GESTÃO DA SAÚDE PÚBLICA E PRIVADA

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GESTÃO DA SAÚDE PÚBLICA E PRIVADA

Programa de Pós-Graduação EAD UNIASSELVI-PÓS

Autoria: Leticia Ferreira Menezes

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CENTRO UNIVERSITÁRIO LEONARDO DA VINCI Rodovia BR 470, Km 71, n^o 1.040, Bairro Benedito

Cx. P. 191 - 89.130-000 – INDAIAL/SC Fone Fax: (47) 3281-9000/3281-9090

Reitor: Prof. Hermínio Kloch

Diretor UNIASSELVI-PÓS: Prof. Carlos Fabiano Fistarol Coordenador da Pós-Graduação EAD: Prof. Ivan Tesck Equipe Multidisciplinar da

Pós-Graduação EAD: Prof.ª Bárbara Pricila Franz Profª. Kelly Luana Molinari

Prof.ª Kelly Luana Molinari Corrêa Prof. Ivan Tesck

Revisão Gramatical: Iara de Oliveira Revisão Pedagógica: Ivan Tesck Diagramação e Capa:

Centro Universitário Leonardo da Vinci – UNIASSELVI Copyright © UNIASSELVI 2017

Ficha catalográfica elaborada na fonte pela Biblioteca Dante Alighieri UNIASSELVI – Indaial.

614

M541g Menezes, Letícia Ferreira

Gestão da saúde pública e privada / Letícia Ferreira Menezes. Indaial : UNIASSELVI, 2017.

89 p. : il.

ISBN 978-85-69910-40-4 1. Saúde Pública.

I. Centro Universitário Leonardo da Vinci

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Leticia Ferreira Menezes

Possui graduação em Psicologia pela Universidade Federal de São Carlos (UFSCAR), mestrado em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo (USP) e especialização em Tratamento de Álcool e Drogas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). É doutoranda em Saúde Pública na

Universidade de São Paulo (USP). Atualmente, trabalha na rede SUS, em um CAPS AD, e, também, como tutora de um curso EAD que visa capacitar

profissionais da rede pública no atendimento a usuários de drogas.

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Sumário

APRESENTAÇÃO ...7

CAPÍTULO 1

Fundamentos do Sistema Único de Saúde (SUS) ...9

CAPÍTULO 2

Saúde Privada: Organização ...41

CAPÍTULO 3

Saúde Privada: Serviços ...63

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A PRESENTAÇÃO

Estudar os sistemas de saúde no Brasil é desafiar-se a penetrar em um campo ainda desconhecido, com uma grande quantidade de siglas, leis e portarias. Uma tarefa que pode assustar alguns, mas cuja recompensa ultrapassa os objetivos pedagógicos. Conhecer o funcionamento do SUS e do Sistema Privado de Saúde ajuda a fortalecer a conquista de direitos, como cidadão e como profissional dessa área.

A proposta do SUS não é simples nem fácil: fornecer atendimento de saúde de qualidade para um país com aproximadamente 200 milhões de habitantes, com todas as especificidades de cada região. O processo histórico de implantação desse sistema foi permeado por lutas políticas e embates entre grupos que defendiam interesses distintos. Compreender essa construção é uma importante ferramenta para pensar e agir sobre o SUS de hoje, com todas as suas conquistas, falhas e potencialidades.

O Sistema de Saúde Privado, incluindo a Saúde Suplementar e a Complementar, configura-se em outro formato, com outras prioridades e formas de atuação. Atuando por meio dos planos de saúde, o desafio aqui é fornecer um serviço que cubra as necessidades dos beneficiários e que seja economicamente viável, tanto para o cliente quanto para a operadora. Além de tudo, é preciso estar de acordo com as regulações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Porém, apesar de serem instâncias distintas, os dois Sistemas - Público e Privado - dependem profundamente um do outro. Para garantir que o acesso seja de qualidade, as Operadoras de Saúde precisam que o SUS esteja possibilitando atendimento gratuito a uma grande parcela da população. E para que o SUS possa garantir o funcionamento da rede pública, ele depende que os convênios possibilitem os serviços oferecidos nos planos de saúde.

Ser um profissional da saúde implica uma série de responsabilidades e definitivamente não é um trabalho simples. Por esse motivo o estudo e aprimoramento é necessário. Estar implicado com a saúde da população ultrapassa os limites de uma atividade laboral e atravessa questionamentos éticos, direitos humanos, desigualdades sociais e exige do profissional um grande investimento.

Pensando nessa necessária capacitação, este caderno de estudos tem como objetivo formar os pós-graduandos nos estudos sobre a Gestão da Saúde Pública e da Saúde Privada. Utilizando referências consagradas na área, o material percorre o caminho histórico, dos antigos sistemas de saúde até a promulgação

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do SUS, passando pela criação da ANS até chegar nas atuais tendências do mercado da saúde suplementar.

Para isso, o material foi dividido em três capítulos:

• Capítulo 1 – Fundamentos do SUS: neste capítulo começamos a construir a base do estudo sobre a Gestão da Saúde. É um capítulo denso, pois será apresentado um breve histórico sobre a construção do SUS, seguido do estudo das leis que sustentam o seu funcionamento. Também serão apresentadas as bases da Gestão e Organização do SUS, as responsabilidades de cada esfera administrativa e os fluxos de financiamento. Por fim, o capítulo um discorre sobre a Política Nacional de Humanização do SUS.

• Capítulo 2 – Saúde Privada, Organização: nele serão relembrados os modelos de saúde privada que existiam mesmo antes do SUS, afim de que você, acadêmico(a), tenha mais elementos para pensar a atual configuração desse sistema. Neste capítulo será apresentada a Gestão e Organização do Sistema de Saúde Suplementar, incluindo aí sua legislação e agências de fiscalização. Ao final do capítulo, entraremos em um interessante debate sobre a ética e bioética da saúde.

• Capítulo 3 – Saúde Privada, Serviços: no último capítulo do caderno de estudos, o conteúdo irá focar a organização da Saúde Privada, enfatizando a diferença entre os serviços oferecidos, as especificidades de cada categoria de produto – operadora, plano de saúde, convênios - e a relação entre eles. Será abordado o papel decisório e regulatório da ANS e a sua importância nesse mercado. Por fim, serão abordadas as Tendências e Financiamentos do mercado de Saúde Suplementar, traçando um histórico das empresas de saúde até o momento atual e quais são os desafios encontrados na atualidade.

Não será uma tarefa fácil, porém será gratificante e de grande valia para seus estudos. Espera-se que possa reconhecer elementos de suas práticas no material e que também possa aplicar os conhecimentos aqui adquiridos em suas esferas de atuação profissional.

Desejo para todos bons estudos!

Atenciosamente, A autora.

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C ^{APÍTULO 1}

FUNDAMENTOS DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)

A partir da perspectiva do saber fazer, neste capítulo você terá os seguintes objetivos de aprendizagem:

� Apresentar o processo histórico de construção do Sistema Único de Saúde, os princípios, as diretrizes e a organização dos serviços.

