Ensaio Argumentativo
“A medicine that is technologically competent and
narratively competent is able to do for patients what
was heretofore impossible to do”
Rita Charon
SARA ALEXANDRA SILVA ROSADO, Nº 1905
MÓDULO 11| FISIOTERAPIA NA PROMOÇÃO E PROTECÇÃO DA SAÚDE I UNIDADE CURRICULAR | DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL IV
RESPONSÁVEL DO MÓDULO | PROF. RICARDO MATIAS
“Uma medicina tecnológica e narrativamente competente tem possibilidade de fazer pelos utentes o que antes era impossível.” (Charon, 2005)
Segundo Hunter (1991), a medicina é interpretativa e não simplesmente baseada em factos, a capacidade de se indentificar com algo e intuir pode ser tão importante no diagnóstico e no tratamento como são os dados científicos e a dedução lógica.
Neste sentido, a definição de raciocínio clínico em fisioterapia tem sido amplamente discutida e alterada nos últimos anos, os primeiros estudos e modelos de raciocínio clínico que nos forneceram informações sobre este conceito estavam direccionados para o diagnóstico, acentando num modelo de raciocínio clínico hipotético-dedutivo (Edwards, Jones, Carr, Braunack-Mayer, Jensen, 2004)
No entanto, esta definição tem sido alterada, sendo que, recentemente o raciocínio clínico é descrito como “o processo em que o terapeuta, interagindo com o utente e outros, ajuda na construção de significados, metas e estratégias de intervenção baseadas em dados clínicos, escolhas do utente, opinião profissional e conhecimento” (Higgs e Jones, 2000, citados por Edwards et al, 2004). Nesta nova definição, está patente a descentralização do racioncínio clínico virado unicamente para o diagnóstico, englobando a experiência do utente, e colocando-o no centro da intervenção. Evidências sugerem que um nível de participação no raciocínio clínico adequado ao indivíduo, contribui para o sentimento de controlo por parte do utente (Atkins & Ersser, 2008), ou seja, a adaptação do raciocínio clínico à especificidade do utente resulta numa sensação de domínio. Sendo assim, esta evolução no raciocínio clínico tem por base a prática centrada no utente que acenta em conceitos como a autonomia e o empowerment (Atkins & Ersser, 2008).
Em contraste com o paradigma de pesquisa empírio-analítica (onde o racíocinio hipotético-dedutivo encontra as suas raízes) que detém que a verdade e a realidade (conhecimento) é algo objectivo e mensurável, uma abordagem de pesquisa interpretativa reconhece que a verdade ou o conhecimento está relacionado com o significado e o contexto no qual ele é produzido, ou seja, em qualquer situação podem existir múltiplas realidades, verdades ou perspectivas (Edwards et al, 2004). Nesse sentido, e partindo do pressuposto que a realidade não existe por ela só e que somos nós quem a interpretamos e lhe damos significado, surge o raciocínio narrativo que pretende dar resposta a esta subjectividade, procurando não uma compreensão restrita à doença do utente mas alargando essa compreensão à experiência única e individual de doença que o utente vivenciou. Este tipo de raciocínio é distinto do hipotético-dedutivo, em que as
“hipóteses” são validadas por meio de testes, ao invés disso, estas são validadas através de um consenso entre o terapeuta e o utente. (Edwards et al, 2004). A aprendizagem comunicativa, vingente neste tipo de raciocínio, tem como objectivo aumentar a percepção e entendimento comum de uma situação através de uma aprendizagem mútua entre o utente e o terapeuta, em que o último, adquire conhecimento através de uma reflexão crítica sobre as perspectivas que o utente detém (Edwards et al, 2004)
Neste sentido, desde o início de 1970, as escolas médicas norte-americanas incluiram o estudo de textos literários no seu plano curricular, acentando no príncipio de que os textos literários ajudam os profissionais de saúde a entender a dor e o sofrimento dos utentes, recorrendo à interpretação das histórias clínicas dos mesmos (Charon, 2000). Esta conjugação entre a medicina e a literatura reflecte-se na narrativa clínica (Charon, 2005). A narrativa clínica não se restringe ao processo da doença e ao seu tratamento mas sim à experiência que o utente tem da sua doença (Sakalys, 2003), tendo como objectivo que este lide com uma experiência traumática, estabelecendo uma ligação entre ele, os outros e a realidade objectiva (Hawkins, 1993., citado por Sakalys, 2003). Esta relação estreita entre estas duas áreas não se restringe ao ano de 1970, é inerente (Charon, 2000). A narrativa sempre foi um componente essencial na medicina, as histórias dos utentes, a experiência na prestação de cuidados e a recuperação sempre foram compartilhados entre médicos, bem como, entre os utentes e os seus familiares (Charon & Wyer, 2008). No entanto, nos últimos anos a narrativa tem vindo a ganhar ênfase, desenvolvendo-se assim a Medicina Baseada na Narrativa (Charon & Wyer, 2008).
