Principios bioéticos en salud pública:
limitaciones y pro p u e s t a s
Bio e thical princip le s in pub lic he alth:
limitatio ns and pro p o s a l s
1 De p a rt am en to de Ci ê n c i a s S o c i a i s , Escola Na cion a l d e Saú de Pú blica, Fu n d ação Osw ald o Cru z. Ru a Leop old o Bu lh oes 1480, sala 914, Ri o d e Ja n e i ro, R J 2 1 0 4 1 - 2 1 0 , Bra s i l ro l a n d @ e n s p. f i o c r u z . b r ro l a n d s c h ra m @ y a h o o. c o m . b r 2 Facu lt ad de Me d i c i n a , Un i versi d ad d e Ch i le. Av. In d ep en d en ci a 1027, S a n t i a g o, C h i l e .
3 De p a rt am en to de Fi l o s o f í a , Facu lta d de Filosof ía y Hu m a n i d a d e s , Un i versi d ad d e Ch i le. Ca si lla 16168, C o r reo 9, S a n t i a g o, C h i l e . g u a rv i e @ c t c re u m a . c l
Ferm in Rolan d Sch ra m m 1
M igu el Ko t t ow 2 , 3
Abst ract W e p rop ose to a n alyz e th e sp ecificity of et hical p roblem s in p u blic h ealth issu es a n d t o elu cid at e t h e a p p lica b ilit y of p rin cip lism as a p rob lem - sol vin g st ra t e g y in t h is re a l m . Al-t h ou gh w ell-esAl-ta b lish ed in clin ica l eAl-t h ics, p rin cip lism is n oAl-t an ad equ a Al-te m od el Al-t o be u sed in p u b lic h ea lth , sin ce it is basically in ten d ed to serve a s a m oral gu ide in th e p h ysicia n p atien t en -c o u n t e r. We d is-cu ss th e possible ad equ a-cy of p rin -ciples lik e “s o l i d a r i t y”, “on ti-c re s p o n s i b i l i t y”( a s p rop osed b y Jo n a s ) , an d “ca rin g or d ia con al re s p o n s i b i l i t y”as p resen ted by Lév in as. S o l i d a r i t y app ears to be in su fficien tly sp ecified , w h e reas th e oth er tw o p erspectives m ay be ad ap t ed to pu b-lic h ealth issu es b y brin gin g togeth er Jon as´ on tologica l an d Lévin a s´ tran scen d en ta l con cern s to form a p rin cip le of p rotection th at m igh t b etter serve th e p u rp oses of su ch an eth ics. Th is p rin ci-p le w ou ld h elci-p to id en tify m ore clearly th e goals a n d agen ts in vo l ved in th e im ci-p lem en tation of p u blic p olicies th at a re exp ected to b e b oth m orally correct a n d pragm atically effective .
Key words Bi o e t h i c s ; M o ra l s ; Pu blic Po l i c y
Resumen Este artícu lo in ten ta caracterizar la esp ecificid ad d e los prob lem as m orales en salu d p ú b lica y an alizar la ap lica bilid ad del m odelo p rin cip ialista com o p ad rón p ara d irim ir su s con -f l i c t o s . Au n qu e con sid erad o p ertin en t e p a ra la bioét ica clín ica , este m od elo n o es ap licable sin m ás a los d ilem as en salu d pú blica, pu esto qu e se fu n d am en ta en la m ora l d e las in t erre l a c i o n e s m é d i c o - p a c i e n t e . Se an aliza la p ert in en cia d e los p rin cip ios d e “s o l i d a r i d a d ”, de “re s p o n s a b i l i-d ai-d ón tica”segú n Jo n a s , y i-de “resp on sa bilii-d ai-d i-diacón ica” segú n Lévin as, i-d estacan i-d o la in a p li-cabilid a d d el p rim ero y la posible a da p tación d e los otros d os a la sa lu d p ú blica. A ese re s p e c t o se d iscu te la p o sibilid ad d e vin cu la r la p reocu p a ción on tológica d e Jo n as y la tra scen d en ta l d e L é v i n a s , p rop on ien d o u n p rin cip io d e p rot ección qu e sería m á s ad ecu ad o a los p rop ósit os d e u n a ét ica d e la salu d p ú blica, perm itien d o id en tificar cla ram en te los objetivos y los actores im -p licad os en u n a im -p lem en tación d e -p olíticas -p ú b licas m ora lm en te correct as y -p ra g m á t i c a m e n t e e f e c t i va s .
I n t ro d u c c i ó n
La e sp e cificid ad d e los p rob lem as m o ra le s q u e se p re se n t a n en sa lu d p ú b lica p la n t e a la sigu -ie n t e p re gu n t a : ¿a ca so la b io é t ica h a d e sa rr o lla d o lla s h e rra m ie n t a s a d e c u a d as p a ra e n fre n -t a r los p rin cip ale s d ilem a s m ora le s q u e se d a n e n p r o g ra m a s y p rá ct ica s d e sa lu d co le c t iva ? Allí d o n d e e st o s d ile m a s h a n s id o a b o rd a d o s , la m a yo ría d e lo s a u t ore s su e le n a d ap t a r lo s i n s t ru m e n tos con ce pt u a les d e la b io ét ica clín i-ca , e n a n a lo gía a lo s m o d e lo s ap lii-cad os a la re-la ción m éd ico / p a cien t e, est rat egia q u e h a sid o c r it ic a d a e n d ive r s a s p u b lica c io n e s (La c h -m an n , 1998; Sk ra b a n ek, 1990).
Se tie n d e a a d a p ta r al co n t exto c o le ct ivo e l m o d elo d e los c u at ro p rin cipio s d e “n o - m a l e f c e n c i a”, “ b e n e f i c e n c i a”, “a u t o n o m í a” y “ j u s t i-c i a” (Bea u i-ch am p & Ch ild re s s, 1994).