� Descrever a gestão, as responsabilidades e a legislação que define o funcionamento do SUS.

� Explicar a política de controle e participação social e conhecer as políticas de humanização.

� Comparar o Sistema Único de Saúde com políticas de saúde anteriores.

� Identificar as principais leis e portarias referentes ao funcionamento do SUS.

� Reconhecer as principais diretrizes e o funcionamento do SUS.

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Gestão da Saúde Pública e Privada

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Fundamentos do Sistema Único de Saúde (SUS) Capítulo 1

Contextualização

Olá, pós-graduando(a)! Este é o primeiro capítulo da disciplina de Gestão da saúde pública e privada. Esse módulo foi estruturado e escrito para que você tenha uma noção clara da forma como o sistema de saúde é estruturado no país, incluindo a saúde pública e a privada, e esse capítulo vai apresentar, também, o SUS. Conhecer o funcionamento do SUS, sua legislação, organização e gestão, princípios e diretrizes, é um processo que ultrapassa as propostas pedagógicas.

Compreender e refletir sobre o sistema de saúde do seu país é uma ferramenta que pode ser útil em seu espaço de trabalho e garantir que seus direitos como cidadãos sejam garantidos.

Este capítulo, intitulado Fundamentos do Sistema Único de Saúde (SUS), vai introduzir e apresentar, para você, o modelo de organização de saúde pública no país, desde sua construção até a atualidade. Ele tem como objetivo oferecer um panorama do modelo de organização da saúde pública no país, fornecendo, assim, as bases sob as quais foram criados futuros desdobramentos, como a organização da saúde privada, que você verá no capítulo 2.

O capítulo está dividido em quatro seções, no sentido de organizar o fluxo de informações. Na primeira seção, história e legislação, será feito um resgate histórico de como foi construído o Sistema Único de Saúde, quais eram os modelos vigentes anteriormente e quais os atores envolvidos nesse processo.

Também serão apresentadas as principais leis que sustentam o SUS e que são a base para a construção do sistema.

Após a apresentação da legislação existente, a segunda seção vai apresentar os princípios e diretrizes do SUS, que são os direcionamentos éticos, políticos e estratégicos desse modelo de saúde. Esse capítulo é muito importante, pois é sobre esses direcionamentos que serão fundamentadas a gestão e a organização do SUS. A terceira seção vai versar sobre as esferas de gestão, responsabilidades de cada ente federado, financiamento e divisão dos serviços e unidades de saúde. Por fim, na quarta seção, serão discutidos o controle social e as políticas de humanização, explorando de que forma se dá a participação da população no planejamento de atividades do sistema e apresentando uma prática relativamente atual do SUS, de forma a utilizar todo o conhecimento acumulado no capítulo.

Você verá que esse capítulo contém bastantes leis, siglas, datas e outras informações que podem assustar alguns. Não se preocupe! Não é preciso decorar nenhum desses itens! Conforme você for avançando na leitura, perceberá que os processos estão intimamente ligados, e que, se você compreender o contexto de

Conhecer o funcionamento do SUS, sua legislação,

organização e gestão, princípios

e diretrizes, é um processo que ultrapassa

as propostas pedagógicas.

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construção do SUS, atentar para os princípios e diretrizes expostos nas primeiras leis, será fácil entender o quadro geral. Durante o texto, serão destacados os assuntos de maior importância e indicadas as referências complementares para aqueles que desejam aprofundar-se na temática. Está pronto? Então, vamos lá!

História do SUS e Legislação

Neste tópico se fará uma breve introdução sobre como o Sistema Único de Saúde (SUS) foi efetivamente implantado no Brasil, qual era o cenário existente na época e quais os principais atores envolvidos nesse processo. Resgatar a história é um exercício importante para compreender a atual conjuntura e, principalmente, para buscar propostas e ações mais efetivas e resolutivas. Pretende-se que, ao ter contato com esse panorama, você possa compreender melhor as articulações entre os processos econômicos, políticos e a organização do atual sistema de saúde no país. Vamos lá?

A efetivação do SUS é bem recente. A Lei n. 8.080, conhecida como Lei Orgânica da Saúde, foi aprovada apenas em 1990. É importante apontar que essa lei só foi efetivada após intensa pressão popular por parte da sociedade civil. O movimento pela reforma sanitária defendia um modelo de saúde que visava não apenas à solução dos problemas de ordem biológica, mas sim ao direito à saúde, entendendo a saúde como uma questão social, política e dever do Estado. Essas características vão se mostrar presentes nos princípios e formulações do SUS.

Resgatar a história é um exercício importante para compreender a atual conjuntura e, principalmente, para

buscar propostas e ações mais efetivas

e resolutivas.

A reforma sanitária foi um movimento que tinha como objetivo modificar as condições de saúde da população brasileira, com pautas a favor da democracia, gratuidade dos serviços de saúde e outros.

Voltemos um pouco à história, então. O período compreendido entre o Colonialismo Português (1500 – 1822) e Império (1822 – 1889) foi marcado por pouco investimento na área da saúde por parte do Poder Público e pela falta de um sistema de saúde estruturado. As ações sanitárias eram bem pontuais e o acesso dependia do local social ocupado pelo indivíduo. Veja:

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Dado que inexistia um sistema de saúde formalmente estruturado, as ações eram de caráter focal, sendo que grande parte da população se utilizava da medicina de "folk", enquanto que os senhores do café tinham acesso aos profissionais legais da medicina, que eram trazidos de Portugal (BERTOLOZZI;

GRECO, 1996, p. 382).

As ações coletivas eram feitas no formato de campanhas focais e ocorriam principalmente nas áreas de maior circulação de pessoas. Nessa época, começam a surgir as primeiras instituições de controle sanitário dos portos e das epidemias.

O período da República Velha ou Primeira República (1889 – 1930) trouxe grandes mudanças, começando pela abolição da escravatura (1888), que intensificou o fluxo de imigrantes para o país, tornando as condições sanitárias e de saúde mais precárias e complexas. A partir desse quadro, a interferência estatal sobre a saúde da população aumentou, mas ainda seguia o modelo campanhista, com objetivos pontuais e sem a participação e envolvimento da população. A cidade do Rio de Janeiro foi palco de um dos grandes marcos sanitários da época, o evento que ficou conhecido como Revolta da Vacina, quando foi imposta uma vacinação obrigatória por conta da varíola, sancionada pelo conhecido Oswaldo Cruz.

Em 1930, inicia a era Vargas com o rompimento da hegemonia presidencial pelos estados de Minas Gerais e São Paulo. Essa época é marcada por um crescimento industrial e uma maior preocupação com o estado de saúde dos trabalhadores. Importante citar, também, a construção da Previdência Social no Brasil, que vai estruturar os primeiros sistemas de saúde. Em 1923, foram instituídas as Caixas de Aposentadoria e Pensões (CAPS), sendo substituídas, em 1933, pelos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAP). É com a organização dessas entidades que é criado o SAMDU, Serviço de Assistência Médica Domiciliar e de Urgência, em 1949:

É a partir principalmente da segunda metade da década de 50, com o maior desenvolvimento industrial, com a consequente aceleração da urbanização, e o assalariamento de parcelas crescente da população, que ocorre maior pressão pela assistência médica via institutos, e viabiliza-se o crescimento de um complexo médico hospitalar para prestar atendimento aos previdenciários (POLIGNANO, 2001, p. 11).

