SEMIOLOGIA EM ENFERMAGEM PEDIÁTRICA

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SEMIOLOGIA EM

ENFERMAGEM PEDIÁTRICA

Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto

ERM 0309 – Cuidado Integral à Saúde da Criança e do Adolescente ERM 0303 – Cuidado Integral à Criança e ao Adolescente

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Diretrizes para a realização de exame físico:

-Local iluminado e aquecido;

-Local deve proporcionar privacidade;

-Examinador – tom de voz agradável;

-Mãos e instrumentais previamente aquecidos;

-Posicionar criança de modo confortável;

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EXAME FÍSICO

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Materiais

-Régua antropométrica;

-Fita métrica;

-Balança;

-Estetoscópio;

-Esfigmomanômetro;

-Abaixador de língua;

-Lanterna.

Habilidades

-Inspeção;

-Percussão;

-Palpação;

-Ausculta.

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Observação do aspecto geral

-Avaliar alinhamento das pernas e dos pés enquanto a criança caminha;

-Avaliar aquisição da fala, a visão, a capacidade auditiva e a interação social;

-Mensurar peso e estatura.

EXAME FÍSICO - CRIANÇA

- Capacidade de comunicar-se;

- Sua interação com os pais e o examinador; - Habilidades motoras grossas e finas;

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Avaliação Clínica Sistemática

Frequência respiratória

•Deve ser avaliada com criança em repouso ou dormindo

•Contagem por 1 minuto

Lactente – 25 – 35 ipm Pré-escolar – 20 – 25 ipm Escolar – 18 – 20 ipm

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Avaliação Clínica Sistemática

Esforço respiratório

•Avaliar se há presença de aumento do esforço durante ciclo respiratório

Sinais de desconforto

•Retrações torácicas (tiragem) •Uso musculatura acessória •Batimento de asas do nariz •Ortopneia

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Avaliação Clínica Sistemática

Ritmo respiratório

•Normalmente não é regular

•Varia em profundidade e intervalos

•Pausas respiratórias < 6 segundos são comuns em crianças < 3 meses

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Avaliação Clínica Sistemática

Frequência respiratória

Inspeção

✔Simetria caixa torácica

✔Coloração da pele

✔Expansibilidade torácica

Ausculta

✔Bilateral e comparativa

✔Presença Murmúrios Vesiculares

✔Presença Ruídos Adventícios

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Avaliação Clínica Sistemática

Achados clínicos da criança com disfunção respiratória

Taquipneia

(FR > 60 RN e FR>40 crianças)

ou taquidispneia

Inspeção

- Esforço respiratório – musculatura acessória - Batimento de asa de nariz

- Tiragem intercostal; retração: fúrcula esternal, subcostais, apêndice xifóide - Coloração da pele – acrocianose/palidez

- Expansibilidade – normal ou hiperpneia

Ausculta – Ruídos Adventícios

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Avaliação Clínica Sistemática

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Avaliação Clínica Sistemática

Cianose

Coloração azulada da pele – principalmente locais fluxo sanguíneo + lento

Nível hemoglobina e oxigênio sangue arterial Saturação oxigênio (>94%)

(SaO₂)

• Central

Arterial (moderada a grave)

• Periférica

Venosa (leve)

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Movimento tórax e abdome Retração costal inferior Retração esternal Batimento de asa nasal Gemido expiratório sincronizado Declínio respiratório balancim Ausente ou mínima Leve ou moderada Intensa Ausente ou mínima Leve ou moderada Intensa Ausente Discreto Intenso Ausente Audível c/ esteto Audível s/ esteto

Boletim de Silverman-Andersen

Avaliação Clínica Sistemática

0 = não há DR 1-3= DR leve

4-6= DR moderado 7-10 = DR grave

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Avaliação Clínica Sistemática

Necessidade de Circulação

Avaliação do ictus cardíaco é melhor realizada utilizando-se as pontas dos dedos, indicador e médio, entre esterno e mamilo esquerdo na linha hemiclavicular no 4º ou 5º espaço intercostal

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Avaliação Clínica Sistemática

Frequência cardíaca média (bpm)

