UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
ÁDILA DANIELLY DE SOUZA COSTA
PERFIL INFLAMATÓRIO DE INDIVÍDUOS COM DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE: RELAÇÕES ENTRE PARÂMETROS BIOQUÍMICOS E
NUTRICIONAIS
Natal/RN 2020
ÁDILA DANIELLY DE SOUZA COSTA
PERFIL INFLAMATÓRIO DE INDIVÍDUOS COM DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE: RELAÇÕES ENTRE PARÂMETROS BIOQUÍMICOS E
NUTRICIONAIS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Nutrição, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, para obtenção do título de Mestre em Nutrição.
Orientadora: Profª. Drª. Bruna Leal Lima Maciel
Coorientadora: Profª. Drª. Sancha Helena de Lima Vale
NATAL/RN 2020
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS
Costa, Adila Danielly de Souza.
Perfil inflamatório de indivíduos com distrofia muscular de Duchenne: relações entre parâmetros bioquímicos e nutricionais / Adila Danielly de Souza Costa. - 2020.
52f.: il.
Dissertação (Mestrado em Nutrição) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Nutrição. Natal, RN, 2020.
Orientadora: Profa. Dra. Bruna Leal Lima Maciel. Coorientadora: Profa. Dra. Sancha Helena de Lima Vale.
1. Citocinas - Dissertação. 2. Interleucina-1 - Dissertação. 3. Interleucina-6 - Dissertação. 4. Fator de necrose tumoral alfa - Dissertação. 5. Estado nutricional - Dissertação. 6. Composição corporal - Dissertação. I. Maciel, Bruna Leal Lima. II. Vale, Sancha Helena de Lima. III. Título.
RN/UF/BS-CCS CDU 547.96
ÁDILA DANIELLY DE SOUZA COSTA
PERFIL INFLAMATÓRIO DE INDIVÍDUOS COM DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE: RELAÇÕES ENTRE PARÂMETROS BIOQUÍMICOS E
NUTRICIONAIS
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Nutrição da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Nutrição.
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Aprovada em 29 de Maio de 2020.
Profª Drª Karine Cavalcanti Mauricio de Sena Evangelista Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Nutrição
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
BANCA EXAMINADORA
Profª Drª Bruna Leal Lima Maciel
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Orientadora
Profª Drª Karine Cavalcanti Mauricio de Sena Evangelista Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Membro Interno
Profª Drª Soraia Pinheiro Machado Arruda Universidade Estadual do Ceará - UECE
RESUMO
Introdução: a Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) é a mais
frequente das distrofias. A inflamação crônica surge como característica importante da sua fisiopatologia e progressão, sendo as citocinas biomarcadores da inflamação sistêmica e indicativas de lesão muscular na DMD. Objetivo: identificar o perfil inflamatório de indivíduos com DMD e avaliar associações entre variáveis bioquímicas e nutricionais. Métodos: foi realizado um estudo observacional prospectivo com coleta de dados realizada entre janeiro de 2018 e junho de 2019, na cidade de Natal, região Nordeste do Brasil. Foram incluídos pacientes do sexo masculino com diagnóstico confirmado de DMD. Dados sociodemográficos e do tempo de doença foram obtidos por entrevista; o uso de medicações foi avaliado a partir de informações do prontuário do paciente; o estado nutricional foi avaliado de acordo com o índice de massa corporal (IMC) e a composição corporal determinada com o auxílio da densitometria de dupla emissão de raio-x (DXA). Os níveis plasmáticos das citocinas IL-1β, IL-6 e TNF-𝛼 foram dosados por meio do teste de Enzyme
Linked Immunosorbente Assay (ELISA). A relação entre o tempo de doença,
estado nutricional, composição corporal e citocinas, foi avaliada pelo teste Wilcoxon. O coeficiente de correlação de Spearman e regressões lineares múltiplas foram utilizadas para estabelecer relação entre o tempo de surgimento dos primeiros sinais de DMD, a massa gorda e as citocinas.
Resultados: avaliou-se 44 indivíduos com idade entre 4,3 e 24,2 anos. No
momento da coleta de dados os indivíduos estavam há 7,8 (4,7–10,5) anos desde o surgimento dos primeiros sinais da doença. Em relação ao IMC, 18,2% dos indivíduos apresentaram magreza acentuada, magreza ou baixo peso, 40,9% eutrofia e 40,9% risco de sobrepeso, sobrepeso ou obesidade. Os valores medianos do %MG foram de 33,9 (15,9–50,2)%. O %MG aumentou (p<0,001) com o distanciamento do tempo desde o início dos primeiros sinais da DMD. Constatou-se que o tempo de doença esteve positivamente correlacionado com a IL-6 (ρ = 0,371 p = 0,013). O IMC/Idade (IMC/I), por sua vez, correlacionou-se negativamente com a IL-1 (ρ = -0,357 p = 0,030) e
TNF- (ρ = -0,407 p = 0,009). Os modelos de regressão demonstraram menores escore-z de IMC/I associados a maiores valores de IL-1 (β = -0,498 p = 0,003) e com IL-6 (β = -0,640 p = 0,004), maior %MG associado positivamente com a IL-6 (β = 0,582 p = 0,007) e negativamente com o TNF-α (β = -0,415 p = 0,015, respectivamente). Conclusão: Foi observado perfil inflamatório persistente nos pacientes avaliados, sendo que o tempo de doença não foi um preditor para os valores das citocinas avaliadas. Menores valores de IMC/I e maiores valores de %MG foram preditores de maiores concentrações de IL-6, enquanto menores valores de %MG estiveram associados com maior produção de TNF-α. Os dados sugerem que a manutenção do adequado estado nutricional e da composição corporal são importantes para determinação da inflamação apresentada por indivíduos com DMD.
Palavras chave: citocinas, interleucina-1, interleucina-6, fator de necrose
ABSTRACT
Introduction: Duchenne Muscular Dystrophy (DMD) is the most frequent
dystrophy. Chronic inflammation appears as an important feature of DMD pathophysiology and progression, with cytokines being biomarkers of systemic inflammation and indicative of muscle damage in DMD. Objective: To identify the inflammatory profile of individuals with DMD and to evaluate associations between biochemical and nutritional variables. Methods: a prospective observational study was conducted with data collection between January 2018 and June 2019, in the city of Natal, Northeastern Brazil. Male patients with confirmed diagnosis of DMD were included. Sociodemographic and disease duration data were obtained by interview; the use of medications was assessed based on information from the patient's medical record; the nutritional status was assessed according to the body mass index (BMI) and the body composition determined with the aid of dual emission x-ray densitometry (DXA). Plasma cytokines IL-1β, IL-6, and TNF-𝛼 were measured using the Enzyme Linked Immunosorbente Assay (ELISA) test. The relationship between disease duration, nutritional status, body composition and cytokines was assessed by the Wilcoxon test. Spearman's correlation coefficient and multiple linear regressions were used to establish the relationship between the time of the first signs of DMD, fat mass (FM) and cytokines. Results: 44 individuals aged 4.3 to 24.2 years were evaluated. At the time of data collection, individuals had been for 7.8 (4.7–10.5) years since the onset of the first signs of the disease. Concerning BMI, 18.2% of the individuals presented marked thinness, thinness or underweight, 40.9% were eutrophic, and 40.9% presented risk of overweight, overweight, or obesity. The mean %FM was of 33,9 (15,9–50,2) %. The %FM increased (p <0.001) since the beginning of the first signs of DMD. The time of disease was positively correlated with IL-6 (ρ = 0.371 p = 0.013). BMI/Age correlated negatively with IL-1β and TNF-α (ρ = -0.357 p = 0.030 and ρ = -0.353 p = 0.032), while the %MG showed a negative relationship with TNFα (ρ = -0.435 p = 0.005). The regression models demonstrated lower z-scores of BMI/A associated with higher values of IL1β (β = 0,498 p = 0,003) and IL6 (β = -0.640 p = 0.004), higher %FM associated positively with IL-6 (β = 0.582 p = 0.007) and negatively with TNF-α (β = -0.415 p = 0.015). Conclusion: A
persistent inflammatory profile was observed in the patients evaluated. The disease duration was not a predictor for the values of the evaluated cytokines. Lower values of BMI/A and higher values of %FM were predictors of higher concentrations of IL-6, while lower values of %FM were associated with higher production of TNF-α. The data suggest that maintaining adequate nutritional status and body composition are important for determining the inflammation presented by individuals with DMD.