Prosseguindo na cronologia, no ano de 1953 é criado o Ministério da Saúde, ainda com uma estrutura frágil e que não se propunha a atender a todas as pessoas:

O sistema de saúde era formado por um Ministério da Saúde subfinanciado e pelo sistema de assistência médica

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da previdência social, cuja provisão de serviços se dava por meio de institutos de aposentadoria e pensões divididos por categoria ocupacional [...] cada um com diferentes serviços e níveis de cobertura. As pessoas com empregos esporádicos tinham uma oferta inadequada de serviços, composta por serviços públicos, filantrópicos ou serviços de saúde privados pagos do próprio bolso (PAIM et al., 2011, p. 17).

Durante o mandato do presidente Juscelino Kubitschek (1956 – 1961), houve uma grande abertura ao capital estrangeiro e à iniciativa privada, aumentando a prestação privada de serviços de saúde e surgimento de empresas específicas desse ramo.

Quanto à Previdência Social, em 1960 havia sido iniciado um processo de unificação das IAP, juntando todas as categorias profissionais sob um mesmo regime de Previdência. Em 1967, é oficialmente criado o INPS (Instituto Nacional de Previdência Social). Com essa unificação, o número de contribuintes e, consequentemente, de beneficiários aumentou de forma considerável, exigindo maior sofisticação dos aparelhos estatais. Em 1978, é criado, então, o INAMPS (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social).

Neste período, já entramos na Ditadura Militar (1964 – 1985).

Apesar de ter sido um período de intenso crescimento do setor privado, também é nessa época que começam as primeiras articulações as quais resultarão na criação do SUS. Devido ao regime de censura política implantado na época, o movimento sanitário começa a surgir dentro das universidades, espaço onde era possível contestar minimamente as imposições do governo. Esse movimento vai questionar, também, o modelo curativo da saúde, ou seja, equipamentos e profissionais de saúde que só intervém no caso de doença, ignorando propostas de prevenção e promoção:

O movimento sanitário, que remonta aos primeiros anos da Ditadura Militar, difundia um novo paradigma científico com a introdução das disciplinas sociais na análise do processo saúde- doença. Através delas, o método histórico-estrutural passou a ser utilizado no campo da saúde, buscando compreender processos como a "determinação social da doença" e a

"organização social da prática médica” (BERTOLOZZI;

GRECO, 1996, p. 390).

O fim da ditadura militar instaura um marco político, no qual as propostas dos direitos sociais voltam a ser discutidas. Em 1986, ocorreu a VIII Conferência Nacional de Saúde, que inovou ao envolver na discussão trabalhadores, Devido ao regime

de censura política implantado na época, o movimento

sanitário começa a surgir dentro das

universidades, espaço onde era possível contestar

minimamente as imposições do

governo.

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saúde, como transferência dos serviços de saúde para os estados e municípios e um gestor único em cada esfera de governo.

A Constituição Federal de 1988 (CF), conhecida como Constituição Democrática, dita os rumos da saúde pública a partir do artigo 196:

A saúde é direito de todos e dever do estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (BRASIL, 1988).

Dois pontos são dignos de destaque. Primeiramente, o acesso à saúde é estendido a todos os cidadãos, independentemente de serem contribuintes da Previdência Social. A partir dessa constituição não é preciso estar empregado para ter acesso aos serviços. O outro ponto é o rompimento com um modelo exclusivamente curativo e hospitalocêntrico, sendo garantidas, também, as práticas de promoção, proteção e recuperação.

Antes da criação do SUS, a assistência à saúde no Brasil tinha uma estreita conexão com as atividades previdenciárias, e o sistema de caráter contributivo gerava uma divisão da população brasileira em dois grandes grupos:

previdenciários e não previdenciários. A realidade social era a exclusão da maior parte dos cidadãos do direito à saúde (NEVES, 2012, p. 14).

Os valores de cidadania e de democracia, a inclusão da comunidade na participação e outros princípios incluídos no SUS são um reflexo do momento histórico, de um país que acabava de sair de um modelo regimental de ditadura, no qual os governantes não eram escolhidos por participação popular e a opinião da sociedade civil não era considerada. Porém, apesar dessa intensa mobilização social, a lei orgânica do SUS só foi aprovada em 1990, e, ainda assim, sofrendo importantes vetos, os quais só seriam recuperados na Lei n. 8.142/1990.

Você percebe como o movimento de implantação de um regime nacional e unificado de saúde só foi conquistado após muitos anos? Ao longo da história, o sistema de saúde no Brasil sempre acompanhou os movimentos políticos e econômicos, sofrendo reveses e vitórias. A implantação do SUS se dá em um momento de grande agitação política, no qual diversos atores e setores sociais se mobilizam para garantir

um sistema que obrigasse o Estado a cumprir seu dever de fornecer serviços de saúde para toda a população, independente da sua posição social.

Os valores de cidadania e de democracia, a inclusão da comunidade na participação e outros

princípios incluídos no SUS são um reflexo do momento

histórico, de um país que acabava

de sair de um modelo regimental de ditadura, no qual os governantes não eram escolhidos por participação popular

e a opinião da sociedade civil não

era considerada.

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Para aquele que deseja conhecer mais a fundo o histórico da saúde pública no Brasil e o processo de construção do SUS, indico o seguinte livro:

ROSEN, G. Uma história da saúde pública. São Paulo:

Hucitec, 1994.

Após esse longo processo, era preciso firmar uma legislação que assegurasse a implantação do sistema de saúde no país. São três os principais documentos que constituem o alicerce legal para a existência do SUS, além de direcionar seus princípios e diretrizes: a Constituição Federal de 1988, a Lei n. 8.080/1990 (também conhecida como Lei Orgânica da Saúde) e a Lei n. 8.142/1990. Na sequência, estudaremos com mais detalhe cada uma delas.

A Constituição Federal de 1988, também conhecida como Constituição Cidadã, assegurou diversos direitos fundamentais. O texto que diz respeito à saúde pública se encontra no Título VII – Da Ordem Social, que traz a base da seguridade social no Brasil, composta pelos direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social. Abaixo reproduzimos, na íntegra, alguns pontos importantes:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

[...]

Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

[...]

Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada (BRASIL, 1988).

A Constituição Federal de 1988, também conhecida como Constituição Cidadã, assegurou diversos direitos

fundamentais.

