ml/min é de 0.8 a 1.0/kg/dia.

Quando

for

menor

que 70ml/min, é indicada

restrição protéica, necessária para manter o balanço nitrogenado neutro, de 0.6/kg/dia (carnes,

ovos e leite e derivados).

Uma

dieta hipopróteica

tem

o valor de impedir a deterioração da

filtração glomerular

(BARROS

et al,l999).

Produtos de origem animal

como

aves, peixes,

cames

e clara de

ovo possuem

maior quantidade e melhor qualidade de proteínas.

As

proteínas de origem vegetal encontradas

em

frutas, verduras, pães, arroz e massas são proteínas de mais baixa qualidade, pois não são

bem

aproveitadas pelo corpo. Esses alimentos entram na dieta

com

a finalidade de fornecer outros elementos

como

vitaminas e minerais.

(MARTINS,

1999).

Sais minerais

Sódio

A

recomendação

de sódio varia

conforme o

paciente e a presença de hipertensão,

retenção de líquidos

com

alterações

no

peso e aparecimento de edema.

Além

disso,

o

uso

abusivo de sal

em

pacientes

com

baixa diurese provoca mais sede e excesso

de

líquidos entre

sessões de hemodiálise.

Os

níveis de sódio sérico

podem

estar normais, reduzidos

ou

aumentados,

havendo

ajustes

na

ingestão

conforme

o paciente.

Exemplos

de alimentos ricos

em

sódio: tomate,

rabanete, palmito, nabo, aipo, laranja, amora, maracujá, melão,

mamão,

abacate, banana, ameixa, coco, uva, alimentos integrais, chocolate,

amendoim,

nozes, castanha, caldo de

came

concentrado, feijão, ervilha, erva mate, café preto, chá preto, lentilha, grão-de-bico

(BARRQS

et

ai, 1999).

Fósforo

A

restrição

de

fósforo

bem como

a utilização de quelante intestinal de fosfato, sais

de cálcio, importantes para prevenir e tratar o paciente

com

hiperparatireoidismo secundário

da

insuficiência renal crônica.

Deve-se

manter

o

fósforo sérico

menor

que

6.0mg_/dl e evitar

_que

o

produto cálcio-fósforo ultrapasse 70. Alimentos ricos

em

fósforo: farinha de trigo, pipoca,

pão

de

centeio, milho verde,

pão

branco, pinhão, farofa, nozes,

coco

ralado, leite, queijo, «leite condensado, melado, achocolatados, sardinha, atum, frango, gado, porco, salame, patê de figado,

salsichão,

ovo

(BARROS

et al, 1999).

Cálcio

A

ingesta

recomendada

para pessoas não-urêmicas sadias é de lgldia.

As

pessoas

em

diálise

têm

requerimento dietético de cálcio

aumentado

devido à deficiência de vitamina

D

e

à resistência à ação

da

vitamina D.

A

dieta renal tende a ser baixa

em

cálcio

em

razão

da

restrição

da

ingesta de produtos derivados

do

leite ser usualmente

empregada

com

objetivo de

reduzir a ingesta de fósforo. Para obter o balanço de cálcio, as pessoas

em

diálise

requerem

suplementação de cálcio e vitamina

D,

esta

medida

deve ser realizada

com

cuidado pois,

pode

ocorrer hipercalcemia severa

(BLUMENKRANTZ,

apud

DAURGIDAS

e

ING,

1991).

Potássio

A

ingesta normal

de

potássio

da

pessoa sadia varia entre 50/l50mEq_/dia (2- 6g/dia).

Somente

uma

leve restrição de potássio é necessária nas pessoas

em

diálise

que

continuam a apresentar

um

débito urinário residual substancial. Estas pessoas

em

diálise

podem

manifestar hipocalemia

em

vez de hipercalemia se a ingesta protéica (e portanto de potássio) for baixa.

