Rev. Bras. Anestesiol. vol.64 número4

RevBrasAnestesiol.2014;64(4):278---280

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

INFORMACIÓN

CLÍNICA

Bloqueo

facetario

guiado

por

ultrasonido

para

lumbalgia:

relato

de

caso

Ana

Ellen

Q.

Santiago,

Plinio

C.

Leal,

Elmiro

Helio

M.

Bezerra,

Ana

Laura

A.

Giraldes,

Leonardo

C.

Ferraro,

Andre

H.

Rezende

y

Rioko

Kimiko

Sakata

UniversidadeFederaldeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil

Recibidoel19deabrilde2012;aceptadoel19deseptiembrede2012 DisponibleenInternetel6dejuniode2014

PALABRASCLAVE Bloqueofacetario; Lumbalgia; Ultrasonido

Resumen

Justificación: laosteoartrosisfacetariaescausafrecuentededolorlumbar.Eldiagnósticoes clínicoypuedeserconfirmadoporimagen.Eltratamientodeldolorylaconfirmacióndel diag-nósticosehacenmediantelainyecciónintraarticulardecorticosteroidesyanestésicolocalpara lamejoríaclínica.Lamonitorizacióndirectadelprocedimientopuedehacerseporfluoroscopia, técnicaclásica,oguiadaporultrasonido.

Casoclínico:paciente delsexo femenino, de 88 a˜nos, de1,68m y 72kg, con osteoartrosis facetariaenL2-L3, L3-L4 yL4-L5 hacíaya 2a˜nos.Enelexamen físico seconstatódolor a la lateralizaciónyala extensiónde lacolumna.Optamosporelbloqueo delaarticulación facetariaguiadoporultrasonido.Sehizounescaneolongitudinalenlalíneamediadelacolumna vertebralyseidentificóelespacioarticulardeseadoenL3-L4.Unaaguja25Gseintrodujoenla pielporlatécnicafueradelplanoecográfico.Seadministró1mLdecontraste,confirmadocon lafluoroscopia.Despuésdelaaspiracióndelcontraste,seinyectó1mLdesoluciónconteniendo clorhidratodebupivacaínaal0,25%y10mgdeacetatodemetilprednisolona.Seadministraron inyeccionesenlosespaciosL3-L4,L2-L3yL1-L2aladerecha.

Conclusiones:la visualización de la articulación facetaria por el ultrasonido determina un mínimoriesgoy unareducciónde laradiacióny estáindicadaparagranpartedela pobla-ción.Peroinclusoasí,lafluoroscopiaylatomografíacomputadorizadapermanecencomo la monitorizaciónindicadaparapacientesconcaracterísticasespecíficas,comoobesidad, enfer-medadesdegenerativasintensasymalformacionesanatómicas,paralascualeselultrasonido todavíanecesitamásestudios.

©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados.

KEYWORDS Facetblock; Lowbackpain; Ultrasound

Ultrasound-guidedfacetblocktolowbackpain:acasereport

Abstract

Background: Osteoarthrosisisacommoncauseoflowbackpain.Thediagnosisisclinicaland canbeconfirmedbyimagingstudies.Paintreatmentandconfirmationofdiagnosisaremadeby

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](R.K.Sakata).

2255-4963/$–seefrontmatter©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslosderechosreservados.

Bloqueofacetarioguiadoporultrasonidoparalumbalgia:relatodecaso 279

intra-articularinjectionofcorticosteroidandbylocalanestheticuse,duetoclinical improve-ment.Adirectmonitoringoftheprocedurecanbedoneunderfluoroscopy,aclassictechnique, orelsebyanultrasound-guidedprocedure.

Casereport: Femalepatient,88yearsold,1.68mand72kg,withfacetosteoarthrosisatL2---L3, L3---L4andL4---L5fortwoyears.Onphysicalexamination,sheexhibitedpainonlateralization andspinalextension.Weoptedinfavorofanultrasound-guidedfacetjointblock.Amidline spinallongitudinalscanwasobtained,withidentificationofthedesiredjointspaceatL3---L4.A 25Gneedlewasinsertedintotheskinbytheechographicoff-planeultrasoundtechnique.1mL ofcontrastwasadministered,withconfirmationbyfluoroscopy.Afteraspirationofthecontrast, 1mLofsolutioncontaining0.25%bupivacainehydrochlorideand10mgofmethylprednisolone acetatewasinjected.InjectionsintoL3---L4,L2---L3andL1---L2totherightwereapplied.

Conclusions: Thevisualizationofthefacetjointbyultrasoundinvolvesminimalrisk,besides reduction ofradiation.This option issuitable for a largepartofthe population. However, fluoroscopyandcomputedtomographyremainasmonitoringtechniquesindicatedforpatients with specific characteristics, such as obesity, severe degenerativediseases andanatomical malformations,inwhichtheultrasoundtechniqueisstillinneedoffurtherstudy.