Key words: cytokines, interleukin-1, interleukin-6, tumor necrosis factor-alpha,
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ... 10 2. OBJETIVOS ... 12 2.1 OBJETIVO GERAL ... 12 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 12 3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ... 13 3.1 DISTROFIAS MUSCULARES ... 13
3.2 DISTROFIA MUSULAR DE DUCHENNE ... 14
3.2.1 SINAIS E SINTOMAS ... 14
3.2.2 DIAGNÓSTICO ... 16
3.2.3 TRATAMENTO ... 17
3.2.4 CAPACIDADE FUNCIONAL ... 18
3.3 ESTADO NUTRICIONAL E COMPOSIÇÃO CORPORAL NA DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE ... 19
3.4 INFLAMAÇÃO NA DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE ... 20
4. METODOLOGIA... 22
4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ... 22
4.2 TIPO E PERÍODO DO ESTUDO ... 22
4.3 POPULAÇÃO ESTUDADA E COLETA DE DADOS ... 22
4.4 ANTROPOMETRIA ... 23
4.5 COMPOSIÇÃO CORPORAL ... 23
4.6 DETERMINAÇÃO DO PERFIL INFLAMATÓRIO ... 24
4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 25 5. RESULTADOS ... 27 6. DISCUSSÃO ... 30 7. CONSIDERAÇÃO FINAIS ... 36 REFERÊNCIAS ... 37 APÊDICES ... 44 ANEXOS ... 48
1. INTRODUÇÃO
As distrofias musculares são um grupo variado e complexo de condições neuromusculares com heterogeneidade genética e fenotípica significativa1. Compreendem mutações em mais de 40 genes, que resultam em alterações distróficas na biópsia muscular2. A forma mais comum é a Distrofia Muscular de Duchenne (DMD)1, com estimativa que afete 2-3 a cada 10.000 meninos nascidos vivos3, ocorrendo no Brasil cerca de 700 novos casos por ano4.
A DMD é uma desordem neuromuscular recessiva, ligada ao cromossomo X, causada por mutações no gene da distrofina. Tal proteína é responsável pela força, estabilidade e funcionalidade das miofibrilas, estando insuficiente ou ausente na DMD5. As mutações do gene DMD causam, portanto, alterações nas funções estruturais e de sinalização celular, gerando fraqueza muscular progressiva, degeneração crônica do músculo, substituição do músculo por gordura e fibrose endomisial6. Sua progressão pode ser variável, incluindo tanto a musculatura esquelética, quanto apresentando um comprometimento respiratório e cardíaco7.
Os primeiros sinais aparecem ainda na primeira infância, entre 3 e 7 anos de idade. Isso faz com que os meninos com a doença em curso apresentem quedas frequentes, dificuldade para correr, levantar-se do chão e subir degraus. Os sinais evoluem até a perda da capacidade de deambular, o que geralmente ocorre entre os 9 e os 12 anos de idade8.
A fragilidade da fibra muscular e instabilidade do sarcolema são marcados por alterações nos processos que regulam o curso inicial de eventos inflamatórios no início da doença. Portanto, a inflamação crônica é uma característica importante da fisiopatologia e da progressão da DMD9.
Mediante o processo inflamatório, os leucócitos circulantes migram rapidamente para a área afetada, seguidos pelos monócitos e linfócitos. Essas células liberam fator de necrose tumoral alfa (TNF-), interleucina-1 (IL-1) e interleucina-6 (IL-6) como citocinas pró-inflamatórias e interleucina-10 (IL-10) como citocina anti-inflamatória. Todas estas são reguladas pelo fator de
transcrição denominado fator nuclear kappa beta (NF-kB), e podem estar relacionadas à patogênese da DMD 6.
Sabe-se que as citocinas são biomarcadores da inflamação sistêmica e indicam lesão muscular na DMD. Entretanto, estudos sobre a circulação de biomarcadores de inflamação ao longo da evolução dessa distrofia são escassos. Evidências demonstram aumento das citocinas pró-inflamatórias no sangue de indivíduos com DMD quando comparados com indivíduos saudáveis9, enquanto a IL-10 está diminuída, evidenciando um desequilíbrio na atividade inflamatória6. Assim, a realização de estudos sobre a resposta inflamatória, associados ao tempo de aparecimento dos primeiros sinais da DMD é fundamental para a identificação de novos alvos terapêuticos10.
A DMD cursa com alterações únicas da composição corporal, podendo variar da desnutrição ao excesso de peso11. Portanto, os métodos de avaliação do estado nutricional aplicáveis à populações saudáveis podem não ser adequados para indivíduos com DMD3.
O Índice de Massa Corporal (IMC) isoladamente não é suficiente para avaliar as mudanças de composição corporal que acontecem nessa população, sendo necessária a avaliação de outras variáveis, como percentual de massa gorda (%MG) e de massa livre de gordura (MLG)11. A densitometria de dupla emissão de raio-x (DXA) fornece medidas validadas de composição corporal, capazes de estimar com precisão e confiabilidade MG e MLG12.
As citocinas são secretadas pelo tecido adiposo, portanto tal secreção está aumentada em indivíduos obesos. Uma vez que a musculatura de indivíduos distróficos é substituída por massa gorda, a inflamação na DMD pode estar associada à obesidade. Há, porém, uma carência de estudos em humanos que identifiquem se existe uma associação entre inflamação sistêmica e estado nutricional em pacientes com DMD9.
Assim, torna-se necessária a realização de estudos capazes de identificar o perfil inflamatório de indivíduos com DMD e avaliar relações entre variáveis bioquímicas e nutricionais.
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Identificar o perfil inflamatório de indivíduos com DMD e avaliar relações entre variáveis bioquímicas e nutricionais.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar o tempo de surgimento dos primeiros sinais de DMD e o uso de medicamentos na população estudada;
Caracterizar o estado nutricional antropométrico dos indivíduos com DMD de acordo com o IMC e a composição corporal mensurada pela DXA;
Avaliar os níveis plasmáticos das citocinas IL-1β, IL-6 e TNF-𝛼;
Correlacionar o tempo desde o surgimento dos primeiros sinais da DMD, o IMC/I e o %MG com os níveis plasmáticos das citocinas estudadas;
Identificar os preditores clínicos e nutricionais das citocinas pró-inflamatórias.
3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
3.1 DISTROFIAS MUSCULARES
Distrofias musculares são um grupo de desordens clínicas, genéticas e bioquimicamente heterogêneas, que compartilham características distróficas patológicas na biópsia muscular13. Caracterizam-se pela degeneração e deficiência no processo de regeneração das fibras musculares, gerando uma substituição gradual das fibras musculares por tecido fibroso e gorduroso 14 associada a fraqueza progressiva da musculatura dos membros, axial e facial em graus variáveis13. Pesquisas apontam que 1 em cada 3000 pessoas apresenta algum tipo de distrofia muscular15.
A classificação de muitas distrofias musculares tem sido baseada na apresentação clínica, especificamente no padrão de fraqueza16. Algumas distrofias mais específicas também podem acometer outros músculos, incluindo músculos respiratórios, a musculatura cardíaca lisa e músculos relacionados à deglutição. Em variantes raras há envolvimento de outros órgãos ou tecidos, como cérebro, ouvido interno, olhos ou pele13.
A gravidade, a idade de início, a taxa de progressão, as possíveis complicações e o prognóstico variam muito nas diferentes formas de distrofias. Os primeiros sintomas podem ter início desde o nascimento ou a infância até a idade adulta. Geralmente as distrofias musculares congênitas apresentam sinais clínicos notórios ao nascimento ou nos primeiros meses de vida. Outras distrofias, como a DMD, manifestam-se no início ou final da infância ou adolescência após o início da deambulação independente. Distrofias musculares mais leves, de início tardio, e a maioria dos casos de distrofia miotônica e distrofia muscular fácio-escápulo-umeral não se manifestam até a idade adulta13. É importante destacar que o tratamento não é curativo e sim baseado em manter o controle da doença15.
Na última década, estudos relacionados aos mais diversos tipos de distrofia muscular sofreram grande avanço. Do ponto de vista clínico, o reconhecimento de subtipos específicos das distrofias vem permitindo o aprimoramento dos padrões de cuidado, possibilitando intervenções precoces13.
