tales como realizar diagnósticos de situación, en forma conjunta entre la insti- tución, los funcionarios y la comunidad.
Trabajo en el futuro
Se ha observado la importancia de capacitar de manera adecuada al perso- nal en el área de supervisión, como también al médico en relación a lo que de- be ser su trabajo, como elemento que dirige al equipo de salud. Asimismo, el programa debe ser lo suficientemente dinámico, como para abordar nuevas áreas cuando ha logrado el control de otras. Tambi&r , es necesario establecer el proceso de programación integrándolo por niveles y el sistema de informa- ción debe complementar al existente para los programas tradicionales de aten- ción de demanda. También se requiere la existencia de un adecuado mecanis- mo de referencia de pacientes; el establecimiento de un mecanismo para control de gestión, que permita la toma de decisiones oportunas; la participa- ción de la comunidad en la programación local, y la instrucción y educación de la comunidad, con respecto a la importancia de la medicina preventiva. Por último, aún falta definir un proceso general para extensión de cobertura que permita considerarla como una tecnología apropiada, sencilla y útil al mayor número de poblaciones.
Supervisión,
identificación
y soluciones
de problemas
en Honduras4
Marco de referencia
En el Plan Nacional de Desarrollo se han formulado dos planes de salud a mediano plazo. Durante 1973 se desarrollaron las estrategias de política para extensión de cobertura y en 1974 se elaboró el plan 1974-1978, donde se con- templa la expansión de servicios que aún se llevan a cabo. En 1978 se elaboró un nuevo plan de salud, 1979-1983, que prevé completar el desarrollo institu- cional con las mismas políticas y estrategias formuladas en 1974. En ambos planes de mediano plazo, se destaca la atención primaria en salud, sustentada por dos estrategias básicas: la extensión y adecuación de los servicios y la parti- cipación comunitaria. A su vez, estos planes se concretan en el Plan Operativo Anual, constituido como el mecanismo a corto plazo que persigue la realiza- ción del Plan Nacional. En este contexto y según las necesidades de salud del país, a través de la apertura programática, cada año se elaboran los programas con sus correspondientes subprogramas, componentes y actividades.
En el nivel de establecimientos locales se programan los servicios, de acuerdo con el mismo esquema de programación, respetando las normas de cobertura y concentración determinadas por el nivel central. La sumatoria de la progra-
mación por área en todo el país permite conocer la oferta de servicios y las acti- vidades esperadas; además, con la información del costo por actividades y la
estructura del gasto por servicios, se puede formular el presupuesto del año operativo. El esquema de programación utilizado se basa sobre las actividades que, cuantificadas en metas, deberán realizar los elementos de los diferentes niveles en el sistema. Por tanto, la actividad no sólo constituye la unidad de programación, sino también, para efectos de control, la de información, de modo que se convierte, asimismo, en el eje de la supervisión indirecta.
La supervisión
El proceso de supervisión, identificación y solución de problemas en los ser- vicios se ha abordado según su uso por parte de la población, de la eficiencia de los servicios, y del impacto o cambio significativo logrado por el sistema de salud. La supervisión se ha definido como un proceso a) formativo, mediante la capacitación continua, y b) administrativo, mediante la dirección, eva- luación, control y trabajo colectivo para obtener una efectiva cobertura na- cional en salud. Dentro de ese marco conceptual, desempeñan el papel de su- pervisores todos aquellos involucrados en el engranaje del sistema de servicios con que cuenta el programa de extensión de cobertura, con el cumplimiento de condiciones esenciales, entre las que se indican motivación en cuanto a los objetivos y futuros logros, adecuado sistema de comunicación y conocimiento de todos los participantes, con respecto a sus atribuciones.
Regionalización de los servicios de salud
Junto con el proceso para extensión de cobertura, se reorganizó el subsiste- ma institucional según dos criterios principales:
a) De tipo administrativo, con unidades ejecutivas locales ubicadas en el ni- vel ejecutivo regional y con un esquema de subregionalización, dentro de cada región determinada de acuerdo con sus recursos, geografía, población, accesi- bilidad, ejecución de programas, niveles de atención. De esta manera las re- giones se subdividen en áreas de salud, sectores y subsectores.
b) De prestación de servicios, mediante niveles de atención con recursos y tecnologías de complejidad creciente, a través de un sistema de referencia para ordenar el flujo de pacientes hacia el nivel requerido de acuerdo con las características de sus necesidades.