Pode

ser necessária a

recomendação

de alimentos ricos

em

potássio

(BLUMENKRANTZ,

apud

DAURGIDAS

e

_ING,

1991).

Os

alimentos mais ricos

em

potássio são fiutas e hortaliças,

como

tambémseus

sucos. Leite,

came,

batata, chocolate,

doce

de leite, cereais integrais,

amendoim,

castanha, caldo

de

carne,

de

galinha, de legumes,

massa

e

molho de

tomate, feijão, café solúvel.

Nenhum

alimento deve ser totalmente retirado

da

dieta, sendo

que

alguns

devem

ser

consumidos

com

precaução

em

quantidades limitadas.

(MARTINS,

_1999).

Ferro

A

anemia é

uma

complicação da insuficiência renal crônica, sendo causas deficiência de ferro e de eritropoetina. Geralmente, é necessário suplementar ferro nas pessoas

em

hemodiálise,

em

_que

as perdas sangüíneas são

comuns

durante o procedimento dialítico _{e nos}

casos tratados

com

eritropoetina

humana

recombinante.

Uma

das causas de irresponsividade à

eritropoetina é a deficiência de ferro

(BARROS

et al, 1999).

As

melhores fontes

de

ferro são as

cames

e

ovos

(gema) peixes, aves e alguns vegetais.

(MARTIN

S,1999).

Vitaminas

Deficiências de vitaminas

em

pessoas

com

insuficiência renal crônica

ocorrem

principalmente por ingestão inadequada, alteração

no

metabolismo

ou

perdas

no

dialisado.

As

vitaminas lipossolúveis ( A,

E

e

K)

não

necessitam de suplementação.

A

suplementação

da

vitamina

K

é

recomendada

em

presença de anorexia, baixa ingestão alimentar e

uso

prolongado de antibióticos. Vitamina

D,

como

calcitrol, está indicada na prevenção e tratamento da

ostiodistrofia renal.

As

vitaminas hidrossolúveis são dialisadas e

há

necessidade e suplementação,

diminuição dos níveis

de

homocisteína, fator de risco para

doença

vascular

(BARROS

et al,

1999)

Ingesta

Hídrica

As

necessidades de

água

variam entre os pacientes.

Como

o rim insuficiente

tem

sua

capacidade de concentração e diluição estreitada, é importante avaliar o

volume

habitual

da

diurese e de outras perdas e adequar a essas a ingestão hídrica.

Nas

pessoas

em

hemodiálise, a ingesta de líquidos deve ser de

500

a

800ml

mais o

volume

residual nas 24h.

No

verão a ingesta

pode

ser maior.

No

período interdialítico é tolerado

aumento

de peso de até Zkg, considerar diferenças individuais

como

peso seco, tolerabilidade, funçao cardiopulmonar e estrutura fisica

da

pessoa

(BARROS

et al, 1999).

Tratamento Medicamentoso

Controle

da

Pressao Arterial

A

hipertensão é

um

dos fatores de piora da

fimção

renal que

merece

destaque por sua capacidade de causar

dano

renal e progressão da doença, independente

da

causa básica desta.

O

controle rigoroso e prolongado

da

pressão arterial

pode

contribuir para melhora da função renal.. É_~imp.ortai1tev_-lembrar. que- pessoasda. raçanegra têm;

mais

sensibilidade 'ao.s~efeitos.-danxosos

renais hipertensão.

(BARROS

et al, 1999).

l

O

controle dos níveis pressóricos elevados

pode

ser dificil e envolve: dieta .com

restrição de sódio, uso de diuréticos e uso de

medicamentos

anti-hipertensivos.

O

controle

do

equilíbrio hidrossalino é importante para o controle

da

hipertensão.

A

hipervolemia é

o componente de

maior destaque

na

hipertensão.

Sendo

assim, a restrição de

sal é fundamental,

mas

a ingesta de sal

não

pode

ser

menor

que

a perda renal obrigatória

do

rim

insuficiente.

