Rev. Bras. Anestesiol. vol.64 número2

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

ARTÍCULO

CIENTÍFICO

Efectos

de

la

presión

elevada

del

neumoperitoneo

artificial

sobre

la

presión

arterial

invasiva

y

los

niveles

de

los

gases

sanguíneos

Octavio

Hypolito

,

João

Luiz

Azevedo

,

Fernanda

Gama

,

Otavio

Azevedo

,

Susana

Abe

Miyahira

_,

_Oscar

_César

_Pires

_,

_Fabiana

_Alvarenga

_Caldeira

_y

_Thamiris

_Silva

a_{UniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),SãoPaulo,SP,Brasil}

b_{EscolaPaulistadeMedicina,UniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),SãoPaulo,SP,Brasil} c_{HospitalMunicipalJosédeCarvalhoFlorence,SãoJosédosCampos,SP,Brasil}

Recibidoel25deseptiembrede2012;aceptadoel20demarzode2013 DisponibleenInternetel6deabrilde2014

PALABRASCLAVE

Neumoperitoneo artificial; Laparoscopia; Instrumentos quirúrgicos; Monitorización; Intraoperatorio

Resumen

Justificaciónyobjetivo:evaluar las repercusiones clínicas, hemodinámicas, gasométricas y

metabólicasdelasaltaspresionestransitoriasdelneumoperitoneoduranteuncortoperíodo detiempoparagarantizarunamayorseguridadenlaintroduccióndelprimertrocar.

Métodos: fueronestudiados 67 pacientessometidosaprocedimientos videolaparoscópicosy

distribuidosaleatoriamenteengrupoP12:n=30(presiónintraperitoneal[PIP]de12mmHg), ygrupoP20:n=37(PIPde20mmHg).Seevaluólapresiónarterialmediaporcateterismodela arteriaradial;ymediantegasometría,elpH,lapresiónparcialdeoxígenoarterial,lapresión parcialdeCO2arterial,elbicarbonatoylareservaalcalina.Esosparámetrosfueronevaluados enambosgruposeneltiempocero,antesdelneumoperitoneo(TP0);eneltiempouno(TP1), cuandolaPIPalcanza12mmHgenambosgrupos;eneltiempo2(TP2),despuésde5mincon PIPde 12mmHg enP12 y después de5min conPIP de20mmHgen P20;y enel tiempo3 (TP3),despuésde10minconPIPde12mmHgenP12yconPIPderetornodesde20mmHga 12mmHg,contados10mindespuésdeTP1enP20.Losvaloresdiferentesdelosconsiderados normalesparalosparámetrosmedidosoelsurgimientodefenómenosorgánicosatípicosfueron consideradosalteracionesclínicas.

Resultados: hubodiferenciasestadísticassignificativasenelgrupoP20enlapresiónarterial

media,enelpH,enelbicarbonatoyenlareservaalcalina,perodentrodeloslímitesdela normalidad.Noseevidenciaronalteracionesclínicasnipatológicas.

Conclusiones:lapresiónintraabdominalaltaytransitoriacausaalteracionesdelapresión

arte-rialmedia,delpH,delbicarbonatoydelareservaalcalinasinrepercusionesclínicasparael paciente.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados.

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:octaviohypolito@hotmail.com(O.Hypolito).

2255-4963/$–seefrontmatter©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslosderechosreservados.

Introducción

Losmétodosmínimamenteinvasivosusadosparallegaralos órganosyalas estructurasdelacavidadabdominal gene-ranunareduccióndelarespuestametabólicaal traumay más beneficios para los pacientes. Eso se aplica particu-larmente a la videolaparoscopia1---3_{. Sin embargo, por ser}

relativamenterecientes,lastécnicasquirúrgicas laparoscó-picastodavíasoncontrovertidas. Unadeellasserefiere a lamejorformadecreación delneumoperitoneoartificial. Apesardeque noexisteunconsenso encuantoal mejor métodoparaelaccesoalacavidadperitonealconvistasa lainstauracióndelneumoperitoneo,lapunciónconagujade Veresseslatécnicaqueseusamásamenudo4,5_.Las

compli-cacionesdurantelaintroduccióndelprimertrocartambién sediscuten.

Granpartedelascomplicacionesqueocurrenenlas lapa-roscopias(encercadeun50%deellas)sucedenaliniciodel procedimiento,durantelaintroduccióndelaagujadeVeress y del primer trocar, lo que hace que la laparoscopia sea unprocedimientoquirúrgicopeculiar,enel cualelacceso operatorioesmáspeligrosoquelaintervención quirúrgica propiamentedicha6_{.Enunarevisiónrecientedelaliteratura}

referentealaslesionescausadasporagujadeVeressypor elprimertrocaren357.257pacientes,constatamosuna pre-valenciadel0,04%delesionesgastrointestinalesydel0,02% delesionesvasculares7_{.Esasiatrogeniassonrelativamente}

raras,perosusconsecuenciassondesumagravedad.Enesas circunstancias,puedenocurrirhemorragias,peritonitis, fra-casomultiorgánico,decesoeimplicacionesmédico-legales. Poresoesesencialbuscaropcionestécnicasmásseguras queelmétodousadomásamenudo,queconsisteenla pun-ciónconagujadeVeressenlalíneamediadelabdomen,en lascercaníasdelacicatrizumbilical,insuflacióndel abdo-menhastaobtener unapresiónintraperitoneal(PIP)entre 10y12mmHgeintroducciónaciegasdelprimertrocar,en lamismaregiónusadaparalaintroduccióndelaaguja4,5_.

