Programas para extensión de cobertura en los servicios de salud: actividades de nutrición

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PROGRAMAS

PARA EXTENSION

DE COBERTURA

EN LOS

SERVICIOS

DE SALUD: ACTIVIDADES

DE NUTRICION

Hugo Amigo,’ Ivan Beghin,z Lenín Sáenz3 y José Aranda-Pastor4

Sobre la base de su trabajo en Centro América, los autores analkan la posible ejecución de actividades especificas de nutrición, en programas cuya estrategia se basa en la aten- ción primaria de la salud y la participación de la comunidad.

Introducción

Las actividades específicas de salud re- lacionadas con nutrición que se analizan en este trabajo, se han considerado dentro del marco de los programas de extensión de la cobertura en los servicios de salud. Después de la Reunión de Ministros de Sa- lud de las Américas celebrada en 1972 (I), se han logrado grandes avances en algunos países. Dichos programas se fundamentan sobre todo en dos estrategias: la atención primaria de la salud y la participación de la comunidad. Lamentablemente, en la mayoría de ellos, las actividades de nutri- ción no han contado con un impulso tan vigoroso ni su aplicación ha alcanzado un grado tan satisfactorio como otras actividades del sector.

Debido a que cada país tiene estructu-

1 Investigador Asociado, Universidad de las Naciones Unidas, Divisibn de Nutricibn Aplicada, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP), Guatemala.

2 ‘Médico Nutriblogo, ex Jefe de la Divisidn de Nutricibn Apka- da, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP). Guatemala.

3 Asesor en Planificación de la División de Nutrición Aplicada, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP), Guatemala.

4 Jefe, División de Nutrición Aplicada, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP), Guatemala.

ras sociopolíticas y rasgos propios, es im- posible recomendar un modelo estándar para todos ellos, respecto a la disponibilidad y utilización de recursos tanto humanos como materiales. Las apreciaciones aquí planteadas se basan no solo en una posición conceptual, sino también en la experiencia que los autores adquirieron principalmente en una región de un país centroamericano (2).

Dada la amplitud del tema, la exposi- ción se limita a cuatro aspectos, que se consideran imprescindibles: diagnóstico mínimo; detección precoz; sistema de referencia y contrarreferencia; tratamiento.

Diagnóstico mínimo de la situación

Antes de comenzar cualquier programa de nutrición en salud a nivel local, se debe efectuar un diagnóstico mínimo de la si- tuación, en el que se incluyan los siguientes aspectos:

Identz$icación y cuantz$icación de los problemas nutricionales de mayor preva-

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EXTENSION DE COBERTURA EN LOS SERVICIOS DE SALUD 481

comienda utilizar la información dispo- nible en registros de centros de salud -cuando existan-o los resultados de in- vestigaciones realizadas con anterioridad. Un último recurso sería el uso de prome- dios nacionales que permitan, por lo menos, estimar la magnitud del problema.

Diagnóstico de los recursos exzktentes.

Debe precisarse la disponibilidad de personal formal (médicos, enfermeras, auxiliares, etcétera), y de la comunidad (guar- dianes de salud, representantes, parteras, etcétera) y, hasta donde sea posible, el grado de capacitación y de participación de estos últimos. Asimismo, se llevará a cabo una evaluación de los recursos materiales y financieros.

Para realizar este diagnóstico, el principal inconveniente radica en que, con frecuencia, los datos disponibles en los servicios de salud sobre recursos materiales y humanos voluntarios no están actualiza- dos y, por lo tanto, no reflejan la realidad. En cuanto al personal formal, se conoce su número total y cantidad de horas de trabajo, pero por lo general no se estipula qué porcentaje de este tiempo se dedica a actividades de nutrición. Es conveniente efectuar este cálculo, así como comprobar y rectificar los datos registrados.

Por otra parte, para la estimación de los recursos necesarios se requiere conocer en la forma más exacta posible la cantidad de población beneficiaria. Los censos nacionales no suelen constituir una gran ayuda para obtener esa cifra, ya que muchas veces no proporcionan la información desglosada a nivel de comunidades pe- queñas. Según la experiencia de los autores, para cuantificar al grupo de cero a cinco años (que es el objetivo principal de los programas de nutrición), la alternativa consiste en utilizar la relación existente entre el número de viviendas y el número total de preescolares que, en el área centroamericana, es de alrededor de 1: 1.