No entanto, com a evolução da medicina tecnológica, as narrativas foram cada vez mais sub-valorizadas, em favor dos factos que a medicina baseada na evidência fornece, sendo estes mais científicos e objectivos (Charon & Wyer, 2008). Medicina tecnológica é um termo utilizado para definir a prática médica utilizando equipamentos de diagnóstico e terapêutica sofisticados, em oposição às técnicas mais tradicionais (Ponce, 2002). A prática médica foi-se alterando gradualmente, passou de uma actividade pessoal, em que o médico ouve e toca o utente, para uma actividade impessoal que ocorre em laboratórios (Charon, 2000). Posto isto, na segunda metade do século passado, um conjunto de preocupações relativas à medicina têm sido ouvidas, entre elas, a incapacidade dos médicos em ouvir e em reconhecer o sofrimento do utente e da família, por deixarem de atribuir significado às experiências dos utentes (Charon, 2000), ou seja, embora a tecnologia nos forneça toda uma gama de aparelhos ou instrumentos que nos possibilitem diagnosticar com maior grau de certeza e com maior objectividade, ela pode levar os profissionais de saúde a descentralizarem-se do utente, como ser único e individual, e a focarem-se nos dados objectivos e mensuráveis fornecidos pela medicina tecnológica.
Com os avanços na medicina, a doença começou a ser vista como separada do corpo (Charon, 2000), ou seja, para além de serem criadas novas máquinas altamente tecnológicas e evoluídas, o ser humano começou a ser interpretado como uma “máquina”. A conversa com o utente foi substituída pela auscultação e percussão, e a interpretação foi substituida pela concordância entre os avaliadores (Charon, 2000), o que significa que na base está um raciocínio hipotético-dedutivo com base numa aprendizagem instrumental, que tem como objectivo estabelecer relações de causa-efeito que levam a previsões sobre eventos observáveis que são correctas ou incorrectas (Edwards et al, 2004)
A medicina que se restringe e se foca demasiado na tecnologia pode correr o risco de, em vez de desfrutar do facilitismo que esta lhe fornece, cair no reducionismo, ou seja, resumir o utente à estrutura afectada, desprovendo o mesmo da sua experiência, cenças, atitudes, expectativas e valores. No entanto, os avanços tecnológicos são indiscutivelmente interessantes e colaboram, sem dúvida, directa ou indirectamente no salvamento de vidas (Ponce, 2002).
Assim sendo, a medicina tecnológica pode trazer grandes benefícios e grandes consequências aos profissionais de saúde, é necessário bom senso na escolha dos métodos de diagnóstico e das alternativas terapêuticas mais pertinentes entre as disponíveis (Ponce, 2002).
A literatura incorporada na medicina poderá ser uma alternativa para que os profissionais de saúde não se foquem demasiado nos aspectos objectivos e mensuráveis fornecidos pela tecnologia. É necessário diferenciar a “doença” de “estar doente” (Grossman & Cardoso, 2006), ou seja, o utente não se trata apenas de uma pessoa portadora de uma doença, ele está efectivamente doente e o estar doente implica uma série de alterações a nível bio-psico-social, que não se restringem à estrutura afectada.