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O texto da Constituição Federal de 1988 foi a primeira ação legal no sentido de firmar as bases de construção do SUS. Podemos verificar a incorporação de um conceito mais abrangente de saúde do que o utilizado até agora, enfatizando as ações de prevenção, promoção e recuperação, além de um compromisso Estatal com o provimento de serviços de saúde gratuitos para toda a população. Porém, apesar do avanço conquistado, importantes questões não foram contempladas, como o financiamento do sistema, a política de medicamentos e outros.

As leis, aprovadas na sequência, definiram, de forma mais detalhada, o funcionamento e a gestão do sistema.

A Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, foi sancionada dois anos após a Constituição Cidadã. A aprovação se deu durante o governo do presidente Fernando Collor de Melo, que chegou a vetar importantes pontos da lei, parcialmente recuperados na Lei n. 8.142/1990. Ela também é conhecida como Lei Orgânica do SUS, pois regula, em todo território nacional, as ações e os serviços de saúde. Para direcionar os estudos, serão expostos, aqui, os principais trechos, destacando os pontos que forem importantes para a compreensão do capítulo, porém é recomendado que você procure a lei e faça uma leitura do seu conteúdo completo. Vamos lá?

O texto da Constituição Federal de 1988 foi a primeira ação legal no sentido de firmar as bases de construção do SUS.

Podemos verificar a incorporação de um conceito mais abrangente de saúde do que o utilizado até agora,

enfatizando as ações de prevenção,

promoção e recuperação, além de um compromisso

Estatal com o provimento de serviços de saúde gratuitos para toda a

população.

No site do Conselho Nacional de Saúde você encontra essa e outras leis importantes para o estudo do SUS. Veja:

Disponível em: <http://www.conselho.saude.gov.br/legislacao/>

Na Lei n. 8.080/1990, o Título I – Das Disposição Gerais vem reafirmar a posição já apontada na Constituição Federal de 1988, ou seja, a saúde é um direito e cabe ao Estado prover os serviços necessários para a população. Também vai reforçar os fatores que determinam e condicionam a saúde, baseando-se numa política pública comprometida com a atenção integral à saúde, com a qualidade de vida e com ações executadas a partir de uma perspectiva intersetorial (NEVES, 2012).

Art. 2º. A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.

§ 1º. O dever do Estado de garantir a saúde consiste na

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formulação e execução de políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos e no estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.

[...]

Art. 3º. Os níveis de saúde expressam a organização social e econômica do País, tendo a saúde como determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, a atividade física, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais (BRASIL, 1990a).

O Título II – Do Sistema Único de Saúde, Capítulo I versará sobre os objetivos do SUS, além de delimitar o conjunto de ações e serviços que são da sua competência:

Art. 5º. São objetivos do Sistema Único de Saúde (SUS):

I - a identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde;

II - a formulação de política de saúde destinada a promover, nos campos econômicos e sociais, a observância do disposto no § 1º do art. 2º desta lei;

III - a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas.

Art. 6º. Estão incluídas ainda no campo de atuação do Sistema Único de Saúde (SUS):

I - a execução de ações: a) de vigilância sanitária; b) de vigilância epidemiológica; c) de saúde do trabalhador; e d) de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica;

II - a participação na formulação da política e na execução de ações de saneamento básico;

III - a ordenação da formação de recursos humanos na área de saúde;

IV - a vigilância nutricional e a orientação alimentar;

V - a colaboração na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho;

VI - a formulação da política de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos e outros insumos de interesse para a saúde e a participação na sua produção;

VII - o controle e a fiscalização de serviços, produtos e substâncias de interesse para a saúde;

VIII - a fiscalização e a inspeção de alimentos, água e bebidas para consumo humano;

IX - a participação no controle e na fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos;

X - o incremento, em sua área de atuação, do desenvolvimento científico e tecnológico;

XI - a formulação e execução da política de sangue e seus

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Você sabia que todas essas atribuições são responsabilidade do SUS? Além de cuidar de todo o sistema de saúde no país, ele também deve realizar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, controle e fiscalização de procedimentos e substâncias de interesse da saúde, fiscalizar e inspecionar alimentos e outros.

O Capítulo II – Dos Princípios e Diretrizes tratará sobre aqueles que são os princípios norteadores do SUS, os eixos políticos e organizadores que direcionarão o funcionamento do sistema. Dada a relevância dos princípios e diretrizes, eles serão abordados de forma mais detalhada na próxima seção.

O Capítulo III – Da organização, da Direção e da Gestão, e o Capítulo IV – Da Competência e das Atribuições se referirá à organização administrativa e decisória do SUS:

Art. 8º. As ações e serviços de saúde, executados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), seja diretamente ou mediante participação complementar da iniciativa privada, serão organizados de forma regionalizada e hierarquizada em níveis de complexidade crescente.

Art. 9º. A direção do Sistema Único de Saúde (SUS) é única, de acordo com o inciso I do art. 198 da Constituição Federal, sendo exercida em cada esfera de governo pelos seguintes órgãos:

I - no âmbito da União, pelo Ministério da Saúde;

II - no âmbito dos Estados e do Distrito Federal, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente; e

III - no âmbito dos Municípios, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente (BRASIL, 1990a).

O que significa afirmar que as ações e serviços serão organizados de forma regionalizada e hierarquizada? Os dois conceitos estão intimamente ligados. O princípio da regionalização visa garantir um maior acesso à saúde da população, fazendo com que os processos decisórios sejam feitos em um contexto mais próximo da população. Já a hierarquização se refere à organização dos serviços de saúde em nível de complexidade, de forma a garantir que os serviços básicos de saúde estejam localizados de forma próxima da comunidade.

E o que quer dizer “a direção do SUS é única”?

A direção única em cada esfera de governo significa que o Sistema Único de Saúde – embora conceitualmente uno,

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porque informado pelos mesmos princípios e diretrizes na União, nos estados, no Distrito Federal e nos Municípios – deve ser operado, em cada uma dessas esferas de governo, segundo os interesses e peculiaridades de cada uma das entidades estatais, e nos termos da respectiva autonomia política e administrativa e da competência que a cada uma é atribuída pela Constituição da República, Lei Orgânica da Saúde e legislação suplementar federal, estadual, distrital ou municipal, conforme o caso (CARVALHO; SANTOS, 2006, p.

87).

Os conceitos de descentralização, regionalização e hierarquização serão apresentados de forma mais detalhada na seção que tratará da Organização e Gestão do SUS.

O Título III – Dos Serviços Privados de Assistência à Saúde abordará o funcionamento dos serviços privados de assistência em saúde:

Art. 20. Os serviços privados de assistência à saúde caracterizam-se pela atuação, por iniciativa própria, de profissionais liberais, legalmente habilitados, e de pessoas jurídicas de direito privado na promoção, proteção e recuperação da saúde.

Art. 21. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.

Art. 22. Na prestação de serviços privados de assistência à saúde, serão observados os princípios éticos e as normas expedidas pelo órgão de direção do Sistema Único de Saúde (SUS) quanto às condições para seu funcionamento (BRASIL, 1990a).

