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Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 38(5):446-447, set-out, 2005
CARTAS AO EDITOR/LETTERS TO EDITOR
Tratamentos antimoniais da
leishmaniose
Antimonial treatments of leishmaniasis
Senho r Edito r :
Em um exc elente e metic uloso artigo ( Retrospec tive study o f 1 5 1 patients with c utaneo us leishmaniasis treated with meglumine antimoniate. Rev Soc B ras Med Trop 3 8 ( 3 ) :2 1 3 -2 1 7 , -2 0 0 5 ) , Sc hubac h e c olaboradores fazem a revisão de tr a ta m e n to s a n tim o n ia is da le is h m a n io s e e c h e ga m à c onc lusão de que tratamentos c om doses baixas de antimônio merec em ser objeto de maior número de ensaios c línic os.
Esta conclusão não nos surpreende visto que, desde a década de 8 0 ( há cerca de 2 5 anos portanto) já vínhamos trabalhando com esta possibilidade e em 1 9 8 7 relatávamos nossos primeiros resultados no 1 7 ° Congresso Internacional de Dermatologia em Berlim Ocidental. Em trabalho publicado em 1 9 9 6 ( Mem Inst Oswaldo Cr uz 9 1 :2 0 7 -2 0 9 , 1 9 9 6 ) , j á r evelávamo s no ssas observações de que doses baixas eram efetivas na leishmaniose do Estado do Rio de Janeiro. Este trabalho preliminar motivou estudos posteriores, citados pelos autores ( Rev Inst Med Trop São Paulo 4 2 : 3 2 1 -3 2 5 , 2 0 0 0 ; Am J Trop Med Hyg 5 7 :6 5 1 -6 5 5 , 1 9 9 7 ; Path Biol 4 5 :4 9 6 -4 9 9 , 1 9 9 7 ) , os quais vieram a confirmar a eficácia das doses baixas.
Desde aquela époc a proc uramos alertar a c omunidade científica através de inúmeras comunicações em Congressos, sejam no Brasil sejam no exterior ( 1 7 ° Congresso Internacional de Dermatologia, 1 9 8 7 - Berlim; 5 0 ° Congresso Brasileiro de Dermatologia, 1 9 9 5 - Belém, Pará; XIV Reunião sobre Pesquisa Básica em Doença de Chagas, 1 9 9 7 - Caxambu, Minas Gerais, 5 5 ° Congresso Brasileiro de Dermatologia, 2 0 0 0 - Salvador, Bahia; 2 0 ° Congresso Internacional de Dermatologia, 2 0 0 2 -Paris, França, entre muitas outras comunicações) .
Vale lembrar ainda, fato não menc ionado no artigo de Sc hubac h e c olaboradores, que enc ontramos igualmente bons r esultado s em tr atamento s intr alesio nais ( Int J Der mato l 3 6 :4 6 3 -4 6 8 , 1 9 9 7 ) nos quais a dose de antimônio é mínima. Nos parece, portanto, que a conclusão do referido artigo merece um outro foco, ou seja, deveria ser mais abrangente, sugerindo que ensaios clínicos com doses baixas fossem levados a efeito sobretudo em outras áreas endêmicas, pois no Rio de Janeiro já temos suficientes evidências do bom resultado destas doses. A investigação em outras áreas endêmicas foi sugerida várias vezes por nós ao Ministério da Saúde mas nunca obtivemos êxito. O grupo de Schubach e colaboradores poderia conseguir junto ao Ministério aquilo que nunca conseguimos.
Rio de Janeiro, 6 de junho de 2 0 0 5
Manoel Paes de Oliveira Neto
11 . Amb ulató r io de Leishmanio se do Ser viç o de Espec ialidades Clínic as do Departamento de Do enç as Infec c io sas do Instituto de Pesquisa Clínic a Evandro Chagas da Fundaç ão Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro , RJ, B rasil.
