Depressão pós-parto: divergências conceituais. Depressão pós-parto. Postpartum depression: conceptual differences. Postpartum depression

Depressão pós-parto: divergências conceituais Depressão pós-parto

Postpartum depression: conceptual differences Postpartum depression

La depresión posparto: las diferencias conceptuales La depresión posparto

Evanisa Helena Maio de Brum

Débora Silva de Oliveira

RESUMO

Este estudo de revisão teórica objetiva discutir a conceituação da Depressão Pós-Parto (DPP) enfocando, principalmente, o critério temporal para ocorrência da desordem, assim como as terminologias utilizadas. Nesse sentido, abordam-se, em um primeiro momento, as divergências encontradas no CID-10 e no DSM-IV e na literatura científica sobre o tema. Serão também

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Professora e Coordenadora do Complexo de Ensino Superior de Cachoeirinha (CESUCA), Psicóloga, Doutora em Psicologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Endereço eletrônico da autora:

evanisa.helena@cesuca.edu.br

2

Professora do Complexo de Ensino Superior de Cachoeirinha (CESUCA) e da Faculdade de Direito da

Fundação do Ministério Público (FMP), Psicóloga, Mestre e Doutora em Psicologia pela Universidade Federal do

Rio Grande do Sul, Especialista em Terapia de Família e de Casal pelo Instituto da Família de Porto Alegre e em

Psicologia Jurídica pela Fundação do Ministério Público.

apresentados dois instrumentos utilizados como indicadores do diagnóstico da DPP. E, por fim, será discutida a prevalência do diagnóstico e o impacto da DPP no desenvolvimento infantil. A depressão pós-parto tem sido considerada um problema de saúde pública pela dificuldade diagnóstica, pelo aumento da prevalência, assim como pelo seu impacto no desenvolvimento infantil. Dessa forma, torna-se importante intervir precocemente para minimizar os danos causados pela depressão tanto na mãe quanto no bebê, fazendo da intervenção precoce um fator de proteção.

Palavras-chave: Depressão pós-parto; depressão materna; desenvolvimento infantil ABSTRACT

This review article aims to discuss the theoretical conceptualization of Postpartum Depression (PPD) focusing mainly on the time criterion for the occurrence of the disorder, as well as the terminology used. In this sense it was discussed, at first, the differences found in the CID-10 and DSM-IV and in the scientific literature on the subject. Will also present two tools used as indicators of the diagnosis of PPD. Finally, we discuss the prevalence of diagnosis and the impact of PPD on child development. The postpartum depression has been considered a public health problem due to the difficulty of diagnosis, the increased prevalence, as well as its impact on child development. Thus, it is important to intervention early to minimize the damage caused by depression in both the mother and the baby, making early intervention a protective factor.

Keywords: Postpartum depression, maternal depression, child development INTRODUÇÃO

As classificações das desordens mentais são consideradas úteis para os profissionais de

saúde, para os pacientes, bem como para as políticas públicas de saúde, em função de refletirem

não apenas os avanços científicos no conhecimento de causas e conseqüências dos diagnósticos, mas também seu uso comum na prática dos profissionais de saúde (Cox, 2004).

Contudo, em se tratando de depressão no período pós-parto, tema do presente estudo, observa- se divergências conceituais no que tange às classificações do CID-10, do DSM-IV e também de estudos científicos a respeito (Cox, 2004; Cramer & Palácio-Espasa, 1993; Campbell & Cohn, 1997; Stewart, Robertson, Dennis & Grace, 2004; Stern, 1997). A ausência de uma concordância na conceituação e codificação da Depressão Pós-Parto (DPP), entre outros motivos, dificulta o diagnóstico e, conseqüentemente, o encaminhamento a tratamento, assim como compreensão do seu impacto para o desenvolvimento infantil. Essas divergências abrem espaço para discussões sobre o tema.

No campo científico percebe-se um aumento no interesse pelo tema da DPP. Esse interesse pode ser explicado pela dificuldade que profissionais de saúde possuem em realizar o diagnóstico ao atenderem as mães e seus bebês, principalmente quando se deparam com casos de depressão leve e moderada (Catão, 2002; Guedeney & Jeammet, 2002). O aumento da prevalência do diagnóstico (Cox, 2006; Moraes et al., 2006) e o seu impacto no desenvolvimento infantil também são temas investigados quando se refere à DPP (Brazelton &

Cramer, 1992; Cramer & Palacio-Espasa, 1993; Dawson et al., 1999; Radke-Yarrow, 1998;

Schweger & Piccinini, 2004, 2005). Essa associação de fatores coloca em relevo a magnitude de um problema de saúde pública e que, portanto, necessita maior atenção das políticas públicas, dos profissionais de saúde em geral e dos pesquisadores e profissionais da área da saúde mental.

