BASES DA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL

(1)

Nutr

Nutr. Nara Lúcia Andrade Lopes. Nara Lúcia Andrade Lopes naral37@gmail.com

naral37@gmail.com

EMTN

EMTN -- Hospital COPA Hospital COPA D'ORD'OR Comitê de Nutrição SBNPE Comitê de Nutrição SBNPE--RJRJ Instituto de Nutrição/CESANTA

Instituto de Nutrição/CESANTA -- SCMRJSCMRJ Nutrição em

Nutrição em HomeHome CareCare / MED/ MED--LAR EFECTIVALAR EFECTIVA

BASES DA TERAPIA

NUTRICIONAL ENTERAL

(2)

“A saúde depende da escolha dos

alimentos.”

Claudio

Claudio Galeno (130 Galeno (130 ––210 d. C)210 d. C)

Por 19 séculos o reto foi a 1ª via

nutricional utilizada para aqueles que

não podiam alimentar

-

se pela Via

Oral

-

Enema

.

HISTÓRICO DA

NUTRIÇÃO ENTERAL

(3)

1598

1598 –– CapivacceusCapivacceus (tentativa (tentativa de de administração de nutrientes no esôfago

administração de nutrientes no esôfago

utilizando cateter rudimentar)

1969

1969 -- Homem na Lua (liofilização de dietas Homem na Lua (liofilização de dietas nutricionalmente

nutricionalmente completas no programa completas no programa alimentar dos astronautas)

alimentar dos astronautas)

1975

1975 –– Fundada a Sociedade Brasileira de Fundada a

Nutrição Parenteral

HISTÓRICO DA

NUTRIÇÃO ENTERAL

(4)

1976

1976 -- Publicações de Dobbie e HoffmeisterPublicações de (emprego de um cateter

(emprego de um cateter siliconizadosiliconizado))

1980

1980 -- CriticalCritical CareCare MedicineMedicine, registro do , registro do

1

1°°_{emprego das sondas Dobb-Hoff}_{emprego das}

1981

1981 –– Modificado o nome para SBNPEModificado o nome para 1987 1987 – IBRANUTRI /SBNPE–

HISTÓRICO DA

NUTRIÇÃO ENTERAL

(5)

CONCEITO

Entende

-

se por

Terapia Nutricional

:

Definição (Aurélio)

Terapia: Terapêutica

Nutricional: Nutrir; alimentar; fortificar

(6)

Entende

-

se por

Terapia de Nutri

ç

ão

Enteral

:

“Conjunto de procedimentos terapêuticos

para manutenção ou recuperação do estado

nutricional do paciente por meio de Nutrição

Enteral.”

(7)

Entende

-

se por Nutrição

Enteral

:

“Alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição química definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializadas ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção de tecidos, órgãos ou sistemas.”

(8)

Entende

-

se por Nutrição

Enteral

:

“Fórmula

nutricional

completa,

administrada

através

de

sonda

nasoentérica,

sonda

nasogástrica,

jejunostomia ou gastrostomia.”

(9)

LEGISLAÇÕES

VIGENTES

Apenas revogam a Portaria Nº 38/99

Apenas revogam a Portaria Nº 38/99 --Reembolso da TNEReembolso da TNE

Resolução

n

°°

₆₃

_{, 6/07/00}

_–

_ANVISA

Portaria Nº 343, 07/03/05

–

SAS

Portaria Nº 131, 08/03/05

–

SAS

Portaria Nº 135, 08/03/05

(10)

Art. 2° - Conceder o prazo de 90 dias para que as Unidades Hospitalares e Empresas Prestadoras de Bens e ou Serviços se adeqüem ao disposto nesta Resolução.

Art. 1° - Aprovar o Regulamento Técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a TNE.

Resolução

(11)

DEFINIÇÕES

Unidade hospitalar (UH)

Empresas prestadoras de bens e/ou serviços (EPBS) Unidade de nutrição e dietética (UND)

Equipe multiprofissional de terapia nutricional (EMTN) Terapia nutricional (TN)

Terapia nutricional enteral (TNE) Nutrição enteral (NE)

Nutrição enteral em sistema aberto Nutrição enteral em sistema fechado Sala de manipulação de NE

Prescrição dietética da NE Prescrição médica da TNE Farmácia

(12)

As UH e as EPBS que realizam ou estão

interessadas em realizar procedimentos

de TNE devem solicitar o seu

cadastramento à autoridade sanitária local

para obter licença de funcionamento.