Valoración de Ea participación comuni-

tatia. Como tal se entiende “la autotrans-

formación de los individuos en función de sus propias necesidades y las de su comunidad, que crea en ellos un sentido de res- ponsabilidad en cuanto a su bienestar y el de su comunidad, así como la capacidad de actuar consciente y constructivamente en el proceso de desarrollo” (3). Por tanto, se descarta el concepto de participación de la comunidad que solo se basa en existen- cia de personal voluntario y remunerado proveniente de ella. Aunque este tipo de personal es un puente que vincula a la comunidad con los servicios de salud, y sin duda tiene gran importancia, no se debe confundir su colaboración con la plena participación comunitaria. Para determinar el grado en que esto ocurra, habrá que considerar: la representatividad de los ele- gidos: la presencia de organismos5 propios, creados por la comunidad para obtener un mayor bienestar; el nivel de prestigio de los servicios de salud y la presencia de so- ciedades u organismos de voluntarios a los que allí se les reconozca influencia 0 capacidad de acción.

Una vez reunidos todos estos datos, se dispondrá de una línea basal para la fija- ción de metas y la organización adecuada de los recursos: asimismo, se contará con un elemento fundamental para la evalua- ción posterior (figura 1).

Detección precoz del niño desnutrido

Se considera que el niño con desnutri- ción intensa es un enfermo grave que nece- sita

atención w-gente;

así pues, su recupe- ración depende en forma directa de la prontitud con que se le identifique. Ade- más, por su intermedio se detecta, en la familia,

a

otros niños con riesgo de padecer la enfermedad, puesto que se ha encontra- do una relación directa entre la presencia

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FIGURA 1 -Diagnóstico mínimo para la incorporación de las actividades de nutrición en los programas de extensión de cobertura de los servicios de salud.

Diagnóstico de los problemas de nutrición

I I

I

i

Diagnóstico de los recursos y

tx;;ziX;des en el campo de ;t 7”

Participación de la comunidad

Conocimiento del problema

Organización y utilización adecuada de los recursos

Linea basal

Fijación de metas

Evaluación

de esta en un niño y la desnutrición ulte- rior de sus hermanos (4). Cabe señalar que si la comunidad y la familia se integran a la actividad de detección, se logrará que adquieran una toma de conciencia, como asimismo una mayor motivación para par- ticipar en todo el proceso.

Opciones metodológicas

Antes de examinar las opciones posibles para llevar a cabo la actividad, conviene establecer la diferencia entre los términos

diagnóstico y detección precoz,

ya que en este trabajo se utilizan con significados diferentes: el primero se refiere a la determi- nación del problema global; el segundo, a la identificación temprana y precisa de los individuos afectados, en especial los de mayor riesgo.

La elección de la metodología está relacionada con los recursos humanos y materiales de que se disponga. Una opción es la utilización del personal (médicos, enfermeras, auxiliares) que trabaja en los centros o puestos de salud. Pero tanto por la escasez de recursos, como por las frecuentes deficiencias en las vías de comuni- cación, ya que deben realizarse visitas do-

miciliarias periódicas, puede afirmarse que este sistema es poco factible, por lo menos a corto plazo.

En la zona rural, la otra opción consiste en el empleo de personal voluntario; no solo se cuenta con el recurso suficiente para que se cumpla con la actividad, sino que además se consolida de ese modo la aten- ción de los servicios de salud. Así concebi- da la detección precoz, adopta diferentes formas según los recursos y los indicadores utilizados. Si estos últimos son del tipo peso/talla o peso/edad, existen las siguientes posibilidades:

1) Dotar al personal voluntario (guar- dianes de salud, representantes, promo- tores y otros) con el recurso material necesario para obtener estos indicadores (medidores de talla de niños y adultos, ba- lanzas, etcétera). La desventaja de este sistema radica en que se debe disponer de un equipo de instrumentos para cada voluntario y por tanto, si se empleara a nivel na- cional, significaría un costo sumamente elevado.

