ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE VITÓRIA – EMESCAM
BRUNA CARNEIRO JANTORNO BRUNELY SOUZA DE MIRANDA
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA EM PACIENTES QUEIMADOS ATENDIDOS EM UM CENTRO DE REFERÊNCIA ESTADUAL
VITÓRIA 2017
BRUNA CARNEIRO JANTORNO BRUNELY SOUZA DE MIRANDA
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA EM PACIENTES QUEIMADOS ATENDIDOS EM UM CENTRO DE REFERÊNCIA ESTADUAL
Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado ao Curso de graduação em Fisioterapia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia.
Orientadora: Profª. Ma. Gracielle Pampolim
VITÓRIA 2017
DEDICATÓRIA
Dedico-te Deus, por até aqui me dar forças e em especial, aos meus pais que sempre me apoiaram.
Brunely Souza de Miranda
Dedico tudo a Deus, que sempre me amparou e aos meus pais e minha tia pela força.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos primeiramente a Deus que iluminou nosso caminho, dando conhecimento e força para concluirmos nossos objetivos e por sempre estar presente nos momentos de angustia.
Em especial aos nossos Pais, pelo sacrifício de investir e acreditarem em nós, pelo exemplo que são e pelo amor incondicional em todo momento. Aos familiares que sempre estiveram presentes e ficaram na torcida para concluirmos essa etapa com muito sucesso.
A nossa querida e excepcional orientadora Profa Ma Gracielle Pampolim, por nos ajudar com seus ensinamentos, por cada momento de paciência, por todos os conselhos, por ser a todo o momento amorosa e atenciosa. Sempre mostrando que venceríamos essa etapa de nossas vidas, pela confiança que teve em nós, porém só vencemos, pois tivemos uma orientadora tão presente e carinhosa, realmente devermos muito a ela, e agradecemos a amizade pela qual criamos acima de tudo.
Aos nossos eternos colegas acadêmicos, por cada momento único e inesquecível de muita alegria, amizade e aprendizado, tornando essa nossa jornada mais alegre e sempre mostrando o valor de amizade.
A EMESCAM, que nos proporcionou uma formação acadêmica excepcional oportunizando realizarmos nosso sonho.
Aos professores por toda dedicação, enriquecendo todos os dias nossos conhecimentos durante nossa vida acadêmica.
Ao hospital Pronto Socorro de Queimaduras, que foi campo deste estudo e a todos aqueles que em algum momento fizeram parte dessa nossa caminhada, um sincero muito obrigada! Bruna e Brunely.
“Ele é o meu Deus, o meu refúgio, a minha fortaleza, e nEle confiarei!”
RESUMO
Os incidentes com queimaduras representam um agravo significativo à saúde pública. No Brasil, estima-se que 1 milhão de casos ocorram por ano. As queimaduras são causadas por agentes, químicos, elétricos ou radioativos. Podendo atingir as estruturas corporais de várias maneiras. O comprometimento da queimadura depende da extensão e da profundidade.
Este trabalho teve o intento de entender a queimadura em todos seus aspectos, e identificar o perfil e as condutas fisioterapêuticas utilizadas nos pacientes queimados. Para o desenvolvimento dessa pesquisa foram realizadas buscas bibliográficas e um estudo de campo. No referencial teórico identificamos que a queimadura pode resultar em complicações tanto físicas quanto psíquicas, as quais necessitam de um tratamento global de reabilitação. A atuação da fisioterapia nas equipes multiprofissionais de atendimento às vítimas de queimaduras é de extrema importância, não apenas no que se refere à manutenção e/ou recuperação da integridade física e pneumofuncional, mas também nas questões psicológicas dos indivíduos, através da possibilidade de recuperação mais rápida e funcional. A pesquisa de campo se caracterizou por um estudo retrospectivo com 167 pacientes e que foi realizado no centro de referência estadual de queimados do Estado de Goiás. Identificamos que o perfil dos pacientes internados foi em sua grande maioria do sexo masculino, na fase adulta da vida, pardos e solteiros. Os incidentes ocorreram em sua grande maioria em domicílio, por agentes térmicos, causando por queimaduras de 3º grau. Quase 90% não tiveram complicações durante a internação hospitalar e a taxa de óbito foi de 6,6%. No que tange a fisioterapia, 100% dos pacientes fizeram fisioterapia motora e 95,8% respiratória. Os procedimentos fisioterapêuticos mais utilizados foram a cinesioterapia global, deambulação, posicionamento, reexpansão pulmonar, exercícios respiratórios e tosse assistida. Apesar da visível importância da fisioterapia no atendimento ao paciente queimado, nota-se uma significante escassez na literatura quando se trata da atuação da fisioterapia nestes indivíduos.
ABSTRACT
Incidents with burns represent a significant public health concern. In Brazil, it is estimated that 1 million cases occur each year. Burns are caused by agents, chemicals, electrical or radioactive. Being able to reach body structures in several ways. Burn impairment depends on extent and depth. This work aimed to understand the burn in all its aspects, and to identify the physiotherapeutic profile and behaviors used in burn patients. For the development of this research were carried out bibliographical searches and a field study. In the theoretical framework, we identified that burns can result in both physical and psychological complications, which require a global rehabilitation treatment. The physiotherapy work in the multiprofessional teams for the treatment of burn victims is of extreme importance, not only with regard to the maintenance and/or recovery of the physical and pneumofunctional integrity, but also in the psychological issues of individuals, through the possibility of more recovery. Fast and functional. The field research was characterized by a retrospective study with 167 patients, which was carried out at the state burn center in the State of Goiás. We identified that the profile of hospitalized patients was mostly male, in the adult phase of life, brown and singles. The incidents occurred mostly in the home, by thermal agents, causing by third degree burns. Nearly 90% had no complications during hospital stay and the death rate was 6.6%. Regarding physical therapy, 100% of the patients had physical therapy and 95.8% respiratory therapy. The most used physiotherapeutic procedures were global kinesiotherapy, ambulation, positioning, pulmonary reexpansion, breathing exercises and assisted cough. Despite the visible importance of physiotherapy in the care of the burned patient, there is a significant scarcity in the literature when it comes to the physiotherapy in these individuals.