Asimismo, la extensión de cobertura se vale del subsistema comunitario, for- mado por las comunidades mismas debidamente orientadas y organizadas.
En cuanto a los niveles de atención, son los siguientes:
1) El de aldeas, donde las acciones de salud primaria las realiza la comuni- dad misma, a través de agentes seleccionados en asambleas por todos sus miembros.
3) El sector de salud, integrado por un centro de salud con médico (CESA- MO).
4) El de área, con hospitales de emergencia (hospital de área). 5) El regional con hospitales de radio de acción definido.
6) El nacional con hospitales cuyo radio de acción abarca todo el país. A los dos primeros niveles se les ha concedido el mayor interés en la supervi- sión, pues representan la base de todo el sistema de salud.
Componentes
Las actividades de salud suponen una acción donde se conjugan ios recwPoa, utilizados a través del proceso, y un efecto. Las actividades con un mismo fin, que actúan sobre un mismo sujeto o medio se pueden definir como un servicio cuyo resultado específico es el producto en que se concretan las funciones y ac- ciones de la organización, a través de la gestión administrativa, para cumplir con la política y metas de salud. Así pues, el producto representa el eje de la su- pervisión, para considerar los demás elementos catalogados como insumos y proceso, por otra parte, determina el impacto producido sobre la situación que se desea cambiar o mantener. Su identificación se logra por la actzindad, es de- cir la acción en que se utilizan recursos (estructura), se cumple una función (proceso), que da un producto (uso) y produce un efecto (impacto).
Con objeto de adoptar soluciones adecuadas para los problemas en el fun- cionamiento de los servicios, el proceso de supervisión incluye tres grandes componentes:
a) Control y evaluación de problemas operativos; en función de las activida- des programadas para los servicios en los dos primeros niveles del sistema de sa- lud.
b) Control y evaluación de problemas tecnológicos, en función del control de las tareas normadas por las actividades.
c) Conocimiento de problemas de salud, para orientar la acción de los servi- cios y medir el grado de satisfacción en las necesidades básicas.
Operatividad
La política de extensión de cobertura se orienta a atender las necesidades de la población tradicionalmente marginada, en especial la rural, y se apoya en las acciones de atención primaria donde suelen participar agentes voluntarios seleccionados en asambleas por todos los miembros de cada comunidad, entre los que se incluyen:
a) El representante de salud, que desempeña funciones de educación sanita- ria, organización comunitaria y saneamiento básico; asimismo moviliza recur- sos comunales, en especial humanos, como también materiales de reducida erogación.
c) La partera empírica adiestrada, que realiza tareas vinculadas con la salud maternoinfantil (control de embarazada, parto, puerperio y recién nacido).
d) El rociador voluntario, que rocía las viviendas contra la malaria.
e) El voluntario de malaria, que toma muestras sanguíneas a pacientes febri- les.
Las acciones del personal comunitario voluntario están coordinadas por el siguiente personal de base institucional (nivel CESAR):
a) La auxiliar de enfermería, que presta apoyo al guardián de salud y a la partera empírica adiestrada, pero además realiza funciones de atención a per- sonas (acciones preventivas y de control en el campo maternoinfantil, epidemiología y atención de adultos) como también de organización y control comunitario.
b) El promotor de salud 1, que presta apoyo técnico al representante de sa- lud para el desarrollo de programas de saneamiento básico (agua, excretas y residuos); además, promueve la organización de la comunidad y acciones bási- cas tales como inmunizaciones, educación alimentaria, etc.
c) El auxiliar de control de vectores, que presta apoyo técnico a los volunta- rios de malaria y a los rociadores voluntarios.
Además de las vinculaciones específicas que cada uno de ellos tiene con los voluntarios de la comunidad, el personal de base institucional se interrela- ciona, de modo que constituye el equipo de salud del mismo nivel CESAR.
El nivel de área, que cuenta con un hospital, incluye las funciones de dirigir, controlar, evaluar y apoyar a los establecimientos ubicados en su área y al nivel comuntario; este equipo de salud está integrado por:
a) Enfermera de área, que dirige, controla, evalúa y apoya técnicamente a la auxiliar de enfermería rural.
b) El promotor de salud II, que dirige, controla, evalúa y apoya técnicamen- te al promotor de salud 1.
c) El promotor II de control de vectores, relacionado con dicho auxiliar. d) El médico de área, con función de jefatura.
