LEUCEMIA E LINFOMA DE HODGKIN EM CRIANÇAS

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LEUCEMIA E LINFOMA DE

HODGKIN EM CRIANÇAS

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LEUCEMIA EM CRIANÇAS

• Diminuição na produção de células normais da MO

• Glóbulos vermelhos – anemia

• Plaquetas – manchas roxas em locais não traumatizados,

petéquias ou sangramento prolongado

• Imunidade reduzida – febre

• Blastos Leucêmicos em vários orgãos e sistemas

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SINAIS E SINTOMAS

• SISTEMA LINFÁTICO

– Aumento de linfonodos

– Alargamento do timo ( síndrome da VCS)

– Gânglios linfáticos no interior do tórax (pressionando a traquéia)

• BAÇO

– Esplenomegalia

• SNC

– Cefaléia e vômito.

• OSSOS

– Dores e dificuldade de andar que não melhoram com tto.

• ERUPÇÕES CUTÂNEAS E INFILTRADOS DE GENGIVA

– LMA – Blastos infiltram a gengiva causando inchaço, dor, sangramento.

– Pele – nódulos de cor escura indolores- Sarcoma granulocítico

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SEMIOTÉCNICA

• Anamnese

– Investigar sinais e sintomas

– História de exposição a fatores de risco – Antecedentes Familiares

• Exame físico

– Exame de gânglios

– Inspeção da pele – áreas de hemorragias e sinais de infecção – Exame de abdome - hepatoesplenomegalia

• Exames complementares

– Citologia de MO

– Mielograma – blastos – Exame citogenético – imunofenotipagem

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CLASSIFICAÇÃO DAS LEUCEMIAS

• LLA

– Dano genético adquirido

– Crescimento incontrolável e acúmulo de linfoblastos

– Morfologia: L1, L2 e L3.

– Imunofenotipagem: procura por antígenos sobre células leucêmicas. Do tipo T e B

• LLA pré B – 60% a 65%

• LLA comum – 20% a 25%

• LLA B maduras ( Burkitt): 2% a 3% dos casos

• LLA T: 15% a 18%

– Citogenética: auxiliar na classificação e planejamento do tto

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CLASSIFICAÇÃO DAS LEUCEMIAS

• LMA

– Mieloblastos : perdem a capacidade de

diferenciação, mas mantém a de multiplicação.

– Morfologia: com base no tipo de células

envolvidas e no grau de maturidade. 8 subtipos (M0 a M7)

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FATORES DE PROGNÓSTICOS

• LLA em crianças:

– Idade: 1 a 9 anos de idade tem maior índice de cura. >1 e <10 são de alto risco; LLA-T não parece ser afetada pela idade

– Nº de leucócitos: >50.000 – alto risco

– Nº de cromossomos: blatos > 50 cromossomos maior probabilidade de cura

– Citogenética: translocação entre 12 e 21 > chance de cura. Trans 9 e 22 (Philadelfia), 1 e 19 ou 4 e 11 são menos favoráveis.

– Resposta ao tto: Rápida ( 1 ou duas semanas) melhor pespectivas

– Doença residual mínima (DRM): quando as células leucemicas não podem ser mais encontradas na MO. Testes mais sensíveis ( PCR) Pctes com DRM após inicio do tto probabilidade de

recaída.

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FATORES PROGNÓSTICOS

• LMA

– Nº leucócitos: < 100.000 melhor prognóstico

– Citogenética: Trans entre 15 e 17 (maioria dos casos), entre o 8 e 21 ou com uma inversão com 16 terão

chances altas de cura. Monossomia do 7 pior prognóstico.

– Morfologia: M2 e M3 – bom prognóstico

– Síndrome Mielodisplásica: as crianças tem pior prognóstico

– Respostas ao TTO: início de resposta mais rápido – mais propensas a cura

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TRATAMENTO DE LLA

• TERAPIA DE INDUÇÃO – Fase inicial

– Complicações: tto com antibióticos, tranfusões

• QUIMIOTERAPIA INTRATECAL

– Punção lombar(pesquisa de blastos no líquor) – Quimioterapia no LCR

– Evitar leucemia meningea

• CONSOLIDAÇÃO

– Fase mais intensiva 4 a 8 semanas – Reduz o número de células residuais

– Crianças LLA Ph+ adicionam imantinib ao transplante alogênico, com HLA compatível.

• MANUTEÇAO

– Dura 2 anos

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TRATAMENTO DE LLA

• RECAÍDA

– Recidiva após longo intervalo de remissão : o mesmo tto

– Intervalo menor: quimioterápico mais agressivo – Recidiva dentro de 6 meses ou LLA-T, transplante

alogênico, irmão com HLA compatível.

