Prevenção e controle de infecção em situações especiais. Qualidade e Segurança do Paciente

(1)

XIV Curso de Capacitação em Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde

“Prevenção e controle de infecção em situações especiais Qualidade e Segurança do Paciente

5 de agosto de 2014

Maria de Lourdes O. Moura PROQUALIS/ICICT/FIOCRUZ

SSP/SUVISA/SES-RJ

Associação de Estudos em Controle de Infecção Hospitalar do Estado do Rio de Janeiro – AECIHERJ

(2)

Roteiro da Apresentação



Breve histórico da Qualidade do Cuidado



Segurança do Paciente



Iniciativas internacionais



Magnitude dos eventos adversos e das

infecções relacionadas à assistência à saúde



Classificação Internacional de Segurança do Paciente (ICPS) – OMS



Modelo de Melhoria - PDSA



Segurança do Paciente no Brasil

(3)

Juramento de Hipócrates

“Aplicarei os regimes para o bem do doente segundo o meu poder e entendimento, nunca para causar dano ou mal a alguém”

Hipócrates

460-377 AC

(4)

Médico Hungaro, obstetra, descobriu que a incidência de “febre puerperal” poderia ser drasticamente reduzida nas enfermarias obstétricas com a introdução de higienização de mãos

Identificou que nas enfermarias do Hospital Geral de Viena, nas quais os partos eram conduzidos por médicos a mortalidade era 3 vezes maior do que nas enfermarias onde trabalhavam parteiras

Ignaz Semmelweis

1818-1865

(5)

Pioneira no tratamento a feridos de guerra, na utilização do modelo biomédico e na utilização de métodos de representação visual de informações, como por exemplo gráfico setorial

Contribuiu para a redução da mortalidade dos soldados internados pelas melhorias na higiene e nas condições sanitárias dos hospitais, que levaram a expressivas quedas nas taxas de infecção hospitalar

Florence Nightingale

1820-1910

(6)

Cirurgião de Boston que estudou os resultados da assistência ao paciente, com interesse na qualidade do cuidado de saúde.

Em 1905 criou a proposta do “Resultado Final”:



Os médicos devem acompanhar seus pacientes para avaliar os resultados do tratamento



Esses resultados devem ser tornados públicos

Participou da fundação do American College of Surgeons e do Hospital Standardization Program Padrões mínimos hospitalares indicados pelo Colégio Americano de Cirurgiões em 1917

Ernest Amory Codman

1869-1940

(7)

Médico libanês, fundador da pesquisa sobre qualidade do cuidado de saúde.

Criou o modelo de avaliação da pesquisa sobre qualidade do cuidado de saúde Estrutura – Processo - Resultado

Cuidado de saúde de qualidade é aquele que maximiza o bem estar do paciente, após levar-se em conta o equilíbrio entre os ganhos e as perdas esperadas em todas as etapas do processo de cuidado

Donabedian, A. Explorations in quality assessment and monitoring. volume I.

Ann Arbor, Michigan: Health Administration Press, 1980

Avedis Donabedian

1919 –2000

(8)

Estudo estimou a ocorrência de 44.000 a 98.000 óbitos evitáveis anualmente por erros médicos em hospitais do Estado de Nova Iorque

Diversos estudos constataram que todos os anos, um número inadmissível de pacientes sofrem lesões ou morrem por causa dos cuidados de saúde, sendo a maioria dessas lesões evitáveis

Institute of Medicine

1999

(9)

A Aliança Mundial para Segurança do Paciente foi lançada em 2004 tendo como elemento central a formulação de Desafios Globais para a Segurança do Paciente

Estudos estimaram a ocorrência de eventos adversos em 4 a 16% de todos os pacientes hospitalizados, mais da metade nos cuidados cirúrgicos, sendo mais de 50%

evitáveis

(10)

Em países industrializados complicações ocorrem em 3 - 16% dos procedimentos cirúrgicos realizados em pacientes internados, com taxa de mortalidade de 0,4 - 0,8%

