TÍTULO: O EFEITO DE UMA ÚNICA FISIOTERAPIA NA HIPERTONIA DE INDIVÍDUOS COM LESÃO DA MEDULA ESPINHAL.

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TÍTULO: O EFEITO DE UMA ÚNICA FISIOTERAPIA NA HIPERTONIA DE INDIVÍDUOS COM LESÃO DA MEDULA ESPINHAL.

CATEGORIA: CONCLUÍDO

ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE SUBÁREA: Fisioterapia

INSTITUIÇÃO: UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA - UEL AUTOR(ES): MILENE LAUIZE SILVA

ORIENTADOR(ES): RUY MOREIRA DA COSTA FILHO, ROGER BURGO DE SOUZA

COLABORADOR(ES): RENAN MARQUES CANDIDO, GABRIELA FÓZ MORAES, MONIQUE VIEIRA DE

SOUZA, ANA JÚLIA BENEDICTO, NATHALIA FONTANA PEREIRA

RESUMO

Introdução: A hipertonia é uma das maiores complicações após a lesão da medula espinhal (LME). A fisioterapia neurofuncional promove a diminuição do tônus, porém não se sabe definir todo o seu efeito sobre este sintoma. Objetivo: Analisar o efeito de uma única sessão de fisioterapia sobre o tônus de indivíduos com lesão medular.

Métodos: Foram selecionados 29 indivíduos, com diagnóstico de lesão medular espástica. A coleta de dados ocorreu no Ambulatório de Fisioterapia Neurofuncional de um Hospital Público Escola. Eles foram avaliados em dois momentos, no pré e pós fisioterapia, para tal foram utilizadas a Escala de Ashworth Modificada (EAM) e o Teste Pendular (TP). Desenvolvimento: Inicialmente todos os participantes formaram o grupo controle (GC), o qual fizeram apenas as avaliações pela EAM e TP.

Posteriormente, eles se tornaram o grupo fisioterapia (GF), o qual fizeram as avalições pré e pós de uma única sessão de fisioterapia pela EAM e TP. Quando em GC, eles foram posicionados em decúbito dorsal e permaneceram em repouso por 30 minutos.

Quando em GF, eles foram submetidos a uma única sessão de fisioterapia.

Posteriormente, repetiram-se os testes. Resultados: A média de idade foi de 41,21±14,50 anos, acima de 1 ano de lesão medular; A maioria são paraplégicos (72,4%). Quando comparados os momentos pré e pós pela EAM, houve redução significativa da resistência muscular com p<0,01, e pelo TP não houve aumento significativo da velocidade angular e da amplitude de movimento com p=0,07; p=0,31, respectivamente. Considerações finais: Os resultados evidenciaram que uma única sessão, baseada no protocolo de fisioterapia deste serviço, reduziu a hipertonia muscular de indivíduos com lesão da medula espinhal.

Descritores: Traumatismos da medula espinal. Espasticidade muscular.

Fisioterapia.

INTRODUÇÃO

A lesão da medula espinhal (LME) caracteriza-se por uma grave síndrome neurológica, incapacitante, com alto índice de morbidade e diminuição da qualidade de vida, com comprometimento de diversos sistemas, que resulta em alterações da sensibilidade, da motricidade voluntária e distúrbios do sistema autonômico nos segmentos corporais que se localizam abaixo da lesão ^1,2,3 . Várias complicações estão associadas, como a hipertonia, sendo essa de grande prevalência, acometendo cerca de 70% desta população. Geralmente essa se instala cerca de 2 a 6 meses após a lesão, apresentando aumento do tônus muscular e de espasmos ^3,4 .

Quando o tônus muscular está aumentado, comumente é denominado de espasticidade muscular, que afeta a maioria desses indivíduos, sendo caracterizada por um aumento da resistência muscular que é dependente da velocidade do estiramento passivo ^5,6 . Essa alteração no tônus muscular ocorre devido à falta de inibição das vias motoras descendentes que atuam no controle voluntário do membro aumentando a excitabilidade dos fusos musculares ^7,6 .

