EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL EJERCITO DE LOS ESTADOS UNIDOS DURANTE LA II
GUERRA MUNDIAL Por el Dr. ESMOND R. LONG
Coronel del Cuerpo Médico del Ejército de los Estados Unidos, Director (in absentia), Instituto Henry Phipps para el Estudio, Tratamiento y
Prevención de la Tuberculosis, Universidad de Pennsilvania, FiladeEfia, Pennsilvania
En la organización médica de un ejército moderno, es de rigor tomar medidas especiales contra la tuberculosis. La experiencia militar revela que esa enfermedad resultará costosa desde el punto de vista de: personal médico y medios que exige; pérdida de soldados preparados; y gastos subsecuentes para pensiones por incapacidad, a menos que se tomen medidas apropiadas .para combatirla al comienzo de la movilización.
Sabido es que la tuberculosis ha constituido un grave problema médico en los ejercitos en todas las guerras, pero la amplitud del problema quedó de manifiesto por primera vez al estudiarse los minuciosos protocolos que llevaron los ejércitos de la primera guerra mundial. El Ejército de los Estados Unidos reconoció la gravedad del problema cuando comenzó la movilización, pues las observaciones del Ejército Francés ya habían facilitado un indicador valioso, de manera que se tomaron sin tardanza medidas basadas en los mejores métodos conocidos, para excluir a los soldados tuberculosos. El método más exacto disponible entonces, era el diagnóstico físico y a los reclutas los examinaban grupos de peritos que rechazaron millares de individuos. Sin embargo, el examen físico no posee suficiente exactitud para descubrir la mayor parte de las lesiones mínimas de modo que pasó desapercibido un gran numero de casos de importancia clínica. Esta falta se reflejó en un coeficiente subsiguiente de altas por tuberculosis de unos seis por mil soldados al año.
Cuando se ordenó la movilización del Ejército en los Estados Unidos en 1940, y ya conocidas técnicas mejores, se concedió atención inmediata a utilizarlas en la mejor forma posible. Reconocióse que los requisitos militares crearían problemas especiales que no se encuentran al aplicar medidas de control a una población civil. El primer requisito consistía en un funcionamiento rápido, y el segundo, en que el sistema establecido no interrumpiera el adiestramiento del soldado una vez aceptado para servicio militar. De conformidad con esos requisitos fundamentales, se estableció un plan de rápido examen roentgenológico como parte del exámen físico de ingreso y apenas se contaron con medios suficientes, dicho examen se volvió universal antes del ingreso en las filas. En el cuerpo médico general del Ejército, los médicos estaban al tanto de la importancia de la tuberculosis, se realizaban exámenes torácicos, in- cluso radiográficos, siempre que se sospechaba afección pulmonar, los
6 OFICINA SAKITARIA PANAiiERICbNA phew casos decubiertos eran hospitalizados sin tardanza para observación y asistencia y después del tratamiento inicial apropiado, se daba de alta a los enfermos que teman dolencias en forma activa, tomando medidas para que los siguiera asistiendo la Administración de Veteranos.
Técnicas y patrones del examen de entrada.-Propúsose primitiva- mente la Oficina del Cirujano General del Ejército y recomendó ardien- temente la Comisión Asesora sobre Tuberculosis de la División de Ciencias Médicas del Consejo Nacional de Investigación, así como la Asociación Nacional contra la Tuberculosis, que se hiciera en cada recluta una radiograffa del tórax antes de aceptarlo para servicio militar; pero ese objetivo no se alcanzó plenamente hasta ab. 1942, para cuya fecha ya se habian alistado o reclutado dos millones de hombres con- forme a las disposiciones de la ley del Servicio Selectivo Nacional, a un millón de los cuales no se les había radiografiado. A partir de dicha fecha el examen radiogrifico se volvió obligatorio y funcionó sistematica- mente en todo el país, radiografiándose subsecuentemente a más de ocho millones ingresados en el Ejército.