Sendo assim, mesmo admitindo a tecnologia como algo positivo para os cuidados médicos, fornecendo-nos muitos meios úteis de diagnóstico e de tratamento, ela deve ser utilizada com bom senso e com a noção de que a analogia homem-máquina nos cuidados de saúde pode surgir por consequência à evolução da tecnologia e, se isso ocorrer, a vida deixa de ser o objecto central da prática clínica e a forma humana passa a ser entendida como uma máquina (Koifman, 2001). Por isso, é necessário respeitar fronteiras para que se possa desfrutar o mais possível do que a evolução tecnológica tem para dar à medicina.
“A vida só tem sentido na pessoa humana individualizada” (Kofman, 2001), a questão é: Como é que se individualiza o ser humano na prática clínica? Como já foi referido, a medicina tecnológica tem muitos efeitos adversos, ficando comprometida, muitas vezes, a relação médico-utente (Koifman, 2001) pelo facto do profissional de saúde se suportar demasiado nos dados objectivos e desvalorizar o utente e o seu “todo”, o que nos reporta para um modelo de prática biomédico,
onde são menosprezados aspectos emocionais, sociais e culturais da doença (Grossman & Cardoso, 2006). O utente só é visto como um ser individual se a intervenção se centrar essencialmente nele e em tudo o que ele engloba, ou seja, ter uma prática centrada no utente implica compreender a doença nas diferentes dimensões bio-psico-social, existindo uma preocupação em entender a experiência pessoal do utente relativamente à doença, partilha de porder e responsabilidade entre o utente e os profissionais, em que os utentes são activos no processo de raciocínio clínico (Atkins, Ersser, 2008). A medicina tecnológica é insuficiente para que esta individualização ou centralização do utente seja possível, é necessário, portanto, recorrer a uma medicina narrativamente competente. A competência narrativa é definida como a capacidade para reconhecer, absorver, interpretar e ser movido pelas histórias que se ouvem ou se leêm (Charon, 2004).
Capacidades que muitas vezes faltam nos profissionais de saúde, como a sintonia com a individualidade dos utentes, sensibilidade às dimensões culturais e emocionais dos cuidados e compromisso ético podem ser vencidas através do desenvolvimento de competência narrativa. (Charon, 2004). Talvez o reforço desta competência narrativa nos profissionais de saúde lhes proporcione skills para se colocar no lado do utente, imaginando o que ele suporta e deduzindo o que ele precisa (Charon, 2004).
Quanto mais a medicina compreende a complexidade da doença, mais os clínicos podem formular melhorar as suas funções no que diz respeito aos utentes, tanto em dimensões técnicas como em dimensões de atribuição de significado (Charon, 2004), ou seja, quanto mais a medicina se direcciona para a compreensão da doença como algo que passa a fazer parte de um indivíduo único, que lhe atribui significado, mais efectiva será a intervenção junto desse utente.
No entanto esta compreensão é dificultada por dificuldades de comunicação, dado que, durante a formação, os profissionais de saúde, tornam-se cada vez mais adeptos do processo de traduzir a experiência do utente para uma linguagem médico-científica (Colbert & Tsai, 2007) e isso pode afastá-los dos utentes, criando uma barreira de comunicação que pode ser ultrapassada através da narrativa (Bandman, 2008), em que o profissional de saúde se coloca do lado do utente, procurando assim compreendê-lo realmente.
A narrativa, escrita pelo profissional de saúde, representa um momento de auto-reflexão, em que o utente é visto como um ser único, são recordados os sorrisos, as lágrimas, as conversas difíceis e os olhares dolorosos (Colbert &Tsai, 2007)
Quando os médicos reflectem sobre as suas próprias vidas na medicina e quando eles analisam as memórias e associações desencadeadas pela sua intervenção, eles tornam-se mais
acessíveis e úteis para os utentes. A consciência explícita dos seus sentimentos e experiências aprofundam a sua capacidade de responder com empatia aos utentes (Dasgupta & Charon, 2004). A narrativa não se trata apenas de uma ferramenta ou um instrumento utilizado para chegar a um raciocínio, ela própria representa um processo de raciocínio narrativo que englobado com o raciocínio hipotético-dedutivo permite construir um raciocínio clínico, dentro da sua nova definição.