No presente trabalho busca-se realizar uma discussão conceitual sobre as definições

diagnósticas deste importante tema. Nesse sentido, abordam-se, em um primeiro momento, as

divergências encontradas no CID-10 e no DSM-IV e na literatura científica sobre o tema, enfocando principalmente o critério temporal para a ocorrência da desordem e as terminologias utilizadas. Serão também apresentados dois instrumentos utilizados como indicadores do diagnóstico da DPP. E, por fim, será discutida a prevalência do diagnóstico e o impacto da DPP no desenvolvimento infantil.

DISCUSSÃO CONCEITUAL SOBRE A DEFINIÇÃO DIAGNÓSTICA DA DEPRESSÃO PÓS-PARTO

Encontra-se na literatura científica pontos controversos em relação à classificação do diagnóstico de DPP. Partindo dos manuais oficiais de classificação das desordens mentais para discutir a caracterização desse diagnóstico, já se depara com discordâncias. O CID-10 (Organização Mundial de Saúde, 1993) classifica como desordem comportamental e mental associada ao puerpério (F53) apenas se esta iniciar dentro de seis semanas após o parto e que não atenda aos critérios associados à outra categoria. O CID-10 ainda inclui como terminologia da DPP tanto a depressão pós-natal quanto a depressão pós-parto.

Por sua vez, o DSM-IV abrevia o início da psicopatologia referindo que esta deve ocorrer

dentro de quatro semanas após o parto. Além disso, apresenta uma descrição das características

específicas da desordem de humor pós-natal, referindo incluir labilidade no humor e flutuações,

preocupação excessiva com o bem-estar do bebê, abarcando inclusive risco de infanticídio,

desilusões, culpa em função da dissonância entre o humor da mãe e as expectativas de

felicidade da sociedade, bem como dificuldades de desenvolvimento de uma relação saudável

mãe-bebê (American Psychiatric Association, 1995). Tal como descrito no DSM-IV, a DPP é

um distúrbio de humor de grau moderado a severo e clinicamente identificado através do

Episódio Depressivo.

Além dos manuais oficiais de classificação, outros estudos também alertam para a importância da definição conceitual da DPP e questionam os critérios de tempo para o surgimento da desordem (Cox, 2004; Cramer & Palácio-Espasa, 1993; Campbell & Cohn, 1997; Stewart et al., 2004; Stern, 1997). Cox (2004) refere que os diagnósticos devem ser inseridos no terreno pragmático e a classificação para ser útil deve refletir os problemas trazidos pelos pacientes ao tratamento.

Estudiosos sobre o tema vêm questionando o curto período das classificações oficiais por se apresentarem distantes da prática profissional (Cox, 2004; Stewart et al., 2004). Em consulta à literatura científica, depara-se com distintos critérios de tempo para a ocorrência da DPP, que se estendem desde três meses até 24 meses pós-parto.

Cox (2004) defende que a DPP pode ocorrer dentro de um período de três meses após o

parto. De acordo com o autor a oficina The Satra Bruk Classification, que ocorreu na Suécia,

objetivou rever as classificações existentes no CID-10 e no DSM-IV, e realizar propostas

específicas para a formulação da conceituação diagnóstica, que deverá ser apresentada nas

próximas versões do CID e DSM, o CID-11 e o DSM-V. Entre essas propostas, encontra-se: a)

a introdução de um início mais específico, dentro de três meses pós-parto, para cobrir todos

diagnósticos sobre desordens de humor, de psicose e de desordens de ajustamento (CID-10

F20-29, F30-39; DSM-IV; esquizofrenia e outras desordens psicóticas, desordens de humor e

de ajustamento); b) A omissão do F53 (desordens comportamentais e mentais associadas ao

puerpério); c) uma categoria de desordem definida deve ser introduzida na sessão de desordem

de humor de ambas as classificações para sub-síndromes ou depressão menor, permitindo

também o pós-parto mais específico (COX, 2004).

