Gastroenterologia
Hérnias de hiato
• Introdução
Nesse ebook, conversaremos sobre um dos possíveis acometimentos que en- volve o esôfago: as hérnias de hiato (HH). Para um entendimento pleno do as- sunto, vamos abordar, a princípio, uma breve revisão da anatomia esofágica normal e fisiologia da região esofagogástrica, seguindo para definição de hérnia de hiato, etiologia, dados epidemiológicos, classificação das hérnias hiatos, principais manifestações clínicas, diagnóstico e, por fim, seu tratamento.
Antes de começarmos, analise essa questão de 2011, da banca Moura Melo, para nível superior (enfermagem):
Disfagia, pirose e dor precordial são sintomas característicos de:
a) Hiperglicemia.
b) Hérnia de hiato.
c) Cardiopatia coronariana.
d) Bronquiectasia.
Embora não seja uma questão complicada, devemos nos atentar para os sin- tomas que são apresentados. Nas bibliografias que estudamos e na prática médica, a presença de “dor precordial” deve nos indicar, em um primeiro mo- mento, alguma complicação cardíaca. Contudo, como veremos mais a diante, essa manifestação, junto as outras, anteriormente, citadas, podem correspon- der a comprometimento gastroesofágico, sendo uma das causas o tema de hoje.
• Anatomia do esôfago
Na anatomia esofageana, destacaremos apenas a sua parte abdominal e algu- mas estruturas importantes, por serem as partes de interesse nesse ebook.
A parte abdominal do esôfago possui apenas 1,25cm de comprimento, se orig- inando no hiato esofágico, no pilar direito do diafragma, até o óstio cárdico do estômago. A margem direita do esôfago segue em direção a curvatura menor estomacal, enquanto a porção esquerda termina na incisura cárdica.
Na mudança da mucosa esofágica para a gástrica, temos um local chamado de junção esofagogástrica (JEG), “linha Z” ou região escamo-colunar, localizada à esquerda da vértebra T XI. Acima dessa região, encontra-se o esfíncter inferior do esôfago (EEI), que contrai e relaxa, sendo, portanto, essencial para evitar re- fluxo do conteúdo gástrico para o esôfago. Ademais, o esôfago fica colapso quando o indivíduo não está se alimentando, a fim de evitar regurgitação de al- imentos ou ácido estomacal.
Podemos analisar as características, anteriormente, descritas nas figuras 1 e 2:
Figura 1: o esôfago e suas relações (Moore: anatomia orientada para clínica.
7ª edição)
• Fisiologia da região esofagogástrica
Em condições normais, o alimento, ao ser deglutido, estimula o início do peri- staltismo esofágico, caracterizado por contrações das lâminas longitudinal e circular do músculo esofágico (figura 1). Tais movimentos são fundamentais para a formação do bolo alimentar.
Devido à contração do seu músculo longitudinal, o esôfago reduz de tamanho e a membrana frenoesofageana (figura 2) é esticada. Após a deglutição, ocorre recuo elástico dessa musculatura, sendo essa a responsável pelo retorno da linha Z a sua posição original. Esse processo forma a “hérnia fisiológica”.
A ampola frênica (figura 3), observada apenas pela radiografia, corresponde à porção do esôfago capaz de se distender, situando-se acima do diafragma. Fi- siologicamente, essa ampola consiste no EEI relaxado e alongado e seu esvazi- amento ocorre entre as inspirações, junto a contração do EEI e prolongamento esofágico.
Figura 2: o esôfago e suas relações (Jaleko - Aula hérnia de hiato)
Algumas situações, tais como aumento da pressão intra-abdominal e doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), que serão descritas com detalhes mais para frente, são responsáveis por um desgaste da membrana frenoesofágica e con- tração tônica do músculo longitudinal do esôfago. Essas alterações propiciam o desenvolvimento de hérnia de hiato.
• Etiologia
A hérnia hiatal se trata de uma herniação total ou parcial de qualquer estrutu- ra intra-abdominal, geralmente estômago, em direção à cavidade torácica, através do hiato diafragmático.
• Etiologia
A etiologia ainda não é bem definida, porém, acredita-se que seja decorrente de fatores como genética ou má formação congênita, idade, traumas, iatrogenia (exemplo: pós esofagomiotomia ou gastrectomia parcial), redução da pressão Figura 3: ampola frênica observada apenas na radiografia (Moore: anatomia orientada para clínica. 7ª edição)
intra-torácica, entre outros. Das causas presentes na literatura, três merecem destaque, podendo o paciente apresentar um ou mais dos seguintes mecanis- mos: alteração do hiato diafragmático, encurtamento do esôfago e aumento da pressão intra-abdominal.
No primeiro caso, é muito comum que haja alargamento dessa estrutura.
