TÍTULO: REVISÃO DO PROTOCOLO DO TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO LEVE: ASPECTOS DA CONCUSSÃO CEREBRAL NO ESPORTE
AUTORIA: Departamento de Trauma e Neurointensivismo da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia
AUTORES:
Almir Ferreira de Andrade, Eberval Gadelha Figueiredo, Rafael Pereira Monteiro, Saul Almeida da Silva, Italo Capraro Suriano, Wellingson Paiva, Robson Amorim, Wanderley Bernardo, Ricardo Vieira Botelho, Nelson Saade, Ruy Castro Monteiro Silva Filho, Gustavo Cartaxo Patriota, Rodrigo Moreira Faleiro, Marcelo Batista Chioato dos Santos, Carlos Vinicius Mota de Melo, Angelo Maset, Modesto Cerioni Junior, Manoel Jacobsen Teixeira.
DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DAS EVIDÊNCIAS
Foram avaliados os artigos considerados de melhor qualidade metodológica e os mais citados nos livros clássicos sobre neurotraumatologia.
Grau de recomendação e força de evidência
A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência C: Relatos de casos (estudos não controlados)
D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Objetivos
1. Definir traumatismo cranioencefálico concussão cerebral leve.
2. Definir traumatismo cranioencefálico concussão cerebral moderada.
3. Definir traumatismo cranioencefálico concussão cerebral grave.
4. Definir biomecânica da concussão cerebral.
5. Revisão simples da literatura internacional recente, para o médico da equipe de emergência relacionada ao esporte, envolvido no atendimento do TCE no esporte.
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO LEVE NO ESPORTE: AUXÍLIO AO RACIOCÍNIO E TOMADA DE DECISÃO DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ESPORTE.
Em publicação de 1998, Cantu descreve a classificação da gravidade da concussão cerebral baseada na presença e duração da perda da consciência ou duração da amnésia pós-traumática: grau 1, concussão cerebral leve – sem perda de consciência ou amnésia pós traumática menor do que 30 minutos;
grau 2, concussão cerebral moderada –perda de consciência menor do que 5 minutos ou amnésia pós-traumática maior do que 30 minutos, e menor do que 24 horas; grau 3, concussão cerebral grave - perda de consciência maior do que 5 minutos ou amnésia pós-traumática maior do que 24 horas (Tabela1)6.
Nessa mesma publicação, Cantu em 1998 propôs diretrizes de retorno ao jogo baseadas na gravidade da concussão cerebral (Quadro 1) e na quantidade de concussões cerebrais já sofridas pelo atleta, com intervalos fixos, a partir do momento em que se encontra assintomático. A partir de três concussões leves e duas moderadas, considera-se o afastamento do atleta por toda a temporada6
No referido trabalho de 1998, Cantu ressalta que o atleta submetido a uma neurocirurgia para exérese de hematoma intracraniano ou que desenvolveu hidrocefalia pós-traumática não deve retornar à pratica de esporte de contato ou colisão6 (Tabela 2).
McCrory et al. 2008 afirmam que na avaliação da concussão cerebral aguda fora da linha do campo: a) qualquer atleta que não consiga sair de campo por conta própria deve ser avaliado em relação a via aérea, respiração, circulação, e caso inconsciente, deve-se excluir lesões graves, fratura cervical e outros; b) qualquer atleta com a suspeita de concussão cerebral deve ser retirado da partida para avaliação acerca da gravidade e avaliação neurológica constante; c) se o atleta permanecer mais de 1 minuto inconsciente, apresentar piora do nível
neurológico ou demonstrar sinais de lesões mais graves, deve ser levado imediato à avaliação intrahospitalar com a realização de tomografia de crânio.5
McCrory et al. 2008, na Conferência de Concussão no Esporte, realizada em Zurique na Suíça, afirma que a concussão cerebral pode ser definida como um complexo processo fisiopatológico que afeta o encéfalo, induzido por choque direto ou impulso transmitido à cabeça. A concussão é tipicamente de rápida instalação, curta duração, autolimitada, compreende sintomas clínicos e neuropsicológicos e pode envolver a perda de consciência5 Nesse mesmo trabalho, os autores estabeleceram que o retorno ao esporte após o afastamento deve ser realizado em etapas com níveis crescentes de exigência, com intervalo de 24 horas de duração:1- sem atividade; 2- Exercício leve, 70% da frequência cardíaca máxima para idade; 3- atividades específicas da modalidade sem contato; 4- treino em conjunto sem contato, treino de resistência; 5- treino sem restrições; 6- retorno às partidas, sempre com atenção ao estado clínico do atleta.