Outros autores definem o período de um ano como necessário para classificar a ocorrência da desordem (Stewart et al., 2004). Estes pesquisadores realizaram revisão crítica da literatura sobre o tema e utilizaram como critério de seleção estudos empíricos revisados por colegas, e publicados em inglês no período de 1990 a 2002. Dezenove bases de dados completos contendo literatura sobre ciência social, psicológica e médica foram pesquisadas, bem como jornais importantes, sessões de conferência e teses. Os estudos relevantes que preencheram os critérios de inclusão foram identificados, criticamente avaliados e sua qualidade graduada com base nos padrões metodológicos internacionalmente publicados. Os estudos variaram com relação à seleção da amostra no tempo de seguimento das avaliações e nas medidas de DPP. Limitações metodológicas comuns incluíram viés de seleção da amostra, falta de randomização e insuficiente poder de detectar efeitos. Através dessa revisão crítica, estabeleceram como critério temporal da DPP casos com início dentro de um ano após o parto e que fossem de depressão não psicótica. Os pesquisadores concluíram que, entre outras questões, a DPP é um significativo problema de saúde pública que afeta, aproximadamente, 13% das mulheres dentro do primeiro ano de vida do bebê.

Já, para outros pesquisadores, a DPP surge entre o início do segundo mês e o fim do primeiro ano pós-parto (Catão, 2002; Guédeney, Fermaniam, Guelfi & Delours, 2002;

Guédeney &Jeammet, 2002). Estudos empíricos igualmente demonstram que as mães já se encontram deprimidas ao final do primeiro ano após o nascimento do bebê (Dawson et al., 1999; Schwenger & Piccinini, 2004, 2005). O’Hara (1997) descreve a DPP como uma desordem que pode iniciar nos primeiros meses após o parto e persistir por mais de um ano.

Para preencher os critérios diagnósticos de DPP, a mulher deve estar vivenciando um episódio

depressivo, não psicótico, com humor disfórico, distúrbio psicomotor, alterações no sono e no

apetite, fadiga, culpa excessiva e pensamentos suicidas. Os sintomas variam de acordo com a intensidade do quadro. Este autor salienta que esses são os critérios do diagnóstico padrão utilizados em estudos mais recentes e rigorosos sobre o tema.

No entanto, outros estudiosos situam a ocorrência da DPP num período de até 24 meses após o nascimento do bebê (Cramer & Palácio-Espasa, 1993; Campbell & Cohn, 1997).

Campbell e Cohn (1997) realizaram um estudo longitudinal com 74 mães objetivando avaliar a DPP aos dois, quatro, seis, nove, 12, 18 e 24 meses após o parto. As mães eram primíparas, casadas, com idade entre 18 e 35 anos, e com bebês nascidos a termo e saudáveis. Todas as mães da amostra preenchiam o critério para DPP aos dois meses de vida do bebê. Aos quatro meses pós-parto, 48% das mães continuavam preenchendo os critérios para DPP; aos seis meses pós-parto, 30% das mães; aos nove meses pós-parto, 25% das mães; aos 12 meses pós- parto, 24% das mães; aos 18 meses pós-parto, 18% das mães; e, finalmente, aos 24 meses pós- parto, 13% das mães permaneciam com o diagnóstico de DPP. Os resultados indicaram, assim, que com o passar do desenvolvimento do bebê, os índices de mães com diagnósticos de DPP diminui.

Cramer e Palácio-Espasa (1993). Estes autores falam também sobre a necessidade de um

período maior para a ocorrência da DPP por considerá-la uma doença da interação ligada à

chegada do bebê, sendo, portanto, necessário um tempo maior para que as interações se

processem. Para os autores, o período pós-parto apresenta uma constelação psíquica original, a

qual denominam de neoformação. Esta constelação é caracterizada por uma forma particular de

funcionamento e de psicopatologia correspondente desencadeadas pela materialização do bebê,

em função de seu nascimento. Os autores também consideraram a parentalidade,

principalmente do primeiro filho, como uma nova fase do desenvolvimento, um evento de vida

muitas vezes difícil para a adaptação psicobiológica, com um cortejo de expressões psicopatológicas (nos pais e nas mães) que nem sempre existiam antes. Entre as expressões patológicas, incluem a depressão pós-parto. O elemento capital na criação dessa neoformação, estrutural e psicopatológica, que caracteriza o pós-parto, é a inclusão do bebê na organização psíquica da mãe (e do pai), o qual possui um caráter perturbador. Toda uma série de investimentos narcísicos e pulsionais da mãe, até então conservados em seu espaço intrapsíquico, irá se distribuir no espaço interpessoal da relação com a criança real e fantástica.

Na verdade, é uma revolução que não possui equivalente em outras etapas da vida, o que legitima o conceito de neoformação.