Est e m od e lo h a sid o a m p lia m e n t e d is cu t i-d o y cr it ic ai-d o (Clou se r & Ge r t , 1990; Eva n s, 2000; Gillo n , 1996; Jon s e n & Tou lm in , 1988; Ku c ze wski, 1998), y e st o, sin e m b a rg o, n o n o s p e rm ite ava n za r e n e l te m a q u e a q u í n os p re o-c u p a . D e h e o-ch o, t o d a s la s d isq u isio-c ion e s h a n i g n o ra d o el á m b ito d e la m o ral e n sa lu d p ú b li-c a y su s a s p e li-c t o s p a rt i li-c u l a re s, a u n li-cu an d o se h a con sid erad o algú n p rob le m a esp e cífico co -m o la é t ica d e la p r e ve n ción d e in fe c ció n p o r VIH , a lgún p ro g ra m a d e d et ecció n y tra t a m i e n -t o d e p re d i s p o s i c i o n e s, o e l “d e re c h o a sa lu d ”. Ello h a ocu rr id o en fo rm a gen é rica, sin a te n d er a los fu n d am e n to s y m ét od os cap ace s d e a n a li-za r y va lid a r los d ilem a s y las p rop u e st a s e sp e-cífica s al á m b it o d e la sa lu d p ú b lica .
El p resen t e a rt ícu lo e xp lora u n a po sib le ét i-ca e n sa lu d p ú b lii-ca q u e se a m á s a t in e n t e a los c o n flict o s m o ra le s q u e su rge n e n e st e ca m p o. En la p ri m e ra p art e se p re sen t a n las in ad e cu a-cio n e s d e l p rin c ip ia lism o p a ra e l á m b it o d e la s a lu d p ú b lica . La se gu n d a p a rt e a b o rd a t re s p ro p u e st a s a lt e rn a t i va s y a p a re n t e m e n t e m á s a d e c u ad a s : la p ro p u e s t a d e u n a é t ica d e so li-d a r ili-d a li-d re vit a liza li-d a p o r Ca lla h a n (1998), a sí co m o d os ve rsion e s d e ét ica d e la re s p o n s a b i l i-d ai-d : la ética i-d e la resp on sa b ilii-d ai-d ón t ica i-d e Jon a s (1979) y la ét ica d e re sp o Jon sab ilid a d d ia có -n ica d e Lévi-n a s (1974). Desp u é s d e m o st rar la s in su ficie n cia s d e la p ri m e ra , se p r op o n e u t ili-z a r e le m e n t o s co m u n e s d e a m b as fo rm a s d e é tica d e resp on sab ilid ad p re s e n t a d a s, su giri e n -d o u n a n u eva ve rsión -d e é t ica d e re s p o n s a b i l i-d a i-d e l a b o ra d a c o m o u n p r i n c ip io d e p ro t e c-c i ó n, q u e n o h ab ía sid o co n te m p la d o com o ta l p or el p e n sa m ie n t o b ioé tico t ra d i c i o n a l .
El p r in c ip io d e p r ot e c ción s e rá a q u í p r o-p u e s t o c om o e l m á s ad e cu a d o o-p a ra e n fre n t a r los p rob lem a s m orale s re la cio n ad o s con la
sa-lu d p ú b lica , ca p a z d e ge n e r ar a cu e rd os e n t re s a l u b ris t a s y e t icis t a s c u a n d o e n fre n t a n c o n -flict os q u e n o p u e d e n d irim irse co n re cu rso a l m od elo p ri n c i p i a l i s t a .
Inadecuación del modelo principialista
Clá s ica m e n t e s e h a p la n t e a d o la co e xist e n c ia d e cu a t ro p rin cip ios: b e n e fice n c ia, n o -m a le fi-ce n cia , a u t on o m ía y ju st icia , e n u n cia d os p a ra la in vest igació n e n se res h u m a n os (Th e Na t i o -n a l Co m m issio -n fo r t h e Pro t e c t io -n o f Hu m a -n Su b je c ts o f Bio m e d ica l a n d Be h a v i o ra l Re -s e a rc h , 1978) y b ioé t ica clín ica (Be a u ch a m p & C h i l d re s s, 1994). La b e n e fice n cia p re s u p o n e q u e t od o act o m é d ico tien e p or fin alid ad h a ce r e l b ie n y c u id a r lo s in t e re s e s d e l p a cie n t e ; la n o- m a le fice n cia señ a la q u e t o d a in t e r ve n c i ó n d e b e e vit a r o re d u cir a l m ín im o lo s rie s go s y d a ñ o s p a ra e l afe c ta d o; la a u t o n o m ía re q u i e re q u e t od os los p articip an t es e n e l acto b io m é d i-co i-co n sie n t a n in form a d a y vo l u n t a r ia m en te a l p royecto t era pé u t ico o d e in ve st igación a re a l iza rse ; se gú n la ju st icia , t od o s lo s re c u r s o s, d e rech os y ob ligacio n es d eb en se r ecu án im em en -te d ist rib u id os y resp e ta d os p a ra cad a u n o.
Esta b re ve d e scrip ción d eja en cla ro q u e estos lin e am ie n to s ét icos se re f i e ren a in te ra c c i o n e s e n t re in d ivid u o s, t a l com o se d a e je m p lar -m e n t e e n la re la c ión -m é d ic o -p a cie n t e o e n la d e in ve s t i g a d o r- p ro b a n d o.