A complexidade da TNE exige que as UH e as EPBS devam contar com:

1) Sala de manipulação que atenda às recomendações da BPPNE (sempre que se optar pela utilização de NE em sistema aberto)

2) EMTN

A EPBS que somente exerce atividades de preparação da NE está dispensada de contar com a EMTN, porém deve contar com uma UND sob responsabilidade de um nutricionista.

(13)

A TNE DEVE ABRANGER

OBRIGATORIAMENTE AS

SEGUINTES ETAPAS:

1) Indicação e prescrição médica 2) Prescrição dietéticaPrescrição dietética

3) Preparação, conservação e armazenamentoPreparação, conservação e armazenamento 4) TransporteTransporte

5) Administração controle clínico laboratorial 6) Avaliação final

(14)

Realizar todas as operações inerentes à prescrição dietética, composição e supervisão da preparação da NE, atendendo às recomendações das BPPNE.

A prescrição dietética deve contemplar o tipo e a

quantidade dos nutrientes requeridos pelo paciente, considerando seu estado clínico, estado e necessidades nutricionais e condições do TGI.

É

É DA RESPONSABILIDADE DO DA RESPONSABILIDADE DO NUTRICIONISTA

(15)

Regulação, controle e avaliação da TN no

SUS

Essa portaria visa estabelecer mecanismos para organização e implantação da Assistência de Alta Complexidade em TN

Portaria Nº 343, 07/03/05

(16)

Normas de credenciamento para as Unidades de Assistência e Centros de Referência

Tabela de procedimentos e valores de reembolso em TN

Essa portaria visa estabelecer as definições das Unidades de Assistência e Centros de Referência de Alta Complexidade em TN

Portaria Nº 131, 08/03/05

(17)

Procedimento para registro de reembolso dos SH e SP

Definição de TNE

Normas para reembolso de TNE e NPT Essa portaria visa estabelecer alteração da tabela de serviços/classificações dos sistemas de informações – código 520 para serviço de TN

Portaria Nº 135, 08/03/05

(18)

Relação custo x benefício da Terapia Nutricional na Assistência Integral à Saúde demonstrada pelo

IBRANUTRI:

Cada R$1,00 investido em Terapia Nutricional gera R$4,13 de economia total

Inclusão na Tabela de Procedimentos Especiais do SIH-SUS, os procedimentos:

98.300.01-6: NE em pediatria - R$20,00 (aplicação/dia).

98.500.01-5: NE em adulto - R$40,00 (aplicação/dia)

até 31 aplicações / dia..

Portaria Nº 38, 29/09/99

(19)

Paciente de risco nutricional, eutrófico, apresentando hiporexia ou anorexia.

Paciente de risco Nutricional, com desnutrição leve à moderada, sem alteração da aceitação dos alimentos ou apresentando hiporexia.

TGI funcionante:

Permeabilidade e motilidade preservados Absorção eficiente

INDICAÇÕES PARA

TN VIA ORAL

(20)

Incapacidade ou impossibilidade de alimentar-se efetivamente pela Via Oral (< 2/3 do VCT)

TNE precoce no pós-operatório TGI funcionante:

Permeabilidade e motilidade preservados Absorção eficiente

INDICAÇÕES PARA

TN ENTERAL

(21)

INDICAÇÕES PARA

TN ENTERAL

A nutrição enteral deve ser iniciada, nas primeiras 24h de admissão, em todo o paciente em que houver previsão de não recuperação da ingestão oral satisfatória em 3 dias. (C)

(22)

• Estabilização das funções vitais e

perfusão tissular.

• Função ácido-base dentro das variações

fisiológicas.

• Re-estabelecimento do balanço

hidro-eletrolítico.

TÃO LOGO SEJA POSSIVEL !

