LA ANTROPOLOGIA APLICADA EN LOS PROGRAMAS DE SALUD PUBLICA DE LA AMERICA LATINA*
POR EL DR. RICHARD N. ADAMS**
Subvencionado Especial, Departamento de Estado de los Estados Unidos y Antropólogo del Instituto de Nutrición de Centro América y Pana&
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Desde la terminación de la Segunda Guerra Mundial y con la enorme expansión de las actividades de beneficiencia en Latino América, se ha vuelto cada vez más necesaria la cooperación de los antropólogos en la elaboración y ejecución de los proyectos de salud pública, nutrición, saneamiento y ciencias aliadas. Los estudios realizados por especialistas médicos e higienistas han revelado la existencia de innumerables situa- ciones que podrían modificarse a fin de proporcionar una vida más higiénica a muchos pueblos de la América Latina. Los programas de salud pública emprendidos con ese fin tienen una historia relativamente larga: la Oficina Sanitaria Panamericana, la División .de Sanidad In- ternacional de la Fundación Rockefeller, los Servicios del Instituto de Asuntos Interamericanos, y más recientemente los programas del punto IV y la Organización Mundial de la Salud (ahora representada por la OSP) se han estado desarrollando durante períodos de t,iempo de variada duración, estudiando desde la investigación pura hasta el saneamiento del medio y la educación sanitaria. Muchas veces el éxito alcanzado ha guardado relariún directa con el grado en que grandes grupos de per- sonas han tenido que aceptar nuevas ideas o nuevos procedimientos. Mientras más dependía el éxito de un programa de esa aceptación, más dificultades y resistencia encontraba.
La necesidad de lograr la aceptación social ha constituído, por lo tanto, un factor decisivo en numerosos proyectos, y en este sentido las técnicas de la antropología aplicada han resultado útiles. Para que las nuevas ideas y procedimientos sean aceptados es necesario modificar los hábit,os no ~610 de los dirigentes y profesores de escuela, sino de toda la población. Cuando se trata de modificar los hábitos humanos el problema fundament,al consiste en comprender la naturaleza de la formación del hábito y los procesos que intervienen en el cambio de cultura. En una época la mayor parte de esos proyectos prescindían de este hecho funda- mental y describían sus objetivos y actividades únicamente en los términos generales de sus metas específicas: “La finalidad del proyecto
* Manuscrito recibido en abril de 1952.
** El autor desea expresar su agradecimiento al Dr. Nevin S. Scrimshaw, Jefe de la Sección de Nutrición, Oficina Sanitaria Panamericana (Oficina Regional para las Américas de la OrganizaciónMundial de lasalud), y Director del Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP) y al Dr. Alfred Kidder, antiguo Jefe de la División Histórica del Instituto Carnegie, de Washington, por sus juicios críticos y sugerencias.
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S es reducir la enfermedad Y en la zona 2”; “la del proyecto H es introducir ciertas medidas de saneamiento en la ciudad J”; o “el proyec$o M trata de que el médico reemplace al curandero brujo de la tribu en la zona N.”
Muchos proyectos de salud pública entrañan, en mayor o menor grado, la modificación de los hábitos de higiene. La tarea primordial del antro- pólogo consiste en comprender los hábitos; al principio, le es indiferente que éstos guarden relación con la dieta, la etiología de la enfermedad, las maneras de curar, la interpretación de los trastornos psicológicos, el cuidado del niño u otras fases de la vida. Reviste importancia in- mediata, sin embargo, que ciertos hábitos comunes a los miembros de una localidad son, en la opinión de otros especialistas, antihigiénicos, costosos, o indeseables por algún otro motivo. El antropólogo no está capacitado por lo común para juzgar el valor inmediato de esos proyec- tos. A veces, a medida que realiza su trabajo, se da cuenta de que la situación en la zona no es como se crefa originalmente y puede recomen- dar algunos cambios en el programa. Sin embargo, su verdadera misión consiste en comprender la finalidad del proyecto y los hábitos de la población en que se va a desarrollar, a fin de poder indicar la mejor manera de efectuar los cambios deseados.