st a r h u m an o d e sd e e l p u n st o d e visst a d e la s e n f e rm e d a d e s, su trat am ien t o y su e ven tu a l cu ra -ció n . A d ife ren cia d e la b iom ed icin a clín ica , e l re f e re n t e u n ive rs al d e la salu d p ú b lic a s on la s m e d id a s co le c t iva s d e p re ve n ció n q u e n o n e c e s a ria m e n te p asa n p o r la rela ción in t erp erso n a l e n tre m éd ico y pa cie n te o, si se p re f i e re, e n -t re p re s-ta d o r d e se r vicios y u su a ri o. Se re f i e re n e st a s m e d id a s a p ob lac io n e s h u m a n a s y a su s c o n t e xt o s so cio -a m b ie n t a le s p o r u n la d o, y a in st it u cio n e s p ú b licas resp o n sa b le s p or la im p lem en t ación d e p o lít ica s d e p re ven ción y p ro -m o ció n d e sa lu d p o r e l ot ro. El e sp e cia list a e n sa lu d p úb lica p o d rá e star d e a cu e rd o q u e e xis-t e n p r im a fa ciei n t e ra cc io n e s y a u n sin e rg i a s e n t re e l ca m p o d e la b io m e d ic in a clín ica y la salu d p ú b lica , rech azan d o po r lo t an t o e l sep ra rla s e n “d o s cu lt u ra s” q u e se ign o ra n m u t u a-m e n t e ( Coye, 1994). Ta a-m b ié n e n e st e co n t e xt o p a re cen in su ficie n te s la s he rram ien tas d el m o -d e lo p r in cip ia list a p a ra e n fre n t ar lo s -d ile m as q u e a ctu alm e n te ocu p an la salu d p ú b lica.
La re d u c ción d e la m o ra lid a d e n s a lu d p ú -b lica a l á m -b it o d e la ét ica -b io m éd ica clín ica es c rit ica b le p orq u e :
• De scuid a la e sp e cificid a d d e los p ro b l e m a s q u e en fre n ta la sa lu d p ú b lica, p reo cup a d a tan t o d e la p re ve n ción d e m o rb ilid a d e s e n p o b la cion es h u m an a s co m o d e la p ro m o c ión e n sa -lu d y d e la calid ad d el a m b ie n t e b iológico, p si-c o l ó g i si-c o, sosi-cia l y si-cu lt u ra l;
• Red u ce la com p lejid a d d e las re lacion e s e n -t re b io m e d icin a clín ica y sa lu d p ú b lica , lo cu a l im p lica q u e n o t od o lo re l e va n t e e n e l á m b it o b io ético clín ico lo es ta m b ién d esd e el p u n to d e vista d e la ét ica en sa lu d p ú b lica .
En p o lít ica s p ú b lica s se t rab aja co n ri e s g o s y co m p lica c io n e s d e gr an d e s m a gn it u d e s a sí co m o d ifícilm e n t e cu a n t ifica b le s, ra zó n p o r la c u a l s e vu e lve e xt re m a d a m e n t e d ifíc il h a c e r p re d iccio n e s q u e p o s ib ilit e n o rie n t a r m o ra l-m e n t e a t r avé s d e l l-m o d e lo p rin c ip ia lis t a los c o m p o rt a m ie n t o s a p ro p ia d o s p a ra m in im izar lo s e fe ct o s n e ga t ivo s; p o r e n d e t a l m o d e lo d e -b e se r co n sid e ra d o in a d e cu ad o p a ra e n fre n t a r lo s d ilem as m o ra le s en sa lu d p ú b lica .
Los pro b lem as ét icos en salu d p ú b lica n o se d e ja n e n m a rc a r a d e cu a d a m e n t e e n e l p e n sa -m ie n t o b io ét ico a ct u a l in sp ira d o e n el -m o d e lo p ri n c i p i a l i s t a y, m ás a llá , la eva lu a ció n é tica d e p olíticas sa n ita ri a s, sob re to d o d e cará cte r p re -ve n t i vo, p u e d e lle va r a u n a e sp e cie d e “t i ra n í a s a n i t a ri s t a” (Be c k e r, 1986) y a u n “f a n a t i s m o p re ve n t i v i s t a” (Sk rab a n ek, 1994), p o r lo cu a l es p re ciso d ar con u n a ét ica esp ecífica p a ra salu d p ú b l i c a .
P ropuestas alternativas para una ét ica en salud pública
Ca b e la p re gu n t a : ¿a ca so e xis te n o t ro s p ri n c p io s com o e l d e so lid arid ad o e l d e re s p o n s a b i-lid a d , c an d id a t o s d e p e s o co m o m o d e lo d e an álisis é t ico a p lica d o a salu d p ú b lica ?
El principio de solidaridad
La s olid a r id a d a p ar e c e e n e l siglo XVIII e n e l p en sa m ie n to so ciop olít ico d e Fran cia y e s p ro-p u gn a d o e n las e n cíclica s so cia le s d e l ro-p e río d o le on in o y en las d e Ju a n Pa b lo II. La so lid ari d a d asu m e q u e la a to m iza ción d e u n cole ctivo h ace m ás vu ln e ra b le a c a d a u n o d e su s m ie m b r o s, p or lo cu al es recom e n d a b le e n t en d er e st e co l e c t i vo co m o u n só lid o (= so lid a rid a d ) q u e a ú n a lo s e sfu e rzo s d e t o d o s p a ra p a lia r in fo rt u -n i o s, d e fe -n d e rse d e a gre s i o -n e s , co -n st it u ir u -n s ist e m a d e p r ot e cc ió n y e la b o ra r e n co n ju n t o p a ra la o b te n ció n d e b ien e s co m u n e s. Im p l í c i-t a e n la so lid a r id a d e si-t á la igu ald ad , i-t a n i-t o d e e s f u e r zo rea liza d o com o d e p rot ección ob t en id a , y a llí id o n id e est a sim e t r ía se ro m p e, a p a re -cen lo s a b u so s y las d esp ro teccio n es d e los m á s d é b i l e s.
Ca lla h an (1998) se ñ a la q u e e l “p rin cip io d e s o l i d a ri d a d ” co n st it u ye u n o d e los p ri n c i p a l e s i n g re d ie n t e s p a ra p o d e r p e n sa r u n a m e d ic in a q u e se a al m ism o tiem p o e q u it at iva y su st en t a-b l e. Sin em a-b arg o, e l p rin cip io d e solid a rid a d se e xp on e a in n u m e rab le s crítica s, so b re t od o a llí d o n d e s e le u t iliz a p a r a le git im a r p o lít ic a s d e a sign a c ió n d e re c u r s o s, q u e so n re c o n o c i d a -m e n t e fin it o s y e sca so s e n cu a lq u ie r sist e -m a s a n i t a ri o.