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AsGa Laser Arseneto de Gálio
PIBIC Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica PSQ-GO Pronto Socorro para Queimaduras de Goiás
SUS Sistema Único de Saúde SCQ Superfície Corporal Queimada SPSS Statistical Package for Social Science
SUMÁRIO
1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS ... 10
2 REFERENCIAL TEÓRICO ... 12
2.1 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS, CLÍNICOS E TERAPÊUTICOS DE PACIENTES QUEIMADOS ... 12
3 ARTIGO ORIGINAL ... 22
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 38
REFERÊNCIAS ... 40
APÊNDICES ... 43
APÊNDICE A – Ficha de coleta de dados ... 43
APÊNDICE B – Carta de Anuência do Pronto Socorro para Queimaduras – GO ... 45
ANEXOS ... 46
ANEXO A – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa... 46
ANEXO B – Capa da Revista Brasileira de Queimaduras ... 50
1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS
Os incidentes com queimaduras representam um agravo significativo à saúde pública. No Brasil, estima-se que 1 milhão de casos ocorram por ano. Pesquisas indicam que a maioria dos casos ocorre na própria residência dos acidentados, envolvendo todas as faixas etárias. Podendo muitas vezes gerar sequelas irreversíveis. (LIMA et al., 2014; BRASIL, 2015) As queimaduras são causadas por agentes térmicos, químicos, elétricos ou radioativos. Podendo atingir as estruturas corporais de várias maneiras. O comprometimento da queimadura depende da extensão e da profundidade, e sua classificação é feita a partir do cálculo da Superfície Corporal Queimada. (SILVA, 2011; ROCHA, 2009)
Geralmente, os pacientes queimados são muito peculiares e propícios a desenvolverem complicações de todos os tipos, dessa forma necessitam do atendimento de uma equipe multiprofissional, incluindo o fisioterapeuta. (GUIMARÃES; SILVA; ARRAIS, 2012)
A fisioterapia atua no tratamento imediato e tardio, porém, é um trabalho complexo, que necessita de diversos recursos fisioterapêuticos que objetivam o conforto, prevenção de complicações e/ou sequelas e a qualidade do paciente. Paciente este que necessita de um acompanhamento profissional em todo o período de recuperação. (FERREIRA; SILVA; SANTOS, 2014; SOUZA; MEJIA, 2014)
Observou se que poucas pesquisas e estudos foram desenvolvidos acerca do tema. Para uma melhor absorção de conteúdo e aprendizado de novas técnicas de tratamento, viu-se a necessidade de realizar este estudo, com o centro de referência em queimaduras de Goiás, o Pronto Socorro para Queimaduras.
Para o desenvolvimento deste estudo, foi realizado primeiramente um levantamento bibliográfico sobre o assunto e posteriormente a pesquisa de campo com pacientes queimados em um centro de referência, descritos nos capítulos 2 e 3 desta monografia.
O capítulo 2 é composto pelo referencial teórico intitulado “Aspectos epidemiológicos, clínicos e terapêuticos de pacientes queimados”, onde foram abordadas as questões da epidemiologia, fisiopatologia da lesão e de suas consequências, as formas de classificação e extensão, bem como as vias de tratamento, especialmente o tratamento fisioterapêutico.
O capítulo 3 traz o artigo científico elaborado pelas autoras, intitulado em “perfil epidemiológico e atuação da fisioterapia em pacientes queimados atendidos em um centro de referência estadual”, cujo objetivo foi verificar o perfil de pacientes queimados e as condutas fisioterapêuticas adotas em um centro de referência estadual.
Por fim, no último capítulo, serão descritas as considerações finais deste estudo, seguido das referências bibliográficas, apêndices e anexos pertinentes ao trabalho.
2 REFERENCIAL TEORICO
2.1 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS, CLÍNICOS E TERAPÊUTICOS DE PACIENTES QUEIMADOS
A queimadura pode ser entendida por toda lesão causada por um agente térmico, químico, elétrico ou radioativo no tecido que reveste o corpo, destruindo parcial ou totalmente a pele, podendo atingir tecidos mais profundos, como subcutâneo, músculos, tendões e ossos, assim quanto maior a profundidade mais grave será o estado do paciente. Essa lesão pode resultar em complicações tanto físicas quanto psíquicas, as quais necessitam de um tratamento global de reabilitação. (SILVA, 2011)
Segundo Dias et al., (2015), em todo o mundo, estima-se que 6 milhões de vítimas por ano procurem atendimento médico com algum grau de queimadura, sendo a distribuição de casos para cada país quase impossível de se especificar devido à escassez de dados epidemiológicos e de sistemas nacionais de notificação. Em alguns países os dados disponíveis permitem estimar a incidência anual de internações hospitalares por queimaduras, que seria em torno de 500 mil nos Estados Unidos da América, de 10 a 15 mil na Alemanha e de 700 a 800 mil novos casos na Índia.
Estima-se que, anualmente no Brasil ocorram cerca de 1 milhão de casos de acidentes com queimaduras. Destes, aproximadamente 200 mil são tratados nos serviços de emergência, 40 mil com internação hospitalar e cerca de 2.500 pessoas irão a óbito em decorrência direta ou indireta da queimadura. (DIAS et al., 2015; LIMA et al., 2014)
Pesquisas apontam que, entre os casos de queimaduras notificados no país, a maior parte ocorre nas residências das vítimas e quase a metade dos acidentes são com crianças. O Sistema Único de Saúde (SUS), no período entre 2013 e 2014, registrou mais de 15 mil casos de internações por queimadura em crianças com faixa etária de 0 a 10 anos. (BRASIL, 2015). As queimaduras estão entre os principais tipos de acidente infantil, sendo a quarta causa de morte, depois de trânsito, afogamento e quedas, e a sétima em admissão hospitalar. (ARAGÃO et al., 2012). Entre as queimaduras mais comuns, tendo as crianças como vítimas, estão as resultantes de escaldamentos (manipulação de líquidos quentes, como água fervente, pela curiosidade característica da idade) e as que ocorrem em casos de violência doméstica. (BRASIL, 2012)
Por sua vez, entre os adultos, com os homens, as queimaduras mais frequentes ocorrem em situações de trabalho e já entre as mulheres, os casos mais corriqueiros está relacionado à situações domésticas (acidentes com botijão de gás, cozimento de alimentos etc.) e algumas vezes as tentativas de suicídio. Os idosos também são um grupo de grande risco para queimaduras, pois possuem na maioria das vezes limitações físicas devido a idade avançada. (BRASIL, 2012)
Segundo Alburquerque et al., (2010), a fisiopatologia da lesão por queimadura se dá pela destruição da integridade capilar e vascular e o comprometimento do tecido vai depender da intensidade da exposição térmica, das características da área queimada e das reações locais e sistêmicas.
Os efeitos locais de uma lesão foram inicialmente descritos por Jackson em 1947, divididos em três zonas, sendo elas: zona de coagulação onde ocorre dano máximo, a perda de tecido é irreversível devido à coagulação das proteínas constituintes; a zona de estase é caracterizada pela diminuição da perfusão tecidual, o tecido é recuperável; já a zona de hiperemia é a mais externa e a perfusão tecidual é aumentada, o tecido sempre se recupera a menos que haja sepse grave ou hipoperfusão prolongada. (HETTIARATCHY; DZIEWULSKI, 2004)
Os efeitos sistêmicos ocorrem através da liberação de citocinas e outros mediadores inflamatórios, e acontecem especialmente quando a queimadura atinge uma Superficie Corporal Queimada (SCQ) de 30 %, podendo ocorrer choque sistêmico, cardiovascular, insuficiência renal e respiratória, imunossupressão e hipermetabolismo. (HETTIARATCHY; DZIEWULSKI, 2004)
A classificação das queimaduras se dá por meio da profundidade e da extensão da lesão. Quanto à profundidade, por muito tempo se utilizou a classificação em graus, onde queimaduras de 1º grau eram aquelas que afetavam somente a epiderme sem formar bolhas; 2º grau, a epiderme e derme, formando bolhas, e as de 3º grau eram as mais graves de todas, e em muitos casos precisavam de enxertia de pele. (ROCHA, 2009; OLIVEIRA; SERRA, 2011).