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Un proyecto específico de salud pública, para el cual se solicitó la cooperación del autor, ilustra algunos de estos puntos. El Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP) inició en 1949 una serie de estudios experimentales sobre nutrición, en cinco localidades indias. Se trataba de descubrir la naturaleza de las dietas y evaluar el efecto de ciertos suplementos específicos de nutrición sobre el creci- miento y la salud de los escolares. Se escogieron estas localidades indias con preferencia a otras de Centro América porque su población era relativamente estable y el experimento no sufriría las consecuencias de los cambios en la composición de los grupos de demostración y de testigo. Sin embargo, para poder realizar el trabajo fué necesario conquistar la confianza de los escolares, de los padres, de los maestros y la buena voluntad de las autoridades y de la población en general. Los proyectos comprendían la administración diaria de cápsulas a los niños, y en ’ algunas poblaciones un refrigerio a media mañana para determinar el valor nutritivo de ciertos alimentos. Era también necesario realizar exámenes físicos de todos los niños a intervalos periódicos, determinando la estatura y el peso, y tomando muestras de sangre.
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programa complementario. Se esperaba que proporcionando recursos médicos y contando con la cooperación de la organización local, esti- mulada por la trabajadora social, la ciudad respondería favorablemente al programa. Resultó, sin embargo, que la gente consideró que el servicio de clínica no estaba relacionado con el programa de alimentación y que si lo estaba, era indeseable, puesto que requería la extracción de muestras de sangre. Algunas de las actitudes predominant,es en relación con el programa eran: (1) que el suministro de alimentos adicionales a los niños constituía un insulto puesto que significaba que la familia no podía proporcionarles la alimentación necesaria; (2) que se engordaba a los niños para enviarlos después a los Estados Unidos para ser comidos;
(3) la extracción de sangre en sí era un procedimiento sumamente peligroso y se hacía para determinar si los niños estaban lo suficiente- mente gordos para comerlos. Con el fin de cooperar en el proyecto, el autor accedib a limitar su trabajo a esta población y se encargó de dirigir las actividades de la trabajadora social*.
Algunos de los puntos que reveló la investigación antropológica revisten especial interés. Aun cuando la trabajadora social había hecho algunas amistades en el pueblo y mantenía buenas relaciones con las autoridades, no se había tomado en cuenta que existía en la localidad una división social interna de gran importancia. Como es corriente en muchas poblaciones latinoamericanas, la comunidad estaba dividida en dos barrios. El barrio puede representar una subdivisión política, pero en este caso su verdadera importancia consistfa en que representaba dos grupos diferentes. La gente de cada barrio miraba con menosprecio a la del otro y tradicionalmente se encontraban en lados opuestos en cuanto problema se les presentaba. Durante las elecciones nacionales un barrio apoyaba a un candidato y el otro barrio a otro; las misiones protestantes habían conseguido adeptos en un barrio, pero la gente del otro barrio se mantenía alejada de semejante “paganismo”. La kabajadora social, desconociendo esta situación, había dejado que el programa lograra la mayor parte de sus partidarios en un barrio y como consecuencia, la gente del otro barrio comenzó a manifestarse francamente hostil al programa.
La negativa a dar sangre representaba un problema difícil para el grupo de campo. Los médicos del programa sabían de antemano que la mayoría de la gente cree que la sangre no se reproduce nuevamente, sino que el extraerla constituye una pérdida permanente. Aun más importante era la creencia de que la sangre suministra a la persona algunas de sus características psicológicas y físicas fundamentales, y que también determina su capacidad para resistir a las enfermedades. Se suponía que una persona de sangre fuerte era psicológicamente fuerte y muy re-
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sistente a las enfermedades, y que una persona de sangre débil (y a todos los niños se les clasificaba en esta categoría) es necesariamente apacible, retraída y muy susceptible a.las enfermedades. Por lo tanto, se conside- raba que al extraerle sangre a una persona se debilitaba, se volvía sus- ceptible a las enfermedades y disminufa su energía.