Mas que importância ou relevância tem tudo isto para os utentes? A comunicação tem um papel crucial no processo de intervenção e, ao ser facilitada, os utentes compreendem melhor a sua doença, compreendem-se melhor a eles próprios e aos seus médicos, encarando a experiência médica de forma diferente (Bandman, 2008).
A narrativa trata-se de um processo de reflexão, caracterizado por uma retroespecção relativamente a uma questão preocupante, desencadeada por uma experiência, que cria e clarifica significados próprios e que resulta numa mudança de perspectiva (Dasgupta & Charon, 2004) ao contar a nossa expeiência de doença, estamos a começar a reconhecer as consequências da mesma gradualmente, a reconhecer o medo, a esperança e o amor expostos na doença (Charon, 2005).
Desta forma, a narrativa tem sido explorada como tendo efeitos terapêuticos, estudos empíricos demonstram que “terapias em que as pessoas falam acerca de tudo, reduzem a angústia e promovem o bem-estar físico e mental” (Smyth e Pennebaker, 1999, citados por Saklys, 2003), ou seja, a narrativa é um exercício que ajuda a reflectir em experiências passadas, atribuir-lhe um significado, reenquadrando-as e organizando-as, de forma a que o utente se conheça melhor a ele próprio, compreenda melhor a doença e consiga arranjar mecanismos para lidar com a situação, podendo mesmo promover um bem-estar físico e mental.
Segundo Rybarczyk e Bellg (1997), citados por, Sakalys (2003), construir narrativas pessoais provoca uma diminuição da ansiedade, um aumento do relaxamento e uma melhor satisfação por parte do utente.
Portanto, a narrativa apresenta efeitos positivos tanto na construção do raciocínio por parte dos profissionais de saúde como para os utentes, através dela há uma aproximação entre o terapeuta e o utente, proporcionada por uma facilitação da comunicação. Posto isto, a forma de pensar analítica, por si só, torna-se insuficiente para a prática de cuidados de saúde, é necessário que exista uma fusão entre o pensamento analítico, fornecido pela medicina tecnológica e o pensamento narrativo. Estas duas formas de pensar representam duas formas de organização da experiência. A narrativa vai limar as arestas da medicina tecnológica, senão veremos: Segundo Gerteis, 1993 citado por Charon, 2005, os pacientes expressam satisfação
com a qualidade técnica do atendimento, mas as suas necessidades subjectivas, muitas vezes permanecem insatisfeitas e as suas identidades individuais são frequentemente não reconhecidas. Isto significa que, para os utentes, é clara a importância da medicina tecnológica e parece haver uma satisfação no que respeita a esse campo, no entanto, como referido ao longo do texto, as grandes falhas na medicina prendem-se com a integração do subjectivo numa realidade que se torna cada vez mais objectiva, ligada à ciência, aos dados concretos e aos factos.
Nesse sentido, a narrativa pode ser entendida como a ponte entre as provas de grande escala nos RCT‟s e arte de aplicar este conhecimento aos casos únicos (Charon & Wyer, 2008) ou seja, o raciocínio hipotético-dedutivo e o raciocínio narrativo complementam-se e juntos oferecem uma maior objectividade na medicina, dado que, se centram no utente como um ser único e individual. Picasso uma vez pintou o retrato de um homem com um olho aberto e outro fechado, estabelecendo a analogia com a medicina, precisamos de manter um olho fechado que nos dirija objectivamente, no entanto, é necessário que um dos olhos esteja aberto para vermos cada utente como um ser único (Colbert & Tsai, 2007).
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