© 2013SociedadeBrasileirade Anestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Allrights reserved.

Introducción

El ultrasonido se introdujo en la anestesia regional para lavisualizacióndelas estructurasparaespinalesy neuroa-xiales. Tambiénseusapara ayudarenlavisualizacióndel espacio epidural en la anestesia obstétrica en pacientes obesos1,2_{ydedifícilpunción}3_{,ademásdelusoenbloqueos}

denerviosperiféricos4_{.Elusodelultrasonidoparael}

trata-mientodeldolortodavíaestáendesarrollo5_{ypuedeserútil}

parabloqueosdeganglioestrelado6,7_eimpar8_,nervios

obtu-radoryfemoral9 _{yparalaarticulaciónfacetariacervicaly}

lumbar10,11_.

Caso

clínico

Pacientedelarazablanca,con88a˜nos,de1,68mde esta-turay72kg, condiagnóstico deosteoartrosisfacetariaen L2-L3, L3-L4 y L4-L5 bilateralmente, hacía 2 a˜nos. En la entrevistainicial, las quejasdela paciente erandedolor lumbar con irradiación hacia la región lateral yposterior del muslo derecho sin mejoría con el uso de paraceta-mol, opioide débil y estimulación eléctrica transcutánea. Comoantecedenteteníaunafracturatranstrocantéreade fémurdelladoizquierdoconunacorrecciónquirúrgicasin complicacionesyosteoartrosisderodillasclínicamente esta-ble.Al examen físico,la paciente presentaba dolor en la lateralización de la columna lumbar, bilateralmente más intenso a la derecha ydolor en la extensión. Durante la flexióndelacolumnalumbarteníaunaliviodeldolor.Las vértebraseranindolorasalacompresiónylosespacios inter-vertebrales eran palpables. Presentaba signos de Lasegue y Patrick-Faber negativos yno tenía alteraciones de sen-sibilidad táctil,térmicaodolorosanialteracióndefuerza motoraenlosmiembrosinferiores.Enlosexámenes comple-mentarios,presentabahemograma,creatininayelectrólitos dentro delos límites normales,y electrocardiogramacon bloqueodelaramaizquierda.

Lapaciente recibiólas explicacionessobrelas ventajas ylas desventajasdelainyeccióndecorticosteroidesenla articulacióncigoapofisaria.Elprocedimientosehizoen qui-rófano,deformaambulatoriayenayunasantesdelbloqueo.

Lavisualizaciónpormediodelultrasonidosehizoconel aparatoSonoSiteM-turbo® _{coneltransductorcurvode3a} 9MHz.Sehizolaasepsiadelapielysepusieroncampos esté-rilesyeltransductortambiénsecubrióconelcampoestéril. Lapacientefuecolocadaendecúbitoventralconuna almo-hadabajoelabdomenparadisminuirlalordosislumbar.Sele pasóungelestérilenlapielendondelospuntosde referen-ciahabíansidomarcados.Seinicióunescaneolongitudinal enlalíneamediadelacolumnavertebralqueseiniciópor elsacro.Eltransductorrodóperpendicularmentecuandose identificóelespacioarticulardeseadoenL3-L4.La articula-ciónfacetariaseidentificóyseinsertóunaaguja25Genla pielporlatécnicafueradeplano(outofplane)ecográfico hastaalcanzarlaarticulaciónfacetaria.Seinyectó1mLde contrastenoiónico bajovisualización directadel ultraso-nidoenlaarticulaciónfacetaria.Lalocalizacióndelapunta delaagujaenlaarticulaciónfacetariafueconfirmadacon lafluoroscopiaposteroanterioryoblicua.Entoncesseaspiró elcontrasteyseinyectó1mLdesoluciónconclorhidratode bupivacaínaal0,25%y10mgdeacetatode metilpredniso-lonaintraarticular,entiemporeal,guiadoporultrasonido. Durantelainyecciónseobservóladistensiónhipoecoicade laarticulaciónfacetaria,fenómenoquedeterminaeléxito delprocedimientoyquepuededescartarlainyección intra-vascular.Se realizaron inyeccionesen los espacios L3-L4, L2-L3yL1-L2aladerecha.

Alser derivadaa launidadderecuperaciónanestésica lapacienteestabasindolor,cooperandoymanteniendouna estabilidadhemodinámicayrespiratoria.Recibióelalta hos-pitalariaymantuvoelseguimientoclínicoambulatorioenel SectordeDolor.Laevaluacióndelaintensidaddeldolorse hizopor la escalanumérica de0 a 10 ylas puntuaciones fueronde3durantelos5mesesposteriores.