Nas primeiras 48h

Nas primeiras 48h de admissão ou do evento traumático

(23)

•Inconsciência •Anorexia nervosa •Lesões orais •AVC •Neoplasias •Doenças desmielinizantes Pacientes que não podem ou

não querem se alimentar

•Síndrome de má absorção

•Fístula

•Síndrome do intestino curto Pacientes com disfunção do

TGI (comem mas não absorvem) •Doença de Crohn •Colite ulcerativa •Carcinoma do TGI •Pancreatite •Quimioterapia e Radioterapia Pacientes cuja a alimentação

comum produz dor e/ou

desconforto (não devem comer)

•Trauma

•Septicemia

•Alcoolismo crônico

•Depressão grave

•Queimaduras Pacientes com ingestão oral

insuficiente e/ou aumento da demanda nutricional (não comem suficiente)

INDICAÇÕES DA TNE

(24)

PO de cirurgias do TGI

Síndrome do intestino curto

Pancreatite Aguda Grave

Fistulas Digestivas

SITUAÇÕES ESPECÍFICAS

(25)

Instabilidade hemodinâmica

Íleo metabólico

Obstrução intestinal

Isquemia mesentérica

Mal prognóstico (doença terminal morte

cerebral)

Terapia indesejada pelo pcte ou responsável

legal

CONTRA

(26)

VIA DE ACESSO ENTERAL

VARIÁVEIS PARA ESCOLHA DO ACESSO:

Duração prevista da TNE

Risco de aspiração pulmonar

Limitações estruturais e funcionais do TGI

Melhor acesso para o paciente

(27)

ACESSOS UTILIZADOS

PRÉ-PILÓRICO: esofagostomia

oro / naso gástrico

gastrostomia

(28)

Mais fisiológico/Fácil posicionamento

Maior tolerância à fórmulas variadas

Permite maiores volumes

Ideal para pctes c/motilidade gástrica

preservada, sem risco de broncoaspiração

POSICIONAMENTO:

(29)

Trauma nasal/Permeabilidade nasal preservada

Desvio de septo/Presença de sinusite

Paciente TOT/TQT

Paciente acordado e lúcido

INDICAÇÕES

(30)

Nutrição de longa: permanência ( > 6 semanas) Estômago sadio

Esvaziamento gástrico normal Ausência de DRGE

GASTROSTOMIA

CARACTERÍSTICAS E INDICAÇÕES

(31)

Atonia gástrica RGE grave Ascite Gastroparesia Obesidade mórbida Diálise peritoneal Gastrectomia subtotal Coagulopatia

CONTRA

(32)

Nutrição precoce

Menor risco de aspiração da dieta

Posicionamento requer treinamento

Permite alimentar pacientes com alteração da

motilidade gástrica

POSICIONAMENTO:

(33)

ACESSOS UTILIZADOS

PÓS-PILÓRICO: oro / nasoduodenal

oro / nasojejunal

duodenostomia

jejunostomia

(34)

JEJUNOSTOMIA

CARACTERÍSTICAS E INDICAÇÕES

Nutrição de longa permanência ( > 6 semanas) RGE grave

Gastroparesia

NE precoce em cirurgia

Ressecção gástrica importante

Estreitamento/Neoplasia duodenal Neoplasia pancreática

Laparotomia por Trauma Pancreatectomia

(35)

SONDAS ENTERAIS

Material de confecção:

Polietileno (levine) → Troca a cada 10 dias

Silicone → Mais confortável, leve e maleável

Poliuretano → Menos flexível que o silicone e tem

ótima bio-compatibilidade

FATORES DETERMINANTES

PARA SELEÇÃO

(36)

Tamanho :

Comprimento

Sondas enterais transnasais adulto: 91 - 172 cm Sondas enterais transnasais pediatria: 60 cm Sondas de gastrostomia e jejunostomia: 30 cm Diâmetro (1

Diâmetro (1 FrenchFrench (F) = 1 (F) = 1 CharriéreCharriére (CH)(CH) = 0,33 mm)= 0,33 mm) Sondas enterais transnasais adulto: 8, 10, 12 e 15F

Sondas enterais transnasais pediatria: 4, 6 e 8F Sondas de gastrostomia: 12 a 28F

(37)

Guia ou mandril/demarcação das sonda:

Instrumentos facilitadores na passagem das sondas enterais.