Estudos realizados em países em desenvolvimento estimaram uma taxa de mortalidade de 5 a 10% em pacientes submetidos à cirurgia de maior porte

Infecções e outras morbidades pós-operatórias

também são uma séria preocupação mundial

(11)

• Medicamentos falsificados e de baixa qualidade

• Problemas com a comunicação e coordenação

• Falhas organizacionais latentes

• Formação e competências inadequadas

• Cuidados maternos e neonatais

• Uso inseguro de sangue e derivados

• Cultura de segurança fraca

• Erro de diagnóstico

• Custo-efetividade das estratégias de redução de risco

• Regulamentação inadequada

• Eventos adversos devido às drogas e erros de medicação

• Falta de informação adequada ao paciente

A carga de cuidados inseguros: Áreas

prioritárias globais

(12)

“Uma assistência limpa é uma

assistência mais segura”

Primeiro Desafio Global: Infecções

relacionadas à assistência à saúde

(13)

Tem como objetivo prevenir erros, evitar danos e salvar vidas contemplando:

a prevenção de infecções

de sítio cirúrgico

anestesia segura

equipes cirúrgicas seguras

indicadores da assistência

cirúrgica

Segundo Desafio Global:

Cirurgias Seguras Salvam Vidas

(14)

(15)

Blossom et al., 2011

(16)

 Gerenciar medicamentos com aparência ou com nomes parecidos

 Identificar o paciente

 Promover comunicação adequada durante a transferência de responsabilidade do paciente

 Realizar o procedimento correto na parte correta do corpo

 Controlar as soluções eletrolíticas concentradas

 Garantir a adequação da medicação em todo o processo de cuidado

 Evitar conexão errada de cateter e de tubo endotraqueal

 Usar uma única vez dispositivo para injeção

 Melhorar a higiene das mãos para prevenir infecções associadas ao cuidado de saúde

 Prevenir queda do paciente

http://www.who.int/patientsafety/implementation/solutions/patientsafety/en/index.html

(17)

Práticas de segurança do paciente fortemente recomendadas

 Higienização das mãos

 Listas de verificação pré-cirúrgicas e de anestesia para prevenir eventos operatórios e pós-operatórios

 Precauções de barreira para prevenir as infecções relacionadas à assistência à saúde

 Conjuntos de medidas que incluem listas de verificação para prevenir as infecções da corrente sanguínea associadas a cateteres centrais

 Intervenções para reduzir o uso de cateteres urinários, incluindo o uso de lembretes, ordens de interrupção ou protocolos de remoção iniciados pelos enfermeiros

Relatório de evidências/Avaliação de Tecnologia Número 211 2013

(18)

Práticas de segurança do paciente fortemente recomendadas

 Listas de abreviações perigosas a "Não Utilizar"

 Intervenções multifacetadas para reduzir a ocorrência de úlceras por pressão

 Conjuntos de medidas que incluem a elevação da cabeceira do leito, as "férias" de sedação, o cuidado oral com clorexidina e os tubos endotraqueais com sucção subglótica para prevenir a pneumonia associada à ventilação mecânica

 Uso de ultrassonografia em tempo real para a inserção de cateteres centrais

 Intervenções para melhorar a profilaxia do tromboembolismo venoso

Relatório de evidências/Avaliação de tecnologia Número 211 2013

(19)

California 1977 4.6 -

Nova York 1984 3.7 25%

Utah –Colorado 1992 2.9 32%

Estudo Ano Incidência Negligência

.

http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2005000400008&lang=pt

Estudos sobre Eventos Adversos

(foco médico legal)

(20)

Estudo Ano Incidência Evitabilidade

Austrália 1992 16,6 51%

Nova Zelândia 1998 12,9 37%

Inglaterra 1999-2000 10.8 48%

Canadá 2000 7.5 37%

Dinamarca 2001 14.5 40%

França 2002 9.0 27%

Estudos sobre Eventos Adversos (foco em melhoria da qualidade)

http://proqualis.net/eventos-adversos

(21)