El p rin cip io d e s o lid a rid a d a p lica d o a la s p o lítica s p ú b lica s e s in su fic ie n te p ara re s o l ve r lo s c o m p le jo s p ro b le m a s d e sa lu d p o r e st a r o b liga d o a se r solid a r io co n lo s o t ro s e n sit u a -cio n es d e p rofu n d a d iversid ad d e n e ce sid a d e s y a u n q u e e xist a n d is cr e p a n cia s p r o fu n d a s d e va l o res q u e q u e d a n o p aca s y n e ga d a s a la arg u -m e n t a c i ó n .
Ética de la re s p o n s a b i l i d a d
é tica ap lica d a at ri b u ye re sp o n sa b ilid ad e s a lo s in d ivid u o s a p a rt ir d e l p re s u p u e s t o q u e c a d a a c t o h u m a n o h a sid o lib re m e n t e e le gid o p o r u n a ge n te m o ral, q u ie n siem p re es re s p o n s a b l e p or sus d ecisio n es y la s con secu en cia s d e e llas. Así co m o la lib e rt a d , t a m b ié n la re s p o n s a b i l i-d a i-d e st á e n la r aíz i-d e la é t ica co m o e le m e n t o c o n s t i t u t i vo, sie n d o e xigib le sin q u e se a e xp l í-c it a m e n t e for m u la d a í-co m o u n p r in í-cip io a d i-c i o n a l .
A p r i m e ra vis t a p a re ce ría q u e la é t ic a d e re sp o n sa b ilid a d d e Jo n a s (1979) s e p u e d e h a-ce r c a rgo d e lo s p r o b le m a s m o ra le s e n s a lu d p ú b lica , vist o q u e e l a u t or p o n e e n la b as e d e su é t ica e l d e b e r d e resp o n sa b ilid a d c on la t o -t alid ad d el ser, lo q u e lla m a m os d e re s p o n s a b i-lid ad ó n tica , p re s e r vá n d o lo d e lo s p roce so s d e a n i q u i l a m i e n t o. Eso sign ifica a ct u a r d e t al for-m a q u e lo s a ct o s n o sea n d e st ru c t i vo s p a ra la s f u t u ra s p os ib ilid a d e s d e u n a vid a d ign a s ob re la t ie rr a; e l n u e vo im p e ra t i vo m o ra l se re f i e re p or en d e m ás a u n a p olítica p ú b lica q u e al c o m -p o rt a m ie n to -p r i va d o. Al m en os tres co n sid e ra-cio n es to rn an im p ract ica b le e sta p ro p u e s t a .
No e s p o sib le ign o ra r, e n p rim e r t é rm i n o , q u e la resp on sab ilid a d en cu an to p rin cip io m o-ral se re f i e re a e n t e s q u e “d eben ser de carácter
p e r s o n a l ”( Fe r ra t e r Mo ra , 1999:3082), n o p u -d ien -d o p o r en -d e gu ia r a ct os q u e carecen -d e ac-t o re s id e n ac-t ifica b le s, co m o s e ría e l ca s o d e la s p o lít ic a s d e s alu d p ú b lic a d ise ñ ad a s p o r e n t i-d ai-d es in st it u cion a les y i-d estin ai-d as a u n a p ob la-c ió n n o s ie m p re la-c la ra m e n t e ala-c o t a d a. Al re sp e c t o ca b e sp re gu n t a r si, a l re q u e r ir la re s sp o n sa b ilid a d co n u n ge n é rico “s e r” d e la n a tu ra l e -za y d e fu t u ras ge n era c i o n e s, Jon as b u sca a sig-n ar re sp o sig-n sab ilid a d es p o r t od o lo q u e a co sig-n t ec e e n e l m u n d o. Si a s í fu e s e, s e ría u n t ip o u t ó -p ic o d e re s-p on s ab ilid a d , in a -p r o -p ia d o y -p o c o c o n vin ce n t e p a r a e xigir u n a su p e re ro g a c i ó n m o r a l d ifícilm e n t e a lc a n za b le. Alt e rn a t i va -m e n t e , e l p rin c ip io d e re sp o n sa b ilid a d p o d r ía re f e r irs e a n t e t o d o a lo s d e b e re s d e las é lit e s g o b e rn a n t e s, co n form e a u n a jera rq u ía in t u it i-va q u e a sign a m a yo r re sp o n sa b ilid a d a q u ie n s u p u e st am e n t e t ie n e m á s s ab e r y p o d e r. El l o s ólo se r ía ra zo n a b le si lo s p o d e re s p ú b lico s e f e c t i va m e n t e t o m a ra n d e cision e s d e sd e e l p u n t o d e vis t a d e la ju s t ic ia d ist r i b u t i va y d e p o lít ica s c o m p e n s a t or i a s. Sin e m b a rg o, e s t a s c o n s i d e r a cio n e s se vu e lve n e xt re m a d a m e n t e p ro b le m á t ica s y n eb u lo sa s a l in t e n ta r ap lic ar-las a co le ct ivo s y a la so cied a d .