3.2 DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE
A distrofia mais frequente e grave é a DMD17, também conhecida como distrofia muscular pseudo-hipertrófica18. Estima-se que afete 2-3 a cada 10.000 meninos nascidos vivos3, ocorrendo no Brasil cerca de 700 novos casos por ano4. Trata-se de uma doença hereditária progressiva que possui herança recessiva ligada ao cromossomo X. A alteração ocorre no gene DMD (OMIM: 300377) que está localizado no braço curto do cromossomo X, lócus Xp21, sub banda Xp21.2. Em condições normais este gene é responsável pela produção da distrofina, proteína localizada no sarcolema das fibras musculares19.
A distrofina é essencial para a contração muscular, uma vez que une a actina ao complexo de distroglicano ligado à membrana no músculo liso, cardíaco e esquelético20. A ausência da sua expressão causa, portanto, alterações nas funções estruturais e de sinalização, gerando fraqueza muscular progressiva, degeneração crônica do músculo, substituição do músculo por gordura e fibrose endomisial6.
Este tipo de distrofia ocorre principalmente em indivíduos do sexo masculino, porém as mulheres são portadoras e a doença pode se desenvolver excepcionalmente em duas circunstâncias: em casos de Síndrome de Turner (45X) e nos casos em que os dois genes herdados forem afetados4.
A DMD afeta principalmente a musculatura esquelética, podendo acometer também a musculatura cardíaca, respiratória e o sistema nervoso central4 evoluindo com uma rápida progressão da degeneração muscular18.
A fragilidade da fibra muscular e instabilidade do sarcolema são alguns dos resultados dessa alteração gênica, que conflui para a inflamação crônica, característica importante da fisiopatologia da doença9.
Sabe-se que dois terços dos casos são herdados da mãe, portadora da distrofia e assintomática, e um terço decorrente de novas mutações4. Devido à sua hereditariedade, é recomendado que familiares de indivíduos com diagnóstico confirmado de DMD recebam aconselhamento genético21.
3.2.1 SINAIS E SINTOMAS
Apesar da DMD já estar presente no nascimento18, os primeiros sinais de fraqueza surgem aos 3 anos de idade, iniciando nas pernas, afetando o quadríceps. Isso faz com que os meninos com DMD apresentem quedas
frequentes e dificuldade na marcha quando comparadas às crianças da mesma idade15. Ainda na primeira infância é possível observar atraso na caminhada, diminuição da atividade e dificuldade em subir escadas ou levantar-se do chão20. Os pais identificam os primeiros sinais e começam a buscar explicações, e/ou relacionar com casos já ocorridos na família.
As alterações funcionais iniciam-se com o enfraquecimento muscular, inicialmente na cintura pélvica e membros inferiores, progredindo para musculatura de tronco e para a musculatura responsável pela sustentação da postura bípede, cintura escapular, membros superiores, pescoço e músculos respiratórios19.
A fraqueza dos músculos glúteo mínimo, médio e máximo, contribui para a inclinação da pelve, compensada com o aumento da lordose lombar. O encurtamento dos músculos responsáveis pela flexão dorsal dos pés, por sua vez, leva à adoção da marcha na ponta dos pés4.
A força da musculatura, tanto extensora do joelho quanto do quadril não são suficientes para garantir a extensão voluntária do tronco, fazendo com que seja necessária uma compensação. Assim, observa-se que indivíduos com DMD utilizam as mãos apoiadas nos joelhos, fazendo os membros inferiores de alavancas, e gradualmente estendem o tronco, dando a impressão de uma escalada ao longo de tais membros4. Este é um importante marco na identificação dos sinais da DMD, conhecido como Manobra de Gowers (Figura 1). Outro sinal marcante da doença é a pseudo-hipertrofia dos músculos da panturrilha, indicando a infiltração fibrosa que ocorre nos músculos20, o que reduz a capacidade de deambulação18.
Figura 1. Manobra de Gowers (Fonte: adaptada de Google Imagens).
Os sinais evoluem até o paciente perder a capacidade de deambular, o que costuma acontecer entre os 7 e os 13 anos de idade17. As contraturas tornam-se fixas fazendo com que uma escoliose progressiva frequentemente se desenvolva, podendo estar associada à dor18.
A evolução da doença faz com que os indivíduos tornem-se cada vez mais dependentes de terceiros e os cuidados aumentam progressivamente19. Os indivíduos afetados enfrentam diversas complicações, como osteoporose, sarcopenia e adiposidade excessiva, que interferem na sua qualidade de vida22.
As complicações associadas à doença diminuem a expectativa de vida, culminando no óbito precoce, entre 18 e 25 anos de idade19, geralmente devido ao comprometimento cardíaco ou respiratório21. Outras causas de morte incluem aspiração de alimentos e dilatação gástrica aguda18.
3.2.2 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico deve ser realizado por um especialista da área da neurologia, capacitado a acessar e interpretar rapidamente o contexto clínico apresentado21. Comumente é estabelecido a partir da história familiar, de achados clínicos, laboratoriais e genéticos. Eventualmente também podem ser
realizados por exames eletrofisiológicos e histológicos. Os níveis de creatinofosfoquinase (CPK), biópsia muscular e análise de DNA são utilizados para o diagnóstico da DMD4. O paciente geralmente é diagnosticado por volta dos 5 anos de idade, quando os sinais são expressivos21.
Existe ainda a possibilidade de diagnosticar a DMD logo após o nascimento, com uma coleta de sangue do cordão umbilical, dosando o nível de CPK que encontra-se consideravelmente aumentado4.
É importante ressaltar que a ausência de histórico familiar não deve descartar a suspeita do diagnóstico da DMD. A investigação deve ser considerada em outras situações, como, por exemplo, quando houver a observação da alteração da função muscular em uma criança do sexo masculino; a detecção do aumento da CPK plasmática testada para outras indicações não relacionadas; ou com o aumento das transaminases, uma vez que são produzidas por músculos, bem como por células hepáticas21.
Em muitos casos o diagnóstico é tardio, devido a pouca importância dada aos sinais precoces, a falta de encaminhamento a especialistas e ao difícil acesso aos procedimentos de triagem e aos centros de referências onde o diagnóstico definitivo poderia ser oferecido23.
O atraso no diagnóstico impossibilita o aconselhamento genético em tempo hábil, dificultando a adoção de medidas de planejamento familiar. Além disso, pode impedir o início precoce da corticoterapia, fundamental na manutenção da força motora. Portanto, o diagnóstico precoce apresenta um benefício real tanto para os indivíduos com DMD quanto para as suas famílias24.
3.2.3 TRATAMENTO
Apesar do rápido avanço no conhecimento sobre genética na DMD, ainda não foi encontrada uma cura para tal doença. Atualmente o tratamento é realizado com glicocorticoides e está pautado em reduzir as incapacidades, prevenir complicações, prolongar a mobilidade e melhorar a qualidade de vida19.
No entanto, a corticoterapia crônica pode gerar consequências como atraso no crescimento e na puberdade, ganho de peso, alterações na pele,
distúrbios comportamentais, supressão adrenal, redução da mineralização óssea, catarata e alterações metabólicas25.
O uso crônico de glicocorticoides é a principal causa de osteoporose secundária. Tais esteroides possuem efeito catabólico sobre a vitamina D, além de reduzir a absorção intestinal de cálcio e aumentar a eliminação do cálcio urinário, comprometendo a mineralização óssea26. Assim, a Sociedade Brasileira de Reumatologia recomenda a suplementação terapêutica de cálcio e vitamina D para a prevenção da osteoporose induzida por glicocorticoides27.
Um grande desafio é a necessidade de coordenar e melhorar a transição da infância para a idade adulta21. É de extrema importância que os cuidados sejam realizados por uma equipe multidisciplinar especializada, visto os diversos acometimentos da doença19. Cuidados multidisciplinares têm aumentado a sobrevida dos pacientes com DMD com intervenções que tendem a permanecer em evolução. As estratégias de tratamento são baseadas em intervenções precoces sobre complicações já previsíveis e potencialmente modificáveis21.
Pesquisas recentes estão envolvendo novas abordagens terapêuticas para a DMD, com foco em restaurar a expressão de distrofina ou em compensar sua falta, podendo ser promissoras para a cura da doença28.