Lactente – 100 – 120 bpm Pré-escolar – 85 – 115 bpm Escolar – 65 – 100 bpm

Adolescente – 60 – 100 bpm

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Avaliação Clínica Sistemática

Pressão Arterial

•Seleção adequada do manguito •Ambiente tranquilo

•Criança quieta e cooperativa

Idade Sistólica Diastólica Lactente (6m) 98 - 104 53 - 58 Crianças (2a) 110-114 70-74 Idade Escolar 113-117 74-80 Adolescente 124-131 79-84

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Avaliação Clínica Sistemática

Temperatura

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Avaliação Clínica Sistemática

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Avaliação Clínica Sistemática

•Semigloboso

•Globoso

•Escavado

•Plano

•Distendido

Abdome

Forma

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Avaliação Clínica Sistemática

•Inspeção –

Simetria, forma, condições da pele, presença de hérnias.

•Ausculta -

Movimentos peristálticos (ruídos hidroaéreos: normais, hipoativos ou hiperativos) – 4 quadrantes.

•Palpação -

superficial e profunda.

Fígado: 1-2 cm abaixo RCD em lactentes e crianças pequenas. Geralmente, não palpável em crianças maiores. Normalmente desce com a inspiração (não considerar sinal de aumento) (Considerar aumentado com 3cm abaixo da margem costal D).

Baço: às vezes, 1-2 cm abaixo do RCE em lactentes e crianças pequenas (Considerar aumentado com 2 cm abaixo da margem costal E).

•Percussão -

Timpanismo sobre o estômago (no lado esquerdo e na maior parte do abdome, exceto pela submacicez imediatamente abaixo do rebordo costal direito (fígado).

Necessidade de Alimentação e Hidratação

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Avaliação Clínica Sistemática

Fita métrica protuberância do osso occipital e frontal

circunferência máxima

Lactentes

Perímetro cefálico

Avaliar fontanelas

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Avaliação Clínica Sistemática

Fita métrica sobre mamilos

Criança em decúbito dorsal

Perímetro torácico

•1º ano: PC ultrapassa o PT (geralmente 2cm)

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Avaliação Clínica Sistemática

- Tamanho - Forma

- Configuração da caixa torácica

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Avaliação Clínica Sistemática

Ausculta Inspeção

Palpação

Percussão Necessidade de Alimentação e Hidratação

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Avaliação Clínica Sistemática

Circunferência abdominal

Fita métrica

altura da cicatriz umbilical

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Avaliação Clínica Sistemática

Idade Volume urinário esperado < 1 ano 2 ml/kg/hora > 1 ano 1 ml/kg/hora Necessidade de Eliminação

Débito urinário

•Pesar fraldas •Avaliar eliminações

✔ Tipo (espontânea, espontânea em fralda, SVD, SVA, ureterostomia, colostomia, ileostomia)

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Avaliação Clínica Sistemática

Necessidade de Integridade Tecidual

Pele e mucosas

Avaliar: ✔Integridade ✔Cor ✔Textura ✔Turgor

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Avaliação Clínica Sistemática

Monilíase oral – infecção causada pelo fungo

Candida albicans. Sinais: aftas na língua, placas esbranquiçadas na língua, boca e garganta Intertrigo - placas vermelhas, úmidas e inflamadas, bordas delimitada. Suor/calor/fricção

Impetigo - vesículas úmidas e crostas cor de mel. Infecção bacteriana contagiosa.

Lesões iatrogênicas

Dermatite de fralda –

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Avaliação Clínica Sistemática

•Cor •Textura •Distribuição Avaliar

Unhas

Cabelos

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Avaliação Clínica Sistemática

Avaliar

•Simetria,

•Distância entre eles •Forma

•Presença secreção •Hiperemia

•Coloração conjuntiva e esclerótica •Movimentação globo ocular

•Coloração das mucosas

Olhos

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Avaliação Clínica Sistemática

•Simetria em tamanho, forma e coloração •Implantação na linha óculo-occipital

•Presença de secreção •Hiperemia Acuidade Auditiva Avaliar

Orelhas e ouvidos

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Avaliação Clínica Sistemática