Atualmente utiliza-se uma nova nomenclatura para classificar a profundidade das queimaduras, são elas: epidermal, parcial superficial, parcial profunda, espessura total e subdermal, sendo esta última a mais grave de todas. (EVERS et al., 2013)
A lesão epidermal, acomete a camada mais superficial da pele (epiderme), a região fica rosada, úmida e não há presença de bolhas. Exposição ao sol e líquidos quentes são geralmente as causas desse tipo de lesão. A parcial superficial já atinge a camada inicial da derme, há presença de bolhas, pele avermelhada e um dos exemplos clássicos é a queimadura por químicos e líquidos quentes. A parcial profunda acomete toda a camada da derme, a pele fica com aspecto seco, esbranquiçado, há perda de todos os anexos epidérmicos, é geralmente causado por chamas, lesões elétricas e líquidos quentes. Já a queimadura de espessura total, acomete a epiderme, derme e o tecido subcutâneo, o aspecto da pele é semelhante a um couro, seca, esbranquiçada ou avermelhada. Essa lesão geralmente é causada por algum tipo de explosão ou chama. A última, e mais grave, é a queimadura subdermal, que acomete todas as camadas e ainda pode acometer os músculos e ossos, nestes casos a pele fica carbonizada, com escaras. (EVERS et al., 2013)
A classificação por meio da extensão da lesão se dá através do calculo da Superfície Corporal Queimada (SQC). O cálculo da SQC é um fator destacado, pois ajuda a determinar os riscos gerais dos queimados nas primeiras horas, sendo maiores as repercussões sistêmicas quanto maior for à área lesionada. (ROCHA, 2009; OLIVEIRA; SERRA, 2011)
A regra dos nove, criada por Wallace e Pulaski (Figura 1), é um método muito útil para o cálculo aproximado da área de superfície corporal queimada, onde o corpo é dividido em segmentos valendo 9% de sua superfície ou múltiplos deste. Esse método foi indicado para adultos, sendo proposto o valor de 9% para a cabeça e 9% para cada membro superior; 18% para o tronco posterior, 18% para o tronco anterior e 18% para cada membro inferior; 1% para o pescoço. (ROCHA, 2009; BRASIL, 2012)
Figura 1: Regra dos nove em criança e adulto.
Essa classificação é levada em consideração no momento da internação hospitalar do paciente para determinar se o mesmo será assistido pela unidade primária de internação ou se será transferido para uma Unidade de Tratamento de Queimaduras, o que acontece nos casos mais graves como em queimaduras parcial superficial ou profunda em áreas maiores que 20% em adultos e 10% da SCQ em crianças. (BRASIL, 2012)
O atendimento a estes pacientes devem ser realizados por uma equipe multiprofissional, que, por sua vez, deve sempre objetivar a prevenção das complicações físicas e psíquicas, comuns no paciente queimado. (GUIMARÃES; SILVA; ARRAIS, 2012)
Ainda durante o período de internação hospitalar, as complicações desenvolvidas pelo paciente queimado podem ser tanto respiratórias quanto motoras. (ALBURQUERQUE et al., 2010; OLIVEIRA et al., 2015)
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Cartilha para
Segundo Macedo e Santos (2006), as complicações respiratórias constituem uma realidade nesses pacientes, principalmente quando associadas à inalação de fumaça. Entretanto, mesmo os pacientes sem inalação de fumaça, mas com queimaduras extensas, geralmente evoluem com complicações pulmonares devido à hipoventilação causada pela dor ou a extensos curativos torácicos. Muitos procedimentos anestésicos para os curativos ou para os atos cirúrgicos podem levar à atelectasia e posteriormente a uma pneumonia. O uso excessivo de sedativos e de bloqueadores neuromusculares propicia a retenção de secreções brônquicas e aspiração traqueal.
Outras complicações também comuns nestes pacientes são: hipotensão, hipovolemia, comprometimento renal, choque e sepse, que muitas vezes pode levar ao óbito. (MONTES; BARBOSA; SOUZA NETO, 2011)
Quanto às motoras, as mais desenvolvidas durante o período de internação são as cicatrizes hipertróficas, queloides, retração tecidual, rigidez articular, contraturas de tecidos moles e/ou articulares, podendo até mesmo chegar à amputação. (ALBURQUERQUE et al., 2010; OLIVEIRA et al., 2015)
O processo de cicatrização, principalmente aqueles que resultam em cicatrizes hipertróficas e queloides, representam uma importante complicação, por ser um fator de significante impacto no (re)ajustamento psicossocial do paciente. De acordo com Costa et al (2010) mesmo pequenas lacerações podem ter um impacto psicológico significativo.
As queloides e cicatrizes hipertróficas acontecem devido à hiperproliferação de fibroblastos, como resultante o acúmulo de matriz extracelular, especialmente pela excessiva formação de colágeno. O queloide é uma lesão proeminente, brilhante, pruriginosa ou dolorosa, de localização dérmica e que ultrapassa os limites da ferida original. Apresenta crescimento ao
longo do tempo e não regride espontaneamente.
De toda forma, as cicatrizes hipertróficas consistem em cicatrizes elevadas, tensas e confinadas às margens da lesão original. Com frequência tendem à regressão espontânea, vários meses após o trauma inicial. (FERREIRA; ASSUMPÇÃO, 2006)
Existem três fases do processo de cicatrização tecidual: a inflamatória ou inicial, a proliferativa ou fibroblástica, e a maturação ou remodelação. Estas fases são separadas apenas didaticamente, uma vez que na prática o que ocorre é a superposição e transição gradual de uma fase para outra. (SOUZA; MEIJA, 2014)
A fase inflamatória é a reparação da ferida para cicatrização, ela inicia-se imediatamente após a lesão e pode durar por cerca de sete dias. Nessa fase há uma agregação de plaquetas e de fibrina formando um coágulo sobre o trauma. Junto nesse processo há uma migração de células inflamatórias (células de defesas) para o local onde há formação de edemas. A fibrina forma uma rede onde as células podem subir e infiltrar na área que está cicatrizando. Os neutrófilos, linfócitos e macrófagos migram sobre a rede de fibrina com objetivo de remoção dos tecidos revitalizados. (SOUZA; MEIJA, 2014)
A fase fibroblástica é caracterizada pela formação do tecido de granulação e pela contração tecidual, nesta fase ocorre à proliferação de fibroblastos que produzem o colágeno extracelular. Existe um tipo de colágeno em especial que é abundante no tecido de granulação, o colágeno tipo V, ele apresenta relação proporcional à vascularização e as células endoteliais, entretanto é encontrada com abundância nas cicatrizes hipertróficas. (SOUZA; MEIJA, 2014)
A fase de maturação é a fase de força tênsil da cicatriz, é nela em que a contração tecidual realmente acontece e por consequência disso às contraturas cicatriciais, que estão diretamente relacionadas a esse momento da reparação. (SOUZA; MEIJA, 2014)
A malha compressiva faz parte da assistência ambulatorial e consiste no tratamento padrão para prevenção e controle de cicatrizes hipertróficas das queimaduras. Muitos centros de queimados a consideram como opção de primeira linha, tem como objetivo exercer pressão contínua sobre áreas cicatrizadas e enxertadas, o que pode reduzir significativamente a formação de cicatrização anormal após queimaduras. É utilizada rotineiramente por até dois anos e o paciente precisa de reavaliação regular para os reajustes no tamanho e forma da roupa, pois a pessoa cresce e/ou ganha peso. Todavia, nota-se baixa adesão à terapia, pois fatores como o estresse emocional, constrangimento, vergonha, dor, prurido, aumento da transpiração, bolhas, ulcerações e falta de informação impedem que esse paciente adquira esse tratamento. (ITAKUSSU et al., 2014)