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En las distintas estaciones el promedio diario varió de 100 a 3,OOOsoldados al dia. Las peliculas eran tomadas, desarrolladas, interpretadas y des- critas en un plazo de dos horas, siendo indispensable esa velocidad a fin de completar todo el examen físico dentro de las pocas horas que por lo general permitfa el sist,ema requerido de rápido movimient,o de reclutas.
Despues de servir su propósito inmediato, todas las películas eran remitidas a un gran archivo centralizado de radiografías que mantiene la Administración de Veteranos en Washington, en el cual se encuentran disponibles para toda comparación subsecuente que parezca indicada. Al dar de alta del ejército, se exigen exámenes radiológicos del tórax y todas las películas correspondientes se archivan con las obtenidas entre esos perfodos en los hospitales militares. Dichas peliculas no son archi- vadas por la Administración de Veteranos, pero a solicitud se remiten las pelkulas de entrada a todo hospital militar que desee comparar una película acabada de tomar con la obtenida al ingreso.
Las pautas establecidas para los exámenes torácicos tenían por finali- dad excluir la tuberculosis activa y la potencialmente activa, dada su propensión a producir un desgaste general bajo la sobrecarga impuesta por las condiciones militares, habiendo sido trazadas de manera que permitieran aceptar a individuos con lesiones estacionadas de tipos tanto primario como de reinfección, cuya naturaleza y extensión ofrecieran seguridad razonable de que los sujetos no se enfermarían. Esos pa- trones, que se publicaron en los reglamentos de movilización del Ejército, se basaron en recomendaciones preparadas por la precitada Comisión de Tuberculosis del Consejo Nacional de Investigación, que estaba com- puesta de peritos en el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis.
Resultado de los exámenes de entrada.-Durante el quinquenio trans- currido desde el principio de la movilización al otoño de 1945, se examinó aproximadamente a cinco millones de individuos, a 150,000 de los cuales se les rechazó de las fuerzas armadas debido a la presencia de lesiones tuberculosas red o potencialmente graves descubiertas en las radio- grafías torácicas, acusando la mayorfa de esos casos una extensión mínima que no se hubiera reconocido más que por el examen roentgeno- gráfico. Sólo en un número relativamente pequen0 conocia el individuo mismo la existencia de la lesión.
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conformidad con los estatales que exigen la denuncia de todos los casos de tuberculosis activa, y por convenio con el Sistema de Servicio Selectivo que recibía automáticament,e las películas torácicas de los rechazados, las películas de aquellos en que se habia descubierto tuberculosis, eran transmitidas a un funcionario sanitario compet,ente del -estado, condado o municipio cuando así lo solicitaba.
El éxito del examen roentgenográfico del tórax en su fin inmediato de exclusión de los ineptos para el servicio militar, se aprecia mejor por el número de casos de tuberculosis reconocidos después en el servicio mili- tar. En los cinco años transcurridos desde la declaración de una emer- gencia nacional y el comienzo de la movilización de un ejército formado de las filas de los ciudadanos, se ha presentado un numero no insignifi- cante de casos de tuberculosis y la comparación subsecuente de las peliculas radiológicas con las tomadas en el momento de entrada indica que en un porcentaje numeroso de los casos ya existia una lesión que debió haber sido descubierta al hacerse el examen fisico inicial. Hay varias razones que explican el que no se descubrieran estos casos al hacerse dicho examen, siendo la principal la rapidez con que hubo nece- sariamente que hacerlo. El análisis de los protocolos de las diversas estaciones de reclutamiento revela que todas cometieron errores, incluso aquellas que tenían el personal profesional más idóneo; pero la propor- ción de errores varió según la destreza de los radiólogos que interpretaban las películas. La necesidad que tenía el Ejército de radiólogos en la enorme cadena de hospitales establecidos en los Estados Unidos y ultra- mar constituyó un problema muy serio en las estaciones de recluta- miento, a las que debido a las exigencias militares no podfa destacarse el personal más competente ni asegurárseles el servicio continuo del enviado a ellas. Un gran número de radiólogos civiles fueron empleados parte del tiempo, pero sus deberes a la población civil se habían visto multipli- cados por el retiro de un elevado porcentaje de la profesión médica para servicio militar y los servicios que prestaron tropezaron con dificultades inusitadas.
