DE CHAGAS*
DRES. AMADOR NEGHMEI R. Y HUGO SCHENONE F.
Departamento de Parasitologh de la Universidad de Chile y Asesoria Técnica de Parasitología del Servicio Nacional de Salud, Santiago de Chile
El hombre es básicamente responsable del actual estado endémico de la infección por Trypanosoma cruxi. La vivienda, de precaria o inadecuada construcción, junto a la ignorancia de los pobladores rurales o suburbanos, son los factores principales del desarrollo de los triatomídeos de hábitos domiciliarios. Además, la probreza o indi- gencia de muchos habitantes de las zonas rurales de la América Hispana es un factor agravante de indudable importancia.
Al formular un programa de profilaxis racional de la enfermedad de Chagas, todos esos factores deben sopesarse cuidadosa- mente y fomentar, hasta donde los recursos lo permitan, la renovación de las viviendas inadecuadas, estimulando el esfuerzo de los individuos y de las colectividades mediante programas educativos que tiendan a me- jorar sus hábitos higiénicos y, en especial, su modo de vida. Esto sólo se podrá conseguir mediante programas de salud integrados, sistemáticos y progresivos, cuyo desenvol- vimiento esté ligado a factores económicos, sociales y culturales, muy variables en los distintos países o regiones.
En el estado actual de nuestros cono- cimientos, la profilaxis de la enfermedad de Chagas implica, por un lado, medidas tendientes a destruir los insectos transmi- sores (empleo de insecticidas) y a impedir o dificultar su desarrollo en la vivienda mediante la construcción de ésta a prueba de triatomídeos y, por otro, a prevenir la transmisión de la infección de la madre a sus hijos, o de un sujeto infectado a otro sano por medio de transfusiones de sangre. Las medidas de la primera clase son esenciales. Yo se conoce hasta ahora una droga de
* Manuscrito recibido en febrero de 19Fl.
acción tripanosomicida que pueda utilizarse como una profilaxis medicamentosa.
Los triatomídeos vectores del Tqpa- nosoma cruzi pueden combatirse con éxito en la morada del hombre mediante el empleo de insecticidas de acción remanente, siempre que se apliquen de acuerdo con procedi- mientos técnicos apropiados y se repitan con la debida frecuencia. Entre ellos, el game- xano (isómero gamma del hexacloroci- clohexano) y el dieldrín (hexa-cloro- epoxi - octahidro - dimetano -naftaleno), han resultado, en experiencias de laboratorio y de campo, poseer una elevada acción letal en contra de los triatomídeos. El dieldrín, que tiene un alto efecto residual, es en cambio, marcadamente tóxico para el hombre y los animales domésticos; su aplicación requiere cuidados especiales, que ni el personal sanitario ni los dueños de las viviendas siguen siempre. En Venezuela (l), el dieldrín no parece haber tenido la eficacia necesaria para eliminar el Rhodnius pro- kus aunque en Chile (2) resultó efectivo contra Triatoma infestans. Sin embargo, no debe usarse en los gallineros y palomares ni en los corrales donde haya otras especies animales, aun cuando constituyan a menudo focos importantes de crianza de ciertas especies de triatomídeos de hábitos intra y extra domiciliarios.
El BHC (gamexano, lindano) es hasta ahora, a la luz de la experiencia chilena (2) y extranjera (1, 3-7), el insecticida que mejores resultados ha dado en el control del Triatoma infestans, no obstante que su efecto remanente parece ser mucho más corto que el del dieldrín o el del DDT. El costo actual del gamexano, más bajo que el del dieldrín, lo hace más recomendable para su empleo en vasta escala. ?;o hay todavía
suficiente experiencia de campo sobre los La iniciación de todo programa antitria- insecticidas fosforados. tomídeo requiere la certidumbre previa de
La táctica de aplicación de los insecticidas que los servicios profilácticos cuent,an con los debe ser guiada estrechamente por la recursos y equipos necesarios, así romo con ecología de las especies de triatomídeos un grupo de supervisores, cuidadosamente domiciliarios, sujeta a variaciones múltiples, seleccionados por su alto sentido de la por factores biogeográficos y climáticos. El responsabilidad y acabado conocimiento de rociamiento difiere bastante del habit’ ual la ecología de las especies de triatomídeos contra los dípteros. Al respecto, la experien- domiciliarios.