Esse período pode ser menor ou maior, de acordo com o desempenho do atleta ou o critério médico5.
Mayers et al. 2008 afirmam que existem recomendações baseadas na disfunção cerebral que persiste por pelo menos um mês após a lesão por concussão cerebral, afim de recuperar as alterações moleculares e celulares descritas na cascata de Guiza. Desta maneira o retorno seguro ao esporte pode exigir pelo menos 4 a 6 semanas facilitando a melhor recuperação e para proteger o atleta de novas lesões por concussão cerebral7.
Mckee et al. 2009, reportam que as descrições do TCE e suas consequências relacionadas à pratica esportiva remontam à década de 20, quando Martland em 1928 cunhou o termo “punch drunk syndrome”, condição vista no boxer por concussões repetidas e alcoólatras, posteriormente chamada de “síndrome da demência pugilística” por Millpaugh, em referência a um conjunto de sintomas presentes em boxeadores aposentados e pareciam ter relação à prática do esporte1. É também chamada encefalopatia traumática do boxeador condição que afeta 15-20% dos profissionais do boxer.
Mckee et al. 2009 definiram como forma crônica a síndrome pós- concussional e a encefalopatia traumática crônica (ETC), síndrome que envolve alterações clínicas como distúrbios de memória, comportamento, parkinsonismo, alterações de marcha e equilíbrio, atrofia medial do lobo temporal, ventriculomegalia, cavum do septo pelúcido específico e depósitos de proteína tau no tecido cerebral1.
Daneshvar et al. 2011 relatam que estatísticas americanas apontam que a maioria das concussões cerebrais ocorrem no choque entre cabeças, quando dois ou mais atletas tentam cabecear a bola em 40,5% dos casos8.
Hoshizaki et al. 2014, referem que em 1940 o uso de capacete se tornou obrigatório pela “National Football League” com reduções de 6 vezes do número de mortes relacionadas ao TCE na liga2.
Ling et al. 2014, afirmam que as consequências do TCE no esporte podem ser classificadas em agudas ou crônicas. Agudamente o espectro do TCE varia entre as formas mais leves como uma concussão cerebral leve, passando pelo TCE moderado, até o TCE grave com Hematoma Epidural (HED), Hematoma Subdural Agudo (HSDA) ou hematomas cerebrais que podem resultar em morte ou sequelas neurológicas graves em longo prazo3.
Desde 2005, quando Omalu et al. relataram achados patológicos em autópsias de jogadores de futebol americano, o assunto do TCE relacionado ao esporte, ganhou importância e ênfase no meio científico3.
Na literatura pesquisada parece não existir no contexto do esporte brasileiro dados sobre a epidemiologia da concussão cerebral e sua relação com o esporte predominante, o futebol.
Broglio et al. 2014, definem que o manuseio da concussão cerebral começa fora do campo e antes da partida. A educação de todos os envolvidos diretamente com o esporte como o atleta, treinador e médico além dos indiretamente envolvidos como os familiares e empresários do esporte de modo a adverti-los sobre o que são as concussões, como prevenir e como manusear a situação4. Broglio et al. 2014 e Hoshizaki et al. 2014 concordam que a prevenção por meio do uso de capacete em alguns esportes tem demonstrado proteção em relação
aos TCE graves, pois desempenham bem a função de proteção ao crânio e a aceleração linear do cérebro. Vale ressaltar que não foi demonstrado redução dos casos de concussão cerebral, dada a natureza de sua causa que é a aceleração angular, não prevenida pelos capacetes atuais4,2.
Nessa publicação de 2014, Broglio et al. afirmam que é necessária também a avaliação médica do atleta na pré-temporada, incluindo história prévia de traumatismos, exame do estado mental, exame neurológico, e avaliação cognitiva com testes neuropsicológicos na intenção de registrar informações sobre o estado basal do atleta4.
O atleta vítima de concussão cerebral não deve retornar à partida e deve ficar afastado com descanso físico e cognitivo até que não relate mais sintomas relacionados à concussão cerebral, tenha exame neurológico normal e tenha performance cognitiva igual ou melhor na avaliação neuropsicológica, em relação à basal, conforme orientado por Broglio et al. 20144.
A natureza repetitiva das concussões cerebrais a que os atletas estão expostos e seus potenciais prejuízos foram confirmados em um estudo com 2095 jogadores de futebol americano. No estudo, Guskiewicz et al. 2003 encontraram associação “dose-resposta” entre as concussões, sugerindo dano cumulativo, de modo que atletas que já sofreram 3 ou mais concussões têm um risco 3 vezes maior de sofrer novas concussões em relação aos que não sofreram nenhuma9.