Stern (1997) também argumenta que com o nascimento do bebê, especialmente o primeiro, a mãe entra em uma nova e única organização psíquica, intitulada por ele de constelação da maternidade. Porém, não estabelece um período exato para a ocorrência da constelação da maternidade, referindo apenas que esta é temporária, com duração muito variável, podendo persistir por alguns meses ou anos. Mas durante a época em que ocorre, ela torna-se o eixo organizador dominante na vida psíquica da mãe. Essa constelação psíquica determina uma nova série de tendências de ações, sensibilidades, fantasias, medos e desejos. É compreendida como um constructo único e independente em si mesmo, de grande magnitude na vida da maioria das mães e inteiramente normal. A constelação da maternidade contém três preocupações e discursos diferentes, mas relacionados, que acometem interna e externamente a mãe: o discurso da mãe com sua própria mãe, da mãe com ela mesma e da mãe com o bebê.

Essa trilogia da maternidade passa a ser sua principal preocupação, no sentido de que requer a

maior quantidade de trabalho e de re-elaboração mental. O presente (a chegada do bebê) traz o

passado da mãe à tona, evocando memórias do período que a mãe era um bebê e de como foi

cuidada. Salienta que a constelação da maternidade é limitada, específica e não obrigatória, pois as mulheres não precisam se tornar mães. Ela é uma resposta a ficar grávida e ter um bebê num determinado ambiente cultural.

Destacam-se também as terminologias utilizadas pelos autores, as quais igualmente variam. A justificativa para tal variação deve-se a tentativas de dar conta da DPP que ocorre fora do período estabelecido pelo CID-10 e pelo DSM-IV. Encontra-se terminologias tais como depressão materna (Brum, 2006; Dawson, Ashman & Carver, 2000; Fraser, Armstrong, Morris

& Dadds, 2000; Frizzo & Piccinini, 2005; Schwengber & Piccinini, 2004; 2005); mães deprimidas (Dawson et al., 1999; Field et al., 1988) e depressões pós-natais (Catão, 2002;

Golse, 2002; Guédeney & Jeammet, 2002). Estes últimos autores utilizam a terminologia no plural também para destacar a heterogeneidade da depressão no período pós-parto. Outros pesquisadores, no entanto, fazem uso do termo DPP mesmo quando a desordem ocorre fora do período estabelecido nas classificações oficiais. Estes consideram o uso desta terminologia por entenderem o diagnóstico relacionado ao nascimento do bebê. Nesse sentido, independe o período de inicio ou de permanência da depressão (Campbell & Cohn, 1997; Murray, Cooper, Wilson & Romaniuk, 2003; Cramer & Palácio-Espasa, 1993; O’Hara, 1997).

Com a revisão da literatura até aqui exposta, torna-se claro que a DPP ocorre em períodos

mais longos do que o estabelecido no CID-10 e no DSM-IV. Nesse sentido, salienta-se a

necessidade de considerar o período de um ano para a ocorrência da desordem, como apontam

os autores citados neste estudo (Catão, 2002; Guédeney et al., 2002; Guédeney & Jeammet,

2002; Lebovici, 1999; Schwenger & Piccinini, 2004; 2005; Stewart et al., 2004). Concorda-se

com Cramer e Palácio-Espasa (1993) e Stern (1997) quanto à existência no período pós-parto

de uma constelação psíquica original, seja esta intitulada neoformação ou constelação da

maternidade. Portanto, faz-se premente a defesa de um período mais extenso para que as interações que constituem a constelação psíquica original possam ser processadas.

Igualmente, destaca-se a importância do termo DPP mesmo quando a desordem ocorrer fora do período estipulado nas classificações oficiais como o fazem Campbell e Cohn (1997), O’Hara (1997) e Murray et al. (2003), pois as divergências das terminologias utilizadas sobre a DPP tornam complexas o uso de descritores sobre o tema em artigos científicos, bem como a realização do diagnóstico. Portanto, pensa-se que o uso da terminologia DPP quando esta ocorre dentro do período de um ano após o nascimento do bebê poderá facilitar aos profissionais de saúde em geral a realizarem o diagnóstico da desordem e, desta forma, beneficiar às mães e seus bebês encaminhando-os ao tratamento da psicopatologia.