Una revisión de literatura evidenció que las lesiones másgravessedancuando seintroducela agujadeVeress en la línea media del abdomen, al nivel de la cicatriz umbilical7_{.Lainserción dela agujadeVeressenlaregión}

delhipocondrioizquierdo,sinembargo,essegurayeficaz8

y la probabilidad de lesiones graves es menor, porque el sitio no involucra estructuras vitales como los vasos retroperitoneales7_.

Sinembargo,lainsercióndelprimertrocardebehacerse en la línea media al nivel de la cicatriz umbilical, y noenel hipocondrioizquierdo, comose recomiendapara laagujadeVeress8_{.Esarecomendaciónsebasaenelhecho}

dequeeltrocaresellugardondeseinsertarálacánuladel laparoscopio4,5_{.Cuandoel laparoscopioseintroduceenla}

líneamediaenlacicatrizumbilical,seobtieneunamayor claridad,mejoresimágenesdelosórganosydelas estruc-turasintraabdominalesyunavisión másampliadurantela introduccióndelosotrostrocares.

El establecimiento deun régimen depresión muy ele-vadadelneumoperitoneoartificial,enunperíododetiempo mínimo imprescindible para la introducción del primer trocar, y hecho a ciegas con el método cerrado, puede contribuir a proteger las estructurasintraabdominales de lesionessindeterminarsinembargo,lasrepercusiones orgá-nicas bajo la forma de complicaciones clínicas9,10_{. No se}

refirióningunalesión vascularenunestudioqueinvestigó a 3.041 pacientessometidos a la introduccióndel primer trocaraciegasenlalíneamediaconunapresión intraabdo-minalpordebajode25-30mmHg11_.

Unestudioinvestigóelefectoprotectordelas PIP ele-vadas sobre las estructuras intraabdominales frente a la agresión representada por la introducción a ciegas del primertrocarenlacavidadperitoneal12_.Losautores

corre-lacionaronla distancia entre la paredabdominal anterior ylasvíscerasintraabdominales condiferentespresiones y volúmenesintraperitoneales,como tambiénlas distancias observadasconlafuerzarequeridaparalaintroduccióndel primertrocarenlacavidad abdominal,yconstataron que altasPIPdeterminanunimportanteaumentodelasreferidas distanciasydelvolumendelaburbujadegas,propiciando tambiénunmejordeslizamientodeltrocarhaciaelinterior delacavidad.Tambiénfuedemostradoque,conelusode altasPIP,laparedabdominalsehacemástensaydisminuye sudeformaciónelásticacausadaporlafuerzaaplicadasobre eltrocar12_.

No obstante la no existencia de signos clínicos irre-futables de complicaciones, el neumoperitoneo artificial con presiones muy elevadas durante un período prolon-gadodetiempopuedecausaralteracioneshemodinámicas yestructuralesenel paciente, directamenterelacionadas con la magnitud de los niveles tensionales y detectables por la monitorización de los parámetros hemodinámicos ygasométricos. Así, bajo las altas PIPquedó demostrada la disminución del gasto cardíaco, la caída del retorno venoso,elaumentoenla presiónarterialmedia(PAM), el incremento en la resistencia vascular sistémica, la alte-ración de perfusión renal y de la filtración glomerular, ademásdelalesióndeisquemiayreperfusióndelosórganos intraabdominales13---19_{.Debidoa esos efectos perjudiciales}

delasaltasPIPdurantelosprocedimientoslaparoscópicos, lamayoríadelosautorespreconizaelmantenimientodela presiónalnivelde12mmHg(nuncamásde15mmHg,cuando sonconsideradasaltas)5,20---26_.

A pesar de lo dicho anteriormente, con la presión intraabdominal elevada y durante un período prolongado detiempo pueden ocurrircambios hemodinámicos, meta-bólicosyestructurales.Nohaydisponiblesenlaliteratura informacionesimportantessobrelasrepercusiones gasomé-tricasy metabólicas en el paciente sometido a altas PIP transitorias.Esosignificaqueunaestrategiaseguraparala introduccióndelprimertrocartalvezhayasidoomitidapor cirujanosvideolaparoscópicos.

Elobjetivodelpresenteestudioesmejorarlaseguridad delaintroduccióndelprimertrocaryevaluarlas repercusio-nesclínicas,hemodinámicas,gasométricasymetabólicasde lasaltaspresionestransitoriasdelneumoperitoneodurante uncortoperíododetiempo.

Materiales

y

método

ElestudiosedesarrollóenelHospitalMunicipalDr.Joséde CarvalhoFlorence,enSãoJosédosCampos(SP).