IV CONFERÊNCIA CONCUSSÃO CEREBRAL NO ESPORTE EM ZURIQUE 201210
1) Quando você avaliar um atleta com um TCE leve agudo e ele não têm uma concussão cerebral? A lesão cognitiva é o componente chave para o diagnóstico da concussão? A concussão cerebral no esporte ocorre sem perda da consciência ou sinais neurológicos. Foi reconhecido que um déficit cognitivo não é necessário para o diagnóstico agudo como pode não estar presente ou não ser detectado no momento do traumatismo.
2) São as ferramentas existentes e exames sensíveis e confiáveis o suficiente para fazer ou excluir um diagnóstico de concussão no dia da lesão? A concussão é um diagnóstico clínico, baseado nas observações dos mecanismos,
sinais e sintomas decorrentes do traumatismo. Nas formas mais leves da concussão o atleta pode estar confuso e sem amnésia claramente detectável.
3) Qual o melhor método para a avaliação de um atleta adulto com concussão cerebral no campo de jogo? O reconhecimento e avaliação da concussão do atleta adulto no campo é uma responsabilidade desafiadora para a equipe de saúde. A concussão cerebral é frequentemente uma lesão evolutiva, com sinais e sintomas que podem se apresentar tardiamente. A avaliação padronizada da concussão cerebral é útil na avaliação do atleta com suspeita de concussão cerebral mas não deve substituir o julgamento clínico (Quadro 2).
4) Como pode ser melhorador o Sport Concussion Assessment Tool, SCAT2, ferramenta para avaliação da concussão no esporte - 2° edição? Houve um acordo que uma variedade de medidas deveria ser empregada para prover um mais completo perfil clínico para avaliação do atleta. Ao SCAT3 deve se incluir a avaliação da gravidade do traumatismo utilizando a escala de coma de Glasgow, seguida por observação e documentação dos sinais da concussão.
5) Avanços em neuropsicologia: os testes computadorizados são suficientes para o diagnóstico de concussão cerebral? Avaliações cognitivas breves computadorizadas são essenciais na avaliação e mundialmente utilizadas.
Entretanto, não são substitutos da avaliação formal da neuropsicologia.
6) Que evidências existem para novas estratégias e tecnologias no diagnóstico de concussão e avaliação da recuperação? Até o momento existe apenas limitada evidência para o papel de novas tecnologias nesse contexto e nenhuma foi validada como diagnóstica.
7) Avanços no manuseio da concussão cerebral no esporte: Qual a evidência para as terapias aplicadas na concussão cerebral? Existe forte necessidade de estudos de alto nível avaliando efeitos de períodos de repouso, intervenções farmacológicas, técnicas de reabilitação e exercícios em paciente que sofreram concussão de modo prolongado (Quadro 3).
8) O paciente com comoção cerebral prolongada difícil: Qual a melhor abordagem para investigação e tratamento dos sintomas persistentes por mais de 10 dias pós concussão? Atualmente faltam evidências que suportem uso de
técnicas avançadas de neuroimagem ou outras formas de investigação de forma rotineira.
9) Revisando modificadores da concussão cerebral: como deve diferir a avaliação e manuseio da concussão aguda em grupos específicos? Crianças com concussão cerebral devem ser manuseadas conservadoramente, com ênfase no retorno a escola antes de retornar ao esporte. Em caso de concussão cerebral sob recursos limitados, a abordagem conservadora também deve ser utilizada para que o atleta não retorne ao esporte até estar completamente recuperado.
10) Quais são as estratégias mais eficazes de redução de risco de concussão cerebral no esporte? Não há evidência de que capacetes, protetores bucais ou fortalecimento do pescoço reduzam o risco de concussão cerebral.
11) Qual é a evidência de alterações crônicas relacionadas com a concussão: comportamentais, patológicos e desfechos clínicos? O atual consenso de Zurique acha que deve-se aprofundar as pesquisas científicas com melhor qualidade de evidência para correlacionar de forma adequada as concussões à encefalopatia traumática crônica.
12) Do consenso à ação: como otimizar a transferência de conhecimentos, educação e capacidade de influenciar a política? Devem ser realizadas ações voltadas às populações alvo, utilizando a mídia que é valiosa na transferência de conhecimento adequado: estratégias de educação, identificação de necessidades, modalidades de aprendizado e estratégias de ensino mais adequadas sobre a concussão cerebral.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Estas diretrizes para o atendimento a concussão cerebral no esporte constituem-se em orientações gerais que não devem estar acima da impressão clínica do médico assistente, devendo-se considerar as condições disponíveis para atendimento, investigação, transporte e conduta.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. MCkee, Ann C. et al. Chronic traumatic encephalopathy in athletes:
progressive tauopathy following repetitive head injury. Journal of neuropathology and experimental neurology, v. 68, n. 7, p. 709, 2009.