A pesar de esos defectos, el sistema resultó eficaz para excluir la gran mayorfa de los casos de tuberculosis pulmonar, del servicio militar. En tanto que el número de personas rechazadas en los exámenes físicos de entrada promedió de 1 a 1.5 por ciento durante el quinquenio, el coefi- ciente subsecuente de ingreso de individuos con tuberculosis bien definida o sospechosa en los hospitales militares sólo promedió 1.2 por mil solda- dos al año, lo cual es casi exactamente la décima parte del de la 1 Guerra Mundial. La gráfica adjunta* ofrece una comparación de los coeficientes de ingreso por tuberculosis en los hospitales de los Ejércitos de los Estados Unidos durante las dos guerras.
ma TUBERCULOSIS 9 que el de ingresos, pues el ultimo comprende todos los casos recibidos en un hospital militar con un diagnóstico de tuberculosis independiente de la gravedad o importancia clííca de la última. Por la descripción de las pautas empleadas, se verá que fueron aceptadas para servicio per- sonas con lesiones cicatrizadas y aparentemente estabilizadas y en muchos de esos casos se suscitaron después sospechas al redescubrir la lesión el examen radiológico. No obstante, en la mayoría de ellos el estudio clínico confirmó la opinión de los primeros examinadores en cuanto a la estabilización de la lesión. El coeficiente de altas, que en el fondo equivale al coeficiente de incidencia de tuberculosis activa en el Ejército, ha promediado aproximadamente 0.6 por mil soldados al año, o sea un d&imo del de la otra guerra mundial.
Ciertas características de la gráfica exigen explicación: en ambas guerras se observó un aumento inicial en el coeficiente de ingresos, que representa en gran parte el descubrimiento de caeos pasados por alto en el petiodo en que eran más frecuentes los errores al ingreso. Ya se basara la exclusión en el diagnóstico físico (1 Guerra Mundial) o el examen roentgenológico (II Guerra Mundial) es manifiesto que las’ equivocaciones fueron mucho más frecuentes durante el periodo de evolución, que después. Una gran proporción de los casos representados por la curva correspondiente a la II Guerra Mundial pertenecían al grupo de un millón de soldados en que no se hicieran exámenes roent- genológicos a la entrada.
El segundo aumento en la curva representa casos descubiertos al hacerse el examen físico al alta. En tanto que el pico de la curva en el espacio intermedio, representa casos descubiertos a base de sintomas u observación fortuita; el aumento al final de la curva representa el resul- tado de una búsqueda deliberada de nuevos casos mediante el examen de todos los dados de alta. Se observará que el aumento comenzó en 1945 y se espera que continúe por algún tiempo mientras continúe la desmovilización.
los hospitales para tuberculosos de la Administración de Veteranos en los que permanecerhn todo el tiempo que sea necesario para completar su tratamiento.
Cuando en un caso no es muy claro que sea inmediatamente necesario el kaspaso a la Admir&&ración de Veteranos, y particularmente en los rasos en que se necesitan rnk observación y cuidado militares para el diagnóstico y la determinación del pronóstico, los pacientes son enviados a cualquiera de los numerosos hospitales generales mantenidos por el Ejército, dos de los cuales han sido designados como centros especiali- zados para el tratamiento de la tuberculosis: Hospital General Fitz- ximons y Hospital General 13runs, situados respectivamente en Denver, Col., y Santa I-6, Nuevo México. El último ha sido usado principal- mente para el cuidado de los enfermos evacuados a los Estados Unidos después de descubrirse su enfermedad en ultramar. En estos hospitales reciben el tratamiento aceptado para la tuberculosis por un período limitado, pero suficiente para iniciar las medidas necesarias para estn- cionar la enfermedad y para enseñar al paciente los principios del trata- miento de la tuberculosis y la necesidad de que continúe cuidándose. Estos dos hospitales están excelentemente montados y atendidos por especialistas.
El tratamiento en los Hospitales del Ejército básase en general en los métodos aceptados, siendo los principales el descanso, la asistencia en- fermeril competente, la alimentación adecuada y la colapsoterapia. La quimioterapia está considerada aun en la fase de investigación, y esta terapéutica ha sido, hasta ahora, usada en el Ejército en pequeiía escala solamente. Ciertos importantes estudios se hallan en camino, sin embargo.
