MODALIDADES DE APLICAÇÃO DA TEORIA DO AUTOCUIDADO DE OREM EM COMUNICAÇÕES CIENTÍFICAS

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RESUMO RESUMO RESUMO RESUMO

RESUMO: Considerando a Teoria de Orem objeto de estudo dos enfermeiros, indaga-se como estes a aplicam nas práticas de cuidado, ensino e pesquisa. Trata-se de pesquisa descritiva, utilizando revisão sistemática com objetivo de analisar publicações de enfermagem aplicando a Teoria do Autocuidado de Orem. Para investigar essa aplicação, buscaram-se publicações nas bases de dados Cochrane, Bireme e PeriEnf, sendo incluidas 75 pesquisas de enfermagem brasileira publicadas de 1985 a 2006. A análise das publicações fundamentou-se na abordagem de pesquisa qualitativa.

Categorias delimitadas: aplicação na sistematização da assistência de enfermagem, aplicação como estratégia de ensino para desenvolver o autocuidado e aplicação como referencial teórico. Conclui-se que a Teoria de Orem foi aplicada no seu conceito de autocuidado como referencial na prática e na fundamentação teórica, na identificação do déficit de autocuidado e na utilização do sistema de apoio-educação como instrumento do cuidar. Portanto, ela contribui para construir outras teorias de enfermagem.

Palavras-chave Palavras-chave Palavras-chave Palavras-chave

Palavras-chave: Autocuidado; teoria de enfermagem; enfermagem; processo de enfermagem.

ABSTRACT ABSTRACT ABSTRACT ABSTRACT

ABSTRACT::::: Considering Orem’s Theory as a subject of study for nurses, the question arises of how nurses apply it in practical nursing care, teaching and research. This descriptive study used systematic review to analyze scientific publications that apply Orem’s Self-care Theory. Relevant publications were identified in the Cochrane, Bireme and PeriEnf data bases, and 75 Brazilian nursing studies published from 1985 to 2006 were included. By assessment based on a qualitative approach it was possible to delimit the following thematic categories: application of the theory in systematizing nursing care, application as a teaching strategy to develop self-care; and application as a theoretical frame of reference. It was concluded that the self-care concept of Orem’s Theory has been applied as a yardstick for practice and as a theoretical framework, in assessing self-care deficit and in using the educational support system as an instrument of care. Orem’s Theory is thus contributing to the construction of other theories of nursing.

Keywords Keywords Keywords Keywords

Keywords: Self-care; nursing theory; nursing; nursing process.

RESUMEN RESUMEN RESUMEN RESUMEN

RESUMEN: Considerando la Teoría de Orem objeto de estudio de los enfermeros, se indaga como ellos se apropian de ella y la aplican en su práctica de cuidado, enseñaza y pesquisa. Se trata de pesquisa descriptiva, mediante revisión sistemática con objetivo de analizar publicaciones científicas de enfermería con aplicación de la Teoría del Autocuidado de Orem. Para investigar esa aplicación, se buscó publicaciones disponibles en las bases de datos Cochrane, Bireme y PeriEnf. La revisión sistemática incluyó 75 investigaciones de enfermería brasileña publicadas de 1985 a 2006. El análisis de las publicaciones se fundamentó en el abordaje de pesquisa cualitativa. Son categorías temáticas: aplicación en la sistematización de la asistencia de enfermería, aplicación como estrategia de enseñaza para desarrollar el autocuidado y aplicación como referencial teórico. Se concluyó que la Teoría de Orem está presente en el concepto del autocuidado como referencial en la práctica y en la fundamentación teórica, en la identificación del déficit de autocuidado y en la utilización del sistema de apoyo educacional como instrumento del cuidar. Por lo tanto, la Teoria de Orem contribuye para la construcción de otras teorías de enfermería.

Palabras clave Palabras clave Palabras clave Palabras clave

Palabras clave: Autocuidado; teoría de enfermería; enfermería; proceso de enfermería.

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Iraci dos Santos^I Caroline Neris Ferreira Sarat^II

IDoutora em Enfermagem. Professora Titular da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Professora do Departamento de Fundamentos de Enfermagem e do Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Enfermagem da UERJ. Coordenadora da Linha O cuidar em saúde e enfermagem.

E mail: jjosis@uerj.br.