Uma vez retirados, não devem ser re-introduzidos.

Considerar: Pré-inserção

(38)

Peso

presença ausência tipo de material

Extremidade distal

formato orifícios

Extremidade proximal

tipo de encaixe número de vias tampas

(39)

CRITÉRIOS BÁSICOS PARA SELEÇÃO

DA FORMULAÇÃO NUTRITIVA

Integridade do TGI (capacidade digestiva e absortiva do paciente)

Estado geral e condições clínicas do doente Presença de doença específica

(40)

Necessidade de restrição hídrica e/ou de algum nutriente específico

Conteúdo de minerais e eletrólitos especialmente para pacientes com disfunções: renal, hepática e cardíaca

Densidade calórica e oferta proteica (Kcal/ml, gN₂, Kcal ñ ptca/gN₂)

Capacidade da dieta ingerida atingir as necessidades nutricionais, dentro das quantidades toleradas

(41)

Osmolaridade / osmolalidade

Fonte e complexidade dos nutrientes Custo / benefício da dieta

(42)

Industrializada Artesanal Qto à forma de preparo

Nutricionalmente completa

Suplementos Módulos Nutricionalmente incompleta Qto ao suprimento de nutrientes

Hipocalórica Normocalórica

Hipercalórica

Qto à contribuição sobre o VCT %

Polimérica Oligomérica

Elementar

Qto à complexidade dos nutrientes

padrão especializada Qto à indicação

Hipotônica Isotônica Hipertônica Qto à osmolaridade

CLASSIFICAÇÃO DAS FORMULAÇÕES NUTRITIVAS

(43)

FORMULAÇÕES ENTERAIS

SEGUNDO A OSMOLALIDADE

CATEGORIA VALORES DE OSMOLALIDADE

Hipotônica Isotônica Levemente hipertônica Hipertônica Acentuadamente hipertônica 280 – 300 300 – 350 350 – 550 550 – 750 > 750

(

(44)

FORMULAÇÕES ENTERAIS

SEGUNDO A DENSIDADE

CALÓRICA

DC (Kcal /

DC (Kcal / mlml) = ) = Kcal da formulaçãoKcal da formulação Volume da formulação

Volume da formulação

CATEGORIZAÇÃO DAS FÓRMULAS ENTERAIS SEGUNDO A DC: Categoria da DC Valores de DC (Kcal/ml) Categoria da fórmula

Muito baixa Baixa Padrão (standard) Alta Muito alta < 0,6 0,6 – 0,8 0,9 – 1,2 1,3 – 1,5 > 1,5 Acentuadamente hipocalórica Hipocalórica Normocalórica Hipercalórica Acentuadamente hipercalórica

(45)

FORMULAÇÕES ENTERAIS

SEGUNDO A DENSIDADE

CALÓRICA X QUANTIDADE DE

ÁGUA LIVRE

CONTEÚDO DE ÁGUA DAS FÓRMULAS ENTERAIS: DC (Kcal / ml) Conteúdo de H20 (ml / litro de fórmula) Conteúdo de H20 (%) 0,9 – 1,2 1,5 2,0 800 – 860 760 – 780 690 – 710 80 – 86 76 – 78 69 – 71

(46)

Formulações Poliméricas

Macronutrientes íntegros (sem hidrólise):

necessitam de digestão (Caseína, soja, sólidos da clara de ovo e leite)

Nutricionalmente completas em quantidades suficientes

- Industrializada

- Artesanal (nutrientes in natura) TGI totalmente funcionante

- Digestão Normal - Absorção Normal

TIPOS DE FORMULAÇÕES NUTRITIVAS

(47)

Formulações Oligoméricas

Macronutriente hidrolisado parcialmente para melhor digestão e absorção (di e tri

-peptídeos)

Formulações Elementares

Macronutriente hidrolisado totalmente (Aminoácidos livres)

Formulações Doença

-

Específica

DBPOC

Insuficiência renal (aguda/crônica) Insuficiência hepática

Intolerância à glicose Imunoestimulante

(48)

Sim Não

Fórmula Oligomérica ou elementar

Fórmula Oligomérica ou elementar _{Fórmula polimérica}_{Fórmula polimérica}

Requerimentos protéicos elevados?