As queimaduras graves muitas vezes resultam em agravos duradouros ou permanentes à saúde, perda ou redução de capacidade funcional, sequelas físicas e estéticas, podendo acarretar danos psicológicos. (COSTA et al., 2010)
O impacto dos sintomas depressivos é considerável em pacientes queimados, como ilustrado por vários estudos que relatam uma influência negativa na qualidade de vida e funcionamento
físico em sobreviventes de queimaduras. Atualmente os avanços dos profissionais de saúde contribuíram para que, a chance de sobrevivência de um paciente com até 80% do corpo queimado seja alcançada, porém, apesar de sobreviverem, muitos desses indivíduos devem conviver durante o resto de suas vidas com as consequências físicas da queimadura. (COSTA et al., 2010)
2.1.1 Cuidados fisioterapêuticos no paciente queimado
A atuação do fisioterapeuta nas equipes multiprofissionais de atendimento às vítimas de queimaduras é de extrema importância, não apenas no que se refere à manutenção e/ou recuperação da integridade física e pneumofuncional, mas também nas questões psicológicas dos indivíduos, através da possibilidade de recuperação mais rápida e funcional. A fisioterapia auxilia na redução da incidência e/ou gravidade das sequelas, o que consequentemente resultará em melhora, a longo prazo, na qualidade de vida destes indivíduos. (SANTANA; BRITO; COSTA, 2012; DASSIE; ALVES, 2011; FERREIRA; SILVA; SANTOS, 2014) Segundo Ferreira, Silva e Santos (2014), a intervenção fisioterapeuta precoce, ainda no ambiente hospitalar, é essencial para que se obtenham os resultados esperados de recuperação, cicatrização e minimização das sequelas tanto físicos como psicológicas desse indivíduo. É importante que o profissional que esteja lidando com o paciente queimado garanta que ele tenha compreensão de todo o tratamento, devendo adapta-lo de acordo com as necessidades individuais do paciente, e sempre respeitando suas dúvidas e receios. (SZABO et al., 2016) O tratamento de um paciente queimado é complexo e para isso é necessário uma série de técnicas que objetivam o conforto, a prevenção de sequelas e a melhoria da qualidade de vida do individuo, tanto no ambiente hospitalar como no ambulatorial. (FERREIRA; SILVA; SANTOS, 2014).
Dentre os diversos recursos fisioterapêuticos a serem considerados destaca-se a cinesioterapia, a massoterapia, a dessensibilização, broncodesobstrução, reexpansão pulmonar, reeducação da função muscular respiratória e a eletroterapia, como relevantes na evolução positiva do quadro do paciente. (FERREIRA; SILVA; SANTOS, 2014; SOUZA; MEJIA, 2014).
É essencial que a fisioterapia seja iniciada no primeiro dia de admissão para que na medida do possível, as complicações decorrentes possam ser reduzidas. Nas fases iniciais, os edemas significativos podem estar presentes, em particular nas extremidades e o mau posicionamento
pode agravar o caso. A elevação de todos os membros afetados é necessária para reduzir rapidamente o edema, as mãos devem ser imobilizadas ou posicionadas e os pés mantidos a 90 graus, deve se cuidar também da zona do calcanhar, que pode desenvolver rapidamente escaras. As pernas devem ser posicionadas em um modo neutro para garantir que o paciente não fique em rotação externa dos quadris. (PROCTER, 2010)
Muitos pacientes encontram dificuldades de se movimentar, por isso a mobilização passiva deve ser priorizada com o objetivo de manter a amplitude de movimento articular e prevenir o encurtamento muscular, úlceras de decúbito, tromboembolismo pulmonar. (CARDOSO; FERNANDES; RIEDER, 2014)
Órteses são essenciais não só para o posicionamento, mas também para alongamento do tecido cicatricial contraturado. No decorrer da fase aguda, utilizam-se as órteses estáticas para se manter um posicionamento adequado e para que se evite deformidades. Já na fase crônica, a indicação de órteses estáticas é tendo em vista, para preservar a amplitude articular obtida com os exercícios. Pode-se, também nessa fase, utilizar as órteses dinâmicas, desde que as regiões envolvidas estejam sem feridas abertas. A finalidade de se usar esse tipo de órtese é exercer uma força de tração para estirar o tecido cicatricial e, com isso, ganhar amplitude de movimento. (PROCTER, 2010; JUNIOR; BASTOS; COELHO, 2014)
A eletroterapia inclui vários aparelhos nos quais alguns podem ser utilizados em fases distintas da evolução de um queimado, portanto é importante destacar que o foco principal será a utilização do laser durante o processo de cicatrização. O laser arseneto de gálio (AsGa), se mostra eficaz para a minimização de feridas, podendo, portanto ser utilizado para a regeneração tecidual das feridas causadas pelas queimaduras. (SOUZA; MEJIA, 2014)
A fisioterapia respiratória tem sua importância no tratamento de pacientes vítimas de queimaduras, pois o pulmão e a função pulmonar do paciente queimado necessitam de observação e monitorização por parte do fisioterapeuta, pois é neste sistema, quer tenha sido atingido ou não pela injúria térmica, que vão se localizar as alterações clínicas importantes como indicadores da instabilidade ou estabilidade do paciente e também direcionar o tratamento fisioterapêutico adequado. (SANTANA, 2010)
São encontradas na fase aguda da queimadura, alterações como a diminuição da complacência estática e dinâmica e aumento importante da resistência. Tais alterações refletem na funcionalidade do sistema respiratório, ocasionando respostas como aumento do trabalho e
frequência respiratória, diminuição da oxigenação, alterações radiológicas e gasométricas, comprometendo a função respiratória. (SERRA et al., 2008)
Quando o sintoma inicial é causado pela lesão inalatória, a fumaça provoca lesão da traqueia até os brônquios, ocasionado hiperemia de mucosa, aumento da permeabilidade microvascular, esfoliação do epitélio de revestimento, secreção de muco, influxo de células inflamatórias agudas e aumento do fluxo sanguíneo brônquico, contribuindo para um aumento da resistência. Já alguns pacientes que apresentam queimadura do tórax, necessitam de curativo compressivo para fixar o enxerto, medicação tópica e diminuir os riscos de infecção, o que colabora para a diminuição da complacência torácica, podendo refletir na mecânica pulmonar e gerando área de atelectasia. (SERRA et al., 2008)
Esses fatores, entre outros, evidenciam a necessidade da pressão positiva para o suporte da oxigenação desse tipo de paciente. A intubação imediata do doente é uma conduta utilizada como rotina em alguns hospitais, e pode piorar o quadro pulmonar, pois pode aumentar o risco de infecção e pode provocar lesão induzida pela ventilação quando não empregada da forma correta. (SERRA et al., 2008)
Segundo Serra et al., (2008), outra importante atuação da fisioterapia se concentra na utilização da ventilação não invasiva, que tem sido apresentada como alternativa de suporte pressórico e com resposta de melhora na troca gasosa e na ventilação de muitos pacientes com patologias pulmonares e cardíacas.