IIMestre em Enfermagem pelo Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Enfermagem da UERJ. Especialista em Enfermagem Intensivista pela UERJ. Professora Assistente de Fundamentos e Propedêutica da Universidade para o Desenvolvimento do Estado e da Região do Pantanal. Campo Grande-MS.

IIIRecorte ampliado da obra: Sarat CNF. Aplicação da teoria de Orem na prática de enfermagem: análise de comunicações científicas [dissertação de mestrado]. Rio de Janeiro: Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 2007.

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I

^NTRODUÇÃO

A qualidade da

produção do conhecimento em enfermagem é notória ao longo dos anos, sobretudo referente às inovações e avanços teóricos e tecnológicos. Neste trabalho^III defende-se que um dos conhecimentos dessa profissão, aplicado à clientela, fundamenta-se na Teoria do Autocuidado de Orem¹. Essa teórica apresentou suas concepções de enfermagem em 1971, cuja publicação foi atualizada em di- versas edições até a presente década.

Nos anos de 1980 e 1985, foram realizadas re- visões de sua Teoria, ampliando o foco do indivíduo para unidades multipessoais e exposição da Teoria Geral de Enfermagem formada por três constructos teóricos inter-relacionados: a Teoria do Autocuidado, a Teoria das Deficiências do Autocuidado e a Teoria de Sistemas de Enfermagem.

Posteriormente, Orem definiu a enfermagem como um serviço de saúde especializado distinguin- do-se de outros serviços humanos por ter seu foco de atenção nas pessoas com incapacidades para a contínua provisão de quantidade e qualidade de cuidados em um momento específico, sendo eles re- guladores de seu próprio funcionamento e desenvolvimento. Refletindo sobre essa Teoria, infere-se que a ajuda proporcionada por enfermeiros, no atendimento das necessidades humanas, caracteriza-se numa sistematização de ensino do autocuidado, ou seja, ela se torna uma ajuda ao aprender a viver.

Neste trabalho, compreende-se o conceito de autocuidado como referente à capacidade que os seres viventes têm de cuidar de si, desempenhando atividades em seu próprio benefício, a fim de manter a vida, a saúde e o bem - estar próprio. Portanto, ele é inerente à vida, à sobrevivência dos humanos;

independe de identificação de doenças ou traumas biológicos, psicológicos, econômicos ou sociais, sendo uma obrigatoriedade do viver, assim como o aprender a viver, sendo indispensável à sobrevivência no mundo com qualidade.

Se a promoção da vida é um dos ideais da enfermagem, intui-se que o ensino, junto ao cliente, para desenvolver o autocuidado, por parte dos enfermeiros, é uma aplicação desse conhecimento desvinculado do saber específico de outras profissões. Pois tem-se obser- vado que, embora pouco percebida para a equipe de enfermagem e para a instituição de saúde, existe apli- cação de concepções teóricas de enfermagem como elemento norteador de suas práticas diárias.

Tal fato revela-se no atendimento aos clientes e à família, quando as ações de enfermagem se inserem

no sistema apoio-educação desde a admissão, estimu- lando a participação dos clientes e dos familiares a fim de possibilitar a assunção de seus papéis após alta hospitalar ou ambulatorial. Entretanto, nota-se, tam- bém, que o autocuidado, geralmente, restringe-se aos indivíduos com dificuldades advindas de doenças, quando o ideal seria utilizá-lo a fim de preveni-las.

Diante disso e observando na literatura que a Teoria do Autocuidado e o ensino para o cuidar de si constitui objeto de estudo de pesquisadores lati- no-americanos^1,2, inclusive de enfermeiros brasileiros, indaga-se como estes dela se apropriam e a aplicam em sua prática de cuidado, ensino e pesquisa.

Delimita-se, assim, o problema de pesquisa: quais são as modalidades de aplicação da Teoria de Orem na prática profissional de enfermagem? Tem-se como objetivo analisar o conteúdo de publicações cientí- ficas brasileiras de enfermagem fundamentadas nessa Teoria, identificando as modalidades de sua apli- cação nas práticas de educar, cuidar e pesquisar.