3.2.4 CAPACIDADE FUNCIONAL
Escalas motoras podem ser utilizadas para documentar a progressão da doença29. Existem testes funcionais especificamente desenvolvidos para avaliar indivíduos com DMD e outros testes desenvolvidos para avaliar pacientes com disfunções neurológicas, que podem ser aplicadas a tal população. A Classificação de Vignos, a Escala de Membros Inferiores de Brook, a Avaliação Gait-Stairs-Gowers-Chair Score (GSGC) e a Escala de Capacidade Motora de Hammersmith (HFMS) são exemplos 30.
Escalas como a Classificação de Vignos e a Escala de Membros Inferiores de Brook, apesar de desenvolvidas especificamente para indivíduos com DMD, incluem atividades no seu sistema de classificação como caminhar, subir escadas e levantar-se, o que pode comprometer a classificação em casos em que o indivíduo não seja capaz de realizar alguma dessas atividades 31.
A Avaliação GSGC consiste em um sistema hierárquico de registro de compensações realizadas quando os indivíduos tentam realizar tarefas importantes, como caminhar, subir escadas, sentar-se e levantar-se de uma cadeira e levantar-se do chão. A utilização de escalas separadas permite que mudanças nas habilidades funcionais sejam descritas30.
A HFMS é a mais utilizada e apresenta uma boa competência em avaliar a capacidade funcional de indivíduos com distúrbios neuromusculares que não deambulam29. É baseada na soma da pontuação entre as categorias. Embora tal soma não apresente um significado, pode fornecer informações de classificação úteis na prática clínica. Sua análise e interpretação, porém, pode ser conflituosa30.
3.3 ESTADO NUTRICIONAL E COMPOSIÇÃO CORPORAL NA DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE
O estado nutricional é extremamente importante e difícil de avaliar em indivíduos com DMD32. Porém essa avaliação deve fazer parte da rotina de todo o processo de atenção à saúde, identificando assim os riscos nutricionais e oportunidades de intervenção17. Nessa população são observadas alterações singulares no estado nutricional, podendo variar da desnutrição ao excesso de peso, tornando o manejo nutricional complexo20.
A análise da composição corporal surge como um importante componente da avaliação nutricional e da progressão da DMD33. A avaliação de terapias para preservar a massa muscular e reduzir a adiposidade crescente nestes indivíduos requer a capacidade de avaliar com precisão as alterações na composição corporal. No entanto, os métodos de avaliação do estado nutricional podem não ser fidedignos e as técnicas aplicáveis a populações saudáveis podem não ser adequadas para indivíduos com DMD34.
Estudos demonstram que indivíduos com DMD classificados como eutróficos de acordo com seu IMC, podem ter aumento significativo da massa gorda como resultado da progressão da doença ou do uso de corticoides. Apenas o IMC não é suficiente para avaliar as mudanças de composição corporal que acontecem nessa população, sendo necessária a avaliação de outras variáveis, como %MG e de MLG11.
A DXA é reconhecida como método de referência para avaliação da composição coporal35, trata-se de um método acurado e preciso, porém requer equipamento especializado e de alto custo33. Fornece medidas validadas de composição corporal, capaz de estimar com precisão e confiabilidade MG e MLG. É a única técnica de composição corporal não invasiva capaz de fornecer estimativa regional, em membros inferiores bilaterais, membros superiores bilaterais e tronco, de MG, MLG e densidade mineral óssea (DMO)12.
Indivíduos com DMD apresentam composição corporal diferente da população saudável. A obesidade é comum no início da doença, agravando a carga de peso nos músculos enfraquecidos. Nos últimos estágios da doença a desnutrição surge como mais recorrente, quando há um prejuízo da ingestão oral devido à disfagia e aumento das necessidades nutricionais devido à complicações36.
3.4 INFLAMAÇÃO NA DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE
A inflamação crônica é uma característica importante da fisiopatologia e da progressão da DMD9. O alongamento do músculo fragilizado faz com que o sarcolema sofra um estresse mecânico, o que consequentemente resulta no aumento dos níveis de Ca2+ e ativa a fibrose. Em seguida, as miofibras necrosadas são atacadas e removidas principalmente pelos macrófagos M1. Ao mesmo tempo, as células M1 secretam citocinas pró-inflamatórias e recrutam células pró-inflamatórias adicionais, aumentando o processo de inflamação9.
Mediante o processo inflamatório, os leucócitos circulantes migram rapidamente para a área afetada, seguidos pelos monócitos e linfócitos. Essas células liberam TNF-, IL-1 e IL-6 como citocinas pró-inflamatórias e IL-10 como citocina anti-inflamatória. Todos estes são regulados por um fator de transcrição denominado NF-kB, que pode estar relacionado à patogênese da DMD6.
A biópsia muscular revela a inflamação ao evidenciar uma super expressão de citocinas pró-inflamatórias, como TNF-, IL-1 e IL-6 em comparação com músculos saudáveis, entretanto, trata-se de um procedimento invasivo. A análise do soro também pode refletir a inflamação na DMD9.
Algumas citocinas surgem como biomarcadores da inflamação sistêmica e indicam lesão muscular. Indivíduos com melhor função muscular apresentam maior concentração de CPK, IL-1 e TNF-. Entretanto, estudos sobre estes parâmetros ao longo da evolução da distrofia são escassos. Evidências demonstram um aumento das citocinas pró-inflamatórias no sangue de indivíduos com DMD em comparação com indivíduos saudáveis9, enquanto a IL-10 está diminuída, evidenciando um desequilíbrio na atividade inflamatória6.
No músculo distrófico parte do dano muscular é causado pela ativação contínua de células inflamatórias e não apenas por danos mecânicos diretos37. A exacerbação da inflamação pode provocar uma diminuição da massa muscular e a perda da sua regeneração, consequentemente culminando em perda da função muscular9.
Embora a inflamação seja uma parte necessária do processo de cicatrização, ela também pode contribuir para o desenvolvimento de lesões. Assim, é preciso conhecer detalhadamente os processos de sinalização que regulam inflamação no músculo distrófico, pois uma vez identificados poderão ser desenvolvidos tratamentos de forma a alterá-los ou suprimi-los. Portanto, a realização de estudos sobre a resposta inflamatória antes e depois do início dos sintomas da DMD é fundamental para a identificação de novos alvos terapêuticos10.
4. METODOLOGIA
4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
A pesquisa realizada foi um recorte do estudo “Intervenção nutricional na Distrofia Muscular de Duchenne” aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) (CAAE: 57345516.0.0000.5292, parecer nº 1.754.017), conforme determinações da Resolução nº 466/13 do Conselho Nacional de Saúde (Anexo 1). O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi assinado pelos pais ou responsáveis e o Termo de Assentimento Livre e Esclarecido assinado pelos participantes. As questões éticas foram observadas em todos os momentos do estudo, sendo mantido o sigilo e o anonimato dos participantes.
4.2 TIPO E PERÍODO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo do tipo observacional prospectivo, com coletas de dados realizadas entre janeiro de 2018 e junho de 2019.
4.3 POPULAÇÃO ESTUDADA E COLETA DE DADOS
O processo de amostragem foi do tipo não probabilístico. Foram incluídos neste estudo todos os pacientes com diagnóstico confirmado de DMD, por teste genético, atendidos no ambulatório de Neurologia do HUOL durante o período da pesquisa. Foram considerados critérios de exclusão pacientes do sexo feminino e indivíduos que além da DMD apresentassem outras doenças genéticas associadas, entretanto ao final do estudo, não houve pacientes com essas características não sendo necessária a exclusão.
Dados sobre características sociodemográficas e tempo de doença (surgimento dos primeiros sinais) foram obtidos por meio de entrevista aos familiares e/ou responsáveis legais. Informações sobre o uso de medicações utilizadas foram coletadas do prontuário do paciente. O estado nutricional foi avaliado de acordo com o IMC e IMC/Idade (IMC/I), considerando a faixa etária conforme proposto pela Organização Mundial de Saúde38,39,40. Diferenças na nomenclatura foram consideradas de acordo com a classificação apropriada
para cada faixa etária. A composição corporal foi determinada com o auxílio da DXA. Tais informações foram registradas em formulário específico (Apêndice 1). Para a determinação do perfil inflamatório foram coletados dois mililitros (mL) de sangue em tubo de coleta à vácuo heparinizado, com os pacientes em jejum de 8 à 12h.