A assistência à saúde é livre à iniciativa privada, ou seja, é permitido que instituições particulares ofereçam serviços, porém, nessa prestação de serviço, devem ser cumpridos os princípios éticos e as normas acordadas pelo SUS. Em casos nos quais os equipamentos públicos forem insuficientes, poderão ser feitos consórcios com os serviços privados.

O Título V – Do Financiamento tratará do repasse de recursos e da manutenção financeira do sistema. Para contemplar a proposta de descentralização, é pressuposto um repasse financeiro dos recursos da União para os Estados e Municípios. Para definir o valor repassado, serão considerados o perfil demográfico da região, perfil epidemiológico da população, características da rede de saúde da área, níveis de participação do setor saúde nos orçamentos estaduais e municipais, entre outros critérios. Neste título, também é citada a questão do planejamento e do orçamento. O planejamento ocorrerá de forma ascendente, do Município até a União, e será a base das atividades e previsão

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Como já foi mencionado, a Lei n. 8.080/1990 sofreu importantes vetos presidenciais na data do seu lançamento, afetando, principalmente, as deliberações de financiamento e de participação popular. Apesar disso, ela avança no sentido de decidir algumas das principais diretrizes e formas de funcionamento do SUS. Em seguida, veremos a Lei n. 8.142/1990, o último dos documentos aqui abordados, historicamente importante para a implantação efetiva do SUS.

A Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990, foi aprovada alguns meses após a Lei n. 8.080/1990. Ela é mais sucinta e vai dispor principalmente de duas frentes: a participação popular na formulação, gestão e fiscalização do SUS e as transferências intergovernamentais de recursos financeiros. Mais uma vez, exporemos aqui os trechos importantes para nosso estudo, mas não deixe de fazer uma leitura cuidadosa da lei completa.

A Lei n. 8.142/1990 encontra-se disponível na íntegra no seguinte endereço eletrônico: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/

leis/L8142.htm>.

Você se lembra de que uma das pautas principais da implantação do SUS foi a maior participação da população? O movimento da Reforma Sanitária surgiu durante a década de 70, época da ditadura militar, período onde as opiniões e a participação popular não tinham espaço, sobretudo nas decisões estatais.

Sendo assim, uma das principais bandeiras do movimento foi justamente inserir a população nos espaços deliberativos, incluindo a saúde. A Lei n. 8.142/1990 vai fazer valer essa reivindicação, implantando o controle social:

Art. 1°. O Sistema Único de Saúde (SUS), de que trata a Lei n°

8.080, de 19 de setembro de 1990, contará, em cada esfera de governo, sem prejuízo das funções do Poder Legislativo, com as seguintes instâncias colegiadas:

I - a Conferência de Saúde; e

II - o Conselho de Saúde (BRASIL, 1990b).

Esses dois órgãos colegiados – conferência e conselhos – são os espaços deliberativos nos quais o planejamento, as decisões e a fiscalização dos serviços ocorrerão e, em cada um deles, é garantida a participação da população.

A participação dos cidadãos é paritária em relação aos outros segmentos – representantes do governo, prestadores de serviços, profissionais e outros - visando garantir um processo democrático com a presença de todas as partes

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envolvidas. Na seção sobre o Controle Social e Políticas de Humanização veremos, com mais detalhes, de que forma se dá esse controle social na prática.

Em seguida, a lei vai tratar do repasse dos recursos do Fundo Nacional de Saúde (FNS):

Art. 2°. Os recursos do Fundo Nacional de Saúde (FNS) serão alocados como:

I - despesas de custeio e de capital do Ministério da Saúde, seus órgãos e entidades, da administração direta e indireta;

II - investimentos previstos em lei orçamentária, de iniciativa do Poder Legislativo e aprovados pelo Congresso Nacional;

III - investimentos previstos no Plano Quinquenal do Ministério da Saúde;

IV - cobertura das ações e serviços de saúde a serem implementados pelos Municípios, Estados e Distrito Federal (BRASIL, 1990b).

Os recursos do FNS serão destinados, pelo menos, setenta por cento aos Municípios e o restante aos Estados. Porém, para receber esse repasse, os Municípios e Estados devem cumprir com uma série de exigências:

Art. 4°. Para receberem os recursos de que trata o art. 3° desta lei, os Municípios, os Estados e o Distrito Federal deverão contar com:

I - Fundo de Saúde;

II - Conselho de Saúde, com composição paritária de acordo com o Decreto n° 99.438, de 7 de agosto de 1990;

III - plano de saúde;

IV - relatórios de gestão que permitam o controle de que trata o § 4° do art. 33 da Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990;

V - contrapartida de recursos para a saúde no respectivo orçamento;

VI - comissão de elaboração do Plano de Carreira, Cargos e Salários (PCCS), previsto o prazo de dois anos para sua implantação (BRASIL, 1990b).

Essas são as principais leis que formam a base de funcionamento e organização do SUS. Para você que deseja aprofundar seus estudos, segue, na sequência, um conjunto de outras leis, portarias e emendas que também versam sobre pontos importantes da saúde pública:

• Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde (1996) – redefine o modelo de gestão do SUS.

• Portaria GM/MS n. 1.882 (1997) – Estabelece o piso de atenção básica (PAB) e sua composição.

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• Portaria GM/MS n. 1.886 (1997) – Aprova normas e diretrizes do Programa de Agentes Comunitários de Saúde e do Programa de Saúde da Família.

• Portaria GM/MS n. 3.916 (1998) - Define a Política Nacional de Medicamentos.

• Lei n. 9.782 (1999) - Define o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária e cria a Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

• Lei n. 9.961 (2000) - Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS.

Princípios e Diretrizes do SUS

Agora que já estudamos o histórico de construção do SUS e as principais leis que dão suporte para seu funcionamento, prosseguiremos com um estudo mais detalhado de outros aspectos importantes. Nesta seção, estudaremos os Princípios e as Diretrizes do SUS. Você provavelmente já deve ter ouvido essas palavras, mas sabe o que significam?

A escolha dos princípios e das diretrizes não se deu de forma aleatória e desarticulada, todos foram construídos levando-se em consideração situações históricas que culminaram na necessidade de criá-los. Os princípios e diretrizes constituem a base do funcionamento do SUS, são os eixos que ordenarão toda a organização do sistema. Os princípios representam uma finalidade, objetivos. São as metas que devem ser alcançadas, representando os valores e preceitos do SUS. Já as diretrizes se referem às estratégias, os meios utilizados para alcançar os objetivos traçados pelos princípios: “[...] a denominação princípios é dada para a base filosófica, cognitiva e ideológica do SUS, e a designação diretrizes se refere à forma, às estratégias e aos meios de organização do sistema para a sua concretização” (MATTA, 2007, p. 248).

O primeiro princípio é o da universalidade, expresso pelo Artigo 196 da Constituição Federal: “A saúde é direito de todos e dever do Estado [...]” (BRASIL, 1988). Como você já aprendeu, antes da criação do SUS os serviços públicos de saúde só eram fornecidos a uma parcela da população, aquela que possuía carteira assinada. O SUS afirma, então, como princípio que todos os cidadãos – sem distinção de raça, gênero, religião ou qualquer outra forma de discriminação – têm direito ao acesso aos serviços de saúde disponibilizados pelo Estado.