Entre octubre de 2007 y mayo de 2008 se estudiaron 67pacientes,programadosparaintervencionesquirúrgicas laparoscópicaselectivas,conedadesentre20y79a˜nos, cla-sificadosenASAIoASAIIsegúnsuestadofísico,sinhistorial decirugíaabdominalenlosórganosdelabdomen suprame-socólico,sinperitonitispreviamentediagnosticadayconun índicedemasacorporal(IMC)menorde35.

Mediante la obtención denúmeros impares ypares en el lado superior del dato examinado, los pacientes fue-ron aleatoriamente distribuidos en grupo P12: n=30 (PIP de 12mmHg) y grupo P20: n=37 (PIP de 20mmHg). El grupo P12 estaba compuesto por 25 mujeres y 5 hom-bres, entre 22 y 72 a˜nos (media±desviación estándar [DE]de47,2±14,5),con unIMC entre20,2y33,4kg/m−2 (media±DE de26,3±4kg/m−2_{).ElgrupoP20loformaron} 30mujeresy7hombres,entre20y79a˜nos(media±DEde 46,5±15),conunIMCentre17,5y34,6kg/m−2_(media±DE de 26,2±3,8kg/m−2_{). No se observó ninguna diferencia} significativaestadísticaentrelosgruposcuandofueron com-paradoslosdatosdemográficos(p≤0,05).

Los pacientesfueron sometidos aunaevaluación prea-nestésica en el ambulatorio en una fecha anterior a la intervenciónquirúrgica.Ningúnpacienterecibiómedicación preanestésica.

Antesdeliniciodelprocedimientoanestésicosehizoel testdeAllenmodificado27_{.Lahidratacióndelospacientesse}

hizoconRingerLactatodespuésdelavenoclisisconcatéter 18G. Para lamonitorización fueron instaladas líneaspara comprobarlosdatosprovenientesdela cardioscopia, oxi-metríadepulso28_{,presiónarterialnoinvasiva,capnometría}

ypresiónintratraqueal.

Todos los pacientes recibieron anestesia general. La inducciónfuehechacon sufentanilo0,5mcg/kg−1_, rocuro-nio0,6mg/kg−1_{ypropofol2mg/kg}−1_{.Elmantenimientose} llevóacaboconsevofluranoenunamezcladeoxígenoyaire comprimido. Todoslos pacientes fueron ventilados mecá-nicamentemedianteflujoconstante,enunventiladorcon cicladopor tiempo.Fueron usadoslosequipos de aneste-siaymonitorizaciónErgoSystemPC2700-ShogumTakaoka yel aparatodeanestesiaFabiusGSDräger,conmonitores dela marcaDixtal,modeloDX2010.Laventilacióninicial sehizoconfraccióndeoxígeno inspiradodel60%,presión positiva espirada final de 4cmH2O, volumen corrientede 7mL/kg−1_{,frecuenciarespiratoriade15rpmyrelación} ins-piración/espiraciónde1:2.

Conelestablecimientodelplananestésicoapropiado y deltest deAllenmodificadoporAsifnegativo26_,laarteria

radialfuecateterizadaenelmiembro nodominante.Para esoseprocediócomomáximoa3intentos,conlaexclusión delospacientesenloscualesnohuboéxito.

Fueronexcluidosdeltrabajo6pacientes:unoque pre-sentóbroncospasmodespuésdelainducción;elotroporuna intubaciónorotraquealdifícilyenelquefueronnecesarios procedimientosadicionalesnoincluidosenelprotocolodela investigación;en2más,eltercerintentodecateterización delaarteriaradialfalló; yenlos2 restantesdondehubo pérdidadelamuestradesangreporformacióndecoágulo. Lacreación del neumoperitoneosehizo porla técnica cerradacon punción abdominalpor medio dela agujade VeressyflujodeCO2de1L/min.

Duranteelprocedimiento,seanalizaronlaPAMyla gaso-metríaarterial(pH),lapresiónparcialdeoxígeno arterial (PaO2) en mmHg; la presión parcial de dióxido de car-bono arterial(PaCO2)enmmHg,el bicarbonato(HCO3)en mmol/L,ylareservaalcalina(baseexcess[BE])enmmol/L, conelaparatoRapidlab348BayerHealthCare,modelo348 pH/bloodgasesAnalyzerSN 6678.Esos parámetrosfueron evaluadosenambosgruposeneltiempocero,antesdel neu-moperitoneo;eneltiempouno(TP1),cuandolaPIPalcanza 12mmHgenambosgrupos;eneltiempo2(TP2),despuésde 5minconPIPde12mmHgenP12ydespuésde5minconPIP de 20mmHg en P20; yen el tiempo 3 (TP3), después de 10min con PIP de 12mmHg en P12 ycon PIP de retorno de20mmHgpara12mmHg,contadoslos10mindespuésde TP1enP20.

Duranteel procedimientoanestésico-quirúrgico sehizo seguimiento en los pacientes de los parámetros frecuen-cia cardíaca, ritmo cardíaco, oximetría de pulso, capno-metría (EtCO2) y PAM. En la sala de recuperación posta-nestésica fueron observados hasta el alta los parámetros frecuencia cardíaca, ritmo cardíaco, PAM, oximetría de pulso,niveldeconcienciayactividadmuscular.