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por esta razón, la actividad puede realizarse con un presupuesto mucho menos elevado que en el caso anterior. Sin embargo, se trata de una modalidad un tanto más compleja, ya que requiere una programa- ción adecuada y una cuidadosa supervi- sión. Por ello, si bien resulta excelente en proyectos piloto o de investigación, no es fácil integrarla en las labores rutinarias de salud en países como los de Centro Améri- ca; en estos, los sistemas de entrega de servicios no siempre cumplen con aquellas condiciones básicas. Aunque con diferen- te disponibilidad de recursos, se han reali- zado experiencias de este tipo en Candela- ria, Colombia (I), y la de los autores, en Choluteca, Honduras (2).

3) Utilizar indicadores simples y de mínimo costo. Esta es una posibilidad que merece especial atención. En algunas in- vestigaciones se ha demostrado que entre los ocho meses y los cinco años, el períme- tro de la circunferencia braquial no expe- rimenta variaciones de importancia (6). Si se comprobara que este indicador es útil y confiable, el personal voluntario debida- mente adiestrado y supervisado podría efectuar mediciones con un instrumento de bajo costo (tal como una cinta con diferentes colores para indicar normalidad, desnutrición moderada y grave) en todos los niños de este grupo de edad, que en gran parte de los países centroamericanos representa el de mayor riesgo.

Sistemas de t’eferencia y - contrarreferencia

Este sistema es de vital importancia para las actividades de nutrición en los programas de extensión de cobertura. En esta forma, después de detectar a los pacientes con desnutrición grave, el nivel bá- sico (personal de la comunidad) puede de- rivarlos hacia el nivel donde se les tratará su deficiencia nutricional y/o sus complicaciones. Asimismo, al contrarreferirlos

luego, se asegura la continuidad de su tratamiento y control adecuados en el nivel inicial. De ese modo, se aprovechan al má- ximo los recursos y el personal de menor costo, pero con capacidad suficiente para cumplir las funciones específicas que se le han asignado.

Para que el sistema funcione, se necesi- ta una relación permanente entre el personal formal y el de la comunidad. Esto puede lograrse por medio de reuniones pe- riódicas que, en algunos casos como en la atención ambulatoria del niño con des- nutrición, deberán ser m%s frecuentes.

Referencia

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incluir una breve historia clínica en la que consten las medidas antropométricas re- queridas. Es necesario que se establezca en forma clara las normas para la recepción de pacientes referidos, a fin de asegurar que su atención sea rápida y adecuada. Sin embargo, en la mayoría de los países de Centro América, aun cuando esté suje- ta a normas, la referencia no siempre se maneja de modo adecuado; esto suele de- berse a la falta de concordancia entre la delimitación de las áreas geográficas, las administrativas y las de salud.

Contrameferencia

En su forma básica, se trata de la res- puesta a la referencia enviada y, en los casos de desnutrición grave, constituye un aporte fundamental para su tratamiento. Una vez que el paciente regresa a su hogar, depende en gran medida del seguimiento que habrá de efectuar el personal de la comunidad, de acuerdo con las instrucciones precisas que contiene la contrarreferencia. Para que esta se entienda en forma perfecta, debe redactarse en términos acordes con la capacitación del personal, según el nivel al que se envía. Por tanto, en las actividades de nutrición, contendrá in- dicaciones precisas sobre dietas, frecuencia de controles necesarios en el centro de salud, y conducta frente a la aparición de signos de deterioro de la situación nutricional o presencia de complicaciones. La contrarreferencia puede y debe usarse también para corregir errores de la referencia, así como para aumentar los cono- cimientos de los niveles básicos. En los países en desarrollo, este es el componente del sistema que funciona con mayor deficiencia; la causa suele ser la falta de conciencia del personal, sobre todo del médico, que no responde a las referencias enviadas por enfermeras y auxiliares. A su vez, estas tampoco contestan las que reci- ben del personal de la comunidad.

Posibles soluciones

Debido a la complejiadd de los problemas que entorpecen el buen funciona- miento de los sistemas de referencia y contrarreferencia, es difícil lograr soluciones a corto plazo. Asimismo, se requeriría una política decidida por parte del nivel central, para organizar los recursos en gra- dos de complejidad progresiva de tal modo que se constituyeran distintos niveles de atención. Por otra parte, sería necesario efectuar una distribución funcional de los servicios, según las regiones, para permitir el flujo adecuado de los pacientes hacia los diferentes establecimientos. Estos debe- rían otorgar atención de acuerdo con normas establecidas en forma clara (confor- me a la complejidad o gravedad de los casos que están destinados a atender). Igualmente, habría que determinar según normas los aspectos concernientes a la transferencia de pacientes, movilidad del personal, intercambio de información, apoyo técnico administrativo y mecanis- mos de supervisión.