La Administración de Veteranos mantiene 19 hospitales para tuber- culosos y tiene otras camas para casos de tuberculosis en varios hospitales generales. Esos hospitales están situados en diferentes secciones del pafs en forma tal que permitan seleccionar, para un veterano tuberculoso, una institución cercana a su casa donde puedan visitarlo sus parientes. A los tuberculosos que son objeto de revisión anual se les pagan pensiones.
19&] TUBERCULOSIS ll al año, o sea unas tres cuartrtas partes del coeficiente observado en el Ejército en los Estados Unidos.
La aparente tendencia favorable en las tropas de ultramar la explican el adiestramiento y cuidado que reciben los soldados antes de embar- carse. Las circunstancias en que tuvo lugar el embarque en el período de combate no permitieron un completo reexamen de los soldados, com- parable con el examen físico de entrada, y el examen radiográfico era requerido solamente cuando había alguna indicación de que se necesi- taba. Sin embargo, los meses de entrenamiento que cada soldado recibfa antes de ser enviado a ultramar, facilitaron amplia oportunidad para el descubrimiento de los casos existentes. La atención médica está cons- tantemente al alcance de todos los soldados, por lo que es fácil descubrir la tuberculosis sintomática. Los casos asf descubiertos aumentan el coeficiente de los Estados Unidos y no el de ultramar, el que, por lo tanto, es más bajo. Además del descubrimiento de los casos sintomá- ticos, muchos son encontrados por medio de los exámenes sistemáticos en los Estados Unidos, como sucede en los exámenes de los candidatos a oficiales y para los servicios especiales tales como aviación y paratropas.
No se ha determinado aún a cuánta tuberculosis han dado origen en el Ejército de ultramar, las nuevas infecciones. La contestación a esta pregunta tal vez se obtenga cuando se alcancen los objetivos inmediatos de la desmovilización y haya oportunidad de estudiar comparativamente y con detenimiento las fotografías de entrada y alta, según exige la determinación del punto. Hasta esta fecha no ha habido indicación alguna de mayor aumento en el coeficiente de tuberculosis exógena. Sin embargo, sobre este asunto se reserva el juicio, por reconocerse que los signos de infección acaso no aparezcan por muchos meses.
La aparición de tuberculosis en las fuerzas de ultramar planteó los problemas especiales que crea la evacuación a trav& de una cadena de hospitales movibles y por fin a los Estados Unidos. Un número consi- derable de los casos descubiertos fueron diagnosticados en puestos avan- zados en las zonas de combate, haciéndose a menudo un diagnóstico notable por lo exacto, en hospitales alojados en tiendas, con pocos medios de laboratorio y de radiología. Para traslado de esos casos a hospitales mejor instalados a retaguardia había casi siempre transporte automotor. En ciertas zonas se reservó una pequeña sección de los hospitales gene- rales para casos de tuberculosis, mas por regla general, esos hospitales fueron usados, de acuerdo con la necesidad, y probablemente en todos atendieron temporalmente a algunos pacientes.
12 OFICINA SANITARIA PANAMERICANA [Enero de barcos-hospitales disponible en los primeros meses y en los períodos posteriores, cuando las bajas de combate eran considerables, de modo que no pocos casos tuvieron que regresar en transportes militares. Todos éstos contaban con ciertos medios de hospitalización por lo que no sufrió mayormente la asistencia. En los últimos meses de la guerra se utilizó el transporte aéreo en grado considerable, pareciendo ideal para casos primarios sin esputo positivo y de buen pronóstico y apropiado para los casos m5s avanzados que podían agruparse y enviarse de una vez, con atención médica apropiada en el trayecto.
Al llegar a los Estados Unidos, los tuberculosos eran rápidamente trasladados de los hospitales de desembarque a los dos centros destinados especialmente para tuberculosos, después de lo cual se les disponía y atendía según se describió previamente.