2. Hoshizaki, T. Blaine et al. Current and future concepts in helmet and sports injury prevention. Neurosurgery, v. 75, p. S136-S148, 2014.
3. Ling, H; Hardy, J; Zetterberg, H. Neurological consequences of traumatic brain injuries in sports. Molecular and Cellular Neuroscience, 2015.
4. Broglio, S P. et al. National Athletic Trainers' Association position statement: management of sport concussion. Journal of athletic training, v. 49, n. 2, p. 245, 2014.
5. MCcrory, Paul et al. Consensus statement on Concussion in Sport–the 3rd International Conference on Concussion in Sport held in Zurich, 2008. South African Journal of sports medicine, v. 21, n. 2, 2009.
6. Mayers, Lester. Return-to-play criteria after athletic concussion: a need for revision. Archives of neurology, v. 65, n. 9, p. 1158-1161, 2008.
7. Cantu, Robert C. Return to play guidelines after a head injury. Clinics in sports medicine, v. 17, n. 1, p. 45-60, 1998.
8. Daneshvar, Daniel H. et al. The epidemiology of sport-related concussion. Clinics in sports medicine, v. 30, n. 1, p. 1-17, 2011.
9. Guskiewicz, Kevin M. et al. Cumulative effects associated with recurrent concussion in collegiate football players: the NCAA Concussion Study.
Jama, v. 290, n. 19, p. 2549-2555, 2003.
10. McCrory, Paul et al. Consensus statement on concussion in sport: the 4th International Conference on Concussion in Sport held in Zurich, 2012.
11. Wilberger, J. E. Traumatic brain injury. Chapter 13 p 165-172. Marion, Donald W. Traumatic brain injury. Thieme, 1999.
12. Cantu RC. Guidelines for return to contact sports after a cerebral concussion. Physician Sports Med 1986; 14: 75-83.
APÊNDICES
GRAU TEMPO DE PERDA
DE CONSCIÊNCIA SINTOMAS
NEUROLÓGICOS DURAÇÃO DA AMNÉSIA PÓS- TRAUMÁTICA I – LEVE SEM PERDA DA
CONSCIÊNCIA DESORIENTAÇÃO
AMNÉSIA ANTERIOR AO
EVENTO 5-10 MINUTOS
5 -15 MINUTOS
II – MODERADA PERDA DA CONSCIÊNCIA
5 MINUTOS
AMNÉSIA ANTERIOR AO
EVENTO 5-10 MINUTOS
15 - 30 MINUTOS
III – GRAVE PERDA DA CONSCIÊNCIA POR MAIS QUE 5
MINUTOS ATÉ RECUPERAÇÃO
EM 6 HORAS
AMNÉSIA ANTERIOR AO
EVENTO 5-10 MINUTOS
> 60 MINUTOS TABELA 1: CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DA CONCUSSÃO, Cantu 1999
PRIMEIRA CONCUSSÃO
SEGUNDA CONCUSSÃO
TERCEIRA CONCUSSÃO GRAU 1
LEVE
RETORNO SE ASSINTOMÁTICO
POR 1 SEMANA
RETORNO EM 2 SEMANAS SE ASSINTOMÁTICO
POR 1 SEMANA
AFASTAMENTO PELA TEMPORADA;
RETORNO NA PRÓXIMA TEMPORADA SE ASSINTOMÁTICO
GRAU 2 MODERADA
RETORNO SE ASSINTOMÁTICO
POR 1 SEMANA
REPOUSO MÍNIMO DE 1 MÊS;
RETORNO SE ASSINTOMÁTICO
POR 1 SEMANA;
CONSIDERAR AFASTAMENTO PELA TEMPORADA
AFASTAMENTO PELA TEMPORADA;
RETORNO NA PRÓXIMA TEMPORADA SE ASSINTOMÁTICO
GRAU 3 GRAVE
REPOUSO MÍNIMO DE 1 MÊS;
RETORNO SE ASSINTOMÁTICO
POR 1 SEMANA
AFASTAMENTO PELA TEMPORADA;
RETORNO NA PRÓXIMA TEMPORADA SE ASSINTOMÁTICO
TABELA 2: DIRETRIZES RETORNO À COMPETIÇÃO APÓS CONCUSSÃO, Cantu 1998
TESTE ESTADO MENTAL
ORIENTAÇÃO:
Perguntar horário, lugar, nome e circunstâncias do
trauma
CONCENTRAÇÃO:
Solicitar ao atleta repetir números em
ordem inversa, meses do ano em
ordem inversa
MEMÓRIA:
Perguntar ao atleta nomes dos times
enfrentados previamente, nomes
de presidente, governador, eventos
maiores.