cia en Chile nos ha enseñado que cada Los inscct,icidas se emplean en suspension, vivienda plagada de triatomídeos represent’ a en solución 0 en emulsión que contienen un problema ecológico singular, que debe desde el 0,5 al 2 % y dan concentraciones estudiarse atentamente al iniciar la aplica- mínimas por met,ro cuadrado que oscilan ción del insecticida Por ello, en la instrucción desde ,500 mg., para el gamexano, hasta 1 g. y adiestramiento de los operarios debe para el dieldrín. Sin embargo, esta con- procurarse que se familiaricen lo bastante centración puede duplicarse y aun tri- con la biología de las especies vectoras. plicarse cuando, en el momento de la Además, su labor dentro de las casas debe aplicación del insecticida, se hace el repaso ser inspeccionada por personal experto de las junturas o anfractuosidades ya para corregir deficiencias u omisiones. aludidas.
En primer lugar, los rociamientos deben Corrientemente, las aplicaciones se hacen cubrir por complet’ o las paredes de las casas, con las bombas de hombro, que cargan tant.0 por la superficie ext,erior como por la alrededor de 10 litros del preparado, y se usa interna; los techos y ent,retechos, las camas y una presión aproximada de 60 lbs. La boqui- muebles de los dormitorios y, en general, el lla de rociamiento se coloca a unos 45 cm. respaldo de todos los enseres o cuadros y de la superficie. Para una mejor aspersión de láminas adosados a los muros. Especial las techumbres y de las junturas de las atención debe prestarse a los aleros y a los vigas, ent,re sí 0 ron los muros, es aconse- puntos de contacto ent)re vigas y paredes o jable añadir hasta unos 50 rm. al largo del entre las cubiertas de la techumbre. Es tubo de la boquilla. Asimismo, para evit,ar recomendable desocupar los dormitorios; los que el operario cargue la homba al hombro cajones, ropas de cama y de vestir deben por ser pesada y representar una molestia revisarse con meticulosidad. Igual consejo que lo fatiga, se ha visto que es mejor debe darse para los efectos adosados al substit’ uir el trozo de la manguera de caucho exterior de las paredes, y, en ocasiones, los que une la hoquilla al depósit,o por otro de rociamientos deben hacerse extensivos aun a 2,5 a 3 m. de longitud, en vez del segmento los árboles, a bodegas y okas dependencias de un metro que traen de fábrica. Para contiguas a la vivienda. El exact#o conoci- facilit’ ar la rapidez de la operación, se mient,o de la erología de las especies transmi- pueden emplear con buenos resultados las soras permite mejorar la eficacia y rendi- mot,o-hombas; sus depósitos tienen capa- miento de la aplicación de insecticidas. Es cidad para una cant)idad mayor de líquido indispensable obtener la impregnación de las insecticida y se les pueden añadir varias grietas, anfractuosidades y hoyos de las boquillas unidas por largos segmentos de paredes o techos, y, en general, de toda tubo de goma al depósito matriz.
resquebrajadura o juntura que pueda servir En las áreas plagadas de triatomídeos el de guarida a los triatomídeos. lMient,ras rociado dehe siempre abarcar todas las mejor conozcan los rociadores los escondrijos viviendas, sin cxrlusión alguna. Es esencial domésticos o peridomiciliarios de los hogares, obtener el rociamient,o del 100 % de las casas mayor será la eficacia de su labor contra los para evitar que queden en el área focos de
zona periférica de protección o aislamiento, libre de t’ riatomídeos, de por lo menos un centenar de metros de radio a la redonda.
Por lo general, deben preferirse las sus- pensiones para las paredes porosas. Se debe evitar los deterioros de la pintura de paredes o de muebles recurriendo a las soluciones del insecticida en solventes orgánicos o a sus emulsiones con detergentes, que desde este punto de vista son útiles en la mayoría de los casos.
Hay consenso en que un solo rociamiento con BHC o con dieldrín no es suficiente para exterminar todos los triatomídeos de una localidad o predio. Por ello, nos parece altamente aconsejable repetir el rociamiento, una y hasta dos veces más, después de un lapso que podría oscilar entre 30 y 180 días. E. Dias (3) ha comunicado que, según su experiencia, estos intervalos no deben ser mayores de 45 días. En Chile, según experien- cias cuidadosamente controladas (8), hemos podido obtener la eliminación t,otal de
Triatoma infestans durante 2 años, aplicando dos rociamientos con intervalo de 30 días aproximadamente. Pero, hay quienes sugie- ren limitar el segundo rociamiento, y eventualmente el tercero, sólo a los focos remanentes de triatomídeos, siempre que éstos se investiguen con meticulosidad, mediante procedimientos adecuados (aero- soles con piretrinas (9), polvos de piretro, sulfóxido de pirexcel, et,c.).