En s e gu n d o t é rm i n o, Jo n a s e n fo ca la re s -p o n sab ilid a d e n situ a c io n e s d e in ce rt i d u m b re (c om o so n la m a yo ría d e la s sit u a cio n e s a q u e é l se re f i e re : el d e sa rrollo d e la s b iot éc n ica s, e l d e t e ri o ro am b ie n ta l o d e las co n d icio n es d e
vi-d a vi-d e fu t u ra s ge n e ra cio n e s ), q u e e xige n u n a p o sición d e p ru d e n c ia e n n u e st ro s a ct o s y d e f ru galid ad e n la s t en ta t iva s d e sa tisface r n u e s-t ra s p re s-t e n s i o n e s, lo q u e a su ve z e s in a d ec u a-d o p o r a-d e fe ct o. Un a p o lít ica a-d e re s t ricc ió n a-d e i n ve rsió n e n d e sa rrollo t e cn o ló gico, se gú n Jo n a s, im p licaría con secu en cias in calcu lab le s p a -ra la s o cie d ad , co m en za n d o p or e l d e se m p le o m a s i vo y, d e sd e el p u n to d e vist a d e la a sign a ció n d e recu rsos en salu d , u n a m e n o r co b e rt u ra p ara lo s m á s d e sp r o t e g i d o s. En co n se cu e n cia, e st e tip o d e resp on sa b ilid ad t a m p o co p u e -d e -d ar cu en ta -d e accion e s -d e salu -d co le ctiva .
En t e rcer t é rm i n o, e s ra zon ab le p re g u n t a r-se cu á l s e ría la c o n fia b ilid a d d e t é c n ic a s d e d ia gn ó st ic o y p r on ó st ica s d e sa rro lla d as e n e l cam p o d e la b iom ed icin a clín ica y ap lica d as e n el á m b ito d e la sa lu d colectiva, cad a ve z q u e se p re t e n d a d e t e c t a r vín cu lo s cau sa le s e n t re ac -t o s in d ivid u a le s y c o n s e cu e n cia s co le c -t iva s a fin d e a sign a r c la ra m e n t e la s re s p o n s a b i l i d a d e s in vo l u c ra d a s. Al ca re c e r d e d a t o s c o n fia b les p ara evalu ar a ccion es sa n ita ri a s, la re sp o n -sa b ilid a d n o p u e d e fu n cion ar co m o u n p ri n c i-p io m o ra l le gít im o, i-p u e st o q u e n o c o n t a m os co n d a t o s c u a n t it at ivo s y va l ó rico s fid e d ign o s a lo s cu a le s a p lica r e l an álisis m o ra l .
Por su p u esto, lo an t er io r n o p re te n d e su ge -rir q u e las a ccio n es p ú b lica s esté n lib erad a s d e la s re sp on sab ilid ad e s in d ivid u a le s d e lo s a ct o res sociale s q u e act ú a n en n om b re d e l b ien p ú -b l i c o, -b ajo p e n a d e cla sific a rlo s com o a ge n t e s i r re s p o n s a b l e s. El a ge n t e p ú b lico e s t a m b ié n un in d ivid u o q u e, en t an to ta l, es age n te m ora l y d eb e re sp o n d e r p o r los cost os so cia le s d e su s d e cis io n e s p ú b lica s. Es igu alm e n te cie rt o, n o o b s t a n t e, q u e e l a ge n t e p ú b lic o, p o r su s t at u s
p rofe sion a l ot o rga d o co le ctiva m e n t e , e n fre n t a s e ria s lim ita cio n e s in st it u cion ale s e n su s d e ci-sion e s y a ccio n e s, au n cu a n d o ello n o sign ifica q u e se t or n e u n m e r o e je cu t o r d e órd e n e s. De cu a lq u ie r fo r m a , la c u e s t ió n d e c o n s e r va r e id e n t ifica r u n a re sp o n sa b ilid a d in d ivid u a l e n accio n es colectivas es u n a su n to com p le jo q u e la b io é t ica a ú n n o h a a b o rd a d o s at is fa ct o r i a -m e n t e.
cálcu los pro b ab ilísticos u tiliza d os en salu d pú -b lica , co m o m u e stra n p ráct icam en te to d o s lo s est u d io s ep id em ioló gico s (Sk ra b an ek, 1992).
Responsabilidad óntica y responsabilidad diacónica
De lo s d iver sos t ip o s d e resp on sa b ilid a d re c o -n o cid o s e -n la lit e ra t u r a , d o s p a re c e -n se r los can d id atos m á s fu ert es p a ra u n a ét ica e n sa lu d p ú b lica: (1)La resp on sabilid ad ón t ica(o “re s -p o n sa b ilid ad -p a ra c o n e l se r”) d e Ha n s Jo n a s (1979), y (2) la resp on sabilid ad d ia cón ica ( o “re sp o n sa b ilid a d p a ra co n e l o t r o”) d e Em m a -n u el Lévi-n a s (1974).