Quando

a restrição hidrossalina é insuficiente para controlar a hipertensão _e o

edema,

o uso de diuréticos está indicado. Furosernida,

em

doses orais de 120 a l60mg/dia

pode

ser usada

em

pessoas

com

depuração

de

creatinina inferiores a l8n1l/min,

quando

outros

diuréticos

não

tem

ação.

Em

casos

de

edema

resistente, metolazona (10 a 25mg_/dia)

ou

tiazídicos

podem

ser usados sinergeticamente aos diuréticos de alça,

mas

deve-se ter cuidado para evitar

hipovolemia, piora

da

função renal

ou

hipocalemia. Diuréticos poupadores de potássio, diuréticos osmóticos são contra-indicados

(BARROS

et al, 1999).

Medicamentos

Estudos realizados

sugerem que

a capacidade da hipertensão

em

danificar

o

glomérulo

depende do

balanço das resistências das arteríolas pré e pós-glomerulares.

Na

hipertensão essencial,

um

aumento na

resistência pré-glomerular protege

o

capilar glomerular da

pressão sistêmica.

Na

insuficiência renal crônica avançada esta resistência está diminuída,

expondo o

glomérulo aos efeitos danosos

da

hipertensão.

Um

anti-hipertensivo

que

diminua a

resistência pré-glomerular e

não

a pós-glomerular

pode

expor

o

glomérulo a

uma

hemodinâmica

prejudicial.

Por

outro lado, beta-bloqueadores e inibidores

da

enzima de conversão

da

angiotensina

_(ECA)

poderiam

ser

um

protetor ao glomérulo.

O

envolvimento

do

sistema renina-angiotensina

na

hipertensão

pode

sugerir o uso preferencial desses agentes.

(BARRos

et ai, 1999).

Métodos

Dialíticos

A

dialise é

um

processo

usado na remoção

de líquidos e produtos

do

metabolismo

do

organismo

quando

os rins são incapazes de fazer.

Os

objetivos da diálise são: manter a vida e

o

bem

estar das pessoas até

que

a função renal seja restabelecida.

Os

métodos

de tratamento

incluem hemodiálise, hemofiltração e diálise peritoneal.

(SMELTZER

e

BARE,

1999).

Devido o

enfoque

do

presente trabalho ser a pessoa

com IRC

em

tratamento hemodialitico, a seguir discorreremos sobre a hemodiálise.

Hemodiálise

“A

_{hemodiálise é}

_um

_procedimento

_{que tem}

_{por finalidade suprir as funções de}

excreção e de regulação

do

equilíbrio hidroeletrolítico de rins insuficientes”.

_(FERRAZ,

1980, p.

61).

Essas fiinções são executadas por

meio

de trocas descontínuas de solutos e de

água

entre

o

plasma

da

pessoa e

uma

solução de diálise, separados por

uma

membrana

sernipermeável.

Os

solutos são trocados por difusão passiva enquanto

que

a

água

é removida por

Na

prática a hemodiálise é realizada por

uma

máquina,

onde

os dialisadores

pennitem

a realização

da

diálise. Neles se localizam as

membranas

sernipermeáveis

_que

separam

o

sangue

do banho

de diálise

que

por aí circulam.

Segundo

SMELTZER

e

BARE

(1999) a ação

da

hemodiálise é regulada por três

princípios:

H

4 a) difusão: é a

passagem

de

um

soluto de

uma

área

onde

a sua. concentração é

mais alta para outra concentração mais baixa.Consiste

no

deslocamento das toxinas e escórias

presentes

no

sangue de

uma

área de maior concentração

no

sangue para

uma

área de

menor

concentração

na

máquina de

hemodiálise.

O

banho de

diálise é

composto

de todos os importantes

eletrólitos e

de

suas concentrações extracelulares ideais;

b) osmose: é a

passagem da água

através de

uma

membrana,

de

uma

área

com

concentração mais, alta.

para

outraonde.

a

_{concentração} é. mais baixa-

Éresponsável pelaremoção

do

excesso de

água no

sangue.