Fueronconsideradasalteracionesclínicaslosvaloresde losdiversosparámetrosmedidosquerebasasenloslímites considerados normales para la población sana o el surgi-miento defenómenosatípicos,indicativosdelapresencia deenfermedadorgánica.Fueronconsideradosvalores nor-malesunafrecuenciacardíacamenorde75lpm;PAMentre 70 y 120mmHg; saturaciónarterial de oxígeno mayor del 93%;EtCO2entre30y45mmHg;presiónintratraquealpor debajode35cmH2O;pHentre7,35y7,45;PaCO2entre30y 45mmHg;PaO2porencimade80mmHg;BEentre−2y+2; yHCO322-26mEq/L−1.

Encuantoalanálisisestadístico,paraelanálisis descrip-tivofueronusadaslasmedidasdeposiciónparalasvariables continuas y la frecuencia para las variables categóricas. Paracompararelsexoentrelosgruposseusóeltestdela Xi-cuadrado(Xi2_{)yparacompararlaedadyelIMCentrelos} gruposfueusadoeltest noparamétricodeMann-Whitney. Para lacomparaciónentrelostiemposdelas variablesde interés,seusóelanálisisdevarianza(Anova)paramedidas repetidascontransformaciónporpuestos.Seconsideróun niveldesignificacióndel5%(p=0,05).

Resultados

Presiónarterialmedia

110

100

90

80

70

60

M0

Presión arterial promedio

mmHg

M3 M2

M1

PAP P12 n = 30 p 0,0000 PAP P20 n = 37 p 0,0000

Figura1 Presiónarterialmedia(PAMenmmHg).

Potencialdehidrógeno

El pH presentó en el grupo P12 lossiguientes valores de mediayDEenT0,T1,T2yT3respectivamente7,47±0,05; 7,47±0,06;7,46±0,06y7,44±0,06,ymostródiferencias estadísticas(p=0,0000).LasmediasyDEdelpHenelgrupo P20enT0,T1,T2yT3fueronrespectivamente7,48±0,06; 7,48±0,06; 7,46±0,06 y 7,45±0,07, con una diferencia estadística(p=0,0000)(fig.2).ElpHarrojóalteraciones sig-nificativasenelgrupoP12entreT0yT3,deT1conrelación aT2yT3yentreT2yT3.EnelgrupoP20lasdiferencias aparecieronentreT0con relaciónaT2yT3,ydeT1con relaciónaT2yT3.

Presiónparcialdeoxígenoarterial

La PaO2 presentó en el grupo P12 los siguientes valores de media y DE en T0, T1, T2 y T3 respec-tivamente: 216,80±51,60mmHg; 192,15±52,73mmHg; 191,88±51,74mmHgy196,77±46,66mmHg,yarrojóuna diferencia estadística (p=0,0057). Los valores de media y DE en el grupo P20 en T0, T1, T2 y T3 fueron res-pectivamente212,07±72,37mmHg;197,73±52,74mmHg; 202,35±52,46mmHg y203,41±49,20mmHg, ynomostró diferenciaestadística(p=0,4239)(fig.3).EnelgrupoP12la diferenciaestadísticaocurrióentreT0yT1.

Presiónparcialdedióxidodecarbonoarterial

Los valores de media y DE de la PaCO2 en el grupo P12 en T0, T1, T2 y T3 fueron respectivamente

7,49

7,48 7,47

7,46 7,45

7,44

7,43

7,42

TP0 TP1

pH

TP2 TP3

pH P12 n = 30 p 0,0000 pH P20 n = 37 p 0,0000

Figura2 Potencialdehidrógeno(pH).

220 215 210 205 200 195 190 185 180 175

TP0

Presión parcial arterial de oxígeno (PaO2)

TP1

PaO2 P20 n = 37 p 0,4239 PaO₂ P12 n = 30 p 0,0057

Figura3 Presiónparcialdeoxígenoarterial(PaO2en

mmHg).

31,96±5,20mmHg;31,48±6,67mmHg;32,68±6,82mmHg y 32,63±8,30mmHg sin presentar diferencia estadística (p=0,3557).LaPaCO2enelgrupoP20presentólossiguientes valoresdemediayDEenT0,T1,T2yT3,respectivamente: 32,47±5,36mmHg;32,43±4,84mmHg;33,19±5,08mmHg y 34,09±6,20mmHg, y no mostró diferencia estadística (p=0,0887)(fig.4).

Bicarbonato

El HCO3 presentó en el grupo P12 los siguientes valores de media y DE en T0, T1, T2 y T3, respectivamente de 22,85±3,11mmol/L−1_{; 22,50±3,85mmol/L}−1_{; 22,42±} 3,34mmol/L−1 _{y 21,96±4,38mmol/L}−1_{, y no evidenció} diferencia estadística (p=0,3629). En el grupo P20 el HCO3 presentó los siguientes valores de media y DE en T0,T1,T2yT3,respectivamente:23,75±3,45mmol/L−1_; 23,48±2,64mmol/L−1_{; 23,06±3,04mmol/L}−1 _{y 23,20±} 3,17mmol/L−1_{, arrojando una diferencia estadística} (p=0,0126) (fig. 5). En el grupo P20 hubo una diferencia estadísticaentreT0yT2.