Re sp on sa b ilid a d ó n t ica y re s p o n s a b i l i d a d d ia có n ica t ie n e n ca ra ct e r íst ic as c o m u n e s: n o so n fr u t o d e u n a so licit u d e xp líc it a sin o d e la v u l n e rab ilid a d d e l su je t o q u e in sin ú a u n a n e cesid a d d e a m p aro q u e es o fre cid o p or el age n -t e m ora l. Am b a s so n asu m id as lib rem en -t e o, a lo su m o, ob ed ecien d o a u n d eb er im p e rfe ct o o v i rt u d re l a t i va a u n “p e rf e c c i o n a m i e n t o” d e la con d u ct a m oral in d ivid u a l, p or lo cu al n o p ue -d e n ser co n sd era -d a s -d eb e re s p ro p iam en te -d i-ch o s e n so cie d a d e s s e cu la re s y la ica s. Fi n a l-m e n t e , lo s l-m o d o s d e re s p o n sa b ilid a d a su l-m i-d os con stitu ye n u n co m p ro m iso gen eral qu e n o p u ed e ten er ob jet ivos claram en te id en t ifica d os, c a recie n d o d e u n pro g ra m a o a ge n d a d e fin id os en cu a n to a b e n e ficios e sp e cíficos p ro p u e s t o s. ¿ Qu é e s lo q u e d e cid e e l a ge n t e cu a n d o s e ciñ e a u n a d e estas form as d e re s p o n s a b i l i d a d ? De h e ch o, n a d a esp ecífico est á sien d o so licit a-d o y n in gu n a a cció n en p ar ticu la r es re q u e ri a-d a , n o exist ie n d o o b ligació n a lgu n a q u e e st é sie n -d o in voca-d a. A e st e re s p e t o, Jon as in -d ica q u e la sit u a ción a rq u et íp ica q u e lle va a asu m ir la re s-p on sab ilid a d ó n tica e s la d e lo s s-p a d re s fren t e a l rec ién n acid o, y Lé vin as cit a co m o e jem p lo d e res p o n sa b ilid a d d ia có n ica e l ca so d e l o t r o d e s a m p a ra d o q u e m e in cita a a sum ir u n a re s p o n -sa b ilid ad in co n d icio n a l... ¡d e p ro t ege rlo ! No es p osib le eq u ip a rar la re sp on sab ilid a d p re s e n t a -d a p o r Jon as co n la re sp o n sa b ili-d a-d -d e l ge st or d e p o lít ic a s p ú b lica s, so p e n a d e re d u n d ar e n u n a cie rt a d o sis d e p a t ern alism o (Go ffi, 1997). En e l ca so d e Lé vin a s, e l a n álisis e s m á s su t il, p u e s e l o t ro m e co n vo c a a a su m ir p o r é l u n a re sp on sa b ilid a d in co n d icio n al q u e sólo p u e d e d a rse e n u n a re la c ión a sim é t ric a y n o d e re c i-p ro cid a d ; lo cu a l im i-p lica q u e e l yo se d e fin e é tica m e n t e e n fu n ció n d e l otr o. Bajo e sa s con -d icion e s -d e u n a re la ción é tica in -d ivd u a l es -d ifícil e n t e n d e r c óm o u n a re s p o n sa b ilid a d d ia cón ica p od ría t ran sla d a rse al á m b it o d e las p o -lít icas p ú b licas d e p re ven ció n y p ro m o c i ó n .
Si n in gu n a a cc ió n co n cre t a e st á in d ic a d a p a ra e st e tip o d e o ferta lib re y d e re s p o n s a b i l i-d a i-d a b ie rt a , re s u lt a i-d ifíc il e xigir e l cu m p li-m ie n t o d e u n a re s p o n sa b ilid a d d e fin id a . En o t ros té rm i n o s, la re sp o n sa b ilid ad en e stos ca -s o -s d e ja d e -se r u n a o b ligac ió n d e re -s p o n d e r c o n c re tam en t e an t e algu ien p or lo h e ch o, p a ra t o rn ar se u n a ct o é t ico su p e re ro g a t o r io d e m a -s ia d o fu e r t e p a ra -se r re q u e r id o p o r u n a é t ic a c o n ve n cio n al. Por e st a s ra zo n e s, pa re ce p lau si-b le s u si-b s t it u ir e l p r in cip io d e re s p o n s a si-b i l i d a d p o r o t r o: e l p r in c ip io d e p ro t e c ció n q u e gu ía lo s a ct o s d e u n m o d o m á s c om p ro m e t id o a l m ism o tie m p o q u e viab le.
La ética de pro t e c c i ó n
La é t ica d e p rot e cció n t ie n e su s ra íce s filo sófi-ca s e n e l p r o p io o rige n d e l vo sófi-cab lo é t ic a, cu yo sen t id o m á s arca ico es p re cisam en te d e “g u a ri-d a” p a ra a n im a le s y, p or e xt e n sió n , ri-d e “re f u g i o y p ro t e c c i ó n” p ar a lo s s e re s h u m an o s (Ch a n -t ra i n e, 1968; Lid d e ll & Sco -t-t , 1968).
El pr in cip io d e p rot ección est á e n e l fu n d a-m e n t o d e l Est a d o a-m ín ia-m o q u e re c o n o c e su o b liga ció n d e ca u t ela r la in t egrid ad física y pa -t r im o n ia l d e s u s ciu d a d a n o s a p a r -t ir d e l siglo XVIII, sie n d o p or e n d e ta m b ién e l fu n d a m e n t o m o r al d e l Es t a d o d o b ie n e st a r co n t e m p o rá -n e o. Co m o e s sa b id o, la sa lu d p ú b lica -n ace e -n e l siglo XVIII co n e l p ro p ó sit o d e d a r p ro t e c-ció n sa n it aria a la fu e rz a lab oral. Sie n d o así, el p r in c ip io d e p ro t e c ció n su b y a c e , d e s d e h ac e p or lo m e n o s t re s s iglo s, a la s a ccio n e s p ú b li-c a s, t a n to p o lítili-ca s li-com o san it ari a s, p or lo q u e e s sorp re n d e n t e q u e la b io é t ica n o h a ya e xp lí-c it a m e n t e in lí-c o rp o ra d o e st e p rin lí-c ip io e n su a g e n d a .
En t e n d e m o s p o r p ro t e cció n la a ct it u d d e d ar re s g u a rd o o co b ert u ra d e n ecesid ad es e s e n -c i a l e s, es d e-cir, a q u ellas q u e d e b en se r sa t isfe-ch a s p ara q u e el afectad o pu ed a at en d er a o t ra s n e ce sid ad es u o tro s in t ere s e s.
Pa ra p od e r h ab la r d e u n p r in cip io d e p ro t e cció n y d istin gu irlo d e o tro s p ri n c i p i o s, con vie n e asign a rle p o r lo m e n o s las sigu ie n t e s ca -ra c t e r í s t i c a s :
• Gra t u id ad , e n e l se n t id o d e n o e xis t ir u n c o m p ro m iso a p ri o ri d e asu m ir a ct it u d e s p ro -t e c -t o ra s ;
• Vin c u la c ió n , e n e l se n t id o d e q u e u n a ve z l i b re m e n t e a su m id a s e c on vie rt e e n u n c o m -p rom iso irre n u n c i a b l e ;
• Co b e rt u ra d e la s n e ce sid a d e s e n t e n d id a s d esd e e l a fe cta d o.