Autores vêm chamando atenção para o fato de que a DPP permanece pouco diagnosticada e tratada (Cramer & Palácio-Espasa, 1993; Stewart et al., 2004), principalmente na Atenção Primária (Stewart et al., 2004). Destaca-se que, na maioria das vezes, a detecção e a eventual orientação repousam sobre os médicos da Atenção Primária (médico generalista, ginecologista/obstetra, pediatra, enfermeiros) e somente, em um segundo momento, e se a DPP for diagnosticada, é que a mãe e seu bebê serão encaminhados para profissionais de saúde mental (Brum, 2006; Catão, 2002; Cox, 2004; Guédeney & Jeammet, 2002).

A dificuldade diagnóstica agrava-se quando a DPP é de intensidade leve e moderada, pois

são justamente essas as que freqüentemente passam despercebidas e, portanto, merecem maior

atenção (Catão, 2002; Golse, 2002). Guédeney et al. (2002) corroboram com a questão ao

destacarem que, na prática cotidiana, o diagnóstico de DPP permanece difícil de ser feito. O

que agrava ainda mais essa dificuldade é a pré-concepção social e cultural do nascimento de

um bebê como um acontecimento feliz. Tal aspecto acaba atrapalhando a identificação da

depressão tanto pela mãe quanto pelos que convivem com ela (Golse, 2002). O parto visto insistentemente apenas pelo ângulo do ganho – de um bebê – escamoteia sua faceta obrigatória de perda, que quanto mais escondida mais retorna violentamente sob a forma de depressão materna (Catão, 2002).

Além dos manuais oficiais de classificação das desordens mentais e da revisão da literatura, também se encontram no campo científico dois instrumentos indicadores de diagnóstico da DPP: a Escala de Depressão Pós-natal de Edinburgh e Inventário Beck de Depressão (BDI). A Escala de Depressão Pós-natal de Edinburgh (EPDS) foi elaborada por Cox (2004) com o objetivo de ressaltar as dificuldades que profissionais que não pertencem à área da saúde mental encontram para realizar diagnóstico de DPP. O autor da EPDS partiu de seu estudo realizado em 1983 sobre DPP, no qual, constatou que praticamente nenhuma mãe deprimida havia sido diagnosticada e tratada por médicos generalistas. A EPDS é um instrumento comumente utilizado como indicador de depressão pós-parto, tanto na clínica quanto na pesquisa. Possui 10 itens que são cotados de 0 a 3 (as respostas normais valem 0, e as respostas severas valem 3). A nota final da EPDS é a soma das notas de cada item. Uma nota total na EPDS superior ou igual a 13 é, a priori, indicativa de depressão (Guédeney et al., 2002).

O outro instrumento consiste no Inventário Beck de Depressão (BDI), comumente

utilizado como indicador de DPP, tanto na clínica quanto na pesquisa. O BDI é uma escala de

auto-relato com 21 itens, cada um com quatro alternativas, subentendendo graus crescentes de

gravidade da depressão, com escores de 0 a 3. O escore total é obtido através da soma dos

escores individuais dos itens, e possibilita a classificação da intensidade da depressão -

mínimo 0-11; leve 12-19; moderado 20-35; grave 36-63 (Cunha, 2001).

Milgrom e colegas (2005) destacam os dois instrumentos (EPDS e BDI) como os freqüentemente utilizados em pesquisa sobre o tema. Nesse sentido, avaliaram a DPP em 4.148 mães, aos quatro meses após o parto, com o objetivo de verificar a utilidade da EPDS e da BDI em rotinas de cuidado primário. As mulheres que apresentaram escore igual ou superior a 12 na avaliação da EPDS foram avaliadas novamente de acordo com os critérios diagnósticos do DSM-IV, da BDI, e também foram submetidas a uma segunda aplicação da EPDS. Os pesquisadores consideraram que a BDI foi o melhor instrumento diagnóstico na pré-avaliação da população e que a EPDS integra-se de forma adequada aos programas de cuidado primário de rotina.

A PREVALÊNCIA DA DEPRESSÃO PÓS-PARTO

As questões referentes à dificuldade diagnóstica tornam-se ainda mais significativas diante dos dados sobre o aumento de prevalência da depressão e da DPP fornecidos pela Organização Mundial de Saúde e por estudos epidemiológicos. No que se refere à depressão, de modo geral, esta é considerada, atualmente, a quinta causa de morbidade entre todas as doenças no mundo, de acordo com estimativas da Organização Mundial de Saúde (2001). Se as tendências atuais da transição demográfica e epidemiológica mantiverem-se, a depressão passará a ocupar o segundo lugar nesta lista no ano de 2020. Na faixa etária de 15 a 44 anos – período que engloba os anos de fecundidade da mulher – a depressão já se configura como a segunda causa de morbidade. Ao classificar os episódios depressivos por gênero, encontra-se a prevalência pontual de 1,9% nos homens e 3,2% nas mulheres (Organização Mundial de Saúde, 2001). Constata-se, portanto, a maior prevalência de depressão na idade reprodutiva da população feminina, panorama que, entre outros fatores, torna propício o surgimento da DPP.