Reservaalcalina

LosvaloresdemediayDEdelaBEenelgrupoP12enT0, T1,T2yT3fueron respectivamente0,15±3,00mmol/L−1_;

−0,08±3,55mmol/L−1_{; −0,53±3,14mmol/L}−1 _y−1,27± 3,92mmol/L−1_{, arrojando una diferencia estadística}

35

34

33

mmHg 32

31

30

TP0

Presión parcial de gas carbónico arterial (PaCO2)

TP1 TP2 TP3

PaCO2 P20 n = 37 p 0,0887 PaCO2 P12 n = 30 p 0,3557

Figura 4 Presión parcial de dióxido de carbono en sangre

24

23

22

21

TP0

Bicarbonato (HCO3)

mmol/l

TP1 TP2 TP3

HCO3 P12 n = 30 p 0,3629 HCO3 P20 n = 37 p 0,0126

Figura5 Bicarbonato(HCO3enmmol/L−1).

2

1

0

–1

–2

TP0

Base excess (BE)

mmoI/I

TP1 TP2 TP3

BE P12 n = 30 p 0,0001 BE P20 n = 30 p 0,0000

Figura6 Reservaalcalina(baseexcess[BE]enmmol/L−1_).

(p=0,0001).LaBEpresentóenelgrupoP20lossiguientes valores de media y DE enT0, T1, T2 y T3 respectiva-mente: 1,10±3,27mmol/L−1_{; 0,82±2,74mmol/L}−1_; 0,05±3,22mmol/L−1 _{y −0,03±3,12mmol/L}−1_{, con una} diferencia estadística(p=0,0000) (fig. 6). La BE presentó diferencias estadísticas en el grupo P12 cuando fueron comparadoslosT0conT3yentreT1conrelaciónaT2yT3. Enel grupo P20 las diferencias aparecieron entreT0 con relaciónaT2yT3yenlarelacióndeT1conT2yT3.

Losvaloresmedidosenlosdiversosparámetros evalua-dosnorebasaron aquellosconsideradoscomo normalesen poblacionessanasdurantelosprocedimientosquirúrgicosy ensupermanenciahastaelaltadelarecuperación posta-nestésica.

Discusión

Enesteestudiofueronanalizadaslasalteracionesorgánicas e intercambio degases enprocedimientos laparoscópicos conaltaspresionestransitorias delneumoperitoneo artifi-cialen tiempo suficiente para la introducción del primer trocar.

Los pacientesfueron distribuidosen2grupos, P12(PIP de12mmHg)yP20(PIPde20mmHg).

El grupo P12 fue el grupo control positivo, en el se analizarontodosloseventosytodaslas posibles alteracio-nesdurante el procedimiento quirúrgico con PIPestándar (12mmHg)ennuestrapoblacióndeinterés.Elobjetivodela inclusióndelgrupoP12enestainvestigaciónfueestablecer elpapelaisladodepresionesaltas(20mmHg)eneventuales alteracionesquepudiesenserobservadasenelgrupoP20, mediantelacomparaciónentrelostiemposdecadagrupo estudiado.Elcomportamientodelosparámetrossecalculó

enelgrupoP12enelsentidodeexcluirelfactor«tiempode

exposiciónalneumoperitoneo»comodeterminantede

alte-racionesorgánicassusceptiblesdequepuedanocurrirenel grupoP20.Portanto,selepuedeatribuirexclusivamentea laaltaPIPesaseventualesalteracionesencontradasenP20. El grupo P20 fue el grupo experimental y control del mismo,porquelospacientesfueronsometidosadiferentes PIP, desdela ausenciadeneumoperitoneo hastala PIPde 20mmHg.

Fueron utilizados los anestésicos propofol, rocuronio, sufentaniloysevofluranoporquemanteníanlosparámetros cardiopulmonares estables, porpropiciar el rápidoacceso a las vías aéreas y por disminuir en el postoperatorio la incidenciadenáuseas,vómitosyprocesosdedolor29---34_.

Los parámetros ventilatorios iniciales fueron el flujo constante,lafraccióndeoxígenoinspiradodeun60%, pre-siónpositivaespiradafinalde4cmH2O,volumencorriente de 7mL/kg−1_{, frecuencia respiratoria de 15rpm, relación} inspiración/espiración de1:2 y cicladoa volumen, con la intención depromover unvolumen-minuto adecuadopara compensarlaexposicióndelpacientealaumentodelaPIP conCO235.