Com a implantação da ventilação não invasiva, a perspectiva de se evitar a intubação tornou-se atrativa, principalmente numa população onde a intubação é um marcador tão importante de morbi-mortalidade. A presença de lesões de face, somada ao risco de diminuição da perfusão tecidual nos pontos de apoio dos diferentes tipos de máscara utilizadas durante a ventilação não invasiva, limitou o uso prolongado da técnica, mas não evitou o desenvolvimento de estudos com o seu uso intermitente como forma de se manter o recrutamento alveolar e com isso diminuir a necessidade de intubação traqueal. Essa evidência, por si, já estimula o uso da técnica, pelo menos como ferramenta de suporte fisioterápico, na manutenção da abertura das pequenas vias aéreas e do tecido alveolar. (SOUZA et al., 2004)
O desenvolvimento de novas interfaces para a aplicação da ventilação não invasiva, com menor comprometimento das áreas de apoio, vem trazendo ainda mais perspectivas para o uso
prolongado da ventilação não-invasiva como forma inicial de suporte ventilatório para pacientes com lesão inalatória. (SOUZA et al., 2004)
Apesar da evidência e necessidade da importância na atenção aos pacientes queimados, à literatura não evidencia quais são as reais condutas utilizadas pela fisioterapia no atendimento a esses pacientes. Dessa forma com o objetivo de tentar contribuir para o preenchimento dessa lacuna na literatura foi realizado o estudo intitulado “Perfil epidemiológico e atuação da fisioterapia em pacientes queimados atendidos em um centro de referência estadual” que foi fruto do projeto de PIBIC realizado pelas pesquisadoras, e que será apresentado em formato de artigo logo a seguir.
3 ARTIGO ORIGINAL
Atuação da Fisioterapia em Pacientes Queimados atendidos em um Centro de Referência Estadual
Physiotherapy in burn patients attended at a state referral center
Bruna Carneiro Jantorno1, Brunely Souza Miranda1, Luciana Sogame2, Gracielle
Pampolim2
RESUMO
Objetivo: Identificar o perfil de pacientes queimados e as condutas fisioterapêuticas
adotadas em um centro de referência estadual. Métodos: Trata-se de uma pesquisa
observacional, retrospectiva e quantitativa. Foram analisados 167 prontuários de pacientes internados no Pronto Socorro de Queimados de Goiânia. Os dados foram analisados de forma descritiva e inferencial. Resultados: O perfil encontrado consistiu em homens, na fase adulta da vida, pardos e solteiros. Os incidentes ocorreram em sua grande maioria em domicílio, por agentes térmicos, causando por queimaduras de 3º grau. Quase 90% não tiveram complicações durante a internação hospitalar e a taxa de óbito foi de 6,6%. No que tange a fisioterapia, 100% dos pacientes fizeram fisioterapia motora e 95,8% respiratória. Os procedimentos fisioterapêuticos mais utilizados foram a cinesioterapia global, deambulação, posicionamento, reexpansão pulmonar, exercícios respiratórios e tosse assistida. Conclusão: A assistência fisioterapêutica ao paciente vítima de queimadura já progrediu bastante e encontra-se em constante aperfeiçoamento. As técnicas fisioterapêuticas encontradas foram diversificadas, entretanto, são necessários novos estudos afins de que protocolos de fisioterapia possam ser desenvolvidos para uma melhor efetividade da recuperação deste paciente, reintegrando-o mais rapidamente para seu convívio social.
ABSTRACT
Objective: To identify the profile of burned patients and the physiotherapeutic
conducts adopted in a state referral center. Methods: This is an observational, retrospective and quantitative research. We analyzed 167 medical records of patients admitted to the Emergency Room in Burns at Goiânia. Data were analyzed in a descriptive and inferential manner. Results: The profile found consisted of men, adulthood, brown and singles. The incidents occurred mostly in the home, by thermal agents, causing by third degree burns. Nearly 90% had no complications during hospital stay and the death rate was 6.6%. Regarding physical therapy, 100% of the patients had physical therapy and 95.8% respiratory therapy. The most used physiotherapeutic procedures were global kinesiotherapy, ambulation, positioning, pulmonary reexpansion, breathing exercises and assisted cough. Conclusion: Physiotherapeutic care for the burn victim patient has already progressed well and is constantly improving. Physiotherapeutic techniques have been diversified, however, new studies are needed that physiotherapy protocols can be developed for a better effectiveness of recovery of this patient, reintegrating it more quickly into their social life.
Introdução
A queimadura pode ser entendida por toda lesão causada por um agente térmico, químico, elétrico ou radioativo no tecido que reveste o corpo, destruindo parcial ou totalmente a pele, assim quanto maior a profundidade, mais grave será o estado do
paciente1.
Podemos classificar as queimaduras conforme a profundidade e a extensão da lesão. A extensão da área queimada, determinado a partir do cálculo a Superfície Corporal Queimada (SCQ), é um fator destacado, pois ajuda a determinar os riscos gerais dos queimados nas primeiras horas, sendo maiores as repercussões
sistêmicas quanto maior for a área lesionada2.
As queimaduras graves muitas vezes resultam em agravos duradouros ou permanentes à saúde, perda ou redução de capacidade funcional, sequelas físicas e
estéticas, podendo acarretar danos psicológicos3.
Dentre as complicações mais desenvolvidas pelo paciente queimado durante o período de internação, estão as cicatrizes hipertróficas, queloides, retração tecidual, rigidez articular, contraturas de tecidos moles e/ou articulares, podendo até mesmo
chegar à amputação4.
A atuação do fisioterapeuta nas equipes multiprofissionais é de extrema importância, não apenas no que se refere à manutenção e/ou recuperação da integridade física e pneumofuncional, mas também nas questões psicológicas dos indivíduos, através da possibilidade de recuperação mais rápida e funcional. A atuação fisioterapêutica auxilia na redução da incidência e/ou gravidade das sequelas, o que consequentemente resultará em melhora na qualidade de vida
destes indivíduos5,6,7.
A intervenção fisioterapeuta precoce, ainda no ambiente hospitalar, é essencial para que se obtenham os resultados esperados de recuperação, cicatrização e
minimização das sequelas tanto físicos como psicológicas desse indivíduo7.
Entretanto, apesar da notável importância da fisioterapia na atenção ao paciente queimado, nota-se uma significante escassez na literatura quando se trata da atuação da fisioterapia nestes indivíduos. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi
verificar a atuação da fisioterapia em pacientes queimados atendidos em um centro de referência do estado de Goiás.
Métodos
Trata-se de um estudo observacional, de abordagem retrospectiva e caráter
quantitativo. Foram analisados 167 prontuários de pacientes atendidos no Pronto
Socorro para Queimaduras (PSQ-GO), situados no município de Goiânia-GO.
Foram incluídos neste estudo os pacientes que estiveram internados no PSQ-GO, conveniados ao Sistema Único de Saúde, no período de janeiro a dezembro de 2015 e que realizaram fisioterapia. E foram excluídos do presente estudo aqueles pacientes em que, por questões administrativas, o acesso aos prontuários estiver impossibilitado; e os casos de transferência para outras instituições durante o período de internação.