Incluir dados sobre a prevalência da depressão e não apenas da DPP torna-se importante, visto

que a literatura aponta que a DPP apresenta prevalência similar às depressões. As depressões ocorrem em diferentes momentos de vida da mulher, contudo merece destaque quando relacionadas à chegada de um bebê e ao seu impacto adverso para o desenvolvimento infantil (Campbell & Cohn, 1997; Cramer, 1997).

Nesse sentido alguns estudos apresentam a prevalência da DPP entre 10% a 15%

(Andrade, 2002; Catão, 2002; Ministério da Saúde, 2006; O’Hara, 1997). No entanto, Moraes et al. (2006), em estudo realizado em Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, utilizando a Escala de Depressão de Hamilton, no período de 30 a 45 dias depois do parto, encontraram a prevalência de 19,1% de DPP, o que caracteriza ainda mais como um dado preocupante. Outro estudo de Cruz, Simoes e Faisal-Cury (2005) avaliou a prevalência da depressão materna no período de três a seis meses após o parto através da EPDS e também apontou índices alarmantes, de 32,9%. Coutinho, Baptista e Morais (2002) também utilizaram o mesmo instrumento para avaliar a depressão materna, só que avaliando o período de 12 a 16 semanas pós-parto, e encontraram a prevalência de 37,1%. Ainda que se tenha observado diversidade de índices mostrados pelos diferentes estudos decorrentes dos critérios utilizados, tais como a variabilidade das amostras, dos instrumentos e do período em que a avaliação ocorreu, chamam a atenção os números altos para DPP. Dessa forma, a DPP configura-se como um problema de saúde pública que merece atenção.

O IMPACTO DA DEPRESSÃO MATERNA PARA O DESENVOLVIMENTO INFANTIL

O interesse pelo tema do desenvolvimento infantil, no contexto da depressão materna,

tem gerado um bom número de investigações. Pesquisas revelam que o comportamento de

mães deprimidas pode influenciar o desenvolvimento de psicopatologias em seus filhos, ou

seja, a depressão materna pode levar à ocorrência de desordens comportamentais, afetivas, cognitivas e sociais, bem como a alterações da atividade cerebral (Brum & Schermman, 2006;

Frizzo & Piccinini, 2005). Crianças de mães deprimidas apresentam maior risco para terem desordens comportamentais, afetivas, cognitivas e sociais (Field, 1997; Hay, 1997; Murray &

Cooper, 1997; Radke-Yarrow, 1998), auto-imagem negativa, distúrbios do apego (Radke- Yarrow et al., 1995), maior incidência de diagnóstico psiquiátrico (Radke-Yarrow, 1998) e de afeto negativo (Schwengber & Piccinini, 2004), bem como maior risco para apresentarem alterações da atividade cerebral (Dawson et al., 2000; Motta, Lucion & Manfro, 2005).

Em um estudo realizado por Radke-Yarrow (1998), crianças de mães com depressão foram acompanhadas longitudinalmente da infância precoce até o limiar da vida adulta e revelaram que poucas não haviam sido, de alguma forma, atingidas pela depressão materna.

Estes poucos que parecem sair ilesos da interação com mães deprimidas alertam-nos para o fato de que o impacto da DPP está inserido em uma complexidade dinâmica. Deve-se entender a DPP como um distúrbio relacional entre a mãe e o bebê, em que estão envolvidos tanto os aspectos emocionais e comportamentais da mãe quanto os do bebê, ou seja, um modelo bidirecional de relação. Golse (2002) alerta para a seriedade da questão, temendo que atualmente as depressões maternas sejam utilizadas por algumas correntes do pensamento para reintroduzir uma visão etiopatogênica simplista no campo da psicopatologia infantil.

Alguns estudos salientam que os efeitos da depressão materna para a interação mãe-bebê e, portanto, para o desenvolvimento infantil estão associados ao tempo de permanência dos sintomas e à cronicidade do quadro depressivo (Campbell, Cohn & Meyers, 1995; Field, 1997).

Mesmo considerando as complexidades dinâmicas que influenciam o desenvolvimento de uma

criança, o estado emocional da mãe revela-se um fator importante a ser considerado.