4.4 ANTROPOMETRIA
Para cálculo do IMC, o peso corporal (kg) e a altura (cm) foram aferidos. Na aferição do peso, os indivíduos permaneceram em pé sobre uma balança eletrônica com capacidade de 200kg (Líder Balanças, LD 1050) e resolução de 0,05kg, vestindo roupas leves e sem calçados. Aqueles que não puderam ficar de pé foram pesados uma balança de rampa com capacidade para 500 kg e resolução de 0,05kg (KN R 500/50, KN Waagen, Brasil), na cadeira de rodas e em seguida a cadeira foi pesada sem o indivíduo. A aferição da altura foi realizada com os indivíduos em pé, sem calçados, com os calcanhares juntos e o corpo o mais ereto possível, em um estadiômetro (Professional Sanny, American Medical do Brasil, Brasil). Para aqueles que não puderam ficar de pé foi aferida a medida da altura do joelho, utilizando uma fita inelástica, e a partir dessa medida a altura foi estimada, para crianças até 12 anos por Stevenson, (1995) conforme recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria41 e a partir dos 12 de acordo com Chumlea (1994)42.
4.5 COMPOSIÇÃO CORPORAL
A MLG (kg) e o %MG foram determinados pela DXA (Lunar DPX NT, General Electric Company). Foi utilizado um software pediátrico para indivíduos com idade ente 5 e 20 anos (Lunar® version 4.7, GE Healthcare Life Sciences). As medidas foram realizadas por um técnico treinado e com os indivíduos vestindo roupas leves e em decúbito dorsal, como recomenda a literatura43. Durante o exame, os participantes permaneceram imóveis, com joelhos e tornozelos imobilizados com uma cinta de velcro.
Antes das avaliações foram realizadas calibrações do aparelho de acordo com as recomendações do fabricante, permitindo-se um coeficiente de variação até 3%.
Os resultados do exame são expressos em percentis e/ou escores e em libras, sendo todos os valores convertidos para quilograma (Kg) conforme avaliação realizada.
4.6 DETERMINAÇÃO DO PERFIL INFLAMATÓRIO
Para análise dos níveis plasmáticos das citocinas pró-inflamatórias, foram coletados dois mililitros (mL) de sangue em tubo de coleta à vácuo heparinizado, com os pacientes em jejum de 8 à 12h. Após a coleta, para a separação do plasma, os tubos foram deixados em repouso por 60 minutos para a coagulação das amostras. Em seguida foram centrifugados por 15 minutos a 1500 rotações por minuto. Usando pipetadores e ponteiras estéreis, o plasma foi transferido para tubos eppendorf®. As amostras foram congeladas em freezer -80 °C até posterior análise.
Os níveis séricos de IL-1 (fração ), IL-6 e TNF- foram determinados pela técnica de Enzyme Linked Immunosorbente Assay (ELISA), com a utilização kits comerciais da R&D Systems® (Minneapolis, MN, EUA) de acordo com as instruções do fabricante. Nessa técnica, um anticorpo monoclonal específico é adsorvido à placa.
Para incubação do anticorpo de captura, diluiu-se em um
eppendorf® de cada anticorpo de captura (primário) em 9,917mL de solução
tampão fosfato-salino (PBS). Adicionou-se 100µL em cada poço da placa, que foi coberta com papel alumínio e deixada em incubação overnight (por pelo menos 18h em geladeira a -4ºC). Ao retirar a placa da geladeira, o anticorpo de captura foi removido vigorosamente sobre papel toalha. Foram colocados 100µL de albumina do soro bovino (BSA) por poço, usando um pipetador multicanal, e a placa foi incubada por 1h em geladeira. Em seguida foram realizadas três lavagens com tampão de lavagem tween 20 ~ 300μL por poço. O líquido restante dessa etapa foi descartado e a placa foi deixada sobre papel toalha para secar.
As curvas padrões foram preparadas da seguinte forma: a) do
TNF-: diluiu-se num eppendorf® do padrão em 1,985mL de 1% BSA; b) para a IL-1 β: um eppendorf® do padrão para diluir em 9,975mL de água destilada, c) para a IL-6: um eppendorf® do padrão e diluir em 9,967mL de água destilada.
Após a adição da amostra de plasma (100µL), na qual se encontrava o mediador a ser dosado, procedeu-se à incubação em geladeira a 4ºC por 2h, ocasião em que as moléculas de antígenos se fixaram aos anticorpos adsorvidos à placa. Por meio de lavagem, realizadas três vezes, todo o material não-fixado foi eliminado. Em seguida, diluiu-se um eppendorf® de cada anticorpo de detecção (secundário) em 9,834mL de BSA 1%. Adicionou-se 100µL em cada poço, cobrindo a placa com papel alumínio. A adição deste novo anticorpo fez com que se obtivesse o complexo Ac-Ag-Ac-enzima (técnica do sanduíche). Realizou-se uma nova incubação em geladeira a 4ºC por 2h. Novas lavagens foram feitas (3 vezes) para remoção dos anticorpos não-ligados.
A seguir, diluiu-se a estreptavidina em BSA 1% e adicionou-se 100µL por poço. A placa foi protegida da luz e incubada a temperatura ambiente por 20 minutos. Foram realizadas três novas lavagens.
A solução de substrato foi preparada em ambiente com baixa luminosidade: tetrametil benzidine (solução a) mais peróxido de hidrogênio (solução b), sendo adicionados 100µL em cada poço. A placa foi protegida da luz e incubada por 20 minutos. Adicionou-se 50µL da stop solution em baixa luminosidade.
A leitura foi feita em leitora de placas (BioRad, Tóquio, Japão) a 450 nm e comparada a uma curva padrão obtida com concentrações conhecidas dos mediadores recombinantes. Os limites inferiores de detecção dos ensaios da curva construída foram: 3,91 pg/mL para IL-1, 9,38 pg/mL para IL-6 e 15,6 pg/mL para TNF-.
4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA
A descrição das características sociodemográficas, do estado nutricional e do uso de medicamentos são mostradas como frequência. Os valores referentes a idade, interleucinas e TNF- não seguiram a distribuição gaussiana e, portanto, foram apresentados como mediana (Q1-Q3). Para realizar a comparação entre o tempo de doença com as citocinas pró-inflamatórias, estado nutricional e composição corporal, a amostra foi dividida em quartis considerando o tempo desde o início dos primeiros sinais da DMD.
A comparação entre o tempo de doença de acordo com sua divisão em quartis, com as variáveis citocinas pró-inflamatórias, estado nutricional e composição corporal foi realizada com o teste Wilcoxon.
A relação entre o tempo de surgimento dos primeiros sinais, o IMC/I e o %MG e as citocinas pró-inflamatórias de indivíduos com DMD foram estabelecidos utilizando o coeficiente de correlação de Spearman. Foram construídos três modelos de regressão linear múltipla, considerando IL1-, IL-6 e TNF- como variáveis dependentes. As variáveis dependentes foram testadas quanto a sua normalidade, sendo normalizadas utilizando-se a transformação em escore-z. O tempo de doença, o escore-z do IMC/I e o %MG foram considerados como variáveis independentes, sendo que as variáveis independentes nos modelos finais foram selecionadas de acordo com a contribuição avaliada pela significância do teste t de cada previsor. A variável tempo de doença foi excluída dos três modelos, o %MG foi excluído do modelo de IL1- e o escore-z do IMC/I foi excluído do modelo de TNF-, as exclusões ocorreram por não atender aos critérios de significância do teste t (p>0,05). Os valores de tolerância acima de 0,10 e fatores de inflação da variância menores que 10 também foram consideradas para avaliar as variáveis independentes dos modelos. Os gráficos de dispersão de resíduos foram utilizados para avaliar outliers, normalidade, linearidade, homocedasticidade e independência dos resíduos. Os modelos de regressão linear múltipla foram apresentados com as constantes B, os coeficientes de regressão β, intervalos de confiança (IC) de 95% e p valores. Os dados obtidos foram analisados utilizando o software IBM SPSS v.24®.
5. RESULTADOS
Foram avaliados 44 indivíduos com DMD com idade entre 4,3 e 24,2 anos, sendo a mediana de 11,6 (8,8–14,4) anos. Dados sobre características sociodemográficas, corticoterapia, uso de outras medicações e suplementação com cálcio e vitamina D foram apresentados na tabela 1.