Possui evidência de má absorção?

Requerimentos energéticos elevados?

Requerimentos energéticos

elevados? _{requer nutrientes específicos?}Patologia concomitante que Patologia concomitante que requer nutrientes específicos?

Yanovski SZ and Yanovski JA. N Engl J Med 2002; 346: 591-602

ALGORITMO PARA ESCOLHA DA FORMULAÇÃO ENTERAL

Restrição Hídrica x Oferta hídrica em torno de 30 – 40mL/Kg/dia ou 1mL/Kcal/24h

(49)

DIETAS ENTERAIS

SISTEMA ABERTO

EM PÓ PARA RECONSTITUIÇÃO:

Porções individuais em pacotes

hermeticamente fechados (com 48,5 a 98) ou em latas / potes (320 a 1000g)

Necessitam de reconstituição em água ou outro veículo líquido

Permite individualização da fórmula quanto à composição e volume.

(50)

LÍQUIDAS SEMI

-

PRONTAS PARA

USO:

Industrialmente reconstituídas (previamente)

Apresentam-se em latas (200ml à 250ml), frascos (500ml) ou embalagens tetra-slim (1000ml)

Exigem pouca manipulação antes da sua administração

(51)

Oferta adequada de micronutrientes.

Proporcionam manejo com relação a densidade calórica.

Têm menor custo operacional (comparado ao sistema fechado).

Necessitam de área de preparo para a manipulação. Podem apresentar problemas com a viscosidade.

Apresentam estabilidade microbiológica e bromatológica até 24h após manipulação (armazenados em geladeira)

(52)

Formulações líquidas industrializadas, estéreis, acondicionadas em recipientes hermeticamente fechados

Prontas para uso / Menor manipulação Menor risco de contaminação

Composição e características não modificáveis Volume variável: 500ml à 1000ml por frasco/pack/ultrapack

SISTEMA FECHADO

(53)

VALIDADE DA DIETA

ENTERAL APÓS

ROMPIMENTO DO LACRE

Laboratório: Abbott / Support /

Fresenius / Nutrimed /

BBraun

24h após conectado ao equipo

Laboratório: Nestlé

48h após conectado ao equipo

“Novartis”

(54)

Estimar o requerimento calórico e distribuir em macronutrientes (PTN + HC + LIP) e micronutrientes (vitaminas + oligoelementos + eletrólitos)

Avaliar o requerimento hídrico do paciente

PRESCRIÇÃO DIETÉTICA

(55)

PRESCRIÇÃO DE NUTRIÇÃO

ENTERAL

Nutrição Enteral industrializada

Nome da formulação:

Volume Total / volume por etapa: Velocidade de Infusão:

Administração: Horários:

(56)

Sistema Fechado:

Sistema Aberto (semi-pronta para uso):

Sistema Aberto (pó):

NE: *****1200ml à 60ml/h em BI via CNE de 11:00h ás 7:00h

NE: ******* 1200ml, em 4 etapas de 300ml à 60ml/h em BI via CNE nos horários de 11:00h / 16:00h / 21:00h / 02:00h

(descanso de 07:00h às 11:00h)

NE: ******* 1200ml (360g = 4 envelopes) , em 4 etapas de 300ml à 20gts/min, infusão gravitacional via GTT nos horários de 11:00h /

16:00h / 21:00h / 02:00h (descanso de 07:00h às 11:00h)

NE: ******* 1200ml (360g = 4 envelopes) , em 6 etapas de 200ml, “in bollus” via GTT nos horários de 07:00h / 10:00h / 13:00h / 16:00h /

(57)

PRESCRIÇÃO DE

SUPLEMENTAÇÃO ORAL

Suplementação Nutricional

Nome da suplementação: N° de embalagens: Volume/etapa:

Horário / Refeição da ingestão: Acesso:

(58)

PRESCRIÇÃO DO MÓDULO

NUTRICIONAL

Módulo Nutricional

Nome do módulo: N° de embalagens: Gramatura/etapa: Diluição: Horário da ingestão/administração: Acesso:

Módulo Nutricional: *****1 sachê (5g) diluído em ...H2O filtrada 2x/dia nos horários de 8h/ 20h via CNE

(59)

ADMINISTRAÇÃO DA NE

CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO :

Local de posicionamento do cateter Calibre do cateter

Volume da fórmula necessária para atingir as necessidades nutricionais

Tolerância gastrintestinal Estado clínico do paciente

(60)

MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO:

• CONTÍNUA

24h (ml/h)

Paciente restrito ao leito CTI / UI

• CÍCLICA

20h – 08:00h (8 a 12h/dia) Libera o paciente

• INTERMITENTE

Cateter de fino calibre

• CONTÍNUA 24h Uso de equipos • INTERMITENTE 200 – 300ml / 4 – 6h 30 – 60 min • BOLUS / GAVAGEM

Utilização de equipos ou seringas Ideal 60ml/min

BOMBA INFUSORA GRAVITACIONAL

(61)

MECÂNICAS

GASTROINTESTINAIS

METABÓLICAS

COMPLICAÇÕES DA TERAPIA

NUTRICIONAL ENTERAL

(62)

SONDAS TRANS

-

ORAIS OU NASAIS

- Sangramentos e ulcerações da cavidade oral. - Irritação e erosão da mucosa Irritação e erosão da mucosa nasolabialnasolabial..

- Necrose da cartilagem nasal com desabamento do dorso do nariz.

- Abcesso septonasal.

- Otite média aguda / Sinusite. - Rouquidão.

MECÂNICAS

(63)

- Saída ou migração acidental da sonda. - Dificuldade de retirada da sonda.

- Obstrução da sonda. Obstrução da sonda.

- Esofagite / Ulceração esofágica - Estenose

- Ruptura de varizes esofágicas

- Perfuração do esôfago / Fístula traqueoesofágica

--

Introdução da sonda na árvore traqueobrônquica - BroncoaspiraçãoBroncoaspiração

(64)

Profilaxia

Irrigação da sonda sempre com água filtrada:

* Se administração in bolus: após cada alimentação;

* Se administração contínua: após cada frasco de dieta ou a cada 4h, antes e após cada medicação .

Diluição de medicamentos 10 - 20ml.

Estratégia para desobstrução da sonda

Lavagem com água morna.

Solução enzimática

Refrigerante à base de cola, suco de limão, vit. C, etc.

(65)

PROFILAXIA BRONCOASPIRAÇÃO

Posição do paciente

Cabeceira do leito elevada a 30 a 45

0

(66)

GASTROSTOMIA

- Deiscência da pele e sangramento GI a partir dos pontos no local de inserção da sonda

- Alargamento do estomaAlargamento do estoma

- Extravasamento do conteúdo gástrico para a cavidade abdominal (lesões viscerais)

- Escoriação ao redor da pele - Hiper-granulação

- Persistência da fístula após remoção da sonda - Migração da sonda

(67)

JEJUNOSTOMIA

-

Remoção ou migração da sonda

- Vazamento do conteúdo para a cavidade abdominal.

- Obstrução da sonda

(68)

CÓLICAS,

FLATULÊNCIA,

DESCONFORTO ABDOMINAL

- Distúrbios na motilidade intestinal.

- Medicamentos.

- Espasmos e isquemia intestinal. - Dietas com fibras.

- Temperatura fria da dieta. - Progressão muito rápida. - Administração em bolus.

DISTENSÃO ABDOMINAL

GASTROINTESTINAIS

(69)

NÁUSEAS E VÔMITOS

- Intolerância à lactose - Excesso de gordura

- Irritação e atonia gástricas

- Infusão acelerada de dieta enteral - Obstrução distal

- Solução hiperosmolar - Medicamentos eméticos - Dieta pouco palatável - Ansiedade

(70)

CONSTIPAÇÃO INTESTINAL

- Alterações eletrolíticas

- Fórmulas com baixo teor de fibras - Ingestão de água insuficiente - Imobilização do paciente no leito - Medicamentos

RETARDO

DO

ESVAZIAMENTO

GÁSTRICO/RGE

DEFINIÇÃO:

Considera-se o retorno > 50% do volume infundido nas últimas 2h após a infusão da dieta.