Estudo Ano Incidência Evitabilidade

Espanha 2005 8.4 -

Suécia 2003 12.3 70%

Holanda 2004 5,7 40%

Brasil 2003 7.6 66.7%

Portugal 2009 11,1 53,2%

Tunísia 2010 10,0 60%

Estudos sobre Eventos Adversos (foco em melhoria da qualidade)

http://proqualis.net/eventos-adversos

(22)

Tipo de dano

Proporção de EA evitável

Dias a mais de

internação Infecção associada ao

cuidado 24,62 % 226

Complicações cirúrgicas

e/ou anestésicas 20,00 79

Dano por atraso ou falha no

diagnóstico e/ou tratamento 18,46 59

Úlcera por pressão 18,46 9

Complicações por punção

venosa 7,69 0

Dano por queda 6,15 0

Dano por medicamento 4,62 0

Total 100 (65) 373

•http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19549674

Avaliação de Eventos Adversos em

Hospitais Brasileiros

(23)

Origem do evento adverso:

 Cirurgia – 33,2%

 Procedimento médico – 30,5%

 Diagnóstico – 9,5%

 Obstetrícia - 8,6%

 Medicamentos – 5,7%

 Fratura – 1,9%

 Anestesia – 1%

 Sistema – 1%

 Outros – 5,7%

Avaliação de Eventos Adversos em

Hospitais Brasileiros

(24)



Incidência de EAs cirúrgicos: 3,5%



Proporção de pacientes submetidos à cirurgia com EAs cirúrgicos: 5,9%



1 em 5 resultaram em incapacidade permanente ou óbito



Taxa de mortalidade dos pacientes com EAs cirúrgicos: 18,4 %



Proporção de EAs cirúrgicos evitáveis que resultaram em óbito: 17,9%

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23090300

Avaliação de Eventos Adversos cirúrgicos em

hospitais do Rio de Janeiro

(25)

 68,3% evitáveis

 Local de ocorrência: 78,1% centro cirúrgico

 46% das complicações foram relacionadas com a ferida cirúrgica

 + de 60% dos casos pouco ou nada complexo e de baixo risco de ocorrer um EA relacionado ao cuidado

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23090300

Avaliação de Eventos Adversos cirúrgicos

em hospitais do Rio de Janeiro

(26)

Infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS)

 Adquiridas pelos pacientes enquanto recebem cuidados e representam o evento adverso mais frequente

 Grande problema para a segurança do paciente e seu impacto pode resultar em:

prolongamento da internação

incapacidade a longo prazo

aumento da resistência dos microrganismos aos antimicrobianos

enorme encargo financeiro adicional para o sistema de saúde

altos custos para os pacientes e suas famílias

mortes em excesso

(27)

Risco de adquirir IRAS é:

 Universal

 Permeia todas as instalações de cuidados de saúde em todo o mundo

 A verdadeira carga permanece desconhecida em muitos países, particularmente nos países em desenvolvimento

IRAS podem ser evitadas e a carga reduzida em até 50% ou mais

Os dados sobre a carga de doenças no mundo são regularmente publicados pela OMS para informar os profissionais de saúde, os governantes e o público sobre morbidade e mortalidade

No entanto, a carga global de IRAS permanece desconhecida, devido à dificuldade de reunir dados confiáveis

(28)

 O Centro Europeu de Prevenção e Controle de Doenças (ECDC) estima que cerca de 4 milhões de pacientes são afetados por IRAS a cada ano na Europa

 A taxa de incidência de IRAS nos EUA foi estimada em 4,5% em 2002 , o que corresponde a 7 milhões de pessoas afetadas

A prevalência de IRAS em países de alta renda foi calculada em 7,6%

O risco de aquisição de IRAS é significativamente maior em UTIs:

 cerca de 30% dos pacientes afetados por pelo menos um episódio com considerável morbidade e mortalidade associadas

 incidência de 44% a 88% de infecção adquirida na UTI de pacientes adultos em países de baixa e média renda