Os dados foram coletados mediante análise de prontuários, através de uma ficha para a coleta de dados, elaborada e preenchida pelas pesquisadoras. Foram utilizadas variáveis como: sexo, idade, raça, estado civil, característica do incidente (ambiente e agente causador), características da lesão (classificação, extensão, área do corpo afetada), características do tratamento (procedimento cirúrgico, suporte ventilatório, uso de malha, balneoterapia), tempo de internação e desfechos (cicatrização; complicações adquiridas como parada cardiorrespiratória e amputação; óbito, follow-up). Com relação aos aspectos fisioterapêuticos foram coletados dados referentes à frequência, natureza (respiratória ou motora), e condutas empregadas.
A normalidade dos dados foi verificada utilizando o teste de Kolgomorov-Smirnov. Uma vez identificado a não parametricidade das variáveis contínuos, foi aplicado o teste de Correlação de Spearman para determinar a correlação da Superfície Corporal Queimada e o tempo de suporte ventilatório; o tempo de internação; a frequência semanal de fisioterapia e a quantidade de áreas corporais afetadas. Para interpretação da magnitude da correlação foi utilizada a seguinte classificação:
correlação fraca (< 0,4); correlação moderada (≥ 0,4 a < 0,5); e correlação forte (≥
A análise foi conduzida utilizando o software SPSS (IBM 22). Adotou-se nível de significância de p < 0,05, com seu Intervalo de Confiança de 95%, para todas as análises.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da EMESCAM e foram respeitadas todas as diretrizes da resolução 466/12.
Resultados
Para realização deste estudo foram analisados 168 prontuários de pacientes internados no Pronto Socorro de Queimados de Goiânia. Destes, 167 foram incluídos neste estudo em concordância com os critérios de inclusão.
O perfil encontrado mostrou uma população masculina, na fase adulta da vida, autoconsiderados pardos e solteiros, como mostra a tabela 1.
Tabela 1 – Perfil de pacientes queimados atendidos em um centro de referência estadual.
Variáveis Pronto Socorro para Queimaduras n = 167 n (%) Sexo Feminino 78 (46,7) Masculino 89 (53,3) Idade 1 a 11 anos 38 (22,8) 12 a 18 anos 12 (7,2) 19 a 29 anos 31 (18,6) 30 a 59 anos 75 (44,9) Acima de 60 anos 11 (6,6) Raça a Branco 68 (43,3) Negro 18 (11,5) Pardo 71 (45,2) Estado Civil b Solteiro 108 (68,4) Casado 43 (27,2) Viúvo 7 (4,4) a n de 157 pacientes. b n de 158 pacientes.
Na tabela 2, estão apresentadas as características da queimadura, que neste estudo predominou as lesões ocorridas no ambiente domiciliar, causadas por agentes térmicos, classificadas como queimaduras de 3º grau, atingindo de 1 a 30% de superfície corporal queimada e até 3 áreas corporais.
Tabela 2 - Características da lesão de pacientes queimados atendidos em um centro de referência estadual. Variáveis Pronto Socorro para Queimaduras n = 167 n (%) Ambiente a Domiciliar 31 (47,7) Trabalho 21 (32,3) Outro 13 (20) Agente Causador Térmico 137 (82,0) Químico 6 (3,6) Elétrico 11 (6,6) Outros 13 (7,8) Classificação 1º Grau 0 (0,0) 2º Grau 48 (28,7) 3º Grau 119 (71,3) Superfície Corporal Queimada 1 a 30 % 138 (82,6) 31 a 60% 23 (13,8) 61 a 90% 6 (3,6)
Área Corporal Afetada
Até 2 áreas 21 (12,7) Até 3 áreas 49 (29,5) Até 4 áreas 38 (22,9) 5 áreas ou mais 34 (20,5) a n de 65 pacientes.
As características clínicas, de internação e desfecho estão descritas na tabela 3, e mostra que a maioria dos indivíduos deste estudo realizaram procedimento cirúrgico, sendo o mais frequente o desbridamento; não necessitaram de suporte ventilatório,
e dentre os que necessitaram a maior parte contou com o auxílio da ventilação mecânica invasiva. Mais da metade dos pacientes utilizaram malha cirúrgica e a grande maioria se beneficiou da balneoterapia. Quanto a unidade de internação, 75% não necessitou de internação na Unidade de Terapia Intensiva, mantendo as enfermarias como unidades majoritárias de internação. A forma de cicatrização não foi registrada em quase 62% dos prontuários analisados, e nos que registraram, um predomínio de cicatrização hipertrófica. No que tange aos desfechos, 88% não tiveram complicações durante a internação hospitalar, a taxa de óbito foi de 6,6% e cerca de 90% dos pacientes foram encaminhados para follow up.
Tabela 3 – Características clínicas, de internação e desfecho de pacientes queimados atendidos em um centro de referência estadual.
Variáveis Pronto Socorro para Queimaduras n = 167 n (%) Procedimento Cirúrgico a Não 12 (7,2) Sim 155 (92,8) Quais Desbridamento 127 (81,9) Enxerto 25 (16,1) Outros 3 (1,9) Suporte Ventilatório Não 141 (84,4) Sim 26 (15,6) Quais Ventilação Mecânica Invasiva 15 (57,7)
Ventilação Mecânica Não
Invasiva 11 (42,3) Uso da Malha Não 74 (44,3) Sim 93 (55,7) Balneoterapia Não 2 (1,2) Sim 165 (98,8) Unidade de Terapia Intensiva Não 125 (75,3)
Sim 42 (25,3) Enfermaria Não 27 (16,2) Sim 140 (83,8) Cicatrização b Normotrófica 1 (1,6) Hipertrófica 63 (98,4) Queloide 0 (0,0) Complicações Não 148 (88,6) Sim 19 (11,4) Óbito Não 156 (93,4) Sim 11 (6,6) Follow Up Não 18 (10,8) Sim 149 (89,2) a n de 155 pacientes. b n de 64 pacientes
A análise de correlação de Spearman, demonstrada na tabela 4, evidenciou uma correlação forte, positiva e estatisticamente significante entre a Superfície Corporal Queimada, o tempo de suporte ventilatório (p < 0,001) e a área corporal queimada (p < 0,001); uma correlação moderada, positiva e estatisticamente significante entre a Superfície Corporal Queimada e o tempo de internação (p < 0,001); e uma correlação também positiva e significante, porém fraca, entre a Superfície Corporal Queimada e a frequência semanal de realização da fisioterapia (p < 0,001). Ou seja, quanto maior foi a superfície corporal queimada, maior foi o tempo de suporte ventilatório, de internação hospitalar, de frequência semanal de fisioterapia e mais áreas corporais foram afetadas.
Tabela 4 – Distribuição da Correlação de Spearman entre a Superfície Corporal Queimada e idade, tempo de suporte ventilatório, tempo de internação, frequência da fisioterapia e áreas corporais afetadas.
Variáveis Correlacionadas Superfície Corporal Queimada P Idade 0,099 0,205 Tempo de Suporte Ventilatório 0,642 < 0,001
Tempo de Internação 0,406 < 0,001
Frequência da Fisioterapia 0,290 < 0,001
Áreas Corporais afetadas 0,566 < 0,001
No que concerne às condutas fisioterapêuticas descritas nos prontuários analisado, conforme descrito na tabela 5, na fisioterapia motora as mais frequentemente utilizadas foram a cinesioterapia global, a deambulação e o posicionamento. Já na fisioterapia respiratória, realizada 95,8% dos pacientes, as condutas mais descritas foram a terapia de expansão pulmonar, os exercícios respiratórios e a tosse assistida.