Un estudio dirigido por Abu-Rafea et al.36 _no

demos-trócomplicacionescardiopulmonaresen100mujeressanas sometidas a la presión intraabdominal elevada (entre 10 y30mmHg)durantelaintroduccióndelprimertrocar.Los autoresanalizaronelvolumendeCO2 insufladodemanera efectivaenlacavidadperitoneal,lafrecuenciacardíaca,la saturaciónarterialdeoxígeno,laPAMyladistensibilidady notaroncambiosestadísticamentesignificativosenlaPAMy enladistensibilidadpulmonar,peroesoscambiosnofueron clínicamentesignificativos.Sinembargo,Abu-Rafeaetal.36

noestablecieronparámetrosparaevaluarloscambiosenla funciónrespiratoria y elintercambio gaseoso. Además, el efectodecadaniveldepresión(10,15,20,25y30mmHg) seevaluóenelmomentoexactoenquefuealcanzado,sin tenerencuenta el efectoacumulativode laduración del neumoperitoneoparalainsercióndelprimertrocar,loque dificultalaevaluación delosefectosclínicosresultantesa partirdeladuracióndelneumoperitoneoenvezdea par-tirdelniveldepresiónintraabdominalalcanzado.Además, losparámetros cardiovascularesfueron monitorizados con métodosnoinvasivosylagasometríaarterialnoseanalizó. Otroestudioinformóquelapresiónintraabdominalelevada essegurayquenoseobservóningúnefectoclínicoadverso conelanálisisdemonitorizaciónnoinvasiva37_.

Enlosresultadosobtenidosfueobservadaunaalteración estadísticamentesignificativaenlaPAMenambosgruposy entodoslostiemposdelneumoperitoneoartificial.Elhecho de que esaalteración haya sido tambiénobservada en el grupoP12nospermitesuponerquelacausafuelapresencia delaexposicióndelorganismoalneumoperitoneoartificial, inclusiveconPIPestándar.Inclusoenpresionesconsideradas bajas(12mmHg)elreflejoseiniciaelreflejode vasocons-tricción yporende el aumentode lapresión arterial.Sin embargo,esasalteracionesnorepresentanproblemas clíni-cosparalospacientes(fig.1).Destaquemosqueenninguno delosgrupos fueinstaurado unrégimenparahipertensión arterial.

peritoneo38---40_{,loquepuedeacarrearunaacidosis}

respira-toria.AlgunosestudiosdemuestranquelaabsorcióndeCO2 dependedelaPIPydelaintegridaddelaserosaperitoneal paraabsorberelCO2.Enlapresenteinvestigaciónnofueron observadas alteraciones estadísticamente significativas en losvaloresdelaPaCO2,enambosgrupos.Comolos paráme-trosventilatoriosnofueronalteradosduranteelestudio,los hechossugierenquenoocurreunaumentodelaabsorción deCO2porelperitoneoenrazóndelaumentodelaPIPdesde 12mmHg a20mmHgpor5 minutosdurante laventilación pulmonarconsistente. Esose puededeber alaumento de lapresiónintraabdominalquecausaunacompresióndelos capilares,loquelimitalaabsorcióndeCO241---43ydisminuye elflujosanguíneodelaregiónesplácnica.

Enesteestudioseobservóquelospacientesinicialmente desarrollaron una discreta alcalosis del tipo respiratoria como consecuenciade losparámetrosventilatorios deter-minadosparaelprocedimiento. Comoesosparámetrosno fueronalterados eneltranscursodelestudioylosvalores respiratorios medidos (PaCO2) no se alteraron significati-vamente, lacaída de losvaloresdel pH (inmediatamente despuésdelareferidaalcalosisinicial)hastavalores estadís-ticamentesignificativospuedehaberocurridoporladiscreta elevacióndelosvaloresdelaPaCO2yporlaacidosis meta-bólicageneradaenfuncióndeladisminucióndeperfusión de losórganos intraabdominales. Se observa que durante laPIP de20mmHg,la disminucióndelpH sedadeforma másacentuadaqueenlaPIPde12mmHg.Esoestáatono conlaexplicaciónfisiopatológicadequeladisminuciónde laperfusióndeestructurasintraabdominalestieneunpapel preponderanteenlaalteracióndelosvaloresdelpH obser-vadaenestainvestigación,toda vezqueelotrofactor de acidosis (la absorción de CO2), fue similar en los grupos P20yP12,conformealoquepuedeserconstatadoporlos valoresdePaCO2informadosenlagasometría(fig.4). Algu-nosautores44 _{hanmostrado unaumentodel pHen PIPde}

15mmHgenlosprimeros30min,conposteriordisminución deesosvalores.Eseresultadofuesimilaralencontradoenla presenteinvestigacióndurantepresionesintraperitoneales mayores(20mmHg)ymenores(12mmHg).Lasalteraciones encontradasenlapresenteinvestigaciónnopresentaron sig-nificadoclínico(fig.2).

ConrelaciónalHCO3ocurrióunareducción estadística-mentesignificativaenelgrupoP20despuésdelaexposición delpacienteaunaPIPde20mmHg,hechoquenoseobservó enotrostiemposdeesegrupoconPIPmenoresyque tam-poco ocurrió en el grupo P12. Eso muestra que el factor presiónde20mmHgeselresponsable delas alteraciones. AsociadoalhechodequeelpHpresentaseunadisminución másacentuada enrégimen de PIPde 20mmHg sin eleva-ciónsignificativade laPaCO2, todoeso puedesuponer un mayorconsumodeHCO3enelsentidodeatenuarla acido-sismetabólicapormediodeladisminucióndelairrigación de losórganos esplácnicos. En el estudio de Sefr et al.44

no hubo diferencia entre las presiones de 10 y 15mmHg en cuanto a la producción de HCO3, mientras que en la presente investigación la presión de 20mmHg arrojó una disminuciónestadísticamente significativadeese paráme-tro.Sinembargo,esaalteraciónnomostrósignificadoclínico (fig.5).