 A alta frequência está associada com o uso de dispositivos invasivos - linhas centrais, cateteres urinários e ventiladores

(29)

Prevalência de Infecções Relacionadas com

Assistência à Saúde em países em transição e em

desenvolvimento

(30)

IBEAS: Estudo Iberoamericano de Eventos Adversos

A alta prevalência de EAs

Segurança do Paciente representa uma importante

questão de saúde pública

Óbito

Incapacidade Permanente Incapacidade

Leve

Incapacidade Moderada

(31)

Impacto nos custos dos cuidados de saúde

Europa

IRAS causam 16 milhões dias extras de internação, 37 000 mortes a elas atribuíveis, e contribuem para um adicional de 110 000

mortes por ano.

Perdas financeiras anuais são estimadas em cerca de € 7 bilhões, incluindo os custos diretos

EUA

Cerca de 99 000 mortes foram atribuídas a IRAS em 2002,

impacto econômico anual estimado em aproximadamente US $ 6 5 bilhões em 2004

Uma revisão de vários estudos revelou que o aumento do tempo de permanência relacionado com IRAS variou entre 5 e 29, 5 dias

(32)

Objetivos:

Harmonizar e agrupar conceitos associados à segurança do paciente, com definições e termos acordados

Facilitar a comparação, medição, análise e interpretação de informações para melhorar o cuidado do paciente

http://www.who.int/patientsafety/implementation/taxonomy/en/

Classificação Internacional de Segurança do Paciente (ICPS) -

OMS

(33)

Definições

Segurança do paciente

Redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde

Erro

Definido como uma falha em executar um plano de ação como pretendido ou aplicação de um plano incorreto

Erros são, por definição, não-intencionais,

enquanto violações são intencionais, embora

raramente maliciosas, e podem se tornar

rotineiras e automáticas em certos contextos

(34)

Definições

Incidente

Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente

Incidentes podem ser oriundos de atos não- intencionais ou intencionais

Circunstância Notificável

Incidente com potencial dano ou lesão (um

desfibrilador numa sala de emergência que

não está funcionando)

(35)

Near Miss

Incidente não atinge o paciente (uma bolsa de sangue foi conectada no paciente errado e este incidente foi detectado antes da bolsa ser

infundida)

Incidente sem dano

Incidente atinge o paciente, mas não causa dano (uma bolsa de sangue foi conectada no paciente errado e nada acontece com o paciente)

Incidente com dano (Eventos adversos)

Incidente atinge o paciente e resulta em lesão ou dano (uma bolsa de

sangue foi conectada no paciente

errado, foi infundida e o paciente

morreu com uma reação hemolítica)

(36)

Incidente

Circunstância Notificável

Near

Miss Incidente sem dano

Incidente com dano

ou eventos adversos

Classificação Internacional de Segurança do Paciente

Fatores Contribuintes

(37)



A abordagem pessoal enfoca os

erros dos indivíduos,

responsabilizando-os por descuido, negligência, desatenção, falta de conhecimento, de experiência e desmotivação



A abordagem sistêmica se concentra nas condições sob as quais os indivíduos trabalham e busca construir defesas para prevenir erros ou reduzir seus efeitos

Erro Humano

(38)

Modelo do Queijo Suiço

Dano ao paciente

As Defesas Protocolos e diretrizes clínicas Barreiras físicas

Educação continuada Cultura Organizacional

As Falhas

Ausência/não implementação de protocolos / diretrizes

clínicas

Conhecimento inadequado e falta de oportunidades de formação

Ausência de liderança definida, deficiências na estrutura, falta de coesão, falhas de

comunicação entre os profissionais

Adaptado de Reason, 2000

(39)

Combinação de fatores originários de diferentes níveis do sistema → FALHAS LATENTES

Planejamento

Previsão Concepção

Especificação

Escala de serviço

Manutenção Comunicação

(40)