La idea de que los extranjeros engordaban a los niños para comérselos está muy difundida en el país, y se señala especialmente a los norteameri- canos como aficionados a los niños gordos. El autor tiene noticias de que en otros pueblos se les ha atribuido esta caracterfstica también a los rusos. La idea estaba estrechamente relacionado con la extracción de la sangre; resultaba claro que la sangre era enviada a los Estados Unidos para saber si los niños estaban bastante gordos para robarlos y comerlos.
El personal del proyecto se había dado cuenta de la creciente oposición al programa, pero hasta conocer esos hábitos específicos de pensar y obrar, no pudieron tomarse medidas efectivas. Para disipar la idea de que se engordaba a los niños para comerlos y que la sangre se enviaba a los Estados Unidos, ~610 fu6 necesario invitar a algunas de las personas principales a visitar los laboratorios del INCAP y que en términos sencillos se les explicara la preparación general de los materiales y de los alimentos. No se trataba de destruir la “fantasia caníbal”, para lo cual hubiera sido necesario distraer tiempo y personal, sino de neutralizarla y desligarla del programa del INCAP. Además, la trabajadora social discutió abiertamente la idea con sus amigos, combatiéndola en ambos barrios.
Con respecto a la extracción de la sangre, sería imposible cambiar una creencia tan fundamental sin atacar todo el complejo de hábitos rela- cionados. Por consiguiente, se hacfa necesario justificar la extracción con otras razones, y en este sentido sirvieron de orientación las ideas y hábitos de los indios y se explicó que puesto que la sangre controla la salud, era necesario extraer una poca para examinarla y descubrir en qué estado se hallaba. Se recomendó, además, que el programa dejara de extraer muestras de sangre durante varios meses para dar tiempo a que se afirmara la razón expuesta y calmar el antagonismo existente. Poste- riormente se tomaron muestras de sangrede losescolares sininconveniente alguno y hace poco unos cuarenta adultos se prestaron voluntariamente a dar muestras de sangre para que se pueda estudiar la prevalecencia de las enfermedades venéreas. ,
Con respecto a la conformidad, de la población al proyecto de ali- mentación, se dieron instrucciones a la trabajadora social de que hiciera todo lo posible por extender sus relaciones de amistad en ambos barrios y tratar todos los asuntos con los jefes de cada barrio. De este modo el programa se fué disociando gradualmente del barrio aunque una cama- rilla de uno de los barrios todavía predomina en la cooperación que prestan al programa.
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están resueltos permanentemente en esta ciudad. Los hábitos arrai- gados aun pueden originar nuevos probleinas, pero una vez que se cono- cen los antecedentes se les puede hacer frente a medida que surgen. Además, el conocimiento de la organización social y política hace posible que se continúe el programa sin asociarlo a un grupo politice dado. En una época se acusó al personal del IXCAP de abrigar ideas políticas conkarias a las de algunos de los habitantes. Aun cuando una discusión sobre polftica le parezca poco prudente al lector, el antro- pólogo tiene que enfrentarse con esa situación. En este caso se descubrid la procedencia del rumor y el autor discutió abiertamente la idea con esos individuos. Se hizo hincapié en que el INCAP era enteramente apolítico; la trabajadora social también lo explicó por ejemplo a un sacerdote quien específicamente recalcó que el INCAP es una organi- zación no política que trabaja ~610 en pro de la salud de los habitantes de esa poblaciók El éxito de estas gestiones se pudo comprobar cuando la política intervino de nuevo en la población. Aunque casi todos eran partidarios más o ‘menos violentos de uno u otro bando, no se oyb mencionar que el INCAP estuviera relacionado en modo alguno con la política.