•Forma

•Tamanho (relação à face) •Localização linha média •Permeabilidade

•Presença secreção Avaliar

Nariz

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Avaliação Clínica Sistemática

Uso de espátula

Avaliar boca e garganta Avaliar

•Localização linha média •Aspecto e coloração lábios

•Saliva (fluida, espessa, ausente) •Integridade mucosa

•Dentição

•Integridade palato

Boca

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Avaliação Clínica Sistemática

•Mobilidade

•Controle cabeça

•Presença de massas •Palpação gânglios

•Presença de secreção, hiperemia, lesão Avaliar

Pescoço

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Avaliação Clínica Sistemática

Simetria e distância intermamilar Desenvolvimento das mamas Avaliar

Mamas

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Avaliação Clínica Sistemática

Estado vigia e sono Investigar

Sono e repouso

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Avaliação Clínica Sistemática

Integridade pele e mucosa Presença de edema, secreção Inspeção

Genitais

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Avaliação Clínica Sistemática

•Forma do pênis,

•Exposição da glande, •Localização da uretra,

•Presença testículos na bolsa escrotal Avaliar

Genitais - masculino

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Avaliação Clínica Sistemática

Estadiamento puberal da genitália no sexo masculino

Genitais - masculino

Necessidade de Sexualidade

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Avaliação Clínica Sistemática

•Tamanho do clitóris

•Pequenos e grandes lábios •Orifício uretral

•Hímen Inspeção

Genitais - feminino

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Avaliação Clínica Sistemática

Presença mãe/pai toque/conversa

Necessidade de Segurança

Necessidade Psicossocial Necessidade de sentir-se protegido, sem ameaças de ordem física, psíquica, social.

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Avaliação Clínica Sistemática

Necessidade de amor e aceitação

Necessidade Psicossocial

Amor – troca de energia emocional positiva

Aceitação – ser importante para a pessoa

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Avaliação Clínica Sistemática

Necessidade de atenção

Ser querida e valorizada – ter pessoa significativa que se importe com ela

Cuidado materno X procedimentos hospital Sons do hospital X Sons dos pais

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Avaliação Clínica Sistemática

Dados Complementares

✔ Presença da mãe (regular, eventual, esporádica) ✔ Visita da família

✔ Relação mãe e filho

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Avaliação Clínica Sistemática

• Crença familiar • Orações

• Família explora significado dos acontecimentos (diagnóstico, doença, tratamento, cirurgia, ...)

• Procuram apoio espiritual

• Trazem objetos religiosos para leito da criança

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Avaliação Clínica Sistemática

Avaliar:

Necessidade de percepção sensorial

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Avaliação Clínica Sistemática

Reflexos

Reflexo de Preensão (palmar e plantar) –--- com 2 meses

Reflexo de Moro --- de 4 a 6 meses

Reflexo de Pontos Cardeais/Procura –--- 3 m vigília e 6 m no sono

Reflexo de Sucção –--- com 2 meses passa a ser voluntário

Reflexo de Marcha –--- de 2 a 3 meses

Reflexo de Babinski –--- de 8 a 12 meses Desaparece

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Avaliação Clínica Sistemática

Necessidade de percepção sensorial

Avaliação da dor

Os instrumentos de mensuração da dor devem considerar as fases de crescimento e desenvolvimento da criança, bem como as características da experiência dolorosa.

0 1 2 3 4 Fronte saliente Olhos fechados e apertados Sulco nasolabial Pernas e Braços estendidos/tensos

Criança fase pré-verbal: Escalas fisiológicas (FR, FC, SatO2) e comportamentais.

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•Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Saúde da criança: crescimento e desenvolvimento.

–Brasília: Ministério da Saúde, 2012.

•Hockenberry MJ. Wong Fundamentos de Enfermagem. 10ª ed. Rio de Janeiro, Elsevier Editora Ltda, 2018.

•Jarvis C. Exame físico e avaliação de saúde. 7ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.

• Rodrigues PPB. Semiologia pediátrica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 3ª ed. 2012.

•Puccini RF, Hilário MOE (org). Semiologia da Criança e do Adolescente. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.

•Martins MA et al. Semiologia da Criança e do Adolescente. Rio de Janeiro: Medbook, 2010.