Os resultados adversos sobre o desenvolvimento infantil ocorrem na medida em que o estado depressivo da mãe faz com que ela apresente mais dificuldades de se conectar com seu bebê e seja menos sensitiva aos seus sinais (Dawson et al., 1999, 2000; Field, 1997; Radke- Yarrow, 1998; Schwengber & Piccinini, 2004). Esta sensibilidade materna constitui a capacidade da mãe de perceber, interpretar e responder adequadamente ao comportamento da criança (Ainsworth, Blehar & Waters, 1978). A diminuição da sensitividade materna está diretamente relacionada com o comportamento materno na interação com seu bebê, que, na maioria das vezes, caracteriza-se por comportamentos de intrusividade ou de retraimento (Field, 1997).

O estado depressivo materno também deteriora a capacidade de maternagem e favorece a maior expressão de atitudes negativas e desatentas, fazendo com que a mãe se mostre indisponível psicologicamente ao bebê, através de comportamentos mais irritáveis, ansiosos e tristes (Radke-Yarrow, 1998). Dificuldades em práticas disciplinares e no manejo com a criança, além de se perceber incompetente como mãe e ter uma avaliação negativa de sua criança também foram observadas (Radke-Yarrow, 1998). Além disso, a depressão também influencia na capacidade da mãe de amamentar (p<0,05) e nos cuidados com a saúde do bebê (p<0,05) (Medeiros & Furtado, 2004). Uma pesquisa também indicou a relação direta entre depressão materna e fatores de risco para desnutrição infantil (p<0,05) (Carvalhares & Benício, 2002).

Mães deprimidas tendem a apresentar menos capacidade de interagir com a criança de

forma adaptativa, menos capacidade de responder de forma continente e direta aos sinais da

criança e estabelecem menos contato físico quando comparadas às mães não deprimidas

(Dawson et al., 2000). Um estudo qualitativo realizado por Schwenger e Piccinini (2004)

examinou eventuais diferenças na interação mãe-bebê entre mães sem indicadores de depressão (N=11) e com indicadores de depressão (N=15), conforme os escores do BDI, ao final do primeiro ano de vida. Os pesquisadores encontraram que as mães com indicadores de depressão apresentaram menos comportamentos facilitadores da exploração de brinquedos, enquanto seus filhos mostraram mais afeto negativo. Além disso, mães com indicadores de depressão evidenciaram mais apatia, mantiveram menos a atenção de seus filhos nos brinquedos e demonstraram menos ternura e afeição e seus bebês apresentaram mais vocalizações negativas quando comparados aos filhos de mães não deprimidas.

Em estudo posterior, os mesmos pesquisadores (Schwenger & Piccinini, 2005) estudaram

a experiência da maternidade no contexto da depressão materna ao final do primeiro ano de

vida do bebê. Participaram desse estudo 18 díades mãe-bebê, nove das quais com indicadores

de depressão e nove sem indicadores de depressão, conforme os escores do BDI. A análise de

conteúdo de entrevista sobre o desenvolvimento do bebê e a experiência da maternidade

mostrou que mães com indicadores de depressão relataram mais insatisfação com o

desenvolvimento do bebê, com o desempenho do papel materno e com o apoio recebido do

companheiro e de outras pessoas do que as mães sem indicadores de depressão. Além disso,

revelaram maior nível de estresse pela separação dos filhos em função do trabalho, pela

ocorrência de conflitos familiares e conjugais, por dificuldades no manejo com o bebê e por

dificuldades financeiras. Com base nesses dois estudos, Schwenger e Piccinini (2004, 2005)

salientam, entre outras questões, a importância de realizar investigações sobre a depressão

materna e seu impacto na interação mãe-bebê após os meses iniciais do período pós-parto, visto

que algumas mulheres permanecem deprimidas e outras começam a se sentir deprimidas mais

tardiamente no primeiro ano após o parto.

Dawson et al. (1999) também estudaram o impacto da depressão materna no desenvolvimento infantil. Avaliaram 99 mães, a maioria adulta, casada e de classe média, com patologias mentais sérias, divididas em dois grupos: as deprimidas (N=59) e as não deprimidas (N=40), com filhos de 13 a 15 meses de idade. Os pesquisadores encontraram que as mães deprimidas mostravam-se menos sensitivas aos sinais de seus filhos (p<0,1). O grau de insensitividade materna encontrado foi relacionado à redução de atividade elétrica cerebral frontal esquerda (região associada à expressão de afetos positivos) nas crianças de mães deprimidas, quando comparadas às crianças de mães não deprimidas. A atividade cerebral foi avaliada através de eletroencefalograma, em cinco situações diferentes, e a redução da atividade cerebral generalizavam-se mesmo quando as crianças estavam na presença de adultos não deprimidos e em situações de interação positiva.