Outro princípio é o da equidade. Apesar do acesso à saúde

ser universal, sabemos das desigualdades sociais que fazem com que certos

Todos os cidadãos – sem distinção de raça, gênero, religião ou qualquer

outra forma de discriminação – têm direito ao acesso aos serviços de saúde disponibilizados pelo

Estado.

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estratos sociais tenham maior dificuldade em conseguir um determinado serviço, em implantar práticas de prevenção e promoção no seu território, e outros.

Como alguns autores mencionam, o princípio da equidade diz respeito a “tratar desigualmente os desiguais”.

A regra da igualdade não consiste senão em aquinhoar desigualmente aos desiguais, na medida em que se desigualam.

Nesta desigualdade social, proporcionada à desigualdade natural, é que se acha a verdadeira lei da igualdade. O mais são desvarios da inveja, do orgulho ou da loucura. Tratar com desigualdade a iguais ou a desiguais com igualdade, seria desigualdade flagrante, e não igualdade real. Os apetites humanos conceberam inverter a norma universal da criação, pretendendo não dar a cada um, na razão do que vale, mas atribuir o mesmo a todos, como se todos se equivalessem.

Fonte: BARBOSA, Rui. Oração aos moços. 5. ed. Rio de Janeiro: Edições Casa de Rui Barbosa, 1999.

Como coloca Carmem Teixeira (2011, p. 5):

O ponto de partida da noção de equidade é o reconhecimento da desigualdade entre as pessoas e os grupos sociais e o reconhecimento de que muitas dessas desigualdades são injustas e devem ser superadas. Em saúde, especificamente, as desigualdades sociais se apresentam como desigualdades diante do adoecer e do morrer, reconhecendo-se a possibilidade de redução dessas desigualdades, de modo a garantir condições de vida e saúde mais iguais para todos.

Um exemplo de práticas que visam promover a equidade são os programas voltados especificamente para grupos vulneráveis, como indígenas, população LGBT e mulheres.

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Atividade de Estudo:

1) Analise a imagem abaixo e aponte em qual de suas partes está sendo aplicado o princípio da equidade.

Figura 1 – Princípio da equidade

Fonte: Disponível em: <https://goo.gl/z9thl4>. Acesso em: 22 jul. 2016.

____________________________________________________

Por fim, temos o princípio da integralidade. A noção de integralidade pode ser compreendida em vários níveis no campo da saúde, representando um esforço para oferecer um sistema de saúde que supra as necessidades do cidadão em todas as esferas necessárias. O princípio integralidade diz respeito à nova configuração do SUS, que agrupa em apenas um sistema organizativo as práticas de prevenção, de cuidado e de promoção:

Um modelo “integral”, portanto, é aquele que dispõe de estabelecimentos, unidades de prestação de serviços,

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pessoal capacitado e recursos necessários, à produção de ações de saúde que vão desde as ações inespecíficas de promoção da saúde em grupos populacionais definidos, às ações específicas de vigilância ambiental, sanitária e epidemiológica dirigidas ao controle de riscos e danos, até ações de assistência e recuperação de indivíduos enfermos, sejam ações para a detecção precoce de doenças, sejam ações de diagnóstico, tratamento e reabilitação (TEIXEIRA, 2011, p. 6).

A integralidade diz respeito também ao oferecimento de serviços em diversos níveis de atenção, considerando que o ser humano não é composto por “partes”, mas sim um ser integral, biopsicossocial e que deve ser atendido em todas as suas demandas. De forma resumida, a integralidade pode ser definida como “[...] o homem é um ser integral, biopsicossocial, e deverá ser atendido com esta visão integral por um sistema de saúde também integral, voltado a promover, proteger e recuperar sua saúde” (BRASIL, 1990b).

Agora, apresentados os princípios, vamos para as diretrizes. Como já foi explicado, as diretrizes são as estratégias e as ferramentas que serão utilizadas para que os princípios sejam garantidos.

A descentralização diz respeito à transferência de poder político, de responsabilidade e recursos, da esfera Federal para os Estados e Municípios. Por meio das Leis n. 8.080/1990 e n. 8.142/1990, e das chamadas NOBS (Normas Operacionais) serão estabelecidas quais as responsabilidades pertinentes à cada esfera administrativa.

A regionalização e hierarquização se referem à forma de organização dos serviços, tanto territorialmente quanto por especificidade das práticas ofertadas. A regionalização introduz a noção de território, que determina o perfil da população a ser atendida em um determinado espaço físico delimitado. Essa divisão espacial contempla tanto o espaço político-administrativo – como um bairro ou uma cidade – quanto as especificidades de determinada população – como demarcações indígenas, populações ribeirinhas. A hierarquização classifica os diversos equipamentos de saúde em níveis de oferta de serviços, por meio do estabelecimento de uma rede que conecta unidades mais simples – como as Unidades Básicas de Saúde – com as que demandam mais recursos tecnológicos – como os Hospitais Especializados. Essa rede se organizará de forma a garantir acesso a todas as demandas do usuário do SUS, desde ações de prevenção até procedimentos complexos.

A integralidade diz respeito também

ao oferecimento de serviços em diversos níveis de atenção, considerando que o ser humano não é composto por

“partes”, mas sim um ser integral, biopsicossocial e que deve ser atendido em todas as suas demandas.

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O SUS é um sistema orgânico, vivo e em constante construção. A busca

popular por um sistema de saúde

que atendesse a toda a população,

de forma gratuita e integral, levou

à formulação de princípios e

diretrizes que visam garantir esse

acesso.

de garantir os princípios do SUS, é pressuposta a participação da população e comunidade nas deliberações e fiscalização do sistema. Como você deve recordar, o Sistema Único de Saúde foi criado justamente por demanda dos cidadãos, que exigiam um modelo de saúde que contemplasse a todos. Essa diretriz vem, então, reforçar esse movimento, garantindo uma representatividade popular nas decisões e no planejamento dos serviços de saúde no país.

O SUS é um sistema orgânico, vivo e em constante construção.

A busca popular por um sistema de saúde que atendesse a toda a população, de forma gratuita e integral, levou à formulação de princípios e diretrizes que visam garantir esse acesso. A partir dessas formulações, foram sendo criadas ferramentas e mecanismos que fizessem valer as leis.

Organização e Gestão do SUS

Imagine um sistema de saúde gratuito responsável por atender a um país do tamanho do Brasil. Não parece simples, não é? Para garantir que os princípios de universalidade, equidade e integralidade sejam cumpridos, são necessários mecanismos de organização e

gestão, envolvendo os entes federados – União, Estados e Municípios. Agora será apresentado, de forma mais aprofundada, como a gestão e organização do SUS é realizada, partindo das diretrizes de descentralização, regionalização e hierarquização. Vamos lá?