Segundo Bovend’Eerdt et al ⁸ a fisioterapia utiliza-se de exercícios terapêuticos como o alongamento muscular e o posicionamento corporal com o objetivo de reduzir a hipertonia em sujeitos com lesão medular. O alongamento passivo é a modalidade mais utilizada na prática clínica do fisioterapeuta para a diminuição da hipertonia muscular ⁸ , por aumentar o limiar de excitabilidade dos aferentes intrafusais ¹⁰ .

Vários instrumentos são capazes de graduar a alteração do tônus, mostrando uma resposta reflexa exagerada, dentre eles, os mais utilizados são a Escala de Ashworth Modificada (EAM) ^11,9 , uma escala subjetiva capaz de mensurar a resistência muscular percebida pelo avaliador quando se mobiliza passivamente os segmentos corporais 12.

Essa é considerada padrão ouro para avaliação ¹¹ . O Teste Pendular (TP) ^13,4 um teste

objetivo, o qual registra por meio de filmagem a movimentação do membro inferior e por

meio de um software que é então calculada a velocidade angular através da amplitude de

movimento (ADM) e o tempo de queda do membro ¹² .

OBJETIVO

Analisar o efeito de uma única sessão de fisioterapia sobre o tônus muscular em indivíduos com LME.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo longitudinal do tipo crossover, composto por 29 pacientes com diagnóstico de lesão da medula espinhal, classificados em paraplegia ou tetraplegia espástica, do tipo completa ou incompleta segundo a International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (INSCSCI) preconizada pela American Spinal Injury Association (ASIA), com idade acima de 18 anos e de ambos os gêneros. Os indivíduos foram com hipótese diagnóstica de síndrome medular e outras doenças neurológicas associadas, complicações dérmicas e osteomioarticulares e que estivessem recebendo atendimento fisioterapêutico de qualquer tipo em outro serviço.

Todos os participantes foram atendidos no Ambulatório de Fisioterapia Neurofuncional do Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina-HU/UEL. O presente estudo está vinculado ao Grupo de Pesquisa – Avaliação e Intervenção em Fisioterapia Neurofuncional – UEL, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual de Londrina, sob o parecer 801.239.

DESENVOLVIMENTO

Para a coleta de dados pessoais e clínicos foi aplicado um questionário semiestruturado. Os sujeitos foram orientados a manter a mesma rotina durante o estudo, sem alterações das medicações e hábitos. Na primeira semana, foi avaliado o grupo controle e após uma semana foi realizado uma sessão de fisioterapia no grupo intervenção.

Ao serem recepcionados, os indivíduos eram transferidos por dois fisioterapeutas

para uma maca, onde foram orientados a permanecer por 5 minutos em repouso, em

decúbito dorsal, com os membros relaxados. Na sequência, aplicou-se o TP no membro

inferior esquerdo (MIE). Para avaliação pelo TP, pontos anatômicos específicos foram

selecionados, como a Espinha Ilíaca Ântero-Superior (EIAS) no quadril, Trocânter Maior do

Fêmur, Cabeça da Fíbula, na região do joelho e Maléolo Lateral, no tornozelo conforme Joghataei 14. Após a marcação dos pontos, os MMII foram sustentados pelas mãos do avaliador, que estavam segurando o calcâneo, mantendo os joelhos estendidos.

Para a filmagem, foi utilizado uma câmera semi-profissional (Nikon COOLPIX P530) a 1,8m de distância do indivíduo, o enquadramento da imagem ficou limitado na visualização do tronco até as mãos do avaliador. Após 5 segundos do início da filmagem, o MIE foi liberado pelo avaliador, deixando a perna oscilar em movimento de flexão de joelho. Após a completa finalização da oscilação, tendo completado o arco de movimento, a filmagem foi interrompida. Para a análise cinemática do TP, foi utilizado o software gratuito Kinovea ^® (www.kinovea.org).

No software, para análise da amplitude de movimento, traçou-se uma linha, com a medida ângulo, nos pontos anatômicos previamente selecionados, no momento inicial do vídeo, após a primeira oscilação do membro e no momento final, após o término da oscilação. Para análise do tempo, anotou-se o momento em que o avaliador soltou o membro, o tempo em que ocorreu a primeira oscilação e tempo final da oscilação.

Para a aplicação da EAM, que foi realizada apenas no MID, o avaliador movimentava passivamente em flexão e extensão do membro inferior, de acordo com Hsieh et al. ¹⁵ , Figura 1. As pontuações eram registradas sigilosamente e posteriormente entregues ao responsável pela pesquisa.