Conrelaciónalareservaalcalina(BE),ocurrióuna dismi-nuciónestadísticamentesignificativaenambosgrupos.Las

alteracionesencontradasserelacionanconelfactortiempo deexposicióndelorganismoalneumoperitoneo.Duranteun régimendePIPde20mmHg,esasalteracionesaparecenmás tempranamente.LacaídaenlosvaloresdelaBEenPIPde 20mmHg,asociadaconlosfactoresdedisminucióndelpH yde reducción delHCO3 sinalteración significativade la PaCO2,puedeindicarnuevamenteelconsumodelareserva alcalina(BE)enelsentidodecompensarlaisquemiade órga-nosesplácnicos.Sefretal.44_{relataronunadisminucióndel}

BEenPIPde10mmHgyunaumentodelosvaloresdeBE enpresiónde15mmHg.Enel presenteestudiofue obser-vadaunadisminucióndelaBEenPIPde12y20mmHg.Esas alteracionesnotuvieronunsignificadoclínico(fig.6).

Lapresión intraabdominal alta (20mmHg) ytransitoria (5min)paralainsercióndelprimertrocarcausa alteracio-nesdelaPAM,delpH,delHCO3ydelaBEsinrepercusiones clínicas para el paciente y debe ser usada para prevenir laaparicióndelesionesiatrogénicasenlaintroduccióndel primertrocar.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Bibliografía

1.Schippers E, Ottinger AP, Anurov M, et al. Laparoscopic cholecystectomy: a minor abdominal trauma? World J Surg. 1993;17:539---42.

2.RollS,AzevedoJLMC,CamposF,etal.Two-portstechniqueof laparoscopiccholecystectomy.Endoscopy.1997;29:S43.

3.Novitsky YW, Kercher KW, Czerniach DR, et al. Advantages ofmini-laparoscopicvsconventionallaparoscopic cholecystec-tomy: resultsof a prospective randomized trial. Arch Surg. 2005;140:1178---83.

4.NeudeckerJ,SauerlandS,NeugebauerEB,etal.TheEuropean AssociationforEndoscopicSurgeryclinicalpracticeguidelineon thepneumoperitoneumforlaparoscopicsurgery.SurgEndosc. 2002;16:1121---43.

5.Molloy D, Kaloo PD, Cooper M, et al. Laparoscopic entry: aliteraturereviewandanalysisoftechniquesandcomplications of primary port entry. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2002;42:246---53.

6.Neves JFNP, Monteiro GA,Almeida JR, et al. Lesãovascular grave emcolecistectomia videolaparoscópica. Relatode dois casos.RevBrasAnestesiol.2000;50:294---6.

7.AzevedoJL,AzevedoOC,MiyahiraSA, etal. Injuriescaused byVeressneedleinsertionforcreationofpneumoperitoneum: asystematicliteraturereview.SurgEndosc.2009;23:1428---32.

http://dx.doi.org/10.1007/s00464-009-0383-9.

8.AzevedoOC,AzevedoJLMC,SorbelloAA,etal.Veressneedle insertioninthelefthypochondriumincreationofthe pneumo-peritoneum.ActaCirBras.2006;21:296---303.

9.Reich H, Rasmussen C,Vidali A. Peritoneal hypertension for trocarinsertion.GynaecolEndosc.1999;8:375---7.

10.TsaltasJ,PearceS,LawrenceA,etal.Saferlaparoscopic tro-carentry:it’sallaboutpressure.AustNZJObstetGynaecol. 2004;44:349---50.

11.ReichH,RibeiroSC,RasmussenC,etal.High-pressuretrocar insertiontechnique.JSocLaparoendoscSurg.1999;3:45---8.

13.KoivusaloAM,LindgrenL.Effectsofcarbondioxide pneumope-ritoneumforlaparoscopiccholecystectomy.ActaAnaesthesiol Scand.2000;44:834---41.

14.Safran DB, Orlando R. Physiologic effects of pneumoperito-neum.AmJSurg.1994;167:281---6.

15.Indberg F, Bergqvist D, Bjorck M, et al. Renal hemodyna-micsduringcarbon dioxidepneumoperitoneum.SurgEndosc. 2003;17:480---4.

16.MacDougallEM,MonkTG,WolfJS,etal.Theeffectofprolonged pneumoperitoneumonrenalfunctioninananimalmodel.JAm CollSurg.1996;182:317---28.

17.AkbulutG,PolatC,AktepeF.Theoxidativeeffectofprolonged CO2 pneumoperitoneumon renaltissueofrats.SurgEndosc.

2004;18:1384---8.

18.OzmenMM,Kessaf AlsarA,BeslerHT.Does splanchnic ische-miaoccurduringlaparoscopiccholecystectomy?SurgEndosc. 2002;16:468---71.