Conocimiento de los problemas de salud
A fin de orientar la acción de los servicios y medir el grado de satisfacción de necesidades básicas, considerando la familia como unidad fundamental de la comunidad, se ha proyectado el establecimiento del Censo Familiar de Salud (CEFASA) que, con la ayuda de recursos institucionales (auxiliar de enfermería, promotor de salud 1 y auxiliar de control de vectores) y elaborado una vez al año, se llevará a cabo en todas las familias de las aldeas en el área de influencia de un establecimiento.
vectores) programar sus acciones directas en las familias críticas. En la actuali- dad en el país se define como familia crítica a aquélla con un sospechoso de tu- berculosis, un desnutrido grave o en la que haya concomitancia de tres de los otros problemas de salud, recogidos en el PROFASA.
Por otra parte, en el nivel CESAR se sintetizan los problemas de salud por al- dea y se canaliza la información en el PROSA (Problemas de Salud por Aldea) hacia el nivel de área. Allí, la enfermera de área, el promotor de salud II y el promotor de control de vectores analizan los problemas por aldea de cada uno de los establecimientos del área, para generar acciones de apoyo al nivel CE- SAR. De los PROSA, se elabora la información sistematizada por cada uno de los establecimientos en el PROSE (Problema de Salud por Establecimiento), cuyo destino final es el nivel regional, donde se lo recibe con una periodicidad bimensual.
Control y evaluación de problemas operativos
Cada mes, en la sede del CESAR, el comité de salud (integrado por el perso- nal voluntario de la comunidad) se reúne con el personal institucional de base para analizar los informes y los datos aportados por los voluntarios o por el mis- mo personal del CESAR. También se analizan los problemas operativos y se lleva a cabo un programa de educación continua. Asimismo, en la sede del área de salud, se reúnen el equipo de área y el personal de los establecimientos de su jurisdicción, para recibir los informes de cada establecimiento y compa- rar la producción lograda en el mes con lo programado según actividades, ana- lizar las discrepancias encontradas y los problemas operativos detectados, así como las decisiones tomadas en cada nivel. Por último, cabe señalar que el proceso descrito constituye la modalidad de supervisión indirecta en el sistema de servicios de salud.
Control y evaluación de los problemas tecnológicos
Con la información de PROFASA, PROSA y PROSE, como de la que se transmite y procesa a través de las formas de registro y resumen de las activida- des realizadas, a partir de la evaluación y control, los niveles de área y del CE- SAR programan por un lado las acciones directas de los recursos institucionales en apoyo de la comunidad y de CESAR; por otro lado, la supervisión directa para el control y evaluación de los problemas tecnológicos en función del control de las tareas establecidas en las actividades.
A diferencia de la supervisión indirecta, que controla a la totalidad de acti- vidades programadas para los establecimientos, la directa se basa en la priori- zación de los problemas y necesidades en el país, y en ella se incluyen las enfer- medades diarreicas e inmuno-prevenibles, partos, desnutrición y malaria. De estos problemas y necesidades prioritarias se derivan los respectivos componen- tes de los subprogramas y las actividades a las que el sistema de salud confiere primordial importancia.
de recursos (instrumentos, materiales, etc.), la utilización de conocimientos y el cumplimiento de las normas. De la misma manera deberá funcionar la su- pervisión directa de parte del promotor de salud 1 hacia el representante de sa- lud, y la del auxiliar de control de vectores al rociador voluntario y al volunta- rio de malaria.
Con el listado de problemas por establecimiento, más el control y evaluación de actividades, el personal del nivel de área programará su supervisión directa al nivel CESAR. La enfermera profesional programará la supervisión a la auxi- liar de enfermería rural utilizando el instrumento de análisis de problemas tec- nológicos y de la accesibilidad. La enfermera profesional también puede desplazarse hasta la comunidad acompañando al recurso responsable (auxiliar de enfermería rural). Con igual criterio programará la supervisión directa el promotor de salud II al promotor 1 y el promotor de control de vectores al auxiliar de control de vectores.
Resumen de problemas identzj?cados