Figura 1: A - Aplicação do Teste Pendular; B - Aplicação da Escala de Ashworth Modificada; C-

Marcação dos ângulos pelo Kinovea

Enquanto o grupo controle (GC), após aplicação dos testes TP e EAM, os indivíduos foram mantidos na maca, em decúbito dorsal com os membros estendidos e relaxados, em absoluto repouso, por 30 minutos. Após este período, foram reaplicados o TP e a EAM.

Os mesmos indivíduos, anteriormente designados de GC, e agora de grupo fisioterapia (GF), foram agendados após 7 dias para a realização dos testes e a sessão de fisioterapia. Realizaram os mesmos procedimentos para TP e EAM, na sequência foram transferidos para o tablado, onde se iniciou a intervenção de fisioterapia neurofuncional, com duração de 30 minutos. A sessão foi composta por exercícios terapêuticos, baseados em alongamentos passivos, com duas repetições de trinta segundos cada e com mudanças de postura, com dez repetições cada. Toda essa sessão foi baseada em um protocolo de fisioterapia neurofuncional, a qual foi criada e se tornou rotina de procedimento para o atendimento de pacientes com lesão da medula espinhal do Ambulatório de Fisioterapia Neurofuncional do Hospital Universitário de Londrina, HU-UEL.

O protocolo é baseado em cinesioterapia com enfoque neurofisiológico, para inibição da hiperatividade neuromuscular com os seguintes exercícios terapêuticos:

Figura 2: Protocolo de fisioterapia do Ambulatório de Fisioterapia HU-UEL. Decúbito dorsal: 1) Circundução

de MMII; 2) Alongamento dos músculos adutores de quadril; 3) Alongamento dos músculos paravertebrais;

4) Alongamento dos músculos rotadores de tronco; 5) Alongamento dos músculos rotadores laterais de quadril; 6) Alongamento dos músculos extensores de quadril homolaterais e flexores de quadril contralaterais;

7) Alongamento dos músculos isquiotibiais; 8) Alongamento dos músculos plantiflexores e eversores de tornozelo; 9) Alongamento dos músculos rotadores internos de quadril; 10) Treino de passagem de postura de decúbito dorsal para sentado; 11) Treino de passagem de postura de decúbito dorsal para sentado com rotação; Sentado: 12) Alongamento dos músculos de cadeia posterior; 13) Alongamento dos músculos de cadeia lateral; 14) Alongamento dos músculos rotadores de tronco; 15) Alongamento dos músculos peitorais;

Decúbito lateral: 16) Alongamento dos músculos flexores de quadril, extensores de joelho e abdutores;

Decúbito ventral: 17) Alongamento dos músculos extensores de joelho .

Logo após a sessão de fisioterapia, eles foram avaliados novamente pelo TP e EAM.

A avaliação nos momentos pré e pós foi realizada pelo mesmo avaliador, previamente treinado, tanto no grupo controle, quanto no grupo intervenção.

As variáveis quantitativas foram apresentadas por média e desvio padrão ou mediana e intervalo interquartil, após a aplicação do teste de normalidade de Shapiro Wilk, em conformidade com o tamanho amostral. Para comparação entre os momentos pré e pós, nos grupos controle e intervenção, intragrupos e entre grupos, foi aplicado o teste T para amostras independentes. Os dados foram apresentados por meio de tabelas, por frequências absolutas e relativas. Os dados foram analisados no programa estatístico SPSS - Statistical Package for Social Science 22 (SPSS, versão 21.0). O valor de significância adotado foi de 5%.

RESULTADOS

A amostra foi constituída por 29 indivíduos, sendo 26 do sexo masculino e 3 do

sexo feminino, com média de idade de 41,21 ± 14,50 anos, com prevalência de

indivíduos paraplégicos (n=21), (72,4%), com lesão de tipo incompleta (55,2%), com

prevalência do tipo A (44,8%), seguido de tipo B (24,1%), C (13,8%) e D (17,2%)

segundo a Escala de Deficiência da ASIA (EDA), frequência de tempo de lesão de 7

[1-33] anos. Houve prevalência das lesões por acidente automobilístico (48,3%),

seguido de FAF (24,1%), mergulho (10,3%) e outros (17,2%).