R

EFERENCIAL

T

EÓRICO

O s cientistas usam

o termo teoria para referir-se a uma generalização abstrata que apresenta uma ex- plicação sistemática de como os fenômenos estão inter-relacionados, exigindo que inclua, ao menos, dois conceitos que estejam relacionados à teoria que se pretende explicar. O objetivo geral da teoria é dar significado aos resultados científicos, resumir o conhecimento existente em sistemas coerentes e esti- mular novas pesquisas, fornecendo direção e ímpe- to, bem como explicar a natureza das relações entre as variáveis³.

As teorias de enfermagem foram desenvolvidas a partir da evolução desta área do conhecimento para a construção de um saber próprio, a fim de se consolidar como ciência, evidenciando suas bases teóricas para a prática. As teorias desenvolvidas nesse âmbito têm con- corrido para explicitar a complexidade e multiplicidade de conceitos representativos dos fenômenos que defi- nem e limitam seu campo de interesse, assim como para explicitar as crenças e valores da área em relação a esses fenômenos⁴. A utilização de teorias proporciona ao enfermeiro o conhecimento necessário para aperfeiçoar sua prática. Portanto, sua capacidade aumenta pelo conhecimento teórico, possibilitando autonomia profissional através de um ponto de referência que susten- ta tanto o exercício profissional como a formação e os trabalhos de pesquisa na profissão¹.

Uma das primeiras teóricas de enfermagem, Orem contribuiu para formar o corpo dessa área do

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conhecimento. Em sua concepção, o cuidado é pró- prio da ação positiva que tem uma prática e um ca- minho terapêutico, visando manter o processo da vida e promoção do funcionamento normal do ser humano. O cuidado ajuda o indivíduo a crescer, a se desenvolver, e também na prevenção, controle e cura de processos de enfermidades e danos⁵.

Vale resgatar a Teoria Geral de Enfermagem de Orem, constituída por três constructos teóricos im- bricados: a Teoria do Autocuidado, a Teoria das Deficiências do Autocuidado e a Teoria de Sistemas de Enfermagem^5,6. A Teoria do Autocuidado engloba o conceito, as atividades, as exigências terapêuti- cas e os requisitos para o autocuidado.

São três os requisitos de autocuidado apresen- tados por Orem: universais, de desenvolvimento e por desvio de saúde. A demanda de autocuidado (AC) terapêutico engloba todas as ações necessárias para manter a vida e promover a saúde e o bem - estar⁷. Nessa Teoria, se a demanda de AC terapêutico excede a capacidade de AC do indivíduo, caracteriza-se o déficit de AC no qual se insere a atuação da enfermagem.

A Teoria do Déficit de Autocuidado proporciona um sistema geral para dirigir as atividades profissionais, quando as exigências de AC são maiores do que as capacidades do cliente para desenvolver o AC. Assim, déficit de AC é a diferença entre necessidades e capacidade de AC. O déficit de AC está associado não apenas com as limitações dos indiví- duos em desempenhar medidas de cuidado, mas tam- bém com a falta de validez ou efetividade do autocuidado⁸.

O déficit de AC constitui a essência da teoria geral quando delineia a necessidade de enfermagem.

Nela apresentam-se os métodos de ajuda e as áreas de atividade para atuação profissional. São métodos de ajuda: agir ou fazer para o outro, guiar o outro, apoiar o outro (física ou psicologicamente), propor- cionar um ambiente que promova o desenvolvimen- to pessoal e ensinar o outro^5,6. Na Teoria de Sistemas de Enfermagem, consideram-se três tipos: o autocuidado que se realiza para suprir o que não pode ser realizado pelo cliente – totalmente compensató- rio; o que atende o indivíduo através do autocuidado – parcialmente compensatório; e o que educa e apóia o indivíduo para ajudá-lo a realizar o seu autocuidado – apoio e educação⁹. Essa Teoria baseia-se nas necessidades e nas capacidades do indivíduo para a execução de autocuidado.

A Teoria Geral de Enfermagem de Orem é de- nominada como Teoria do Déficit de Autocuidado

ou Self-Care Deficit Nursing Theory (SCDNT). As três teorias são inter-relacionadas: a Teoria do Autocuidado apresenta o conceito de autocuidado e como ele se relaciona com o indivíduo; na Teoria do Déficit de Autocuidado observa-se quando há necessidade da ajuda da enfermagem; e na Teoria de Sistemas de Enfermagem identifica-se como os profissionais podem oferecer ajuda nas necessidades de autocuidado. Os fatores que interferem na aprendizagem das medidas de autocuidado incluem a ida- de, a capacidade mental, a cultura, a sociedade e o estado emocional⁶. Entretanto, devido à interferên- cia desses fatores ligados à convivência dos sujeitos com seu ambiente familiar, de trabalho e social, con- cebe-se o autocuidado (AC) como uma construção mais social do que biológica¹⁰.