Tabela 1. Caracterização sociodemográfica e uso de medicamentos e suplementos de cálcio e vitamina D por indivíduos com Distrofia Muscular de Duchenne (n=44). Variáveis n (%) Região de moradia Capital do RN 6 (13,6%) Interior do estado do RN 38 (86,4%) Em corticoterapia Sim 39 (90,7%) Não 4 (9,3%)
Uso de outras medicações
Sim 5 (11,4%)
Não 39 (88,6%)
Uso de suplemento
Sim 39 (88,6%)
Não 5 (11,4%)
Outras medicações utilizadas pelos indivíduos no momento do estudo incluíam terapia adicional para controle de doenças associadas, como cardiopatias (6,8%), hipertensão (9,1%) e psicoses (2,3%).
Analisando a totalidade dos participantes, os primeiros sinais da doença foram identificados por volta dos 4 anos de idade. No momento da coleta de dados a mediana do tempo de doença era de 7,8 (4,7–10,5) anos, considerando o início dos primeiros sinais.
Considerando a divisão em quartis por tempo de doença o primeiro grupo incluiu indivíduos que haviam apresentado os primeiros sinais há até 4,5 anos, o segundo de 4,5 a 7,6 anos, o terceiro de 7,6 a 10,3 anos e o quarto grupo os indivíduos em que os primeiros sinais surgiram há mais de 10,3 anos. Os valores do escore-z do IMC/I foram obtidos para 37 participantes, considerando a idade menor que 19 anos e todos os indivíduos foram classificados de acordo com o IMC. Os valores de %MG e os valores plasmáticos das citocinas avaliadas foram estratificados de acordo com os quartis de divisão do tempo de doença e estão descritos na tabela 2, na qual observa-se que o IMC e as citocinas não variaram conforme o tempo de doença, enquanto o %MG aumentou significativamente, superando 20% de MG a partir do segundo quartil de tempo de doença.
O %MG apresentou valores medianos de 33,9 (15,9–50,2) %. Os valores de IL-1β, IL-6 e TNF-𝛼 na população deste estudo foram, respectivamente, 69,4 (64,8–81,5) pg/mL, 10,2 (8,7–12,7) pg/mL e 60,4 (54,7– 65,1) pg/mL.
Ao correlacionar o tempo de doença com as citocinas pró-inflamatórias, apenas IL-6 apresentou correlação positiva com esta variável. O IMC/I, por sua vez, correlacionou-se negativamente com IL-1 e com o TNF-, enquanto o %MG apresentou correlação negativa com TNF- (tabela 3).
Os modelos de regressão linear múltipla (tabela 4) demonstraram que a variável tempo de doença não contribuiu para a modificação dos valores das citocinas. O IMC/I mostrou associação negativa com a IL-1β e IL-6 e quanto maior o %MG maiores os valores de IL-6 e menores os valores de
Tabela 2. Índice de massa ccorporal (IMC), composição corporal e valores de citocinas pró-inflamatórias em função do tempo de doença de indivíduos com Distrofia Muscular de Duchenne (n=44).
Variáveis Tempo de doença
até 4,5 anos 4,5 – 7,6 anos 7,6 – 10,3 anos Acima de 10,3 anos p*
IMC# (kg/m2) -- -- -- 22,8 (5,3) --
IMC/I& (escore-z) 0,2 (-0,6–0,6) -0,1 (-1,2–1,9) 1,9 (1,1–2,6) 0,8 (-1,5–2,0) 0,068
Abaixo do peso± (n (%)) 2 (18,2%) 2 (18,2%) 1 (9,1%) 3 (27,3%) -- Eutrofia (n (%)) 8 (72,7%) 5 (45,5%) 1 (9,1%) 4 (36,4%) -- Acima do peso+ (n (%)) 1 (9,1%) 4 (36,4%) 9 (81,9%) 4 (36,4%) -- Massa gorda (%) 13,2 (9,7–15,9) 22,4 (17,1–41,3) 49,9 (35,3–55,5) 51,1 (23,6–58,1) <0,001 IL-1β (pg/mL) 70,3 (68,6–116,1) 67,8 (63,6–96,9) 69,4 (66,9–77,8) 68,6 (62,8–80,3) 0,555 IL-6 (pg/mL) 9,3 (8,1–10,3) 11,1 (8,4–14,0) 10,1 (9,0–12,3) 11,2 (9,6–15,6) 0,119 TNF-𝛼 (pg/mL) 63,6 (59,9–71,7) 59,0 (53,6–74,5) 57,2 (55,4–62,6) 59,9 (52,6–65,4) 0,378
*Teste de Kruskal-Wallis. #n = 7. &n = 37. ±Abaixo do peso: magreza acentuada, magreza ou baixo peso44; +Acima do peso: risco de sobrepeso, sobrepeso ou obesidade38,39. Dados mostrados como mediana (Q1–Q3).
30
Tabela 3. Correlação entre o tempo de doença, Índice de massa corporal por idade (IMC/I) e massa gorda e as citocinas pró-inflamatórias dos indivíduos com Distrofia Muscular de Duchenne (n = 44).
IL-1β (pg/mL) IL-6 (pg/mL) TNF- (pg/mL)
ρ* p ρ* p ρ* p
Tempo de doença
(anos) -0,159 0,303 0,371 0,013 -0,205 0,182
IMC/I& (escore-z) -0,357 0,030 0,017 0,921 -0,353 0,032
Massa gorda (%) -0,254 0,114 0,275 0,085 -0,407 0,009
Tabela 4. Avaliação do o escore-z do Índice de massa corporla por idade (IMC/I) e do percentual de massa gorda como preditores dos níveis plasmáticos de citocinas pró-inflamatórias em indivíduos com Distrofia Muscular de Duchenne, utilizando regressão linear múltipla.
IL-1β (escore-z) IL-6 (escore-z) TNF-α (escore-z)
Constante B 0,049 -0,981 0,744
Variáveis β IC95% p β IC95% p β IC95% p
IMC/I& (escore-z) -0,498 -0,329; -0,075 0,003 -0,640 -0,427; -0,092 0,004 -- -- --
Massa gorda (%) -- -- -- 0,582 0,009; 0,055 0,007 -0,415 -0,041; -0,005 0,015
&
6. DISCUSSÃO
A inflamação crônica está presente na progressão da DMD, portanto torna-se necessário avaliar fatores que possam contribuir com o processo inflamatório durante o curso da distrofia, para que seja possível propor adequado manejo a esses pacientes9. Este estudo identificou o perfil inflamatório de indivíduos com DMD e avaliou associações entre variáveis bioquímicas e nutricionais.
Constatou-se que o estado inflamatório é persistente e independe do tempo de doença. A partir deste estudo, pode-de utilizar os valores de escore-z do IMC/I como preditores de IL-1β e IL-6 e os valores de %MG como preditores de IL-6 eTNF-. Associações entre as variáveis analisadas neste estudo e as citocinas pró-inflamatórias não foram, tanto quanto pudemos determinar, descritas anteriormente na literatura. A manutenção de um adequado estado nutricional e de uma adequada composição corporal são importantes para prevenir o aumento das citocinas inflamatórias.
Todos os pacientes diagnosticados com DMD devem fazer uso de corticosteroides, uma vez que tal medicação é responsável por benefícios motores, por preservar a função respiratória, prevenir a cardiomiopatia, melhorar parâmetros de qualidade de vida e prolongar a vida destes indivíduos45. Porém, apesar do reconhecimento sobre suas propriedades imunossupressoras e anti-inflamatórias, tem sido demonstradas situações opostas em que eles são capazes de aumentar a inflamação, principalmente no sistema nervoso central (SNC)46. Foi observado que 90,7% dos indivíduos avaliados nesta pesquisa está em corticoterapia, podendo este ser um fator capaz de contribuir para alteração do seu perfil inflamatório.
Alguns estudos dosaram citocinas em indivíduos com DMD, demonstrando a inflamação nesses pacientes. Ao comparar indivíduos saudáveis com pacientes com DMD antes do início da corticoterapia, Rufo et al. encontraram aumento significativo da IL-6 nos pacientes com DMD (p=0,04)47. No Egito, dosou-se a concentração plasmática de TNF-𝛼 em 24 meninos com DMD e observou-se aumento de 8,4 vezes em relação ao grupo
controle (30,2 ± 9,5 versus 3,6 ± 0,9 pg/ mL)48. Estudo realizado no estado de Santa Catarina, Brasil, comparando indivíduos com DMD com um grupo controle saudável observou aumento da IL-1β e TNF-𝛼 na população com distrofia49. Apesar de demonstrarem o perfil inflamatório da população estudada, não há na literatura estudos relacionando citocinas pró inflamatórias e tempo de corticoterapia na DMD, sendo este um diferencial do nosso estudo.