TESTES FÍSICOS
Corrida 36 metros, flexões 5 abaixamentos 5
flexões de joelhos 5 Qualquer sintoma é tido como anormal
(cefaleia, tontura, náusea, instabilidade, borramento visual) TESTES
NEUROLÓGICOS
Pupilas:
Simetria reação a luz
Coordenação:
Index-nariz Marcha com ponta de um pé encostada
no calcanhar do outro, em linha reta
Sensibilidade proprioceptiva:
Index nariz com olhos fechados Teste de Romberg TABELA 3: AVALIAÇÃO DO ATLETA A BEIRA DO CAMPO.
“ COLORADO MEDICAL SOCIETY”, 199911
- As diretrizes concordam que Atletas com diagnóstico de concussão cerebral deveriam ser removidos da participação no esporte imediatamente
- Que atletas não deveriam retornar ao esporte com sinais ou sintomas de concussão cerebral
- Atleta que tenha qualquer perda da consciência ou quaisquer sintomas por mais que 15 minutos ou APT não deveria reassumir participação
esportiva até ficar assintomático por pelo menos uma semana QUADRO 1: DIRETRIZES DE CANTU " Physician Sport Med” RETORNAR AO CONTATO ESPORTIVO ATLETA QUE SOFRE TCE CONCUSSÃO CEREBRAL12
- Qualquer Atleta que sofreu perda da consciência está indicado avaliação na sala de emergência:
Recorrência dobra o tempo de afastamento ou desabilita até próxima temporada Persistência dos sintomas durante o afastamento determina incapacidade
QUADRO 2: DIRETRIZES DE MANUSEIO DA CONCUSSÃO CEREBRAL A BEIRA DO CAMPO, McCrory et al. 2012
AVALIADO POR MÉDICO OU OUTRO PROFISSIONAL DA SAÚDE A) ANTENDIMENTO INICIAL A EMERGENCIA PADRÃO ATLS®
ATENÇÃO PARA FRATURA CERVICAL
B) SE NÃO HOUVER PROFISSIONAL DA SAÚDE PRESENTE; ENCAMINHAR O ATLETA AO PRONTO SOCORRO ESPECÍFICO DE MANEIRA URGENTE
TCE leve: CONCUSSÃO LEVE, MODERADA OU GRAVE
C) APÓS PRIMEIROS SOCORROS A AVALIAÇÃO DA CONCUSSÃO DEVE SER FEITA UTILIZANDO A FERRAMENTAS DE AVALIAÇÃO RÁPIDA
D) O ATLETA NÃO DEVE SER DEIXADO SOZINHO APÓS A AGRESSÃO E AVALIAÇÃO SERIADA DO QUADRO NEUROLÓGICO É ESSENCIAL NAS PRIMEIRAS HORAS APÓS AGRESSÃO
E) O JOGADOR DIAGNOSTICADO COM CONCUSSÃO NÃO DEVE SER PERMITIDO RETORNAR A PARTIDA NO DIA DO TCE
QUADRO 3: DIRETRIZES DE MANUSEIO DA CONCUSSÃO CEREBRAL NA SALA DE EMERGÊNCIA, McCrory et al. 2012
A) AVALIÇÃO MÉDICA: HISTÓRIA DETALHADA, EXAME NEUROLÓGICO DETALHADO COM AVALIAÇÃO DO ESTADO MENTAL, FUNÇÃO COGNITIVA, MARCHA E EQUILÍBRIO
B) DETERMINAÇÃO DO ESTADO CLÍNICO DO PACIENTE ( MELHORA OU PIORA EM RELAÇÃO AO MOMENTO DA AGRESSÃO). BUSCA ATIVA DE INFORMAÇÕES SOBRE
MECANISMO DO TRAUMA
TCE leve: CONCUSSÃO LEVE, MODERADA OU GRAVE
C) DETERMINAR A NECESSIDADE DE Rx SIMPLES DE CRANIO OU TOMOGRAFIA DE CRANIO , AFIM DE EXCLUIR LESÕES CEREBRAIS
GRAVES COM ANORMALIDADES ESTRUTURAIS