Fuerte contraste con la población descrita lo ofrecfa una segunda localidad comprendida en el programa del INCAP. Cuando el aut,or comenzó a trabajar en la primera, la segunda estaba prestando ex- celente cooperaci6n. Existían las mismas ideas infundadas que en la primera población, pero no se manifestaron abiertamente hostiles al programa. Sin embargo, los rumores e ideas sin base real que ya habian sido combatidos en la primera población, crearon una situación tenss que era necesario aclarar. El INCAP tuvo la suerte de conseguir los servicios del Dr. Raymond Scheele, otro ant’ropólogo social que dedicó casi un mes a estudiar las actitudes de la población respecto al INCAP*. El informe del Dr. Scheele ocasionó una reducción del programa del INCA%‘. Más adelante la situación empeoró y resultó necesario sus- pender el programa totalmente. Creemos que esta población figuraría aún en el programa si hubiera sido posible hacer un estudio y tomar a tiempo las medidas necesarias para ejercer algún control sobre la situa- ción.
Las dos poblaciones pusieron de manifiesto ot,ros elementos del pro- grama del INCAP. Al parecer ni la existencia de recursos médicos ni la presencia de la trabajadora social contribufan al éxito del proyecto. Es más, en algunos casos parecían ser motivo de nuevos problemas. Con la experiencia adquirida en esas dos ciudades, se inició un proyecto en una tercera ciudad que hasta entonces no habia aparecido en el pro- grama. Se envi allí a una trabajadora social con instrucciones de act’uar simplement,e como una est,abilizadora social. No iba a wmenzar por sf
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misma proyectos de mayor importancia ni se iba a enviar más personal médico que el necesario para realizar los exámenes fisicos periódicos. Este proyecto, que funciona desde agosto de 1951, no ha encontrado seria oposición y ha recibido excelente cooperación de la comunidad. Debemos señalar que el trabajo que se efectuaba en la primera ciudad no era puramente de investigación ni puramente social. Era una com- binación de los estudios realizados por un antropólogo que trabaja casi independientemente del programa y de la labor de una trabajadora social que realizaba su trabajo a la luz de los conocimientos adquiridos en las investigaciones.
En resumen, el trabajo antropológico del INCAP consistía en lo siguiente: Por medio de estudios en el terreno se hacia un análisis de los hábitos que daban origen a los problemas del programa. Se estudiaban simultáneamente las actividades del programa para determinar hasta qué grado podían extenderse o modificarse adaptándolas a la situación de la ciudad. La trabajadorasocial se convirtió principalmente en estabili- zadora social y el programa se fué ajustando gradualmente a los hábitos de la gente del pueblo. El trabajo del antropólogo en los programas puede clasificarse como “correctivo” y se realizó después de haber emprendido un proyecto con el fin de mejorar las relaciones entre la gente de la localidad y el personal del proyecto de modo que las actividades de éste resultaran aceptables. El antropólogo suele trabajar con mayor efectividad cuando puede realizar estudios previos. Una visita a la localidad antes de comenzar el proyecto le permite aconsejar las medidas necesarias para evitar que éste sea rechazado por alterar los hábitos de la población.
Al planear proyectos de salud pública en general, la antropología puede contribuir al éxito del programa por lo menos de tres maneras: la primera, haciendo estudios iniciales para delinear algunos de los problemas sociales y culturales de mayor importancia; la segunda, adiestrando al personal, y la tercera, por medio de la activa partici- pación de un antropólogo asignado al proyecto. La primera es de la mayor importancia en todo proyecto que se desarrolle en un lugar con ruya cultura no se está familiarizado. Aun cuando lo limitado de los fondos no permitan el empleo de un antropólogo a tiempo completo, se le debe consultar y encargar de los estudios preliminares para determinar la naturaleza de los problemas que puedan presentarse, y estudiar la manera de atacarlos. Es preferible confiar esos estudios a una persona familiarizada con la localidad o con localidades semejantes, así como con el idioma que se habla en ella. No cabe esperar que en ese estudio se prevean todos los problemas que puedan presentarse más adelante, pero sí pueden señalarse los errores iniciales del proyecto y algunas de las más importantes características de las futuras relaciones entre la lo- calidad y el proyecto.