Nova definição de casos de sífilis
congênita para fins de vigilância
epidemiológica no Brasil, 2 0 0 4
New case definition of congenital syphilis
for epidemiological surveillance purposes
in Brazil, 2004
Senho r Edito r :
As ações de vigilância epidemiológica de qualquer agravo o u do e nç a de m andam e str até gias b e m de finidas par a a identificação de eventos relacionados ao processo saúde-doença q ue r e q ue ir a m a ç õ e s de Sa úde Púb lic a a s s o c ia da s a o planejamento, ao monitoramento e à avaliação de programas1.
A definiç ão de c aso em epidemiologia c onstitui-se em uma dessas estratégias, possibilitando a identific aç ão de indivíduos que apresentam um agravo ou doenç a de interesse de forma a padronizar c ritérios para o monitoramento das c ondiç ões de saúde e para a desc riç ão da oc orrênc ia desse evento. O o b j e ti vo p r i n c i p a l é to r n a r c o m p a r á ve i s o s c r i té r i o s diagnóstic os que regulam a entrada de c asos no sistema, tanto no nível nac ional quanto internac ional8.
Do ponto de vista da vigilância epidemiológica, a definição de caso pode se modificar ao longo do tempo devido à expansão dos conhecimentos específicos relacionados aos aspectos clínicos e de avaliação complementar, às alterações epidemiológicas e à intenção de ampliar ou reduzir os parâmetros de entrada de casos no sistema, aumentando ou diminuindo sua sensibilidade e especificidade, de acordo com as etapas e as metas estabelecidas por um programa de controle1 6.
Como reflexo desse proc esso dinâmic o, a definiç ão de c a s o de s ífilis c o n gê n ita ve m pa s s a n do po r dife r e n te s modificações nas últimas duas décadas não apenas no Brasil, mas também em outras partes do Mundo. No caso do Brasil, a Sífilis Co n gê n ita to r n o u- s e um a do e n ç a de n o tific a ç ã o compulsória em 2 2 de Dezembro de 1 9 8 6 , por meio da Portaria no 5 4 2 do Ministério da Saúde ( publicada no D.O.U. de 2 4 /1 2 /
1 9 8 6 )2, j untamente c o m a síndro me da imuno defic iênc ia
adquirida ( aids) . Desde então, já houve três revisões da definição de caso7. A definição de casos de 2 0 0 4 foi o resultado de reuniões
do s Co mitê s Asse sso r e s de Epide mio lo gia e de Do e nç as Sexualmente Transmissíveis do Programa Nacional de DST/AIDS r e alizadas e m 2 0 0 3 e q ue c o ntar am c o m a im po r tante participação de representantes da Área Técnica de Saúde da Mulher, da Área Técnica de Saúde da Criança e do Departamento da Atenção Básica, todos do Ministério da Saúde. Além disso, estavam presentes a Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia ( FEBRASGO) da Sociedade Brasileira de Doenças Sexualmente Transmissíveis ( SBDST) .
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questões operacionais do sistema de vigilância, mantendo-se a sensibilidade do critério e aumentando a sua especificidade.
A notificação é feita pelo preenchimento e envio da Ficha de Notific aç ão e Investigaç ão Epidemiológic a de Caso de Sífilis Congênita, e deve ser preenchida por profissionais de saúde no exercício de sua função. Os dados obtidos são inseridos na base de dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação ( SINAN) . A investigação de sífilis congênita será desencadeada nas seguintes situações: 1 ) todas as crianças nascidas de mãe com sífilis ( evidênc ia c línic a e/ou laboratorial) , diagnostic adas durante a gestação, parto ou puerpério; 2 ) todo indivíduo com m e no s de 1 3 a no s de ida de c o m suspe ita c línic a e /o u epidemiológica de sífilis congênita.
Quatro c ritérios espec ífic os c ompõem a definiç ão de c aso:
Pr imeir o cr itér io. Toda criança, ou aborto ( toda perda gestacional, até 2 2 semanas de gestação ou com peso menor ou igual a 5 0 0 gramas) , ou natimorto ( todo feto morto, após 2 2 semanas de gestação ou com peso maior que 5 0 0 gramas) de mãe com evidência clínica para sífilis e/ou com sorologia não treponêmica reagente para sífilis com qualquer titulação, na ausência de teste confirmatório treponêmico, realizada no pré-natal ou no momento do parto ou curetagem, que não tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado.