Orem conceitua enfermagem como um servi- ço humano para a ajuda de pessoas na obtenção e recuperação de habilidades e declara que os aspectos físicos, psicológicos, interpessoais e sociais da saúde são inseparáveis no indivíduo. Sua definição de pessoa refere-se a seres humanos que se diferenciam de outras coisas vivas por sua capacidade de refletir acer- ca de si mesmos e de seu ambiente, possuindo capacidade para a aprendizagem e o desenvolvimento. Já o conceito de ambiente está centrado na sociedade, na qual os grupos sociais são formados por pessoas que devem ser ajudadas para restabelecer suas responsabi- lidades, cabendo à enfermagem o papel de ajuda nessa obtenção e recuperação. Portanto, os componen- tes das demandas terapêuticas, o desenvolvimento do AC dos clientes e a operacionalidade desse se condicionam aos fatores específicos das pessoas como indivíduos e como membros de unidades localizadas no tempo e no espaço⁵.

Para a autora, o processo de enfermagem é um sistema para determinar: por que a pessoa precisa de cuidados, plano de cuidados, implementação dos cuidados. O método para conduzir este processo contém os seguintes procedimentos: determinação dos requisitos de AC, determinação da competên- cia para o AC, determinação da demanda terapêu- tica, mobilização das competências do enfermeiro e o planejamento da assistência nos sistemas de enfermagem¹¹. Resumidamente, a Teoria de Orem apresenta as seguintes características: os constructos teó- ricos de autocuidado, o déficit de autocuidado e os sistemas de enfermagem estão inter-relacionados em sua Teoria Geral, abrangente, proporcionando uma visão prática dessa profissão que é única; segue um processo lógico de pensamento, sendo utilizada por várias escolas de enfermagem como teoria fundamental

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para a preparação básica para a prática; os constructos de déficit de autocuidado e os sistemas de enfermagem podem ser aplicados a todos os pacientes, com poste- rior adaptação; a Teoria permite aos pesquisadores desenvolver instrumentos para mensurar o autocuidado; a pesquisa sobre déficit e competência para o autocuidado contribui para o corpo dessa área do conhecimento.

Por fim, ressalta-se que, além de vários artigos publicados e trabalhos como consultora, Orem pu- blicou, em 1971, o livro: Enfermagem – Conceitos da Prática⁸, sendo as 2ª, 3ª, 4ª, 5ª e 6ª edições publicadas em 1980, 1985, 1991, 1995, e 2001, res- pectivamente. A International Orem Society dispõe de um site oficial www.scdnt.com, onde se encon- tram informações sobre sua publicações e do The Nursing Development Conference Group, além de notícias sobre eventos relacionados ao autocuidado e de artigos publicados no jornal da Sociedade desde 1993 até a atualidade. Em junho de 2008, acon- teceu, na cidade de Vancouver, Canadá, o 10° Con- gresso Mundial de Teoria Enfermagem do Déficit de Autocuidado. Dorothea Elizabeth Orem permane- ceu produtiva até o início deste milênio, vindo a falecer em 22/07/2007, aos 93 anos, em sua residên- cia em Skidaway Island¹².

M

ETODOLOGIA

T rata-se de pesquisa

exploratória, descritiva por meio de revisão sistemática, um processo que resulta na síntese das informações disponíveis em dado momento, sobre um problema específico, de forma objetiva e reproduzível, por meio de método cientí- fico¹³. Para esta investigação, buscaram-se publica- ções disponíveis nas bases de dados Cochrane, Bireme e PeriEnf. Foram utilizadas as fases: constru- ção do protocolo/instrumento de coleta de dados;

definição do problema de pesquisa; busca de estudos; seleção dos estudos (75 pesquisas de enfermagem/artigos completos (resumo e texto) publicados em português e espanhol, em periódicos brasileiros do período de 1985 a 2006, aplicando a Teoria de Orem), utilizando as palavras-chave: autocuidado, teoria de Orem e enfermagem; avaliação crítica dos estudos ( desde a observação da modalidade do mé- todo utilizado pelos autores); coleta dos dados oriun- dos de cada estudo, mediante o instrumento de coleta/ protocolo; síntese dos dados: foi realizada aná- lise descritiva dos achados, após leitura na íntegra dos trabalhos selecionados, apresentando suas con- tribuições consusbtanciadas.