Estudios de tuberculosis en el Ejército.-Además de la investigación relativa a métodos de exclusión de tuberculosos del servicio y otras carac- terísticas de la tuberculosis como problema militar, hay otras dos investi- gaciones en marcha, las que, se espera, resultarán de importancia general para la lucha contra la tuberculosis: determinación del pronóstico de las lesiones mínimas a la luz de las variadas condiciones impuestas por el servicio militar; y valor de ciertas valiosas sustancias recién descubiertas y análogas a la penicilina.
La última investigación se encuentra en una fase demasiado temprana para permitir la menor indicación de los resultados, pero la primera ya ha avanzado hasta un punto en que su valor es manifiesto. La evolución de la tuberculosis mínima en ambientes sumamente variables y en hombres de muy distinta constitución y temperamento, ha sido minu- ciosamente estudiada. Es claro que la exposición a los elementos y el surmenaje físico son importantes, aun cuando se han observado notables ejemplos de estabilidad de una lesión que radiológicamente se conside- raría pontencialmente activa. El papel de la nutrición y del tipo consti- tucional está todavía en cuidadoso estudio y no se ha sacado aún ninguna , conclusión relativa a la importancia de estos factores. ún hallazgo de
mucha importancia es que el temperamento del individuo infectado muestra cierta tendencia a afectar la evolución de la enfermedad. Cier- tas correlaciones de temperamento y pronóstico son netamente reconoci- bles. Es aun demasiado pronto para decir más acerca de esta investi- gación, pero se espera que los resultados se hallarán disponibles en un futuro cercano y serán de valor general para estimar el pronóstico de los casos de tuberculosis.
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las tropas durante la otra guerra mundial. Se establecieron normas para excluir a los hombres con lesiones activas o potencialmente activas, de tal extensión o naturaleza que auguraran un desencadenamiento bajo el esfuerzo militar. La experiencia de los años transcurridos desde la 1 Guerra Mundial había demostrado que el único modo de descubrir la mayoría de los casos de tuberculosis mfnima asintomática era mediante el examen radiológico, por lo cual allá en los principios de la movilización apenas hubo suficientes medios y personal adiestrado, el examen radio- lógico pasó a ser obligatorio en el examen físico de entrada. El método empleado fue la fotorroentgenografía usando el método elaborado por d’Abreu algunos años antes: se emplearon películas estereoscópicas de 10 X 12.5 cm. Estas pelfculas de entrada son archivadas con las corres- pondientes tomadas invariablemente al dar el alta.
El examen de entrada ha sido un factor importante en las obras de lucha antituberculosa de los Estados Unidos. Aproximadamente 150,000 casos de tuberculosis han sido rechazados, permitiendo su descubrimient,o el tratamiento en un período temprano y favorable a la reposición y localizar al mismo tiempo posibles fuentes potenciales de infección ulterior. El éxito de los exámenes desde el punto de vista militar se ha reflejado en un coeficiente relativamente bajo de admisión por tuberculo- sis: únicamente una décima parte del de la 1 Guerra Mundial. Sm embargo, eI número de casos que eludieron la investigación no ha sido insignificante y medidas adecuadas para su asistencia han sido esta- blecidas por el Ejército. Todos los hospitales militares suministran tratamiento inicial para tuberculosis y dos grandes hospitales generales asistencia especializada.
El coeficiente de admisión de tuberculosos en las fuerzas armadas de ultramar ha sido menor que el de las tropas en los Estados Unidos, lo que se explica porque los soldados enviados a ultramar representan un grupo selecto del cual han sido eliminados los casos, durante el período de adiestramiento act,ivo para combate y en el curso de los varios exá- menes médicos de que son objeto las tropas, tales como los de los candi- datos alas escuelas de oficiales o servicios militares especiales. Estúdiase ahora hasta qué punto se ha desarrollado la tuberculosis exógena, pero hasta estos momentos no hay signo alguno de que haya alcanzado mayor cuantía. Los casos de tuberculosis encontrados en ultramar, fueron evacuados con la mayor rapidez posible en barcos-hospitales, transportes de tropas y aviones, para ser hospitalizados en Estados Unidos.