Discusión

Laarticulaciónfacetariasereconociócomocausadedolor lumbar en1933 y tuvo su tratamiento másextensamente discutidoa partir deesa época11---13_{.El dolor causado por}

280 A.E.Q.Santiagoetal

columnacervical, torácica olumbar. Eldolor de la artro-sisfacetarialumbarpuede serirradiadohaciael miembro inferior14_{. El diagnóstico es predominantemente clínico y}

puedeserconfirmadoporunexamenradiológico (tomogra-fíacomputadorizadao resonanciamagnética)2_.Elbloqueo

delaramamedialo lainyecciónintraarticularde anesté-sicolocalcombinadoonoconloscorticosteroides,también puedeconfirmareldiagnósticoacausadelaliviodeldolor deorigenfacetario5,11_{.Enalgunoscasos,laprimeraopción}

es el bloqueo con anestésico local y posteriormente el bloqueo con corticosteroides o el bloqueo de la rama medial5,11_.

El bloqueo de la articulación facetaria está indicado en los pacientes con dolor lumbar de más de 6 meses y con exámenes de imagen (tomografía computadorizada o resonanciamagnéticadelacolumnalumbar)queconfirmen laosteoartrosisfacetaria. Esospacientesnopueden tener infección local o sistémica, alergia a corticosteroides o anestésicos, coagulopatías o estar embarazadas. El dolor empeoracon las maniobras de lateralización ipsilateral y extensión de la columna y se alivia con la lateralización contralateral y la flexión de la columna. Puede haber tambiénunacontracturadelamusculaturaparavertebral. Losexámenesdeimagendebensernegativosparatumoren vértebra,discitis,herniadedisco,fracturaeinestabilidad delacolumna15_.

Hoyporhoy,lastécnicascomolafluoroscopiayla tomo-grafíacomputadorizadahansido usadasparaayudarenel posicionamientode laaguja yen eléxito de lainyección intraarticular.Sinembargo,ambasposeenunaltocosteyla necesidaddeunlocaladecuadoparalarealización,además delaexposiciónalaradiación5,11_{.Elultrasonidohaocupado}

unespaciocadavezmayorenlaanestesiaregionalyenlos procedimientosparaeltratamientodeldolorcrónico16_,

por-quefacilitalamonitorizacióndinámicayentiemporealdel lugarabordado15_{.Elprocedimiento guiadoporultrasonido}

puedehacerse de formaambulatoria sinnecesidad de un radiólogooquirófano5,15_.

Por ultrasonido, el escaneo de la columna espinal requiereadquiriruna secuenciadeimágenes que nosdan unavisióndelostejidosblandos(musculaturaparaespinal, ligamentosyduramadre)yestructurasóseas.Enlacolumna lumbar,elescaneoseiniciaenelsacro,coneltransductor colocado longitudinalmente en la línea media, con un ajusteaproximadoa 6a 8cmdeprofundidad. Laprimera protuberanciavisualizadaeslacrestaóseadelsacrocomo se˜nal hiperecoica, con una sombra ósea por debajo. El transductor se mueve en la dirección cefálica hasta que unaestructura hiperecoicase visualice; esta corresponde alespaciosubaracnoideodeL5-S1yeselreflejodellíquido cefalorraquídeoenladuraventral.Enunnivelmáscefálico, sepuedevisualizarotrase˜nalhiperecoicaquecorresponde alprocesoespinosodeL5.Dirigiendoeltransductorhaciala regiónmáscefálica,podemosidentificartodoslosprocesos espinosos, correlacionándolos con las marcas en la piel hechaspreviamente.Cuandoeltransductoralcanzaellugar deseado para la inyección facetaria, se gira a 90 grados. Entoncesseven 3sombras delavértebralumbar. La más superficialeselprocesoespinoso,laarticulaciónfacetaria está inmediatamente por debajo y el proceso transverso está localizado más inferior y lateralmente al proceso espinosoyalafacetaarticular.

Enelcasorelatado,optamosporlaasociacióndel ultra-sonidoconlafluoroscopia,porquecomoelultrasonidopara elbloqueofacetarioesunprocedimientoreciente,usamos lafluoroscopiaparaconfirmarlaubicacióndelaagujayla posibilidaddehacerelprocedimientousandosolamenteel ultrasonido.

Comoconclusión,lavisualizacióndelaarticulación face-taria por ultrasonido determina un mínimo riesgo y la reducción delaradiación. Perolafluoroscopiayla tomo-grafíacomputadorizadacontinúansiendolamonitorización indicadaparalospacientesconcaracterísticasespecíficas, como la obesidad, enfermedadesdegenerativas severas y malformacionesanatómicas11,14,16,17_.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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