Geralmente, isso ocorre quando temos um relaxamento do ligamento frenoe- sofágico, que, a longo prazo, junto ao contato com o estômago e esôfago, leva à hérnia de hiato.
O encurtamento esofageano, por sua vez, ocorre, muitas vezes, por inflamação desse órgão, a qual é chamada de esofagite. Esse processo inflamatório cos- tuma ocorrer em pacientes que apresentem, previamente, sinais e/ou sintomas de DRGE, como relaxamentos transitórios do EEI e refluxos ácidos. Sendo as- sim, ao longo do tempo, o indivíduo evolui com contração dos músculos longi- tudinais esofágicos que levam ao encurtamento do esôfago, além de fibrose e perda de elasticidade de estruturas adjacentes. Diante disso, além dos sin- tomas anteriormente descritos (do refluxo gastroesofágico) poderem se exac- erbar, há um prejuízo da função de esfíncter do diafragma, fatos que podem acarretar mais esofagites e predispor alterações histológica mais graves.
Por fim, o aumento da pressão intra-abdominal pode ocorrer por múltiplos fa- tores, tais como: consumo de bebidas gaseificadas ou alcoólicas, obesidade, êmese, gestação, atletas que utilizam muito a força abdominal, megacólon e evacuação forçada.
• Classificação
A classificação das HH é anatômica, podendo ser subdivididas em 04 (quatro) tipos: tipo I, tipo II, tipo III e tipo IV.
As hérnias do tipo I são as únicas hérnias por deslizamento, sendo caracteri- zadas pela migração da junção esofagogástrica para cima do diafragma (região torácica). Nessa condição, o estômago permanece, em sua totalidade, na cavidade abdominal. As do tipo II, III e IV são hérnias paraesofageanas, cu- jas diferenças ocorrem devido a gravidade de cada uma. As do tipo II são hér-
nias paraesofageanas “puras”, referindo-se, portanto, à permanência da junção esofagogástrica em sua posição anatômica normal, havendo, somente, herniação de parte do fundo gástrico através do hiato diafragmático. As do tipo III combinam as do tipo I e II. Sendo assim, tanto a junção esofagogástrica como fundo gástrico se encontram no tórax. Já as do tipo IV se caracterizam pela presença de alguma estrutura abdominal, diferente do estômago, como, por exemplo, cólon ou intestino delgado, dentro do saco herniário.
Na figura X podemos observar os tipos I, II e III, anteriormente, descritos:
Figura 4: classificação das hérnias de hiato de acordo com sua anatomia (Jaleko - Aula hérnia de hiato)
• Dados epidemiológicos
É difícil estimar, de fato, a prevalência das hérnias de hiato, devido à inconstân- cia na sua definição, duvida quanto a função normal da junção esofagogástrica e às condições clínicas de uma hérnia. Porém, calcula-se que, das HH, 85% a 95% são do tipo I (por deslizamento) e acometem 10% da população, aproxi- madamente, enquanto, das paraesofageanas, as menos comuns sejam do tipo II e mais de 90% sejam do tipo III.
• Manifestações clínicas
As manifestações clínicas são variadas, podendo haver desde quadros assin- tomáticos até complicações respiratórias. Todavia, vale ressaltar que a maioria
dos pacientes acaba descobrindo a presença de hérnia ao caso (exemplo: real- izando uma endoscopia ou tomografia computadorizada (TC) por outros mo- tivos), o que corrobora, ainda mais, para a predominância de um quadro assin- tomático.
Pacientes com hérnias pequenas do tipo I são, em geral, assintomáticos. En- tretanto, caso essas estejam em tamanho aumentado, podem acarretar sin- tomas clássicos de DRGE, sendo esses, comumente, pirose, regurgitação e, até mesmo, disfagia. Os indivíduos com hérnias paraesofágicas (II, III ou IV) tam- bém podem variar de quadros assintomáticos a sintomas vagos. Nesses casos, os sinais e sintomas mais comuns são dor epigástrica, plenitude pós prandial, náuseas e vômitos.
As hérnias paraesofagenas podem levar a sérias complicações, tais como volvos gástricos, sangramentos e comprometimento respiratório. Os volvos são condições raras decorrentes da rotação patológica do estômago, que pode ser primária ou secundária. Enquanto a primária não possui condição causal, o volto gástrico secundário está relacionado a condições subjacentes como de- feitos da parede anterior ou HH. Ademais, apesar de ser encontrada em todas as idades, a faixa etária mais atingida é a dos idosos. Seus sintomas costumam ser dor torácica progressiva (ao redor do esterno), vômitos e distensão da região epigástrica. Por sua vez, os sangramentos ocorrem por erosões, ulcer- ações gástricas e gastrites do saco herniário. Por fim, quando o pulmão é comprimido pela hérnia, podem haver complicações respiratórias.