Outro estudo realizado por Field et al. (1988) também apontou alterações afetivas e

comportamentais em mães deprimidas na interação com seus filhos e conseqüências adversas

para o desenvolvimento desses. A pesquisa foi realizada com 74 mães, das quais, 40 foram

classificadas como deprimidas e 34 como não deprimidas. Os pesquisadores encontraram que

as mães do primeiro grupo mostraram menos afeto positivo e mais afeto negativo quando

interagiam com suas crianças e respondiam de forma menos contingente aos sinais de seus

filhos. Por sua vez, as crianças de mães deprimidas (de três a seis meses de idade) mostraram

comportamento deprimido (menos afeto positivo e baixo nível de atividade) tanto durante a

interação com suas mães quanto com adultos não deprimidos. Portanto, os dois estudos citados

(Dawson et al., 1999; Field et al., 1988) apontam para o impacto da depressão materna no

desenvolvimento infantil, cujo padrão de interação com a mãe deprimida é internalizado pela

criança e generaliza-se para outras interações e situações positivas.

A revisão de artigos realizada por Dawson et al. (2000) sobre os efeitos da depressão materna para o desenvolvimento infantil revelou efeitos a longo prazo. Crianças de mães deprimidas apresentaram 29% de chance para desenvolverem desordens emocionais e comportamentais quando comparadas a 8% de chance de crianças de mães medicamente doentes. Igualmente, o contato com mães deprimidas, no primeiro ano de vida, baixou a habilidade cognitiva dessas crianças até os quatro anos de idade.

Nesse sentido, pode-se perceber que os estudos revelaram de forma consistente associações entre depressão materna e desordens comportamentais, afetivas, cognitivas e sociais, bem como alterações da atividade cerebral na criança. Todos esses aspectos também estiveram relacionados à insensitividade materna. Contudo, os estudos também evidenciaram que certas circunstâncias de vida serviram para minimizar ou exacerbar os efeitos da depressão materna sobre a criança, como a qualidade da relação com o marido, existência ou não de suporte social, presença ou ausência de estresse pela separação dos filhos em função do trabalho e situação financeira, entre outros fatores possíveis.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A depressão pós-parto tem sido considerada um problema de saúde pública, entre outros

fatores, pela dificuldade diagnóstica, pelo aumento da prevalência, assim como pelo seu

impacto para o desenvolvimento infantil. Espera-se que a revisão realizada neste estudo tenha

evidenciado que a DPP ocorre em períodos mais longos do que o estabelecido no CID-10 e no

DSM-IV. Destaca-se a importância do uso da terminologia DPP quando esta ocorre dentro do

período de um ano após o nascimento do bebê, tendo em vista que este período caracteriza-se

como necessário para que as interações que constituem a constelação psíquica original no

período pós-parto se processem. Acredita-se que utilizar a terminologia DPP, quando a

depressão irrompe no período de um ano após o nascimento do bebê, pode facilitar aos profissionais de saúde a compreensão de que este diagnóstico ocorre neste período mais extenso. Além disso, pode favorecer que esses profissionais façam o diagnóstico e, posteriormente, encaminhem estas mães e seus bebês para profissionais de saúde mental, dirimindo, assim, a probabilidade de conseqüências adversas para o desenvolvimento da criança. Dessa forma, concorda-se com Rondon (2004) ao destacar que os profissionais de saúde mental devem disseminar as informações relativas à DPP em todos os níveis a partir das faculdades da área da saúde até os poderes legislativos e executivos.

Dentro desta perspectiva, torna-se importante intervir precocemente para minimizar os danos causados pela depressão tanto na mãe quanto no bebê, fazendo da intervenção precoce um fator de proteção. Salienta-se que o potencial dos efeitos adversos da DPP para a relação mãe-bebê e para o desenvolvimento infantil reforça a necessidade de identificação precoce e de modelos de tratamento efetivos. Os profissionais de saúde precisam adquirir habilidades, instrumentos e recursos para detectar de modo precoce e tratar de forma eficiente a DPP, com isso procurando restabelecer a habilidade das mães para o cuidado de seus bebês. Nesse sentido, sublinha-se a magnitude da DPP como um problema de saúde pública que desafia os profissionais de saúde.

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