A

água move-se

uma

área de alta pressão para de

uma

baixa pressão, isto é,

da

pessoa

com

insuficiência renal crônica para o

banho

de diálise;

'

c) Ultrafiltração: é a

passagem

de

um

líquido através

de

uma

membrana,

provocada por

um

gradiente.

de

pressão- É_ a. adição de pressão negativa à.

máquina,

aumentando

assim, este . gradiente de concentração. Esta pressão negativa é

uma

força de aspiração aplicada à

membrana, que

facilita a retirada

_{da água}

e assim, obtendo o equilíbrio hídrico (isovolemia).

\

A

hemodiálise interrnitente é

uma

modalidade

em

que os

fluxos

de

sangue

são relativamente altos (respectivamente

300

e

500

ml/min). Realizam-se

em

média

sessões _{de 4}

horas de tratamento duas a três vezes por semana,

conforme

as necessidades

do

paciente

(GONÇALVES

et al, 1998).

Há

vários .tipos de

máquinas de

hemodiálise disponíveis

no

mercado. Estas

máquinas

podem

ser

com

reservatório

ou

proporcionadoras, pela forma de preparação

do

líquido,

e individuais

ou

coletivas,

quando

se considera a forma de distribuição

do

líquido.

A

escolha

do

equipamento vai depender de variáveis financeiras e técnicas.

Deve

haver normatização técnica,

em

relação aos equipamentos

de

uma

unidade de diálise, para garantir eficiência e segurança

no

tratamento dialítico

(BARROS

et al, 1999).

As

normas

preconizam

que

os equipamentos para hemodiálise,

devem

ter

condições

de

realizar diálise

com

solução

de

bicarbonato de sódio, ter monitores

de

temperatura,

monitores de pressão

do

compartimento

de

sangue e de diálise, monitor de condutividade e de

ruptura de

membrana,

detector de bolhas,

módulo

de ultrafiltração, sistema

de

by-pass da

solução de diálise

em

condições insatisfatórias (bloqueio da solução de diálise,

quando

o

equipamento estiver

em

desinfecção, apresentar alterações de condutividade e temperatura)

(BARROS

et al, 1999).

O

método

de acesso à circulação para a hemodiálise mais seguro, durável, prático e

confortável é a fistula arteriovenosa interna. Esta técnica consiste

na

anastomose de

uma

artéria a

uma

veia periférica, geralmente artéria radial e veia cefálica, próximas ao pulso.

Após

criada a

fistula, aguarda-se

um

período de 2 a 3 semanas para a cicatrização e dilatação das veias

periféricas.

3.4.6

-VIVEREIVI.

CONDIÇÃO

CRÔNICADE.

INSUFICIÊNCIA

RENAL

Viver

em

condição crônica de saúde requer muito

do

lado emocional da pessoa.

Qualquer

que

seja a alteração

do

cotidiano este gera

um

componente

estressor, este estressor se

agrava

quando

se trata de

uma

doença

de caráter crônico.

A

condição renal crônica requer além

da

mudança

de hábitos, a ida ao serviço de hemodiálise algumas vezes na semana. Este

compromisso

acaba interferindo na vida pessoal e profissional desta pessoa.

Esta situação gera alguns problemas psicológicos

comuns

encontrados nas

pessoas

em

diálise, sendo os mais freqüentes depressão (incluindo o suicídio),

comportamento

não-cooperativo, disfunção sexual e dificuldades pertinentes a ocupações e reabilitação.

Segundo

Levy,

apud

Daugirdas e Ing (1991) a depressão é a complicação

psicológica mais

comum

nas pessoas

em

diálise, é usualmente

uma

resposta a perda renal,

ameaçadora

ou

fantasiada.

As

manifestações incluem

humor

depressivo persistente,

imagem

própria desfavorecida e sentimentos de desesperança.