Tratamiento

A este respecto, aquí solo se analizará el papel que corresponde desempeñar al nivel local, pero no se considerarán ni el tratamiento hospitalario ni la función que cumplen los centros de recuperación nutricional, ya que algunos autores lo han tratado en forma más extensa (7, 8).

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y el trato afectuoso que, según se ha com- probado, contribuyen a mejorar el com- portamiento del niño y a restablecer una buena relación de este con su madre. Este último beneficio, que es decisivo para que la recuperación del niño sea duradera, con frecuencia se ha valorado muy poco.

En el nivel local y sobre todo en la zona rural, el manejo del niño con desnutrición debe abarcar las siguientes acciones: el tratamiento tanto alimentario como de la patología asociada, así como la vigilancia del crecimiento y del desarrollo. La educa- ción nutricional, como acción de apoyo, requiere un enfoque por separado. Las acciones mencionadas deben realizarse en forma ambulatoria para mantener al niño en su ambiente ecológico y contar con la participación de toda la familia en el proceso de recuperación (9).

Tratamiento alimentario

Según la experiencia recogida por los autores, mediante el tratamiento alimentario a grupos de familias “en riesgo” se obtiene mejoría, a la vez que se las estimu- la para que acudan a los controles poste- riores (2, 4).

Se entiende aquí por familia “en riesgo”, a aquella que tiene a un niño con menos del 85% del peso para talla, según los estándares de Harvard, y a niños con menos del 60% de su peso para edad (III grado de Gómez). Ante esta situación, las raciones que se distribuyen no solo deben ser para el niño “en riesgo”, sino también para los miembros más vulnerables a la desnutrición: otros preescolares y la madre embarazada o lactante. Como segundo criterio de riesgo, se recomienda la distri- bución de raciones para el desnutrido mo- derado (entre 85 a 90% de peso para talla), que entre dos controles periódicos (de uno a dos meses) y sucesivos haya dis- minuido de peso, o que lo haya mantenido sin cambios al cabo de tres controles.

Tomando en cuenta el estudio epide- miológico de la desnutrición es necesario considerar no solo el caso aislado, sino también la familia, pues se ha comproba- do que en los hermanos, el riesgo de sufrir desnutrición es altísimo (4). Por otra parte, este enfoque cuenta con una ventaja adicional, ya que así se evita que el alimento entregado no beneficie en forma plena al niño desnutrido, por no haber previsto la cantidad de alimento necesaria que debía distribuirse entre todos los miembros de la familia.

Naturaleza

del complemento alimentario

Es necesario señalar que el tipo de este complemento deberá estar condicionado por las deficiencias dietéticas que se identi- fiquen con criterio epidemiológico, ya que en más de una ocasión no se ha procedido como corresponde, al no tomar en cuenta la epidemiología de la enfermedad y emplear una complementación inapropiada.

El tipo de alimento para complementa- ción puede provenir de dos fuentes:

a) Donaciones, que por lo general cons- tituyen excedentes de producción de cier- tos países. Tales productos, como no for- man parte del consumo habitual de las familias ni coinciden con sus patrones cul- turales, suelen producir desconfianza y rechazo. En cuanto a su contenido, a me- nudo siguen pautas de raciones prefijadas, que solo cubren alrededor del 30% de los requerimientos.

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ben contar con un sólido apoyo guberna- mental, tanto económico como de asesoría técnica, ya que de otro modo fracasan, con la consiguiente frustración. Se han co- municado algunas experiencias en este campo, al centralizar las acciones en un solo organismo estatal.