Fatores Contribuintes de Incidentes

Circunstâncias, ações ou influências que desempenham um papel na origem, no desenvolvimento ou no aumento do

risco da ocorrência de um incidente

 Fatores relacionados aos recursos humanos:

comportamento, comunicação, desempenho

 Fatores relacionados ao sistema - ambiente de trabalho

 Fatores externos - fora do controle da organização

 Fatores relacionados ao paciente - não aderência ao tratamento

Runciman et al., 2009

http://www.youtube.com/watch?v=1DRGqrsD0rE

(41)

Fatores Contribuintes de Incidentes Henriksen et al., 2008

(42)

Gestão da segurança Envolvimento

da liderança

Trabalho em equipe e entre as

unidades Comunicação

Aprendizado contínuo

Condições de trabalho

Estímulo à notificação de

incidentes

Melhoria dos processos

CULTURA DE SEGURANÇA

(CONCEITO MULTIDIMENSIONAL)

(43)

 Não existem “soluções mágicas" para resolver os problemas de qualidade

 Evidência de tendência de benefícios para muitas intervenções, especialmente aquelas que utilizam várias estratégias para promover uma mudança (intervenções "multifacetadas")

 Intervenções eficazes:

Geralmente combinam elementos de duas ou mais categorias de intervenção

Envolvem mais estratégias ativas do que passivas (p. ex.

simplesmente enviar diretrizes ou protocolos para os gestores)

Shojania et Grimshaw, 2005

Intervenções Multifacetadas

(44)

Modelo de Melhoria

Ferramenta para acelerar o processo de melhoria usado com sucesso por centenas de organizações de cuidados de saúde

O modelo consiste em duas partes:

A primeira é:

 Definir objetivos claros

 Estabelecer medidas que refletem se as mudanças estão ocorrendo

 Identificar eventuais melhorias ou alterações que levam a uma melhoria

(45)

Plan-Do-Study-Act (PDSA)

A segunda é:

 Implementar o ciclo Plan-Do-Study-Act (PDSA) para realizar testes das mudanças em pequena escala em cenários reais

 Depois de testar uma mudança em uma pequena escala, aprender a partir de testagem e refinar a mudança através de ciclos de PDSA, a equipe pode implementar a mudança em uma escala maior

(46)

Como começar a trabalhar para melhorar?

Para definir o foco da intervenção será necessário responder a três perguntas:

a) O que queremos alcançar?

b) Como saberemos que uma mudança é uma melhoria?

c) Que mudanças podemos fazer que resultarão em melhorias?

(47)

Como começar a trabalhar para melhorar?

A equipe de cada um dos hospitais participantes deve responder a essas perguntas mediante:

a) A definição de um objetivo específico

b) A implantação e manutenção de uma base de dados que permita documentar o progresso e o desfecho dos pacientes

c) Um conjunto de mudanças-chave aprendidas durante a primeira sessão de capacitação

Durante as primeiras semanas a equipe deve explicitar os objetivos e definir as medidas que serão utilizadas e iniciar a coleta de dados

(48)

Medições

 Antes da implementação da intervenção deve ser realizada a medição da incidência do evento adverso da linha de base em cada setor da instituição que participa da iniciativa

 Permite ter uma medida de controle para definir o número de eventos adversos que devem ser evitados

 A medição da linha de base permite também avaliar o impacto da iniciativa em diferentes fases de implementação do projeto e utilizar as medidas de processo e resultado previamente definidas

 Deve ser realizado registro do evento adverso antes e durante a intervenção

(49)

 XXII Reunião de Ministros da Saúde do Mercado Comum do Cone Sul (MERCOSUL) (2007) apoio à primeira meta da Aliança Mundial para a Segurança do Paciente “una atención limpia, es uma atención mas segura”.