19.ZulfikarogluB,KocM,SoranA.Evaluationofoxidativestressin laparoscopiccholecystectomy.SurgToday.2002;32:869---74.

20.Dexter SP, Vucevic M, Gibson J, et al. Hemodynamic consequences of high and low pressure capnoperitoneum during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 1999;13: 376---81.

21.RosenDMB,LamAM,Chapman M,etal.Methodsofcreating pneumoperitoneum:areviewoftechniquesandcomplications. ObstetGynecolSurv.1998;53:167---74.

22.Motew M, Ivankovich AD, Bieniarz J, et al. Cardiovascular effectsandacid-baseandbloodgaschangesduringlaparoscopy. AmJObstetGynecol.1973;115:1002---12.

23.GreimCA, BroscheitJ, Kortlander J,et al. Effects of intra-abdominal CO2-insuflation on normal impaired myocardial function: an experimental study. Acta Anaesthesiol Scand. 2003;47:751---60.

24.Ivankovich AD, Albrech RF, Zahed B, et al. Cardiovascu-lar collapse during gynecological laparoscopy. Ill Med J. 1974;145:58---61.

25.Gutt CN, Oniu T, Mehrabi A. Circulatory and respira-tory complications of carbon dioxide insuflation. Dig Surg. 2004;21:95---105.

26.Barczynski M, Herman RM. A prospective randomized trial on comparison of low-pressure (LP) and standard-pressure (SP)pneumoperitoneumforlaparoscopiccholecystectomy.Surg Endos.2003;17:533---8.

27.Asif M, Sarkar PK. Three-digit Allen’s test. Ann Thorac Sur. 2007;84:686---7.

28.Amaral JLG, Ferreira ACP, Ferez D, et al. Monitorizac¸ão da respirac¸ão:oximetria e capnografia. RevBrasAnestesiol. 1992;42:51---8.

29.TurazziJC, BedinA. Sevofluranoem cirurgia videolaparoscó-pica.RevBrasAnestesiol.1999;49:299---303.

30.FilipovicM,MichauxI,WangJ,etal.Effectsofsevofluraneand propofolonleftventriculardiastolicfunctioninpatientswith pre-existingdiastolicdysfunction.BrJAnaesth.2007;98:12---8.

31.FilipovicM,WangJ,MichauxI,etal.Effectsofhalothane, sevo-flurane,andpropofolonleft ventriculardiastolicfunction in humansduringspontaneousand mechanicalventilation.Br J Anaesth.2005;94:186---92.

32.Dobson AP, McCluskey A, Meakin G, et al. Effective time to satisfactory intubation conditions after administration of rocuronium in adults. Comparison of propofol and thiopen-toneforrapidsequenceinductionofanaesthesia.Anaesthesia. 1999;54:172---97.

33.DershwitzM,MichałowskiP,ChangY,etal.Postoperativenausea andvomitingaftertotalintravenousanesthesiawithpropofol andremifentaniloralfentanil:howimportantistheopioid?J ClinAnesth.2002;14:275---8.

34.ThomsonIR,HardingG,HudsonRJ.Acomparisonoffentanyl andsufentanil inpatientsundergoing coronaryarterybypass graftsurgery.JCardiothoracVascAnesth.2000;14:652---6.

35.Kaba A, Joris J. Anaesthesia for laparoscopic surgery. Curr AnaesthCritCare.2001;12:159---65.

36.Abu-RafeaB,VilosGA,AhmadR,etal.High-pressure laparos-copicentrydoesnotadverselyaffectcardiopulmonaryfunction inhealthywomen.JMinimInvasiveGynecol.2005;12:475---9.

37.HypólitoO,AzevedoJ,CaldeiraFLA,etal.Creationof pneu-moperitoneum:noninvasive monitoring of clinicaleffects of elevatedintraperitonealpressurefortheinsertionofthefirst trocar.SurgEndosc.2010;24:1663---9.

38.Gándara V, de Vega DS, Escriú A, et al. Acid-base balance alterations in laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 1997;11:707---10.

39.IwasakaH,MiyakawaH, YamamotoH.Respiratorymechanics andarterialbloodgasesduringandafterlaparoscopic cholecys-tectomy.CanJAnaesth.1996;43:129---33.

40.Pearce DJ. Respiratory acidosis and subcutaneous emphy-sema during laparoscopic cholecystectomy. Can J Anaesth. 1994;41:314---6.

41.IshizakiY,BandaiY,ShimomuraK,et al.Changesin splanch-nicbloodflowandcardiovasculareffectsfollowingperitoneal insufflationofcarbondioxide.SurgEndosc.1993;7:420---3.

42.ListerDV,Rudston-BrownB,WrinerB.Carbondioxide absorp-tionis notlinearly relatedto intraperitonealcarbon dioxide insufflationpressureinpigs.Anesthesiology.1994;80:129---36.

43.Mullet CE, VialeJP, Sagnard PE. Pulmonary CO2 elimination duringsurgicalprocedures usingintraorextraperitonealCO2 insufflation.AnesthAnalg.1993;76:622---6.