Con mucha frecuencia, después de la primera aplicación del insecticida los mora- dores modifican la vivienda o renuevan las imágenes, cuadros o muebles, o el empa- pelado que cubren las paredes, inutilizando así el efecto persistente del insecticida y facilitando con ello la formación de nuevos focos de triatomas. Estas modificaciones, especialmente cuando el rociado no se hizo con suficiente prolijidad, preparan el terreno para la reinfestación de las viviendas, pues ofrecen innumerables escondrijos no tratados a los insectos que hubieran sobrevivido al primer rociamiento 0 a las larvas reciente- mente salidas de los huevos.
La migración pasiva o activa de los triatomídeos es una posibilidad que debe
tenerse presente en su profilaxis. En este sentido, parece útil aconsejar el rociado sistemático de los enseres y efectos persona- les de las personas o familias que se trasladen de áreas infestadas a casas libres de triato- mas, así como de ciertos vehículos de transporte, como vagones de ferrocarril, autobuses, etc. (10). Igualmente, conviene tener presente la posibilidad de la aparición de cepas resist,entes de triat,omas, o, en una especie domiciliaria, de cambios en la conducta considerada hasta ahora como normal, por selección de las cepas con hábitos extradomiciliarios, que posteriormente po- drían invadir las viviendas, una vez pasado el efecto del insecticida.
E. Dias (3) postula que cabe esperar la “ erradicación” de ciertas especies de tria- tomídeos transmisores con dos rociados de todas las viviendas de las áreas de endemi- cidad, efectuados con un intervalo de 30 días. Según nuestra limitada experiencia, ello parece probable, pero al igual que toda acción continuada y persistente requiere una actitud favorable de la población, fundada en el conocimiento del papel transmisor del
T. cruzi de los triatomídeos y en el convenci- miento de la importancia de eliminar insectos cuyas picaduras resultan molestas, que perturban el bienestar de la gente y compro- meten su salud.
Por ello, sostenemos que toda acción sanitaria debe ir precedida y seguida de actividades educativas individuales, fami- liares y de grupo. Nos parece particu- larmente recomendable la acción en las escuelas primarias y un programa de educación de adultos, en especial orientado a los dirigentes naturales de las colectividades con el propósito de promover su participa- ción en los planes de renovación, reparación e higiene de la vivienda, que son funda- mentales para la erradicación de los tria- tomídeos.
o techos, antes de iniciar los rociamientos. En algunas zonas, cl enlucido con mazcla dr barro, cal, arena u otros ingredientes, ha dado resultados satisfactorios (7).
Además, hay que instruir a la poblacion sobre las ventajas de la limpieza regular y periódica de su vivienda y sohrc la inconve- niencia de adosar papeles, láminas o cuadros a las paredes, pues significan focos pot,encia- les de crianza de ved-ores. Pero una act,itud favorable de parte del público solo SC logra tras un largo proceso educativo que despierte en él una aversión hacia la convivencia con estos insectos, y lo incite a tomar medidas para su exterminio.
En países de bajos ingresos t,anto naciona- les como per capita, como, por desgracia, son la mayoría de los países de la América Hispana, es muy difícil financiar programas nacionales de rcnovacion en vasta escala de la vivienda rural o urbana (2). En este sentido, es altamente interesante el plan de renovación de la vivienda rural, instit’ uido en Venezuela, por la División de Malario- logía, a base del esfuerzo propio y ayuda mutua entre los campesinos, con asisten- cia técnica y créditos para la compra de materiales (1). En Chile, se ha formulado recientemente un plan drcenal de rtnova- ci6n de la vivienda insalubre. Sin embargo, el problema nos parece complejo. Desde luego, más de un 9.5 % de las casas situadas en áreas de endemia rhagásica de Chile debieran ser eliminadas y reemplazadas por viviendas de adecuada const,ruccion y que no ofrezcan escondrijos a los triatomídeos. Aun así, se ha comprobado que casas de reciente construccion de poblaciones vecinas a sectores plagados de triatomas, han sido invadidas por estos insectos e incluso se desarrollan, cuando presentan rendijas en el cielo raso, entretecho o en las paredes y los pobladores no han sido debidamente infor- mados sobre el papel nocivo de los triatomas.