No que diz respeito ao estado nutricional, a tendência à obesidade é motivada, em grande parte, por fatores de risco genéticos, pré-natais, de desenvolvimento e psicossociais. Em indivíduos com DMD esse risco aumenta devido ao uso de glicocorticoides, diminuição da mobilidade e gasto energético reduzido devido às limitações na atividade física50. A prevalência de obesidade é elevada em indivíduos com DMD, porém o escore-z do IMC/I subestima o %MG e, consequentemente, subestima a prevalência de obesidade nesta população3.
Sabe-se que a obesidade se associa à inflamação de baixo grau do tecido adiposo branco devido à secreção de citocinas pró-inflamatórias9. Assim, como foi observada em nossa população um aumento %MG, supôs-se que este poderia ser um dos fatores responsáveis pelo aumento da IL-6. As relações encontradas entre a IL-1 e TNF- com as variáveis clínicas e nutricionais reforçam a característica ímpar da população de estudo assim como sua variabilidade em relação a populações de referência.
Mesmo com o aumento da massa gorda destes indivíduos houve a redução dos valores de algumas citocinas. Como já citado, a maior parte da população estudada está em corticoterapia e por se tratarem de um grupo heterogêneo de compostos, os glicocorticoides podem aumentar ou diminuir a inflamação do SNC, a depender do tipo, dose, momento e duração de exposição51. Assim, é possível que seus efeitos anti-inflamatórios tenham contribuído para a redução das citocinas em questão.
Ao analizar tais informações, é válido ressaltar a importância da manutenção de adequado estado nutricional e composição corporal para a prevenção do aumento das citocinas inflamatórias.
O sistema imune tem demonstrado atuações opostas, podendo mediar tanto a destruição quanto o reparo de tecidos. Estudos com camundongos demonstraram que a IL-6 é capaz de promover o crescimento
muscular hipertrófico e melhorar a miogênese através da estimulação da proliferação de células satélites ao mesmo tempo em que sua superexpressão transgênica promove atrofia e perda de massa muscular52.
A IL-6 exerce atividade pró-inflamatória por meio da ativação do fator de transcrição fator nuclear 𝜅B. Estudos sugerem que suas concentrações são significativamente maiores no soro de pacientes com DMD em comparação com controles saudáveis pareados por idade e aumentam com o curso da doença37,53, corroborando com nossos resultados.
Além disso, os níveis séricos de IL-6 são maiores em indivíduos com DMD que não estão em corticoterapia em comparação com os que estão, sugerindo que a IL-6 pode relacionar-se com a mediação de danos musculares por meio da resposta inflamatória. Estudos com camundongos demonstraram que o bloqueio da IL-6 é capaz de melhorar a degeneração e a fraqueza muscular na DMD, sugerindo que esta pode ser uma nova abordagem terapêutica em humanos54.
Outro estudo, também com camundongos, demonstrou os efeitos terapêuticos do bloqueio do receptor da IL-6 (IL-6R) na promoção da regeneração muscular, com consequente redução dos níveis de creatinofosfoquinase no soro. Apesar dessas melhorias observadas na musculatura esquelética, não se observou melhora da degeneração do diafragma e da musculatura cardíaca. Como anticorpo anti-IL-6R já é um tratamento aprovado para crianças com artrite idiopática juvenil sistêmica, é potencialmente aplicável como tratamento para crianças com DMD55.
O estudo desenvolvido pelo nosso grupo de pesquisa apresentou variáveis preditoras da inflamação em indivíduos com DMD, possibilitando o planejamento de intervenções sobre essas variáveis visando a diminuição da inflamação. O escore-z do indicador IMC/I e o %MG foram comparados com valores de referência estabelecidos para a população saudável. Assim, a avaliação das citocinas foi realizada em função do tempo de doença e dos marcadores de estado nutricional e composição corporal, sendo pontos fortes do estudo. Além disso, por ter sido realizado em um hospital universitário, referência no acompanhamento de pacientes com distrofias musculares, o estudo apresentou um expressivo número de pacientes considerando que a DMD se trata de uma doença rara.
Em músculos esqueléticos saudáveis, o dano devido à força contrátil é seguido por uma resposta inflamatória envolvendo vários tipos de células que desaparecem após alguns dias. Essa resposta inflamatória transitória é uma reação homeostática normal aos danos musculares que induz o reparo muscular. Em pacientes com DMD, no entanto, a resposta inflamatória no músculo esquelético é persistente, levando a um ambiente extracelular alterado, que aumenta a presença de células inflamatórias (como macrófagos) e de citocinas inflamatórias48.
No músculo distrófico as células imunes contribuem para a perda de massa muscular e modulam a apoptose, necrose e fibrose. Intervenções terapêuticas voltadas a reduzir a inflamação, podem diminuir a lesão muscular e fornecer tratamentos benéficos para a DMD10.
Nossos resultados demonstram o perfil inflamatório apresentado pelos indivíduos com DMD. A partir de tais resultados torna-se possível traçar metas de tratamento mais específicas, visando a manutenção de um adequado estado nutricional e composição corporal e a neutralização da atividade da IL-6 como forma de reduzir a inflamação observada na população estudada.
7. CONSIDERAÇÃO FINAIS
Os resultados evidenciam o perfil inflamatório persistente apresentado pelos pacientes com DMD, sendo que o tempo de doença não foi um preditor para os valores das citocinas avaliadas. Menores valores de IMC/I são preditores de maiores concentrações de IL-1. Assim como, menores valores de IMC/I e maiores valores de %MG são preditores de maiores concentrações de IL-6, enquanto menores valores de %MG estão associados com maior produção de TNF-α. Os dados sugerem que a manutenção do estado nutricional e da composição corporal são importantes para redução da inflamação apresentada por indivíduos com DMD.
Os resultados encontrados nesta pesquisa possibilitam a inserção de novas estratégias no que diz respeito ao cuidado nutricional e multiprofissional prestado a esta população, buscando uma redução da inflamação apresentada por esses indivíduos e melhorando sua qualidade de vida.
REFERÊNCIAS
1. Carter JC, Sheehan DW, Prochoroff A, Birnkrant DJ. Muscular Dystrophies. Clin Chest Med [Internet]. 2018;39:377–89. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ccm.2018.01.004
2. Mercuri E, Bönnemann CG, Muntoni F. Muscular dystrophies. Lancet
[Internet]. 2019;394:2025–38. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32910-1
3. Saure C, Caminiti C, Weglinski J, de Castro Perez F, Monges S. Energy expenditure, body composition, and prevalence of metabolic disorders in patients with Duchenne muscular dystrophy. Diabetes Metab Syndr Clin
Res Rev [Internet]. 2018;12:81–5. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.dsx.2017.08.006
4. Caromano FA. Características do Portdor da Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) - Revisão. Arq Ciênc Saúde Unipar. 1999;3:211–8. 5. Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM, Apkon SD, Blackwell A, Brumbaugh
D, et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and neuromuscular, rehabilitation, endocrine, and gastrointestinal and nutritional management. Lancet Neurol [Internet]. 2018;17:211–2. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(18)30024-3
6. Rodríguez-Cruz M, Cruz-Guzmán O del R, Almeida-Becerril T, Solís-Serna AD, Atilano-Miguel S, Sánchez-González JR, et al. Potential therapeutic impact of omega-3 long chain-polyunsaturated fatty acids on inflammation markers in Duchenne muscular dystrophy: A double-blind, controlled randomized trial. Clin Nutr. 2017;1–12.
7. Magrath P, Maforo N, Renella P, Nelson SF, Halnon N, Ennis DB. Cardiac MRI biomarkers for Duchenne muscular dystrophy. Biomark Med. 2018;12:1271–89.
8. Martini J, Voos MC, Hukuda ME, de Resende MBD, Caromano FA. Compensatory movements during functional activities in ambulatory children with Duchenne muscular dystrophy. Arq Neuropsiquiatr. 2014;72:5–11.
inflammation in duchenne muscular dystrophy: Association with muscle function and nutritional status. Biomed Res Int. 2015;2015.