Ressalte-se que a finalidade da fase de síntese da revisão sistemática é consubstanciar os dados re- sultantes de cada estudo analisado, fornecendo uma estimativa dos principais resultados da pesquisa realizada. Assim, a síntese pode ser apresentada através de uma análise descritiva.

Essa leitura permitiu identificar diferentes modalidades de aplicação da Teoria de Orem. Para descrevê-las, foram delimitadas categorias analíticas, seguindo-se um critério que foi estabelecido, a posteriori, considerando a aplicação dos constructos teóricos de Orem. Para analisar os 75 trabalhos, pro- cedeu-se à análise de comunicações científicas proposta por Santos¹⁴, apoiada em Bardin¹⁵, sendo os artigos analisados desde sua definição como elementos para categorização: unidade de contexto, unidade de registro e elementos constitutivos ou essenciais.

As categorias foram selecionadas conforme os critérios de exclusão mútua, homogeneidade, pertinência e objetividade, a partir do conceito de análise de conteúdo¹⁵: conjunto de técnicas de aná- lise das comunicações adaptável a um campo de apli- cação muito vasto. Neste trabalho, tratando-se de pesquisa sobre comunicação científica, aplicou-se essa concepção para identificar as modalidades de utilização da Teoria de Orem, na enfermagem. Justi- fica-se a escolha a partir da pertinência do seu rigor, campo e conceito como método de análise, pois qualquer comunicação de um emissor para um re- ceptor, controlada ou não por este, pode ser decifra- da pelas técnicas de análise de conteúdo¹⁵.

R

ESULTADOSE

D

ISCUSSÃO

A qui, são descritos

os resultados mais significa- tivos, atendendo às características dos artigos selecionados. Foram delimitadas três categorias e duas subcategorias analíticas, apresentadas a seguir.

Categoria A – Aplicação da Teoria na Siste- matização da Assistência de Enfermagem (SAE)

Dos 75 trabalhos analisados, predominam 33 aplicando os três constructos da Teoria de Orem^1-11 através do processo de enfermagem: avaliação, diag- nóstico, plano de cuidados, implementação e evo- lução que delimitam a Categoria A. Analisando- os, confirmou-se que o modelo proposto por Orem viabiliza a determinação do déficit de autocuidado e conseqüente definição de papéis do cliente e do cuidador^1,6. Então, sua aplicação proporciona conhecimento e orientação para o autocuidado¹², eviden-

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ciando sua compatibilidade com a SAE, conforme demonstra a citação a seguir.

[...] em relação às eliminações urinárias, houve queixa de poliúria, decorrentes do uso de diuréticos e Crixivan^®, além da ingestão de be- bidas contendo álcool. Esses sinais, somados à insuficiência de líquidos, indicaram o diagnós- tico de enfermagem risco para volume de líqui- do deficiente. Neste contexto, a meta era a re- dução ou a eliminação dos fatores causais, e o objetivo, orientar na monitorização de ingesta/

excreta diária. O sistema de enfermagem utilizado foi o apoio-educação e, como método de ajuda, identificar sinais de desidratação^16:340.

Categoria B – Aplicação da Teoria como es- tratégia de ensino para o autocuidado

Incluíram-se 28 trabalhos na Categoria B.

Eles apresentam a descrição de como o autor aplicou a Teoria de Orem^1-11na sua prática de orientar os clientes, a partir da análise do contexto vivido pelos mesmos, para desenvolver o cuidado de si vol- tado para a saúde e conseqüente qualidade de vida, demonstrando estratégias de ensino e período da orientação. Nos artigos analisados, ocorreu a detecção da demanda terapêutica de autocuidado, identificação dos requisitos e do déficit de autocuidado e desenvolvimento de propostas de ensino para mudança de comportamento. Destaque-se que a atuação do enfermeiro, priorizando as atividades ine- rentes ao seu papel de educador, é relevante no engajamento da clientela às atividades de autocuidado, principalmente quando apresenta dé- ficit de conhecimento e de habilidades para cuidar de si mesmo. Fato demonstrável nessa citação de um sujeito da amostra:

[...] os resultados deste estudo nos leva a refletir sobre a nossa prática profissional centrada no ce- nário da educação em saúde, no sentido de implementar condutas que conduzam o cliente à prática eficaz do autocuidado. Essa mudança é viabilizada quando o profissional de saúde reco- nhece e valoriza o saber socialmente construído^17:248.