O princípio da descentralização opõe-se a uma forma de gestão que concentrava todas as decisões em um único órgão, muitas vezes distante da região foco das ações. A nova estratégia proposta é justamente atender melhor às demandas populacionais, aproximando os órgãos gestores da comunidade alvo.

Nesse sentido, foram divididas funções entre os entes federados, privilegiando a municipalização:

A noção de que o município é o mais adequado âmbito para tratar a questão da saúde de maneira direta, uma vez que é o ente federado mais próximo da população, capaz, portanto, de identificar as peculiaridades e as diversidades locais e adaptar as estratégias para a superação dos problemas de saúde, de forma integral (BARATA; TANAKA;

MENDES, 2004, p. 15).

Essa nova forma de organização vem também para sanar um problema do antigo sistema, em que diversos órgãos ditavam as decisões e os rumos da saúde. Como você deve lembrar, anteriormente, as decisões referentes à área da

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O processo de descentralização no país pode ser classificado, então,

como político- administrativo, ou seja, envolve não só a transferência de serviços, mas também de poder, de responsabilidade

e de recursos.

saúde eram responsabilidade do Ministério da Previdência Social, que, ao mesmo tempo, também compreendia as funções do Ministério da Saúde. Quando a Lei n. 8.080/1990 coloca “descentralização, com direção única em cada esfera de governo” é justamente para impedir que órgãos distintos versem sob a gestão do SUS, promovendo uma gestão mais organizada.

O processo de descentralização no país pode ser classificado, então, como político-administrativo, ou seja, envolve não só a transferência de serviços, mas também de poder, de responsabilidade e de recursos. Para que isso seja efetivo, é preciso estar bem claras as competências cabíveis a cada esfera organizativa. O texto Princípios Organizativos e Instâncias de Gestão do SUS (MACHADO; LIMA;

BAPTISTA, 2011, p. 55) divide em quatro categorias as funções que cabem a elas:

• Formulação de políticas/planejamento;

• Financiamento;

• Regulação, coordenação, controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores, públicos ou privados);

• Prestação direta de serviços de saúde.

Cada uma dessas funções se divide em outras, que serão separadas, de acordo com suas características, entre os entes federados:

Compreender as atribuições dos gestores do SUS nos três níveis de governo requer, portanto, uma reflexão sobre as especificidades da atuação de cada esfera no que diz respeito a essas funções gestoras, de forma coerente com as finalidades de atuação do Estado em cada nível de governo, com os princípios e objetivos estratégicos da política de saúde e para cada campo de atuação do Estado na saúde (assistência à saúde, vigilância sanitária, vigilância epidemiológica, desenvolvimento de insumos para a saúde e recursos humanos, entre outros) (MACHADO; LIMA; BAPTISTA, 2011, p. 15)

Quais são, então, as responsabilidades referentes à cada ente federado? O que cabe à União, aos Estados e aos Municípios?

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Segue, na sequência, uma relação que aponta algumas dessas competências, referente a cada núcleo gestor. Lembrando que, no caso do Distrito Federal, as responsabilidades do nível Estadual e Municipal se somam. Veja:

Esfera de Governo: Federal Gestor: Ministério da Saúde Atribuições:

• Formulações das políticas nacionais de saúde;

• Planejamento e desenvolvimento de políticas nos campos de tecnologias, insumos e recursos humanos;

• Financiamento das ações de saúde por meio de distribuição dos recursos públicos arrecadados, papel redistributivo dos recursos;

• Coordenação de redes de referência de caráter interestadual/

nacional.

Esfera de Governo: Estadual

Gestor: Secretaria Estadual de Saúde Atribuições:

• Promoção da regionalização;

• Apoio e incentivo às secretarias municipais de saúde;

• Definir as prioridades estaduais;

• Definição dos critérios de alocação de recursos federais e estaduais entre municípios;

• Responsabilidade sob áreas estratégicas: serviços assistenciais de referência estadual/regional, ações de maior complexidade de vigilância epidemiológica ou sanitária.

Esfera de Governo: Municipal

Gestor: Secretaria Municipal de Saúde Atribuições:

• Identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito municipal;

• Organização da oferta de ações e serviços públicos e contratação de privados, quando necessário;

• Organização das portas de entrada do sistema, estabelecimento de fluxos de referência e integração da rede de serviços à nível estadual;

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• Gerência das unidades de saúde, contratação, administração e capacitação de profissionais de saúde.

Passemos, então, para os princípios de regionalização e hierarquização. O Artigo 198, da Constituição Federal de 1988, institui que “As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único [...]” (BRASIL, 1988). Ou seja, esses dois conceitos estão intimamente ligados e dirão respeito à forma como os serviços de saúde se organizarão nos territórios.

Como já foi colocado anteriormente, território é um espaço político- administrativo que se constituiu na unidade mínima onde se organizará a rede de serviços de saúde. Rede pode ser definida como “[...] um conjunto de unidades, de diferentes funções e perfis de atendimento, que operam de forma ordenada e articulada no território, de modo a atender às necessidades de saúde de uma população” (MACHADO; LIMA; BAPTISTA, 2011, p. 132). A construção da rede é organizada de forma a suprir as demandas dos territórios e garantir o acesso a todos os tipos de serviços necessários para aquela população.

Ou seja, esses dois conceitos estão intimamente ligados

e dirão respeito à forma como os serviços de saúde se organizarão nos

territórios.

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Figura 2 – Rede de Atenção à Saúde

Fonte: Disponível em: <http://goo.gl/RnVSdU>. Acesso em: 18 maio 2016.

É possível observar a presença de equipamentos de saúde distintos, cada um com sua especificidade. As unidades se conectam de forma a atender às demandas de cada indivíduo de forma integral. Assim, caso determinada unidade não seja suficiente para suprir certa necessidade, o usuário é encaminhado para outra, conectada na rede, que garantirá o serviço:

Existe uma relação intrínseca entre a organização da atenção à saúde em rede e os objetivos da universalidade, equidade e integralidade. Em uma rede, os equipamentos e serviços não funcionam de forma isolada, responsabilizando-se conjuntamente pelo acesso, atenção integral e continuidade do cuidado à saúde das pessoas (MACHADO; LIMA; BAPTISTA, 2011, p. 124).

Com essa discussão, já podemos entrar na definição de hierarquização dos serviços. A necessidade de hierarquizar e classificar os serviços de saúde se dá pela necessidade de fazer cumprir os princípios: Universidade, Equidade e Integralidade. Você se recorda que um dos pilares do Movimento da Reforma Sanitária – responsável pela construção do SUS – foi a reinvindicação de um modelo de saúde que não focasse apenas nas práticas curativas, mas também nas práticas de prevenção, promoção e recuperação? Voltemos ao Artigo 196 da Constituição Federal de 1988:

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A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (BRASIL,1988).