-cia o a a lgú n t ip o d e p at er n a l i s m o. La le git im i-d a i-d m o ra l i-d e la b e n e fice n cia i-d e p e n i-d e i-d e la e va lu a ció n d e l a fe c t a d o q u e e s e l ú n ic o q u e p u ed e d ecid ir si u n act o será p ara é l b e n eficen -t e . En e l ca so d e l p a-t e r n a lism o e s e l a ge n -t e q u ie n d e cid e lo q u e e s b en eficioso p ara e l a fec-t a d o, e n in d e p e n d e n cia o aú n e n co n fec-t ra d e la o p in ión d e d ich o a fe cta d o. Po r lo t a n t o, e st o s p rin cip io s d ifie re n su b st an cia lm e n t e d e lo q u e aq u í e n t en d e m o s p o r pro t ección .
Ta re a s d e la salu d p ú b lic a so n la s m e d id a s c o l e c t i va s d e p re ve n ció n y p rom o ció n d e la sa-lu d re f e re n t e s a p o b la cio n e s h u m a n a s y a su s e n t o r n o s so c io -a m b ie n t a le s p o r u n la d o, y a in stit u cio n es p ú b lica s re sp o n sa b le s p o r la im -p le m e n t a ció n d e -p o lít icas sa n it aria s le gítim as y eficaces, po r o tro. El Est ad o d e b e a su m ir ob li-ga cio n e s sa n it a ria s q u e im p lica n u n a é t ica d e la resp on sa b ilid a d socia l corre s p o n d i e n t e , q u e lla m am o s a q u í d e é tica d e p ro t e c c i ó n .
La p ro t e cción san it ar ia p u e d e se r vist a co-m o u n a p ro p u e s t a d e c u id a r a la ciu d a d a n ía , con m iras a p re ve n ir e n ferm ed a d es y fo m en t ar u n m e d io a m b ie n t e sa lu d a b le . La p ro t e c c i ó n n o se co n fu n d e co n e l p at ern alism o b e n eficen -t e p u e s, e n p ri n c i p i o, e l a ge n -t e p r o-t e c -t o r n o p u e d e a c tu a r s in e l c on se n t im ie n t o d e la p o -b lació n , d e -b ie n d o p ro p o n er m e d id a s p ú -b lica s n e c e s a ria s y ra zon ab le s p a ra p re ve n ir lo s p ro-b lem as sa n it ari o s. Com o ya señ a la d o, el p ri n c i-p io d e re si-p o n sab ilid a d n o i-p u e d e se r a i-p l i c a d o d e fo rm a op e r a t i va a a c cio n e s co le ct iva s n i a p o lít ic a s sa n it a ria s p o r cu a n t o t a n t o lo s a g e n -te s co m o lo s a fe ct ad o s n o p u ed e n se r i d e n t i f i-c a d o s. El p rin i-cip io d e p ro t e i-ci-c ió n , e n i-ca m b io, o f rece la p osib ilid ad d e u n a e valu a ció n é tica d e a ccio n e s d e stin ad as a cu b rir n e cesid ad e s san i-t a r ia s im p o si-t e rg a b l e s, e fe ci-tiva m e n i-t e se n i-t id a s p or la p o b la ció n .
La in t ro d u cció n d el p rin cipio d e p ro t e c c i ó n p a ra la e va lu a ció n m o ra l d e p o lít ica s p ú b lica s e n sa lu d co le ct iva s e r á p o r e n d e b a jo la s si-gu ien t es con d icion e s co n cre t a s :
• Co r re sp on d e con sid era r la p ro t ecció n ca d a ve z q u e d e t erm in a d os o b je tivos sa n it arios so n p ú b lic am e n t e a ce p t a d o s co m o m a n d a t o r i o s p o r e stim arse in d isp en sa b le s.
• La acep ta ción d e p ro g ram as d e salu d p ú b li-c a im p lili-c a la li-cer t e za – o la a lt a p ro b a b ilid ad – d e q u e la s m ed id a s p rop u esta s sea n n e cesari a s y su ficie n t em en te ra zo n a b le s p a ra p re ven ir lo s p ro b lem as sa n ita rios ab o rd a d o s.
• Un a vez acep t ad o com o p e rt i n e n t e, el pr i n cip io d e p ro t e cció n p u e d e c u m p lir s u r ol ca -b a l m e n t e , ya n o p u d ien d o se r d e se st im a d o p or ra zo n e s s e cu n d a ri a s , e n vist a q u e e xis t e u n a n ece sid ad so cial d e ejerce r la p ro t e cció n a tra -vé s d e las a ccio n es p ro g ram ad as; vale d e cir, los
e ve n t u a le s e fe c t o s n e ga t ivo s n o in va lid an e l p ro g ra m a .
La s p o lít icas d e p ro t ec ció n d e salu d p ú b lca a p a re ce n co m o p ro p u e st a s fre n t e a n e ce s i-d a i-d e s san it aria s co lect iva s. Un a ve z ace p t a i-d a s, se vu e lven o b ligat orias y p e rm it en q u e el cu m -p lim ie n t o d e la s m e d id a s d e re s g u a rd o va l i d e e j e rce r u n le gít im o p od e r d e d iscip lin a y a u t o -rid ad pa ra q u e sea n e fect iva s. Tam b ién se ju stific a som e t e r la a u t o n o m ía in d ivid u al a lo s re q u e rim ie n t os d e l b ie n e st ar cole ct ivo, e n p r i n -cip io sin co n t em p lar e xc e p c i o n e s. La le git im i-d a i-d i-d e la s a cc io n e s sa n it a ria s y la in e vit a b le re s t r icc ió n d e la a u to n om ía in d ivid u a l con sti-t u ye n ca ra csti-t e rís sti-t ica s d e los a csti-t os p ro sti-t e c sti-t o re s ; la p ro te cció n ad q u iere a sí u n a form a d e p od e r
su i gen eris, ava la d o p or e l p rin cip io d e re s p o n -sab ilid ad y cara c t e ri z a d o, co m o se ñ alad o, p o r la p o st erga ción d e o b liga cion es fren te a lo s in d i v i d u o s. Es d ecir, la ju st icia san it ar ia p re va l e -ce sob re la a u t on om ía in d ivid u a l.