– O TCTH será realizado somente se a criança atingir remissão pos-quimio

– Recidiva extramedular: quimio intensiva e intratecal e se indicação radio

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TRATAMENTO DE LMA

• INDUÇÃO

– Quimio mais intensa, mais efeitos colaterais

• QUIMIOTERAPIA INTRATECAL

– O risco de leucemia meningea é menor

• CONSOLIDAÇÃO

– Intensificação

– TCTH é frequentemente recomendado,

principalmente se apresentar mal prognóstico – Melhor sobrevida com quimio

– Tto de suporte

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EFEITOS COLATERAIS DO TRATAMENTO

• LESÃO NA BOCA

• DISFAGIA

• NAUSEA E VOMITO

• ALOPÉCIA

• EFEITOS NA FORMAÇÃO DAS CÉLULAS SANGUINEAS

• SÍNDROME DE LISE TUMORAL

– Pctes com leucocitose. São rompidos durante tto – Alopurinol e rasbicase ajudam a eliminar as

substancias tóxicas

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EFEITOS POS TRATAMENTO

• Possibilidade de segunda neoplasia

• Linfomas não-Hodking

• Tto com radio diminui a capacidade de aprendizagem

• Reduzir o crescimento, após TCTH

• Osteoporose associada a uso de esteroides

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LINFOMA DE HODKING NA CRIANÇA

HUGO GAMA

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Histórico

• Thomas Hodgkin, em 1832, cataloga grupo de doenças - linfoma de Hodgkin

• Carl Sternberg , em 1898 e Dorothy Reed, em 1902 - Célula de Reed-Sternberg

• Nasce a separação entre linfoma de Hodgkin e linfomas não-Hodgkin

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Epidemiologia-DH

• Distribuição bimodal:

Países industrializados primeiro pico – 20 anos , segundo pico – acima de 50 anos

Países em desenvolvimento-primeiro pico- antes da adolescência.

• LH Familiar- mesmo HLA

• Fatores etiológicos: Deficiência imune, alteraçòes genéticas, HIV

• Epstein Barr

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• Os linfomas correspondem a 12% dos cânceres infantis

• 40% dos linfomas são DH

• Sucesso de tratamento ( 85% de cura)

• Efeitos tardios do tratamento multimodal

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Classificação

• Linfoma de Hodgkin tipo predominância linfocitária nodular (marcadores de linfócitos B CD20): “células em pipoca”, bom prognóstico, alta taxa de recaída, mas com boa resposta terapêutica;

• Linfoma de Hodgkin clássico (CD15 e CD30);

• Esclerose nodular (mais comum – 77%);

• Rico em linfócitos (5% dos casos): melhor prognóstico;

• Celularidade mista (segundo mais comum – 11%): 70% relacionado ao EBV. Mais comum em HIV+;

• Depleção linfocitária: menos comum e mais agressivo – mau prognóstico – também em HIV+;.

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Quadro clínico: Linfoma de Hodgkin

• Câncer do sistema linfático

• Proliferação anormal de linfócitos B alterados ( células malignas)

• Gânglios linfáticos aumentam sem motivo

• Linfonodos indolores, duros e aderidos

• Podem acometer outros órgãos.

• Célula de Reed-Sternberg não é necessariamente patognomônica do linfoma de hodgkin

• Principal câncer na infância para indivíduos que tem HIV são linfomas

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• Febre de Pel-Ebstein;

• Sintomas respiratórios;

• Padrão centrípeto de disseminação (90% por contiguidade);

• Medula óssea e áreas extranodais;

• Acometimento do baço.

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Sintomas sistêmicos (30%)

• Febre baixa intermitente

• Perda de peso inexplicável

• Palidez cutânea

• Hepatomegalia e Esplenomegalia

• Astenia

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Exames Laboratorias

• HMG : Variável

• Leucocitose com neutrofilia, linfopenia, eosinofilia e monocitose.

• Anemia

• VHS, Cobre sérico, ferritina e PCR: ELEVADOS

• Elevação do receptor interlecucina-2 e b2 macroglobulina

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Exames de imagem

• Raio X de tórax

• TC de pescoço, tórax, abdome e pelve

• PET-TC

• Cintilografia óssea

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Estadiamento

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Epidemiologia-DH

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Chances de cura

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Distribuição dos 31 pacientes com linfoma de Hodgkin de acordo com o estadiamento ao diagnóstico pelo sistema Ann Arbor9

Sinais de acometimento sistêmico

A B Desconhecido Total Estádio

I 4 0 0 4

II 7 1 0 8

III 3 12 0 15

IV 1 2 0 3

Desconhecido 1 1

Total 15 15 1 31

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Tabela 3 - Complicações apresentadas durante o tratamento por 16 pacientes* portadores de linfoma de Hodgkin