Para garantir a efetivação dessas práticas, foi planejado um modelo de organização no qual os serviços são divididos de acordo com suas especificidades, não privilegiando apenas hospitais e prontos-socorros - que têm uma ação mais pontual sobre a doença - mas também equipamentos que promovessem uma saúde integral do usuário. Essa estratégia de organização é a hierarquização: os serviços são divididos em diferentes níveis de atenção e complexidade.

O primeiro nível é o de atenção primária, que envolve os serviços e equipamentos básicos da saúde, como Unidades Básicas de Saúde e Estratégia de Saúde da Família, portas de entrada para o SUS. Ou seja, são os primeiros serviços que o usuário vai procurar, e que vão inseri-lo na rede. Para compreendermos melhor o que é um serviço da atenção primária, veja a descrição da Estratégia da Saúde da Família:

A Estratégia da Saúde da Família (ESF) é entendida como uma estratégia de reorganização do modelo de assistência, possibilitada por meio da locação de equipes multiprofissionais em unidades básicas de saúde (UBS). [...]

Este modelo visa superar a antiga concepção centrada na doença, desenvolvendo-se por meio de práticas gerenciais e sanitárias participativas que possibilitam o compromisso e a corresponsabilidade destes profissionais com os usuários e a comunidade (NEVES, 2012, p. 35).

Fazem parte dos equipamentos da atenção secundária os estabelecimentos de média complexidade, como ambulatórios e clínicas especializadas. Por fim, na atenção terciária são incluídos os equipamentos de alta complexidade, como hospitais gerais e procedimentos de alto custo, como hemodiálise, quimioterapias e outros.

Você pode perceber que a rede de saúde – construída a partir dos princípios de regionalização e hierarquização – é extremamente importante para o bom funcionamento do SUS. Em um município com poucos habitantes não é necessária a presença de um grande hospital, com procedimentos de alta tecnologia, uma vez que não haveria demanda para tal. Porém, caso um usuário desse município precise acessar esse serviço, deve ser garantido a ele um equipamento referenciado que possibilite o atendimento. Para isso, são efetuados A saúde é direito

de todos e dever do Estado, garantido mediante

políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de

outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção

e recuperação (BRASIL,1988).

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A construção de uma rede baseia-se na constatação de que os problemas de saúde não se distribuem uniformemente na população, no espaço e no tempo, e envolvem tecnologias de diferentes complexidades e custos. Assim, a organização dos serviços é condição fundamental para que estes ofereçam as ações necessárias de forma apropriada (MACHADO; LIMA;

BAPTISTA, 2011, p. 124).

Atividade de Estudo:

1) Olhe para a imagem abaixo, já vista nesta seção. Você consegue identificar quais serviços seriam de atenção primária, secundária e terciária?

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Controle Social e Políticas de Humanização

Neste último item do capítulo, abordaremos o Controle Social, de que forma se dá a participação popular na formulação de fiscalização do SUS e quais são os instrumentos e espaços utilizados para isso. Por fim, apresentaremos a Política Nacional de Humanização do SUS, inaugurada em 2004, 15 anos após a Constituição Federal de 1988. Essa Política será apresentada como um exemplo dos vários desdobramentos do Sistema Único de Saúde ao longo desses anos.

Comecemos, então, pelo Controle Social e Participação Popular no SUS. Essa é uma das diretrizes do SUS: a garantia de que a população e a comunidade possam participar dos processos decisórios do SUS, contribuindo para que o sistema atenda às suas demandas e garantindo um processo mais amplo e democrático. Vale apontar que o SUS é a única política pública a adotar constitucionalmente a participação popular em seus princípios, sendo, assim, não apenas um projeto pioneiro, mas também apontando a necessidade de que outras políticas sigam essa prática.

A participação popular e o controle social em saúde, dentre os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), destacam-se como de grande relevância social e política, pois se constituem na garantia de que a população participará do processo de formulação e controle das políticas públicas de saúde. No Brasil, o controle social se refere à participação da comunidade no processo decisório sobre políticas públicas e ao controle sobre a ação do Estado (ROLIM; CRUZ; SAMPAIO, 2013).

Conforme a Lei n. 8.142 de 1990, essa participação se dará principalmente em duas instâncias: Conselhos de Saúde e Conferências de Saúde. Ambos são órgãos colegiados, compostos por representantes do governo, prestadores de serviços, profissionais e, de forma especial, pelos usuários do SUS. Vejamos as especificidades de cada um:

a) Conselhos de Saúde: hoje, além do Conselho Nacional, existem vinte e seis Conselhos Estaduais, um Conselho Distrital e mais de cinco mil Conselhos Municipais. Têm como tarefa atuar na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente. Além disso, um Conselho de Saúde é um órgão:

• colegiado, ou seja, é composto por pessoas que representam diferentes

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• deliberativo, ou seja, toma decisões que devem ser cumpridas pelo poder público (BRASIL, 2013).

Para conhecer a fundo o funcionamento e as atribuições dos Conselhos de Saúde, acesse a Resolução n. 333, de 04 de novembro de 2003, do Ministério da Saúde, disponível em: <http://conselho.

saude.gov.br/biblioteca/livros/resolucao_333.pdf>.

b) Conferência de Saúde: ocorre a cada quatro anos, em cada esfera do governo, e tem como objetivo avaliar a situação da saúde e propor as diretrizes para a formulação da Política de Saúde nas instâncias correspondentes. Vale recordar as transformações históricas proporcionadas para a gestão da saúde no Brasil, como o caso da 8ª Conferência Nacional de Saúde, em 1986, cujo relatório final serviu de base para a elaboração do capítulo sobre saúde da Constituição Federal de 1988, resultando na criação do SUS.

Para se aprofundar na temática, você pode consultar o seguinte documento: As Conferências Nacionais de Saúde: Evoluções e Perspectivas, disponível no seguinte endereço eletrônico: <http://

www.conass.org.br/conassdocumenta/cd_18.pdf>.

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Figura 3 – 8ª Conferência Nacional de Saúde

Fonte: Disponível em: <https://goo.gl/JhMuqQ>. Acesso em: 22 jul. 2016.

Apesar do aporte jurídico, que institui a existência do Controle Social na saúde, e dos manuais e documentos que regulamentam sua organização, a participação social ainda está longe do ideal. Em alguns Municípios, os Conselhos de Saúde são inexistentes e, em outros, existem muitos entraves que dificultam sua efetivação. Cabe à população organizar-se em torno dessa criação, pressionando os órgãos públicos para que ofereçam espaço e suporte para sua existência:

É preciso que o controle social aconteça na prática, para que não fique apenas em lei e que a sociedade civil ocupe de modo pleno e efetivo esses diversos espaços de participação social.

A sociedade no acompanhamento/fiscalização/participação da gestão pública em saúde se faz de forma importantíssima, pois pela primeira vez na história reuniram-se experiências exitosas na área do controle social (ROLIM; CRUZ; SAMPAIO, 2013, p 33).

Passemos, então, para as Políticas de Humanização, aqui representadas pela Política Nacional de Humanização. Mas o que significa humanização?

GESTÃO DA SAÚDE PÚBLICA E PRIVADA