Va lid a d a y a c e p t a d a la e fica c ia d e u n p r o -g ra m a sa n it ar i o, e s ra zo n a b le s u p o n e r q u e e l p rin cip io d e p rot e cció n , a d ife ren cia d el tra d i-cio n a l p rin cip io d e re sp o n sa b ilid a d , n o im p lica en lica d a lica so co n cret o exigen cia s y legit im a cio n e s a d ic io n a le s a ce rc a d e re su lt a d o s e sp e -ra d o s, ri e s g o s, co m p lic a cio n e s o fa le n cias, ya q u e to d o h a sid o p revisto y e xp lica d o en el m o m en to d e la plan ificació n , p resen tació n y a c e p ta ció n d e l p ro g ra m a. En ca so d e n o se r ace pt a -b l e, el p ro g ram a ha d e se r re visa d o y re n e g o c i a-d o, sie m p re b ajo la p re m isa q u e lo s re q u e r im ien t os in d ivid u a le s d e b e n ce d e r a n t e la s n e -cesid a d es sa n it aria s d e l b ien co m ún .
C o n c l u s i o n e s
Lo e sp ecífico d e la re fle xión en salu d p ú b lica es q u e t a n t o a ge n t e s co m o d e s t in at a r io s n o so n in d ivid u o s sin o in stit u cio n e s y colect ivo s.
Las a u t orid a d e s sa n ita ria s d e b en a sum ir al-gú n n ive l ra zo n ab le y efectivo d e re s g u a rd o, d e s e rvicio s p a ra e l cu id a d o d e la sa lu d , d e p re -ve n ció n d e e p id e m ia s y d e o t ro s im p o r t a n t e s p ro g ra m as d e s a lu d c o le ct iva , in c lu ye n d o la p rom o ció n . Así y t o d o, e st a s t a re a s sign ifica n so m ete rse a a lgu n a fo rm a d e co b ro o e xige n cia p o r los resu lta d o s ob t en id o s.
Co m o su giere el pre se n te tra b a j o, la eva l u ación p u ed e m ejor rea liza rse a p art ir d e u n p ri n -cip io d e p rot ecció n , e l cu al im p o n e el d e b e r d e e fic a cia c om o c on d ició n n e ce s a ria p a ra u n a p o t e st ad le gít im a d e in t e rven ció n , au t o r i z a d a p a ra exigir a la a u t on om ía p erso n al q u e se a j u s-te a l b ien co m ú n .
La é t ic a d e p ro t e cc ió n d e b e s e r e n t e n d id a com o u n co m p rom iso p r áct ico, so m e t id o a a l-gu n a fo rm a d e e xige n cia so cia l, c on lo c u a l la p ro te cción se vue lve u n pr in cip io m o ral irre vo -c a b l e , p u e st o q u e a ge n t e s, a fe -c t ad o s, t are a s y co n secu en cia s d eb e n se r d efin id o s.
No q u e d a n d e e st e m o d o re su e lta s las d ifi-cu lt ad es é tica s en salu d pú b lica, pe ro al m e n os se in t e n t a e scla re ce r a lgu n o s co n flict o s t e ó ri-co s y p rá ct iri-co s q u e se h a n d ad o, e n p a rt i c u l a r, p o r la co n fu sió n co n ce p t u a l e n t re e l n ive l p r iva d o y e l p ú b lico e n e l a n á lisis d e s u s p ro b l e -m as -m ora l e s. Esta co n fu sión ocu rre cu an d o, en f o rm a a cr ít ic a, s e e xt r ap o la e l m o d e lo p ri n c i-p ia lis ta d e l ám b it o in t e ri-p e rso n al al co le ct ivo.
Es m u y p ro b a b le q u e algu n os p ro b le m a s y d ile m as m orailes e n sa lu d p ú b lica , ap are n t e m e n -t e in so lu b le s e n la con figu ra c ión a c-t u a l d e la s é tica s ap lica d as, lo se a n n o ú n ica m en te p or su su p u esta c o m p le jid a d in t rín se ca sin o a n t e t o d o p o r la s in a d e cu a d a s h e rra m ie n t a s co n ce p -t u ales e m p lea d as. In -t en -t am o s aq u í m o s-tra r las in su ficie n cias d e l m od elo ca n ó n ico d e l p ri n c i-p ia lism o cu an d o se trasla d a d el i-p la n o d e las re-la c io n e s in t e rp e rso n a le s a l n ive l d e a n á lisis in stitu cio n a l, a sí com o la im p re cisió n d e l p ri n -cip io d e re sp o n sa b ilid a d cu a n d o los a ge n t es y los d e stin a t arios n o son claram en te id en tifica -b l e s. La p rotección com plet a y espe cifica la re s-p on sab ilid ad , y e n e se sen t id o su ge rim o s in t rod u cir e l p rin cip io rod e p ro t e cció n , q u e co n s irod e ra m o s m á s ap ro p ia d o p a ra in t e gr ar re s p o n s a -b ilid a d m ora l y e fec tivid a d p ra gm á t ica , re s p e-t an d o ya se a la p lu ralid ad d e n e ce sid ad es y va-l o re s d e va-la s s o c ie d a d e s a ct u a va-le s c o m o a va-lgu n a f o rm a ju st a y ra zo n ab le d e p ro p icia r b ien e s sa -n i t a ri o s.
A g r a d e c i m i e n t o s
Est e tr a b a jo fu e re aliza d o co n e l a p o yo d e l C o n s el h o Nacion al de De s e n volv im en to Cien tífico e Te c n o l ó g i-c o, e n t id a d d e l Go b i e rn o Bra sile ñ o q u e a p o ya e l d e -s a r ro llo cie n tífic o y te cn o lógico.
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