Duración de la complementación

alimentaria

Entre las diferentes opciones, una de ellas es la de proporcionar un complemen- to a lo largo de toda la edad preescolar (10). Sin embargo, según experiencia de los autores, si se tiene como objetivo a la familia “en riesgo”, lo indicado es en- contrar una relación entre tiempo y re- cuperación. El criterio adoptado es el de proporcionar el complemento hasta que el niño con desnutrición alcance como mínimo el 95% de su peso para talla y luego lo mantenga por lo menos durante ocho semanas. Se considera que, en nin- gún caso, el período de recuperación debe ser menor de cuatro meses.

Tratamiento de la patologzá asociada

En la mayoría de los casos se presenta patología asociada que debe tratarse de manera inmediata (II), por el riesgo de que empeore gravemente la condición nutricional del paciente. Las enfermeda- des más frecuentes suelen ser diarreas, en- fermedades respiratorias y otitis. Basados en el hecho de que dicha patología es simple y de solución relativamente fácil, diversos países centroamericanos han logrado notables avances en la atención de la salud. Esto ha sido posible al extender las coberturas mediante la ayuda de persa: nal de la comunidad, una vez adiestrado para manejar algunos medicamentos, y controlar y referir packntes en el momen- to oportuno.

Vigilancia del crecimiento y desarrollo

Dado que se trata de una actividad cla- ve para lograr un tratamiento exitoso, el personal formal de los servicios de salud debe realizarla de manera periódica. Du- rante el intervalo que transcurre entre las consultas al centro de salud, el personal de la comunidad deberá efectuar visitas do- miciliarias, en número correspondiente al doble de los controles que reciban los preescolares en dicho centro. La frecuencia con que se efectúen estos últimos depende- rá de la programación relacionada con los recursos disponibles. Según experiencia de los autores (llevada a cabo en lugares con escasos recursos), en los casos graves se consideró necesario aumentar la frecuencia de los controles, que en algunas oca- siones incluso fueron quincenales. En otros casos, se cumplió un programa dis- tinto para niños menores y para mayores de dos años, con una frecuencia dismi- nuida en este último grupo.

Conviene señalar que, como mínimo, deben tomarse tres tipos de medidas: peso, talla y circunferencia de brazo. Además de recolectar la información, es necesario in- terpretarla y analizarla; por lo tanto, parte de ella deberá registrarse en forma de gráficas. La utilización del peso para edad como indicador permite estimar el riesgo de desnutrición en una comunidad y sirve para identificar a familias “en riesgo”. Sin embargo, un peso bajo respecto a la edad no indica si el retardo de crecimiento. es presente o pasado; tampoco basta para que se pueda diagnosticar la presencia de desnutrición.

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Amigo et al. EXTENSION DE COBERTURA EN LOS SERVICIOS DE SALUD 487

en que no permite discriminar entre los ni- ños normales y los que tienen retraso de crecimiento 0, en algunos casos, los enanos nutricionales.

La medición de la circunferencia del brazo constituye un indicador de uso adecuado para el personal voluntario, ya que por su fácil manejo y bajo costo puede ser de gran utilidad en sus visitas domici- liarias, como elemento para una detección inicial que se confirmará luego con otros indicadores en los centros de salud.

En síntesis, se recomienda emplear como indicador el peso respecto a la edad, para efectuar una primera selección de niños con desnutrición y de familias “en riesgo”. En cambio, la recuperación de los niños desnutridos en tratamiento deberá basarse en la relación entre peso para talla.

Resumen

Se discute la ejecución de actividades específicas de nutrición dentro del marco de los programas para extensión de cobertura de los servicios de salud, mediante las estrategias de atención primaria de salud y participación de la comunidad. Se consideran como aspectos fundamentales el diagnóstico mínimo de la situación, la detección precoz, la referencia y la contrarreferencia, como asimismo, el tratamiento del niño desnutrido. Se analiza cada aspecto, segh sus dificultades y se plantean opciones de solución prácticas, basadas en la experiencia, que pueden lle- varse a cabo en comunidades coh escasos

recursos. H

REFERENCIAS

(1) Organización Panamericana de la Salud. XII

Reunión Especial de Ministros de Salud de ku Améz-i’cas (Santiago, Chile, 2-9 de octubre de 1972). Informe Final. Plan Decenal de Salud para las Américas. Washington, D.C., 1973. Docu- mento oficial 118. Pág. 76.