Categoria C – Aplicação da Teoria como Referencial Teórico

Foram delimitados 14 trabalhos que compõem a Categoria C: são artigos de revisão ou reflexão conceitual, os quais apresentam uma visão sobre a Teoria de Orem^1-11para subsidiar uma proposta de aplicação prática através do autocuidado. Eles utili- zaram a Teoria Geral da autora, no marco referencial ou na discussão dos achados científicos, conforme se observa na citação:

[...] na área de enfermagem com idosos, o enfermeiro tem um espaço importante para atuar com autonomia, sistematizando um corpo de conhecimento específico de sua área de competência, usando sua experiência e criatividade. [...] o próprio método do autocuidado e a decisão do idoso quanto ao alcance da meta indicada é que vão ajudar a transferir o controle dessa decisão e da intervenção do profissional^18:295.

Analisando os referidos textos, foi possível es- tabelecer duas subcategorias de acordo com a apli- cação da Teoria do Autocuidado. Subcategoria 1 – Análise descritiva e crítica: é identificada em artigos que descrevem e avaliam a Teoria de Orem relacio- nada a suas vivências. Os autores refletem sobre a atenção à saúde e sobre o atendimento baseado nas necessidades individuais por meio do autocuidado, enquanto outros apresentam a relação da teoria com a abordagem holística.

A Subcategoria 2 – Descrição da teoria e com- paração com outras teorias: é evidenciada em artigos que apresentam a Teoria de Orem, fazendo uma abordagem conceitual, descrevem conceitos pertinentes à relação do ser cuidado e ser cuidador, bem como os quatro conceitos essenciais das teorias de enfermagem:

ser humano-indivíduo, sociedade-ambiente, saúde e enfermagem. Nela incluem-se, também, os artigos que ressaltam aspectos de outras teorias em paralelo à de Orem e suas visões a respeito da enfermagem.

C

ONCLUSÃO

C onclui-se que

as formas de apropriação da Teo- ria de Orem estão presentes na aplicação do concei- to de autocuidado como referencial na prática e na fundamentação teórica de estudos, na identificação do déficit de AC e na utilização do sistema de apoio- educação como instrumento do cuidar. Os artigos analisados relacionam o AC como forma de lidar com as patologias existentes na clientela de enfermagem, apesar de essa profissão estar voltada para o ser humano, esteja ele doente ou não.

Pela diversidade das áreas encontradas, refor- ça-se que a teoria é universal. Por meio da análise desses trabalhos, obtidos em busca bibliográfica, ob- servou-se que a Teoria de Orem pode ser utilizada em qualquer cliente e em quaisquer condições, con- tribuindo significativamente para o desenvolvimento das teorias de enfermagem.

Os estudos ressaltam a importância do desem- penho do enfermeiro ao atuar no cuidado, na recu- peração e na prevenção, bem como reintegrar o cliente à sociedade. Portanto, pode-se afirmar que a

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Teoria de Orem contribui para fundamentar a práti- ca do enfermeiro e o ensino do processo de enfermagem, atendendo-se, inclusive, recomendação de pesquisadores para aplicação das teorias dessa área do conhecimento¹⁹. O cliente é o centro da organi- zação do cuidar em enfermagem, destacando-se a influência do envolvimento familiar no seu processo educativo, pois o autocuidado é basilar na manu- tenção do seu equilíbrio físico, mental e espiritual.

Essa observação parece coerente com a Teoria de Orem, pois focaliza o indivíduo, reconhecendo o valor da família para prover o autocuidado ao cliente. O enfermeiro precisa interagir com o cliente visando avaliar adequadamente as demandas de autocuidado e traçar planos de intervenção coerentes com as expectativas e suas possibilidades.

R

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Recebido em: 17.04.2008 Aprovado em: 16.06.2008