Comparando os valores pré e pós tanto no grupo controle quanto intervenção, houve diferença estatística apenas entre os valores da EAM, indicando diminuição do tônus dos membros inferiores (p˂0,01), Tabela 1.

Tabela 1 - Comparação dos valores pré e pós do grupo controle e do grupo fisioterapia.

Variável Pré controle

Pré fisioterapia

p Pós controle Pós fisioterapia

p

EAM 3,14 ± 1,14 2,79 ± 1,39 0,34 3,17 ± 1,33 1,34 ± 1,23 ˂0,01*

Ângulo inicial de movimento

178,03 ± 10,78 177,62 ± 9,75 0,87 178,86 ± 86 180,10 ± 9,43 0,64

Ângulo final de movimento

126,34 ± 20,68 123,28 ± 16,74 0,53 124,52 ± 17,96 123,28 ± 12,73 0,76

Δ Ângulo 51,69 ± 17,80 54,34 ± 13,99 0,53 54,34 ± 14,54 56,83 ± 10,98 0,46

Ângulo da primeira oscilação

127,66 ± 29,90 124,55 ± 31,01 0,70 117,93 ± 30,73 110,76 ± 30,52 0,37

Tempo da primeira oscilação

0,75 ± 0,31 0,74 ± 0,33 0,86 0,80 ± 0,25 0,73 ± 0,26 0,32

Δ Tempo (em segundos)

14,13 ± 15,46 14,50 ± 11,19 0,91 11,13 ± 7,58 11,44 ± 5,76 0,86

Velocidade angular

5,46 ± 2,82 5,53 ± 3,72 0,94 6,54 ± 3,61 6,10 ± 2,62 0,59

Δ = variação. *Valor de significância de P ˂ 0,05.

Analisando os valores pré e pós controle, encontrou-se relação na variável ângulo da primeira oscilação, mostrando que com o controle, houve aumento do ângulo inicial estabelecido entre o quadril, joelho e tornozelo desses indivíduos (Tabela 2).

Tabela 2 - Comparação dos valores pré e pós do grupo controle.

Variável Média DP p

EAM 0,34 ± 0,32 0,57

Ângulo inicial de movimento 0,82 ± 4,63 0,34

Ângulo final de movimento 1,82 ± 8,42 0,25

Δ Ângulo 2,65 ± 9,71 0,15

Ângulo da primeira oscilação 9,72 ± 16,86 ˂ 0,01 * Tempo do início do

movimento até 1º oscilação

0,01 ± 0,27 0,84

Δ Tempo (em segundos) 2,99 ± 10,54 0,13

Velocidade angular 1,07 ± 3,12 0,07

Δ = variação; *Valor de significância de P ˂ 0,05; DP= Desvio padrão.

Analisando os dados pré e pós intervenção, observou-se relação significativa entre os valores da EAM, indicando diminuição do tônus muscular, ângulo inicial de movimento, mostrando melhora da ADM e ângulo da primeira oscilação, indicando, possivelmente, que através da redução do tônus muscular, no momento pós intervenção, o membro oscilou antes, quando comparado ao pré, Tabela 3.

Tabela 3 - Comparação dos valores pré e pós do grupo fisioterapia

Variável Média DP p

EAM 1,44 ± 1,02 ˂ 0,01 *

Ângulo inicial de movimento 54,34 ± 13,99 ˂ 0,01 *

Ângulo final de movimento 0,00 ± 7,96 1,00

Δ Ângulo 2,48 ± 7,24 0,07

Ângulo da primeira oscilação 13,79 ± 16,96 ˂ 0,01 * Tempo do início do

movimento até 1º oscilação

0,04 ± 0,33 0,48

Δ Tempo (em segundos) 3,06 ± 8,56 0,06

Velocidade angular 0,57 ± 3,01 0,31

Δ = variação; *Valor de significância de P ˂ 0,05; DP= Desvio padrão.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os resultados evidenciaram que uma única sessão de fisioterapia neurofuncional, baseada no protocolo deste serviço, foi efetiva na redução do tônus muscular. Portanto, a sessão baseada em alongamentos passivos e mudanças de postura é indicada para indivíduos com lesão da medula espinhal, além de ser uma intervenção que é reprodutível, de baixo custo e de fácil aplicação.

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