As

queixas clínicas incluem distúrbio

do

sono, alteração de apetite e peso, secura

da boca

e constipação e diminuição da capacidade .e

do

interesse sexual.

A

causa psicológica de

uma

queixa clínica não deve ser assumida até que

o

sinal

ou

sintoma tenha recebido

uma

avaliação

médica

adequada.

Aproximadamente

um

em

cada

500

pessoas

em

diálise irá realmente cometer suicídio.

O

alto risco de suicídio nesta população

não pode

ser esquecido.

No

comportamento

não-cooperativo, a raiva é

comum

entre as pessoas

com

doenças crônicas,

não

sendo surpresa

que

uma

minoria substancial das pessoas

em

diálise ~

sentir

provocado

por tal comportamento,

mas

tentar escutar o paciente e tentar entendê-lo.

Freqüentemente as razões para raiva e

o

comportamento

não-cooperativo

não

são percebidaspela

pessoa, necessitando ser atenciosamente investigado

no

contexto

do

lar e das situações de

trabalho. Entretanto,

em

nenhum

momento

deve ser tolerado

um

_{comportamento que}

possa ser

danoso

a pessoa

com

insuficiência renal

ou

aos profissionais de saúde

que atuam

na

diálise.(LEVY,

apud

DAUGIRDAS

e

ING,

1991).

Levy,

apud

Daugirdas e Ing (1991) relata-se

que

as pessoas de

ambos

os sexos

em

diálise freqüentemente apresentam dificuldades sexuais.

Aproximadamente

70%

dos

homens

em

diálise apresentam esta dificuldade, e as mulheres

tem

diminuição da freqüência de

orgasmo

durante o ato.

As

pessoas de

ambos

os sexos

assumem

o

ato sexual

com

muito

menos

freqüência

do que

antes de se

tomarem

urêmicos.

A

causa da disfunção sexual é mal compreendida e os

fatores psicológicos

fieqüentemente

influenciam.

No

homem,

a depressão, a inversão de papéis

na

família devido à perda de trabalho, e o impacto

da

interrupção da diurese (iá que órgão da

diurese é

também

o órgão

da

sexualidade)

podem

também

contribuir para a disfunção sexual.

Entretanto, a causa de impotência nas pessoas

em

diálise

com

freqüência ,é primariamente orgânica, relacionada as alterações hormonais associadas a uremia, a diabetes, insuficiência vascular

ou ao

uso de medicações anti-hipertensivas.

Cerca

de dois terços das pessoas

em

diálise

não

retomam

ao

emprego que

tinham

antes

do

início

da

insuficiência renal.

A

capacidade dos indivíduos

em

retornar ao trabalho depende; enítmaiorv grau

de

sua;situação s.ó.cio-econômica..:É necessário utilizar objetivos. __reais

para reabilitação.

A

gratificação

ou

a necessidade que era obtida

com

o trabalho antes da

doença

é muito importante. Aquelas pessoas

que nunca

gostaram de seu trabalho tenderão a reduzir sua

atividade de trabalho após o início da diálise

(LEVY,

apud

DAUGIRDAS

e

ING,

1991).

Na

condição renal crônica o transplante renal é significado de cura para muitas pessoas,

mas

no

Brasil ainda é relativamente

pequeno

o

número

de transplantes, devido ao baixo

número

de doadores e necessidade de

que

se encontre

um

doador

histo-compatível

em

_poucas

horas. Esta esperança de viver saudável

no

paciente renal crônico

não

deve se perder,

mas

também

o

longo

tempo

de espera

não

deve afetar este

bem

estar causado.

Faz-se necessário criar

uma

estrutura emocional familiar para

que

esta pessoa

consiga levar

uma

vida normal.

A

existência

de

um

membro

da

família

que

compartilhe os

sentimentos,

compreenda

e estimule a participação

no

tratamento, é

uma

condição favorável para

o

viver

em

situação crônica.