(2) Amigo, H., 0. Molina, 1. Gutiérrez, 1. Beghin, P. Isaza y J. Aranda-Pastor. Nutrición en los programas de ampliación de cobertura: la experiencia de Choluteca, Honduras. (En proceso de publicación).

(3) Organización Panamericana de la Salud. Extensión de cobertura de los servicios de salud con las estrategias de atención primaria y participación

de la comunidad. En: IV Reunión EspeciaE de

MinLîtros de Salud de las Américas. (Washing- fon, D.C., 26-27 de septiembre de I97$

Washington, D.C., 1977. Pág. 14. Documento preparatorio.

(4) Beghin, 1.. M. Batista y N. Chaves. Integracão de nutri@io nos servisos de saúde de Nordeste do Brasil. II. Bases teóricas do programa. En:

XVIII Congreso Brasileiro de Higiene, Sáo Paulo, Brasil. Resumes No. 199, 1970.

(5) Colombia. Universidad del Valle. Departamento de

Medicina Social. El efecto del programa de pro- motoras en Candelaria sobre la incidencia de la malnutrición y enfermedad. Documento de eva-

Iuación del programa. Cali, Colombia, 1968- 1974.

(6) Jelliffe, D.B. Evaluación del estado de nutrición de Ea comunidad (con especid referencia a las en- cuestas en las regiones en desarrollo). Organiza- ción Mundial de la Salud. Ginebra, 1968. Serie de Monograñas 53. Págs. 83 y 249.

(7) Beaudry-Darismé. M. y M.C. Latham. Nutritional rehabilitation centers: An evaluation of their perf0rmance.J Trop Pedialr 19:299-332, 1973. (8) Beghin, 1. y F. Viteri. Nutritional rehabilitation

centers: An evaluation of their performance. J

Trop PedUztr 19:403-416, 1973.

(9) Beghin, 1. Centres for combating childhood malnutrition. En: Nutrition in the communi-y. McLaren, D.S. (Ed.). Capítulo 15. Londres: John Wiley & Sons Publishers, Inc., 1975. Págs.

169-183.

(10) Hakim, P. y G. Solimano. Supplemental feeding as a nutritional intervention: The Chilean experi- ence in the distribution of milk. Cambridge, Massachusetts. International Nutrition Planning Program of the Massachusetts Institute of Tech- nology. Mayo de 1975. (Discussion Papers C/75- 2 y c/75-ll).

(II) Beghin, 1. Mejorando la nutrición a nivel local.

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Programs for extension of health services coverage: Nutrition activities (Summary)

Implementation of specific nutrition activi- and counter-referente and the treatment of ties within the framework of programs for the children suffering from malnutrition. Each as- extension of health services coverage and their pect is analyzed on the basis of the difficulties it primary health care and community participa- presents, and altemative practica1 solutions tion strategies are discussed. The fundamental which can be put to practice in communities aspects being considered are minimum diag- with limited resources are proposed.

nosis of the situation, early detection, referente

Programas para a extensão de cobertura dos serviqos de saúde: Atividades de nutrictio (Resumo)

Discute-se a implementacáo de atividades contra-referencia, assim também como o tra- específicas de nutricáo dentro do quadro dos tamento da crianca desnutrida. Analisa-se ca- programas para a extensáo da cobertura dos da aspecto de acorde com as dificuldades que servicos de saude por meio das estratégias de apresenta, sugerem-se alternativas práticas de atendimento primário de saúde e da partici- solucáo, baseadas na experiencia, que se po- pacáo da comunidade. Consideram-se como dem realizar em comunidades que possuem aspectos fundamentais a diagnose mínima da poucos recursos.

situacáo, deteccáo precoce, a referencia e a

Programmes pour I’extension de la couverture dans les services de santé: Activit6s de nutrition (Résum61

L’exécution d’activités spécifiques de nu- et la centre-référence, mais aussi le traitement trition est examinée dans le cadre des pro- de l’enfant sous-alimenté. Chaque aspect est grammes pour l’extension de la couverture des analysé selon ses difficultés et on envisage services de santé au moyen des stratégies de plusieurs alternatives de solutions pratiques, soins primaires de santé et de la participation basées sur l’expérience, qui pourraient être de la communauté. On considère comme as- appliquées dans les communautés de faibles pects fondamentaux le diagnostic minimum de revenus.