Complicações Número de episódios (n = 17)

Herpes simples 8

Herpes zoster 3

Pneumonia por Pneumocystis carinii 2*

Parotidite 1

Varicela 1

Candidíase sistêmica 1

Meningite criptocócica 1

* Um mesmo paciente apresentou dois episódios de pneumonia com diagnóstico clínico e radiológico sugestivo de pneumocistose

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Tratamento

• Radioterapia QT sem resistência cruzada

Terapêutica combinada ( QT + RDT) Tratamento adaptado ao risco

Cura doença vs efeitos tardios

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NOME DROGAS DOSAGEM DIAS

COPP Ciclofisfamida

Vincristina Procarbazina Prednisona

600 mg/m2 1,5 mg/m2 100 mg/m2 40 mg/m2

1,8 1,8 1-15 1-15

ABVD Adriamicina

Bleomicina Vinblastina Diacarbazina

2 5 mg/m2 10 mg/m2 6 mg/m2 375mg/ m2

1-15 1-15 1-15 1-15

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DOENÇA DE HODKING

• Favorável

Doença localizada ( estádios I e II)

Envolvimento de linfonodos sem sintomas B ABVD + RDT campos envolvidos

• Desfavorável

(Sintomas B, ‘’Bulky’’ linfadenopatia,

linfadenopatia hilar, 3 ou + cadeias de

linfonodos, envolvimento extranodal para estruturas contíguas, estádios IIIB e IV) ABVD + COPP + RDT em campos envolvidos

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Tratamento na DH

• Princípios de Radioterapia

-TTO efetivo com altas does ( 36 a 40-95 % de remissão)

-1970- primeiro protocolo para crianças

-Atualmente : tto de acordo com risco, terapia combinada com baixas doses de radiação ( 15- 25 Gys) e vários agente quimioterápicos

-Decisão: idade do paciente, localização do tumor, riscos/complicações

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• Local es em rsico de envolvido = sítio tumoral + linfonodos regionais

• Abordagem tradicional de doença localizada(

estágios I e II)

• - Deve englobar todas as áreas clinicamente envolvidas e todas regiões ganglionares e

extraganglionares em risco de envolvimento subclínico: Campos de tto Radioterápico

padronizados

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Sobrevida livre de eventos em 5 anos

• Estado I 90-100%

• Estado II 85-100%

• Estado III 70-90 %

• Estado IV 60-80%

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Evolução na terapia

• Avanços no diagnóstico por imagem

• Avanços na tecnologia de irradiação

• Aumento do uso de QT sistêmica

• Maior preocupação das sequelas tardias:

doença cardíaca e naoplasias malignas secundárias

• Mudança dos regimes terapêuticos : MOPP para COPP

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QUESTOES

• Sobre LLA marque a alternativa correta:

• A) crescimento incontrolável e acúmulo de linfoblastos

• B) a morfologia é formada por 4 classes: L1, L2, L3 e L4.

• C) a LLA comum representa 30% a 35% de prevalência

• D) Leucócitos acima de 50.000 representa um grupo de alto risco

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• Sobre LMA, marque o incorreto:

• A) Morfologia: M2 e M3 – bom prognóstico

• B) Síndrome Mielodisplásica: as crianças tem pior prognóstico

• C) Nº leucócitos: < 100.000 melhor prognóstico

• D) Monossomia do 7 melhor prognóstico.

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• 3. Sobre oLH na infância pode-se afirmar:

a) O LH é raro em crianças com idade abaixo de 5 anos.

b) O LH é mais comum em crianças do sexo femenino.

c) O tipo histológico mais comum em países

subdesenvolvidos é subtipo esclerose nodular.

d) O tipo histológico mais comum em países desenvolvidos é o celularidade mista.

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• 4) Sobre o tratamento do LH:

• A) As taxas de cura de crianças com LH são muito baixas

• B) Os riscos são baixos de complicações tardias a longo prazo em resposta ao tratamento.

• C) Cada agente quimioterápico usado na terapêutica combinada deve ter o mesmo mecanismo de ação.

• D) A ciclofosfamida está sendo utilizada no lugar da mostarda nitrogenada pelo seu maior

potencial de desenvolver um segundo câncer

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• 5) Sobre as complicaçòes tardias do LH:

• A) O tratamento para LH com uso exclusivo da radioterapia possui baixo índice de remissão.

• B) A radioterapia tem pouca importância para estadiamentos maiores do LH

• C) A LMA e a sindrome mielodisplásica são neoplasias secundárias mais frequentes

• D) Tumores sólidos, geralmente, tem manifestação mais recente.