Tabela 5 – Condutas fisioterapêuticas adotas em pacientes queimados atendidos em um centro de referência estadual. Variáveis Pronto Socorro para Queimaduras n = 167 n (%) Fisioterapia Motora Não 0 (0,0) Sim 168 (100,0) Condutas Adotadas Cinesioterapia Global 154 (92,8) Deambulação 145 (86,8) Posicionamento 141 (84,4) Sedestação 135 (80,5) Alongamento 128 (76,6) Exercícios Metabólicos 108 (64,7) Treino Funcional 84 (50,3) Atividades Lúdicas 60 (35,9) Treino de Marcha 44 (26,3)
Exercício de Mimica Facial 41 (24,6)
Bicicleta/ Espaldar 21 (12,6) Ortostatismo 16 (9,6) Fortalecimento 13 (7,8) Fisioterapia Respiratória Não 7 (4,2) Sim 160 (95,8) Condutas Adotadas Terapia de Expansão 135 (84,4)
Pulmonar Exercícios Respiratórios 123 (82,5) Tosse Assistida 88 (55,0) Exercícios Diafragmáticos 83 (51,9) Terapia de Higiene Brônquica 45 (28,1) Respiron 53 (33,1) Discussão
Compreender o perfil das vítimas de queimadas e as circunstâncias dos acidentes é essencial para o planejamento e desenvolvimento de políticas públicas e campanhas individuais ou diretrizes destinadas a prevenir esse tipo de lesão. Além de permitir que profissionais da saúde otimizem os cuidados prestados, pois, com base em evidências, eles podem definir melhor os protocolos de tratamento. Não obstante, a dificuldade de se encontrar na literatura estudos sobre a atuação da fisioterapia nestes pacientes, encoraja a discussão para novas evidências.
Quanto ao perfil, neste estudo encontramos uma população do sexo masculino, na idade adulta, e autodeclarados pardos e solteiros. Tais características também foram encontradas em outros estudos, ao estudarem pacientes queimados atendidos em
Unidades de Emergência pelo Brasil8,9; e em estudos internacionais, ao estudarem
pacientes queimados em Nepal10.
De acordo com Lima et al8, as diferenças sociais entre homens e mulheres podem
justificar a maior propensão de queimaduras em homens, uma vez que estes estão mais expostos aos riscos tanto no ambiente domiciliar quanto no profissional.
Os achados deste estudo mostram que a maior parte das queimaduras ocorreram nas residências das vítimas, tendo o agente térmico como principal causador,
reafirmando o disposto na literatura8,11.
Sem dúvidas as residências oferecem muitos riscos para ocorrência de queimaduras, dada à presença de uma série de agentes inflamáveis, objetos quentes e/ou elétricos. Sobretudo, as moradias precárias, que apresentam maior
Em nosso estudo observou-se uma maior ocorrência em queimaduras de terceiro grau, entretanto, a literatura evidencia uma maior predominância de queimaduras de
segundo grau8,12. Tal discrepância pode ter ocorrido em razão deste estudo ter sido
realizado em um centro que acolhe todos os tipos de queimaduras, mas por ser um centro de referência estadual, sempre recebe os casos mais graves oriundos de
outros hospitais da região. Outro estudo realizado por Silva, Farias e Maciel13, no
mesmo local, também identificou maior ocorrência de queimaduras de 3º grau, reforçando os achados desta pesquisa e ressaltando as particularidades do centro estudado.
A queimadura extensa frequentemente originam-se cicatrizes desfigurantes e disfuncionais, traumas psicológicos com prejuízos importantes socioeconômicos, além da elevada morbimortalidade. Devido à grande importância desse assunto, o Ministério da Saúde destinou mais de R$ 1,8 milhão, em 2012, para a ampliação e melhoria da assistência oferecida pelo Sistema Único de Saúde a vítimas de queimaduras, tendo como objetivo minimizar riscos de complicações no tratamento e
reduzir a possibilidade de sequelas a estes pacientes14.
Quanto a Superfície Corporal Queimada encontramos uma média de 22,5%, em
seus estudos Fonseca Filho et al e Montes, Barbosa e Souza Neto11,15, encontraram
médias de Superfície Corporal Queimado entre 20 e 21%, corroborando com o presente estudo.
Através da Correlação de Spearman, constatamos que quanto maior a superfície corporal queimada, maior foi o tempo de suporte ventilatório (r = 0,642 / p < 0,001), tempo de internação (r = 0,406 / p < 0,001) e frequência da fisioterapia (r = 0,290 / p < 0,001), e área corporal afetada (r = 0,566/ p < 0,001).
Tais resultados não configuram em surpresa, uma vez que a superfície corporal
queimada é o principal determinante da gravidade do paciente queimado16, sendo,
dessa forma, um importante influenciado no período necessário para recuperação e as áreas corporais afetadas. Fortalecendo estes achados, estudos de Fonseca Filho
et al15 e Dias et al16 também encontraram que quanto maior foi a Superfície Corporal
Queimada, maior foi o tempo que esse paciente ficava internado, e isso pode representar um grande impacto econômico e também psicossocial, visto que o
paciente fica ausente do trabalho e isolado do convívio familiar por este longo período.
No que tange aos procedimentos realizados, a grande maioria passou por algum tipo de intervenção cirúrgica, em nosso estudo o procedimento disparadamente mais executado foi o desbridamento, seguido do enxerto. Resultados similares foram
encontrados por Dias et al16, ao estudarem pacientes internados em uma Unidade
de Tratamento de Queimados de São Paulo.
Segundo Torquato, Caparróz e Silva17 é muito comum a utilização de algum suporte
ventilatório, entretanto, neste estudo encontramos que apenas cerca de 13% dos pacientes estudados fizeram uso de algum tipo de suporte ventilatório, em sua maioria a ventilação invasiva.
Outra variável analisada foi o local de internação. Verificamos que a maioria dos pacientes ficaram internados na enfermaria e apenas 25,3% necessitaram de
internação em Unidade de Terapia Intensiva, concordando com a literatura17.
O uso da malha compressiva se fez necessário em aproximadamente 55% dos
pacientes estudados, ratificando o encontrado por, Yoda, Leonardi e Feijó18, que
identificaram que 40% dos participantes de seu estudo também fizeram uso de tal recurso.
Com relação a complicações, sequelas e óbitos, encontramos que as cicatrizes hipertróficas foram à sequela mais ocorrente; que 11,4% dos pacientes tiveram complicações; e que a incidência de óbitos foi de apenas 6,6%, corroborando com
os achados da literatura11,12,16,19. Os fatos supracitados nos leva a crer que o fato de
ser um hospital de referência com recursos humanos adequadamente capacitados e sistematização do atendimento pode ter contribuído para os bons resultados evidenciados.
No que diz respeito à fisioterapia, dos pacientes analisados, 100% realizaram
fisioterapia motora enquanto 95,8% realizaram fisioterapia respiratória.
As condutas mais utilizadas na fisioterapia motora foram a cinesioterapia global, deambulação e o posicionamento. A terapia global, considerada como um importante componente da aptidão física e restauração funcional promovendo uma
melhor eficiência dos movimentos, do desempenho muscular e da postura do
indivíduo; prevenindo encurtamentos e úlceras de decúbito20,21. Segundo o estudo
de Procter22 a deambulação é essencial para a recuperação funcional motora do
paciente, também ajudando na capacidade cardiovascular, respiratória, equilíbrio e força muscular.