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del personal asignado al proyecto. En todo proyecto de salud pública, tanto el personal de oficina como el que va a trabajar sobre el terreno debe recibir adiestramiento, por lo menos en cuanto a los conceptos y técnicas fundamentales de la antropología. Debe poseer una idea general sobre la cultura y la sociedad humana; darse cuenta de si existe racismo y tratar de combatirlo en sí mismo; estar familiarizados con algun:rs de las más relevantes características sociales y culturales de la zona en que trabaja; estar adiestrados en diferentes métodos y entender las ventajas y desventajas de diferentes técnicas. Según la naturaleza del proyecto, el personal puede necesitar mayor adieetramiento en algunas de las técnicas más especializadas de las ciencias sociales: escrutinio de la opinión pública; definición de grupos sociales o clases o la manera de hacer un estudio básico descriptivo relativo a alguna fase de una cultura dada. Ese adiestramiento generalizado y especializado puede conseguirse de diversas maneras. Aunque son muy contados los centros que dictan cursos de antropología social, puede llegarse a un acuerd9 con los profesores de esos centros de enseñanza o puede invitarse”a un antro- pólogo para que proporcione adiestramiento intensivo especial al personal asignado al proyecto. El hecho de que muchos proyectos han fracasado por falta de orientación, o por el prejuicio de las personas encargadas de su re$ización, pone de relieve la importancia de este adiestramiento.
En los proyectos mayores y especialmente en aquellos a largo plazo, es preferible contar con los servicios de un antropólogo incorporado al personal que realice estudios iniciales, adiestre al personal y efectúe trabajos previos y correctivos. Su valor principal en el proyecto consiste en que puede armonizar los problemas del proyecto con los de la localidad y tratar de hacer la adaptación necesaria. En algunos casos, en los proyectos menores resulta conveniente contar con los servicios per- manentes o periódicos de un antropólogo. Cuando la zona en que se va a desarrollar el proyecto es predominantemente indígena o manifiesta una cultura o sistema de vida que difiere notablemente de la cultura del personal asignado al proyecto, es importante que exista una clara comprensión de los efectos del proyecto y los factores que contribuyen a su éxito 0 a su fracaso.
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antropológicos pueden contribuir al éxito de un proyecto bien fundado en primer lugar, el antropólogo puede recomendar que se descarte por completo el proyecto si no parece adecuado para la región en que se va a realizar.
La eficiencia del trabajo de un antropólogo depende de su capacidad y experiencia personal. Existen, naturamente, antropólogos con experien- cia y antropólogos sin experiencia. Como en todas las disciplinas, hay individuos que poseen mayor habilidad y mejor discernimiento que otros. Además los antropólogos, como todos los hombres de ciencia, han tenido necesidad de especializarse y una de las formas de especialización ha sido por zonas. Mientras más experiencia tiene un sujeto en una región dada, mejor. equipado está para luchar con los problemas de aquella región. Para equilibrar esto, los antropólogos tratan constante- mente de mantenerse libres de una especialización tan intensa que si bien les puede ayudar en ciertos proyectos específicos, los hace menos capacitados para desenvolverse cuando se trata de problemas completa- mente nuevos. Finalmente, la antropología como ciencia es todavía joven. Aun resta mucho por conocer sobre el comportamiento de los seres humanos y una de las cosas que no se conocen todavía es una fórmula general para modificar con éxito los hábitos humanos. Hay muy pocas teorfas generales que puedan aplicarse a cada situación específica. Es necesario estudiar y resolver separadamente cada problema y será necesario valerse de varias teorías para prever y controlar algunas situaciones. Con toda la experiencia de la antropología como ciencia descriptiva hasta ahora es que empieza a aplicarse a los programas de salud pública.