Se ha argüido que el exterminio total de los triatomídeos significa una empresa de alto costo y de discut’ ible rendimiento. Reconocemos que hay suficiente experiencia sobre los beneficios que reporta toda acción
sanitaria que llrva a la erradicación de plagas pestilcncialcs o dc rnfermrdades, y que a la larga esta crradiracion resulta más económica que las solurioncs parrialrs 0 inromplctas. TJna huena administraciiin procurará cl aporte cronómko de murhos de los que se beneíkiarán ron la eliminación de una plaga que afecta a su salud y hiencstar. Pero, cn materia de crradic.acaión dr esprcies domiciliarias dr triatomídros, mientras no se posean rrsult,ados confirmados mediante rigurosos y prolongados programas de evaluarion, convienr proceder con cautela al planear las acciones y no drjarse llevar por el éxito de programas pilotos, ni hacer ofert,as desmedidas a las autoridadrs, al gobierno y al público.
Mientras no se posea un fármaco de awión curativa qur permita la total eliminación del T. cruxi del organismo humano y de los animales dom&iros, deben tomarse todas las prrcauciones necrsarias para rvitar la transmision direct,a del parásito de un sujeto infectado a otro sano susceptible. l’ rdreira de Frciias y sus colaboradors (ll) han demostrado nume- rosos casos de transmisión sin contacto con triatomídcos, por t,ransfusión de sangre. Como medida preventiva han aconsejado que se haga dr rutina, a los donant-cs de sangre, las rracrionrs de fijación del comple- mento y, además, se añada a la sangre sus- tancias tripanosomic~idas, como el violeta de genciana u otras.
La prevención de la t,ransmisión congénita de la enfermedad no parew todavía posible, por las dificultades de organizar la pesquisa de la infección en todas las embarazadas. Pero debe hacerse cuidadosamente el exa- men clínico de los prematuros y en caso de que presenten hepato y esplrnomegalia, practicar los exámenes parasit,ológicos de rigor al niño y a la madre.
REFERENCIAS
(1) Berti, A. L.; Díaz, V. A., y Ferrer, F. H.: Ensayos profilácticos de la enfermedad de Chagas en Venezuela. Actas del Primer Congreso Internacional sobre la Enfermedad de Chagas, 5-11 de julio 1959, Río de Janeiro, Brasil.
(2) Neghme, A., y Schenone, H.: Resumen de veinte años de investigación sobre la en- fermedad de Chagas en Chile, Rev. Med. Chile, 88232-93, 1960.
(3) Dias, Emmanuel: Profilaxia da Doenca de Chagas, 0 Hospital, 51:285-298,1957.
(4) Dias, E., y Pellegrino, J.: Alguns ensaios com o “ Gammexano” combate dos trans- misores da doenca de Chagas, Brasil Med., 42:20, 1948.
(5) Organización Mundial de la Salud: Enferme- dad de Chagas. Informe de un grupo de Estudios. Serie de Informes Técnicos No. 202, 1960.
(6) Osimani, J. J.; Verissimo, S., y Bayces- Carbonell, P.: La profilaxis de la enferme- dad de Chagas en el Uruguay por medio del gamexano, Bol. Of. San. Pan., 29:1125- 1134, 1950.
(7) Romaña, C., y Abalos, J. W.: Acción del “ Gammexane” sobre los triatominos “ Control” domiciliario, An. Inst. Med. Reg. Tucumán, 2:95-106, 1948.
(8) Schenone, H.; Xeghme, A.; Carrasco, J.; Fernández, S., y Vitsquez, A. : Un ensayo de erradicación del Triatoma infestans. Actas del Primer Congreso Internacional sobre Enfermedad de Chagas, Río de Janeiro 5 a ll de julio, 1959.
(9) Neghme, A.: The aerosol bomb as a method for determining the triatomic index in human habitations in Chagas’ disease endemic zones, Jour. Parasitol., 32:209- 210, 1946.
(10) Neghme, A.; Schenone, H.; Carrasco José, y Alfaro, E. : Hallazgo de Triatoma infestans en vagones de ferrocarril, Bol. Chil. Para- sit., 15:8G-87, 1960.