Co n s ide r a - s e c o m o tr a ta m e n to in a de q ua do pa r a a gestante todo tratamento feito c om qualquer medic amento que não a penic ilina; ou tratamento inc ompleto, mesmo tendo sido feito c om penic ilina; ou tratamento não adequado para a fase c línic a da doenç a; ou a instituiç ão do tratamento c om menos de 3 0 dias antes do parto; ou elevaç ão dos títulos a pó s o tr a ta m e n to , n o s e guim e n to . Em r e la ç ã o a o ( s ) parc eiro( s) , inc lui-se c omo tratamento inadequado para a gestante aquele( s) que não foi( ram) tratado( s) ou foi( ram) tr a ta do ( s ) in a de q ua da m e n te s e gun do a s dir e tr ize s de tratamento vigentes, ou quando não se tem essa informaç ão disponível; ou ausênc ia de doc umentaç ão do tratamento ou da queda dos títulos após tratamento.
Segundo cr itér io . Todo indivíduo c om menos de 1 3 ano s de idade c o m as se guinte s e vidê nc ias so r o ló gic as: titulaç ões asc endentes ( testes não treponêmic os) ; e/ou testes não treponêmic os reagentes após seis meses de idade ( exc eto e m s itua ç ã o de s e guim e n to te r a p ê utic o ) ; e /o u te s te s treponêmic os reagentes após 1 8 meses de idade; e/ou títulos em teste não treponêmic o maiores do que os da mãe.
Em c aso de evidênc ia sorológic a apenas, deve ser afastada a possibilidade de sífilis adquirida.
Ter ceir o cr itér io. Todo indivíduo c om menos de 1 3 anos de idade, c om teste não treponêmic o reagente e evidênc ia c línic a ou liquóric a ou radiológic a de sífilis c ongênita.
Quar to cr itér io . Toda situaç ão de evidênc ia de infec ç ão pelo Tre p o n e m a p a lli d u m em plac enta ou c ordão umbilic al e/o u amo str a da lesão , bió psia o u nec r o psia de c r ianç a, aborto ou natimorto.
Frente aos grandes desafios que a sífilis congênita ainda impõe como problema de saúde pública4 5 9, a vigilância epidemiológica
deve ser continuamente fortalecida3. A nova definição de caso de
sífilis c ongênita representa o amadurec imento das aç ões de vigilância frente à realidade e a um contexto epidemiológico e operacional brasileiro. Além disso, deve ser encarada como um estímulo à necessária aproximação entre vigilância e assistência r e pr e se ntando um a im po r tante e str até gia, tanto par a o reconhecimento de sua relevância bem como para o avanço das ações de intervenção e de controle da sífilis congênita no Brasil.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Leidijany Costa Paz
1, Gerson Fernando Pereira
1,
Valdir Monteiro Pinto
2, Maria Goretti Pereira
Fonseca Medeiros
1, Luiza Harunari Matida
1, 3,
Valéria Saraceni
4e Alberto Novaes Ramos Junior
51 . Unidade de Epidemio lo gia do Pro grama Nac io nal de Do enç as Sexualmente Transmissíveis/AIDS do Ministério da Saúde do B rasil, B rasília, DF. 2 . Unidade de Do enç as Sexualmente Transmissíveis do Pro grama Nac io nal de DST/AIDS do Ministério da Saúde do B rasil, B rasília, DF. 3 . Co o rdenaç ão Estadual de São Paulo da Sec retaria de Estado da Saúde de São Paulo e Grupo de Transmissão Vertic al do HIV e Outras Infec ç õ es Co ngênitas, São Paulo , SP. 4 . Co o rdenaç ão de Do enç as Transmissíveis Sec retaria Munic ipal de Saúde do Rio de Janeiro e Comitê Assessor para as Rec omendaç ões de terapia Anti-Retroviral em Gestantes e profilaxia da Transmissão Vertic al do HIV, Rio de Janeiro, RJ. 5 . Departamento de Saúde Comunitária da Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE e Comitê Assesso r de Epidemio lo gia do Pro grama Nac io nal de DST/AIDS do Ministério da Saúde do B rasil, B rasília, DF.