 Os países assumiram o compromisso internacional de desenvolver Planos Nacionais de Segurança do Paciente

 Ministros dos Estados-Membros assinaram a Declaração de Compromisso na Luta Contra as Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS)

Segurança do Paciente no Mercosul

(50)

 Criar Núcleos de Segurança do Paciente

 Envolver os pacientes e familiares nas ações de segurança do paciente

 Ampliar o acesso da sociedade às informações relativas à segurança do paciente

 Produzir, sistematizar e difundir conhecimentos sobre segurança do paciente

 Fomentar a inclusão do tema segurança do paciente na

formação de RH (ensino técnico, graduação e pós- graduação) na área da saúde

 Elaborar e apoiar a implementação de protocolos, guias e manuais de segurança do paciente

 Incentivar a produção de investigação

Programa Nacional de Segurança do

Paciente - Objetivos

(51)

Protocolos de Segurança do Paciente

 Infecções relacionadas à assistência à saúde

 Procedimentos cirúrgicos e de anestesiologia

 Prescrição, transcrição, dispensação e

administração de medicamentos, sangue e hemoderivados

 Processos de identificação de pacientes

 Comunicação no ambiente dos serviços de saúde

 Prevenção de quedas

 Úlceras por pressão

 Transferência de pacientes entre pontos de cuidado

 Uso seguro de equipamentos e materiais

(52)

Série: Segurança do Paciente e

Qualidade em Serviços de Saúde

(53)

(54)

Bibliografia consultada

Agency for Healthcare Research and Quality. Tornando o Cuidado de Saúde Mais Seguro II: Uma Análise Crítica Atualizada das Evidências Sobre Práticas de Segurança do Paciente. Relatório de evidências / Avaliação de Tecnologia Número 211, 2013. Disponível emwww.proqualis.net

Aranaz-Andrés, JM ; Aibar-Remón, C ; Limón-Ramírez, R ; Amarilla, A ; Restrepo, FR ; Urroz, O ; Sarabia, O. Prevalence of adverse events in the hospitals of five Latin American countries: results of the Iberoamerican study of adverse events(IBEAS). BMJ Qual Saf;

20(12): 1043-51; 2011

Blossom J, Finkelstein J, Guan W, Burns B. Applying GIS Methods to Public Health Research at Harvard University. J Map Geogr Libr 2011 [citado 2014 jun 25];7:349–376.

Disponível em: https://gis.harvard.edu/publications/applying-gis-methods-public-health- research-harvard-university

Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria Nº 529, de 1º de abril de 2013.

Disponível em

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html

Institute of Healthcare Improvements. How-to Guide: Improving Hand Hygiene A Guide for Improving Practices among Health Care Workers, 2006. Disponível em www.ihi.org Moura MLO et Mendes W. Avaliação de eventos adversos cirúrgicos em hospitais do Rio de Janeiro. Rev Bras Epidemiol 2012; 15(3): 523-35

(55)

Bibliografia consultada

Mendes W, Martins M, Rozenfeld S, Travassos C. The assessment of adverse events in Brazilian hospitals. Int J Qual Health Care 2009; 21(4): 279-284

Reason J. Human error. New York: Cambridge University Press, 1990.

Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320: 768-70

Shojania KG, Grimshaw JM. Evidence-based quality improvement: the state of the Science.

Health Affairs 2005; 24(1):138-150

World Health Organization. World Alliance for Patient Safety: Forward Programme. Genebra, 2005

World Health Organization. Diretrizes da OMS sobre Higienização das Mãos na Assistência à Saúde (versão preliminar avançada): Resumo. 2005. Disponível em http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/90d23e80474580d48cabdc3fbc4c6735/Diretrizes%20 da%20OMS%20sobre%20Higiene%20das%20M%C3%A3os%20-

%20Resumo%20VS.pdf?MOD=AJPERES

World Health Organization. Estrutura Concetual da Classificação Internacional sobre Segurança do Doente. Relatório Técnico Final. Lisboa, 2011 Disponível em http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70882/4/WHO_IER_PSP_2010.2_por.pdf

World Health Organization. Report on the Burden of Endemic Health Care-Associated Infection Worldwide: A systematic review of the literature. 2011

(56)