Quando um paciente é internado com queimaduras graves, é importante, para diminuir os riscos de complicações, o adequado posicionamento do paciente. A elevação da cabeceira auxilia a reduzir o edema da cabeça, pescoço e vias aéreas superiores. O mau posicionamento pode conduzir a problemas adicionais, como a compressão dos vasos profundos, e a elevação dos membros afetados são
necessárias a fim de reduzir o edema21.
Já na fisioterapia respiratória as condutas mais utilizadas foram à terapia de
expansão pulmonar, exercícios respiratórios e tosse assistida. Segundo Santana23,
a fisioterapia respiratória tem grande importância no tratamento de pacientes vítimas de queimaduras, pois a função pulmonar do paciente queimado necessita de observação e monitorização por parte do fisioterapeuta. É neste sistema que vão se localizar as alterações clínicas importantes, como indicadores da instabilidade ou estabilidade do paciente. E também são necessários procedimentos que favoreçam a função respiratória, levando à melhora da troca gasosa, e prevenindo
complicações pulmonares4.
A fisioterapia é essencial na vida dos pacientes queimados, uma vez que estes são submetidos a diversas alterações físicas e/ou sociais durante e após a internação. Faz-se necessário ressaltar, que apesar dos evidentes benefícios das condutas adotadas no hospital pesquisado, não identificamos a existência de um protocolo de tratamento fisioterapêutico. É de suma importância que os fisioterapeutas executem procedimentos baseados em evidência, adotando protocolos de atendimento preconizados pela literatura.
Conclusão
De acordo com os dados analisados no presente estudo, observou-se que a maioria dos pacientes eram do sexo masculino, havendo uma maior prevalência de queimaduras na fase adulta, que se declararam pardos e solteiros. Neste estudo
predominaram as lesões ocorridas em ambientes domiciliares, como principal agente causador o térmico, classificadas como queimaduras de 3º grau, sendo evidenciada taxa de 1 a 30% de superfície corporal queimada. No que tange aos desfechos, a grande maioria não tiveram complicações durante a internação hospitalar, além de ser observado um elevado índice de alta hospitalar com follow up. No que se refere às condutas fisioterapêuticas descritas nos prontuários analisados, na fisioterapia motora as mais utilizadas foram a cinesioterapia global, a deambulação e o posicionamento. Já na fisioterapia respiratória, as condutas mais descritas foram à terapia de expansão pulmonar, os exercícios respiratórios e a tosse assistida. No entanto, observa-se também uma importante carência de estudos sobre a fisioterapia em pacientes queimados na literatura posta. Dessa forma, ressaltamos que é de suma importância à realização de novos estudos, de preferência aqueles prospectivos de abordagem longitudinal, para que sejam estabelecidos protocolos atualizados de atendimento fisioterapêutico aos pacientes queimados.
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4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Após a realização deste estudo, observamos que as queimaduras são geradas a partir de diversos agentes, com diferentes intensidades e por consequência, diferentes sequelas. Devido à escassez de estudos realizados sobre o tema, não podemos afirmar quantitativamente a incidência de acidentes ocorridos nos últimos anos no mundo, mas estima se que no Brasil aproximadamente 1 milhão de casos são relatados anualmente. Em sua grande maioria, os acidentes ocorrem na própria residência do indivíduo, neste caso, ocorrendo com maior incidência em crianças e mulheres, e nos casos dos homens, a grande maioria foram acidentes no trabalho. Portanto, programas de conscientização e informação junto à população poderiam ser mais acessíveis e rotineiros na sociedade.
Muitas consequências são desenvolvidas a partir dos acidentes que os pacientes sofrem, em sua maioria, os casos relatados são de queimaduras de 2º e 3º grau, essas consequências podem comprometer diferentes estruturas orgânicas, além disso, a extensão da superfície corporal queimada é outro aspecto importante a ser avaliado, devendo ser analisado o mais precisamente possível, por ser um dos fatores que mais influência na repercussão sistêmica e na sobrevida do acidentado. As queimaduras geram traumas graves, pois suas consequências podem resultar em desordens físicas, psicológicas e sociais.
As complicações respiratórias e motoras são comuns, e no que tange à fisioterapia, as mais comuns são: problemas pulmonares devido à hipoventilação, além de que o uso excessivo de sedativos promove o surgimento secreções brônquicas e por vezes a necessidade de ventilação mecânica invasiva; as complicações motoras mais desenvolvidas são as cicatrizes hipertróficas, queloides, rigidez articular, entre outros.
A atuação do fisioterapeuta é considerada eficaz e imprescindível. Para isso, o conhecimento inerente às sequelas é de extrema importância para a identificação dos impactos das queimaduras em nosso meio. A fisioterapia age com eficácia no tratamento de pacientes queimados diminuindo sequelas funcionais e estéticas.
O tratamento exige sabedoria de técnicas e condutas específicas, que além de resultarem na melhora motora e respiratória, auxiliam na evolução positiva do paciente. As mais comuns citadas na literatura são: reexpansão pulmonar, reeducação da função respiratória, broncodesobestrução, massoterapia, entre outras.
A fisioterapia deve ser iniciada desde a admissão do paciente para que haja redução das complicações decorrentes. As formas de tratamentos são amplas para este tipo de paciente. O laser é um dos exemplos de instrumentos utilizados, e se mostra muito importante no processo de cicatrização das feridas, auxiliando na regeneração tecidual.
É de extrema importância salientar que pacientes e profissionais devem se conscientizar de que técnicas fisioterapêuticas e frequência de tratamento devem andar lado a lado, pois além do bem estar hospitalar, o resultado final do tratamento depende de todo o processo.
Em nosso estudo foi encontrado uma maior prevalência na fase de vida adulta, do sexo masculino (53,3%), que se autodeclaram pardos (45,2%) e solteiros (68,4%). Os incidentes ocorreram em sua grande maioria em domicílio (47,7%), por agentes térmicos (82,0%), causadas por queimaduras de 3º grau (71,3%). Quase 90% não tiveram complicações durante a internação hospitalar, a taxa de óbito foi de 6,6%. No que tange a fisioterapia, 100% dos pacientes fizeram fisioterapia motora e 95,8% respiratória. Os procedimentos fisioterapêuticos mais utilizados neste estudo foram a cinesioterapia global (92,8%), deambulação (86,8%), posicionamento (84,4%), reexpansão pulmonar (84,4%), exercícios respiratórios (82,5%) e tosse assistida (55,0%).
Quanto às limitações deste estudo, destacamos a dificuldade durante a realização da pesquisa bibliográfica devido à escassez da literatura no que diz respeito a pacientes queimados e a atuação da fisioterapia.
Quanto ao estudo de campo, encontramos grande dificuldade no momento da coleta de dados, uma vez que os prontuários estavam consideravelmente desorganizados, alguns incompletos ou com poucas informações; as condutas realizadas não eram descritas em sua amplitude, sendo sempre generalizadas; em alguns casos as letras eram ilegíveis e os prontuários danificados pelo tempo por serem ainda em papeis, dificultando a todo o momento a coleta dos dados. Ressaltamos a necessidade de que se melhorem os registros em nossos hospitais, para, dessa forma, possibilitar pesquisas futuras.
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