• Diagnóstico
Devemos iniciar o diagnóstico com a suspeita clínica. Como abordado, anteri- ormente, as hérnias do tipo I, quando sintomáticas, são sugestivas na presença de sintomas da DRGE. Nos casos de hérnias tipos II, III e IV, suspeitamos quando há histórico de cirurgias como gastrectomia parcial ou esofagotomia, em que pode ter ocorrido dissecção do hiato diafragmático, além dos sintomas já descritos em “manifestações clínicas". No entanto, como vimos, as HH são, muitas vezes, diagnosticadas acidentalmente, sendo os exames mais comuns:
de imagem, para investigação/exclusão de outros diagnósticos, endoscopia di-
gestiva alta (EDA), esofagografia baritada ou manometria. Abordaremos com detalhe os três últimos.
Na EDA, podemos evidenciar alterações na mucosa do esôfago, estômago e duodeno, além de determinar o tamanho e tipo de hérnia presente. A migração da JEG em até 2cm acima do pinçamento diafragmático é considerada uma condição normal. Para as hérnias que possuem uma separação entre a junção esofagogástrica e o hiato diafragmático maior que 2cm, definimos como hér- nias tipo I. Suspeitamos, contudo, de hérnias paraesofágicas quando temos a visão de uma porção do estômago herniado para cima do diafragma. Caso haja dificuldade, por sua vez, de se chegar ao duodeno, devido a presença da HH, devemos suspeitar de uma hérnia paraesofágica com volvo.
A esofagografia baritada é o exame mais sensível, sendo útil para análise da anatomia, tamanho e redutibilidade da hérnia, da localização da junção esofa- gogástrica, orientação do estômago, casos de esôfago curto e a localização da JEG. O bário é o contraste mais usado, dado que, em casos de obstrução gástrica, contrastes iônicos solúveis em água podem levar à pneumonite por terem risco elevado de serem aspirados. Para diagnóstico, vemos 02 (duas) situações. Hérnias tipo I são diagnosticadas quando há uma distância maior que 2cm entre a junção escamo-colunar e o hiato diafragmático. Todavia, caso sejam visualizadas, pelo menos, 03 (três) dobras atravessando o diafrag- ma, o diagnóstico é de hérnia paraesofágica.
A manometria esofágica é um procedimento médico que mede a força e função dos músculos do esôfago e a localização do EEI. Esse exame pode ter grande importância para hérnias por deslizamento, ao passo que calcula o tamanho do componente deslizante. Hérnias paraesofágicas, por sua vez, po- dem ter sua avaliação comprometida, pois a passagem do cateter de manome- tria pelo EEI e seu posicionamento a baixo do diafragma pode ser difícil.
• Diagnósticos diferenciais
Como vimos no início do ebook e nas manifestações clínicas, o paciente sin- tomático apresenta sinais e sintomas que, em um primeiro momento, nos fazem pensar em outras causas esofagogástricas ou, até mesmo, cardíacas. Sendo
assim, alguns possíveis diagnósticos diferenciais são: DRGE, dispepsia, doença coronariana e esofagite.
• Tratamento
A maioria dos tratamentos, sobretudo de pacientes sintomáticos, se dá por manejo clínico. Nesse sentido, os pacientes são aconselhados a mudança de hábitos alimentares (diminuição do peso levaria a uma menor pressão intra- abdominal), inibidores de bomba de prótons (IBP) (supressão da acidez gástrica) e elevação do tronco ao deitar/dormir (evitar quadros de refluxo áci- do).
Em hérnias por deslizamento, a cirurgia não é indicada. Em geral, nesses pa- cientes, o tratamento se limita ao manejo dos sintomas, os quais já foram cita- dos anteriormente.
O tratamento das HH paraesofágicas varia de acordo com a sintomatologia.
Pacientes assintomáticos, geralmente, são acompanhados clinicamente. Há controversas em relação a tratamento cirúrgico profilático nesses indivíduos, porém a maioria dos especialistas é contra, visto que o reparo eletivo desse tipo de hérnia é muito baixo. Por sua vez, pacientes com hérnias paraesofágicas sintomáticas dependem de cirurgias de emergência quando há, por exemplo, a presença de volvo gástrico, obstrução, sangramentos descontrolados e com- prometimento respiratório.
• Considerações finais
Ao termos uma visão abrangente do assunto, vemos que, embora as hérnias de hiato sejam, em sua maioria, assintomáticas e não acometam um grande número de pessoas, seu conhecimento é fundamental para a prática médica.
Diante disso, podemos, agora, voltar para a questão do início do ebook e escol- her a correta:
Disfagia, pirose e dor precordial são sintomas característicos de:
a) Hiperglicemia.
b) Hérnia de hiato.
c) Cardiopatia coronariana.
d) Bronquiectasia.
De toda forma, vale ressaltar que na presença de pacientes que se queixam de dor precordial/no peito, é essencial que, em um primeiro momento, causas cardíacas venham em mente.