10. Evans, N. P., Misyak S. A., J. L. Robertson JB-R and RWG. Immune mediated mechanisms potentially regulate the disease time course of Duchenne muscular dystrophy and provide targets for therapeutic intervention. Pm R. 2010;1:755–68.
11. Elliott SA, Davidson ZE, Davies PSW, Truby H. A bedside measure of body composition in Duchenne muscular dystrophy. Pediatr Neurol
[Internet]. 2015;52:82–7. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2014.08.008
12. McDonald CM, Carter GT, Abresch RT, Widman L, Styne DM, Warden N, et al. Body composition and water compartment measurements in boys with Duchenne muscular dystrophy. Am J Phys Med Rehabil [Internet].
2005;84:483–91. Available from:
http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&
an=00002060-200507000-00001%5Cnhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15973084
13. Mercuri E, Muntoni F. Muscular dystrophies. Lancet [Internet]. 2013;381:845–60. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61897-2
14. Cordeiro SA, Gaiad TP. Evolução Funcional da Distrofia Muscular do Tipo Cinturas em Indivíduos de Uma Mesma Família. Rev Bras Ciência e
Mov [Internet]. 2015;23:104–14. Available from:
http://www.bibliotekevirtual.org/index.php/2013-02-07-03-02-35/2013-02- 07-03-03-11/1550-rbcm/v23n04/17326-evolucao-funcional-da-distrofia-muscular-do-tipo-cinturas-em-individuos-de-uma-mesma-familia.html 15. Araujo APQC, Langer AL, Leitão AVNA, Albuquerque AB, Pimentel MMG,
Silva RTB et al. Cartilha sobre Distrofia Muscular. Assoc Carioca dos Portadores Distrofia Muscular [Internet]. 2006; Available from: http://scholar.google.com/scholar?hl=en&btnG=Search&q=intitle:No+Title #0
16. Shieh PB. Muscular Dystrophies and Other Genetic Myopathies. Neurol Clin. 2013;31:1009–29.
Muscular de Duchenne: diagnóstico e intervenção. Rev Bras Obs Nutr. 2007;1:1–10.
18. Balroga K, College GA. Recent advancement in treatment of Duchenne muscular dystrophy (DMD) in Ayurveda. Int J Res Anal Rev. 2018;5:934– 7.
19. Santos NM, Rezende MDM, Terni A, Clariane M, Hayashi B, Fávero FM, et al. Perfil clínico e funcional dos pacientes com Distrofia Muscular de Duchenne assistidos na Associação Brasileira de Distrofia Muscular ( ABDIM ). Rev Neurociências. 2006;14:015–22.
20. Davidson ZE, Truby H. A review of nutrition in Duchenne muscular dystrophy. J Hum Nutr Diet. 2009;22:383–93.
21. Bushby K, Finkel R, Birnkrant DJ, Case LE, Clemens PR, Cripe L, et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy , part 1 : diagnosis , and pharmacological and psychosocial management. Lancet
Neurol [Internet]. 2010;9:77–93. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(09)70271-6
22. Doulgeraki AE, Athanasopoulou HI, Katsalouli MS, Petrocheilou GM, Paspati IN, Monopolis IK. Body composition of patients with Duchenne muscular dystrophy: the Greek experience. Acta Neurol Belg. 2015;1–8. 23. Prufer A, Campos DQ, Góis FV De. Diagnosis delay of Duchenne
Muscular Dystrophy. Rev Bras Saude Matern Infant. 2004;4:179–83. 24. Mirski KT, Crawford TO. Motor and Cognitive Delay in Duchenne
Muscular Dystrophy: Implication for Early Diagnosis. J Pediatr [Internet].
2014;165:1008–10. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jpeds.2014.07.006
25. Werneck LC, Lorenzoni PJ, Ducci RDP, Fustes OH, Kay CSK, Scola RH. Duchenne muscular dystrophy: An historical treatment review. Arq Neuropsiquiatr. 2019;77:579–89.
26. Sarinho ESC, Melo VMPP. Doença Óssea Induzida Pelos Glicocorticoides: Mecanismos E Importância Na Prática Pediátrica. Rev Paul Pediatr. 2017;35:207–15.
27. Mendonça L, Bezerra M, Terreri M. Osteoporose Induzida por Glicocorticoide: Prevenção e Tratamento. ProjetodiretrizesOrgBr
http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/osteoporose_induzid a_por_glicocorticoide.pdf
28. Shimizu-motohashi Y, Miyatake S, Komaki H, Takeda S, Aoki Y. Recent advances in innovative therapeutic approaches for Duchenne muscular dystrophy : from discovery to clinical trials. Am J Transl Res. 2016;8:2471–89.
29. Bayram E, Topcu Y, Karakaya P, Bayram MT, Sahin E, Gunduz N, et al. Correlation between motor performance scales, body composition, and anthropometry in patients with duchenne muscular dystrophy. Acta Neurol Belg. 2013;113:133–7.
30. Scott E, Mawson SJ. Measurement in Duchenne muscular dystrophy: Considerations in the development of a neuromuscular assessment tool. Dev Med Child Neurol. 2006;48:540–4.
31. Palmieri B, Sblendorio V, Ferrari A, Pietrobelli A. Duchenne muscle activity evaluation and muscle function preservation: Is it possible a prophylactic strategy? Obes Rev. 2008;9:121–39.
32. Gonzalez-Bermejo J, Lofaso F, Falaize L, Lejaille M, Raphaël JC, Similowski T, et al. Resting energy expenditure in Duchenne patients using home mechanical ventilation. Eur Respir J. 2005;25:682–7.
33. Mok E, Letellier G, Cuisset JM, Denjean A, Gottrand F, Hankard R. Assessing change in body composition in children with Duchenne muscular dystrophy: Anthropometry and bioelectrical impedance analysis versus dual-energy X-ray absorptiometry. Clin Nutr. 2010;29:633–8. 34. Mok E, Letellier G, Cuisset JM, Denjean A, Gottrand F, Hankard R.
Assessing change in body composition in children with Duchenne muscular dystrophy: anthropometry and bioelectrical impedance analysis versus dual-energy X-ray absorptiometry. Clin Nutr [Internet].
2010;29:633–8. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20427103
35. Sant’Anna M, Priore S, Franceschini S. Métodos de avaliação da composição corporal em crianças. Rev Paul Pediatr [Internet].
2009;27:315–21. Available from:
http://www.scielo.br/pdf/rpp/v27n3/13.pdf
Estimating body composition in children with Duchenne muscular dystrophy: comparison of bioelectrical impedance analysis and skinfold-thickness measurement. Am J Clin Nutr. 2006;83:65–9.
37. De Paepe B, De Bleecker JL. Cytokines and chemokines as regulators of skeletal muscle inflammation: Presenting the case of Duchenne muscular dystrophy. Mediators Inflamm. 2013;2013.
38. World Health Organization. WHO Child Growth Standards: length/height-for-age, weight-length/height-for-age, weight-for-length, weight-forheight and body mass index-for-age : methods and development. Dev Med Child Neurol. 2006;51:1002–1002.
39. Johnson W, Onuma O, Owolabi M, Sachdev AS. Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bull World Health Organ. 2007;85:660–7.
40. World Health Organization. Body mass index - BMI [Internet]. Available from: http://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/nutrition/a-healthy-lifestyle/body-mass-index-bmi
41. Pediatria SB de. Como realizar a avaliação nutricional. Avaliação Nutr da criança e do Adolesc Man e orientação. 2009;21–105.
42. Chumlea WMC, Guo SS, Steinbaugh ML. Prediction of stature from knee height for black and white adults and children with application to mobility impaired or handicapped persons. J Am Diet Assoc. 1994;94:1385–8. 43. National Center for Health Statistics. Dual Energy X-ray Absorptiometry (
DXA ) Procedures Manual. Spine (Phila Pa 1976) [Internet]. 2007;115.
Available from:
http://www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/nhanes_07_08/manual_dexa.pdf 44. Brasil. Ministério da Saude. Orientações para a coleta e análise de dados
antropométricos em serviços de saúde : Norma Técnica do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. [Internet]. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde; 2011. 76 p. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/orientacoes_coleta_analise_d ados_antropometricos.pdf