(71)

DIARRÉIA

DEFINIÇÃO:

Mudança na freqüência, consistência e quantidade de fezes com um n0 _{de evacuações líquidas ou}

semi-líquidas > 3 / dia

(Bernard & Forlow, 1984)

Quantidade > 500ml de fezes líquidas por 2 dias consecutivos

(72)

DESIDRATAÇÃO

-Administração de soluções hiperosmolares e

hiper-protéicas.

- Perdas hídricas excessivas. - Ingestão hídrica insuficiente.

HIPER-HIDRATAÇÃO

- Administração excessiva de líquidos ou realimentação rápida.

HIPOGLICEMIA

METABÓLICAS

(73)

HIPERGLICEMIA

- Estados de estresse metabólico.

DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS

- Hiponatremia:sobrecarga hídrica, secreção alterada

de hormônio antidiuréico e perdas GI.

- Hipernatremia: ingestão hídrica insuficiente.

- Hipocalemia: perdas GI e realimentação agressiva. - Hipercalemia: ingestão excessiva de K.

- Hipofosfatemia: realimentação agressiva e insulinoterapia.

(74)

ALTERAÇÃO DA FUNÇÃO HEPÁTICA

HIPERCARBIA

(75)

CARBOIDRATOS

CARBOIDRATOS GORDURASGORDURAS_GORDURAS PROTEÍNASPROTEÍNAS_PROTEÍNAS

> 5 mg/kg peso/ min

> 5 mg/kg peso/ min _{> 150%}

Gasto energético total > 150%

> 150%

Gasto energético total Gasto energético total

> 2 g/kg peso/dia

> 2 g/kg peso/dia > 2 g/kg peso/dia> 2 g/kg peso/dia> 2 g/kg peso/dia

↑_{da produção de CO}₂ ↑ _{do volume minuto}

↑

↑_{da produ}_{da produ}_ç_ç_{ão de CO}_{ão de CO}₂₂

↑

↑ _{do volume minuto}_{do volume minuto}

Contribui para a falência respiratória em

pacientes com reserva pulmonar limitada

Contribui para a Contribui para a falência respiratória em falência respiratória em pacientes com reserva pacientes com reserva

pulmonar limitada pulmonar limitada VENTILAÇÃO MECÂNICA PROLONGADA VENTILAÇÃO VENTILAÇÃO MECÂNICA MECÂNICA PROLONGADA PROLONGADA Hiperglicemia Hiperglicemia Hiperglicemia Hiperinsulinemia Hiperinsulinemia Hiperinsulinemia ↑ _{do transporte de K} ↑ _{do P intra-celular} ↑ ↑ _{do transporte de K}_{do transporte de K} ↑

↑ _{do P intra}_{do P intra}_-_-_celular_celular

Deposição de gordura Deposição de gordura Deposição de gordura ↑ _AST ↑ _ALT ↑ _{Fosfatase alcalina} Hepatomegalia Colestase ↑ ↑ _AST_AST ↑ ↑ _ALT_ALT ↑

↑ _Fosfatase_Fosfatase _alcalina_alcalina

Hepatomegalia Hepatomegalia Colestase Colestase ↑ _{da gênese de uréia} ↑ ↑ _{da gênese de ur}_{da gênese de ur}_é_é_ia_ia Alteração da função renal quando houver doença pré-existente Altera

Alteraçção da funão da funççãoão renal quando houver renal quando houver doen

doençça pra préé--existenteexistente

Sobrecarga do SRE Sobrecarga Sobrecarga do SRE do SRE ↑ _{dos TGL} ↑ ↑ _{dos TGL}_{dos TGL} Alteração da fagocitose

Alteração da quimiotaxia dos neutrófilos Altera

Alteraçção da fagocitoseão da fagocitose Altera

(76)

BENEFÍCIOS DA NE PRECOCE x NP

Reforça a barreira da mucosa intestinal

Mantém pH e flora intestinais normais

Reduz o crescimento bacteriano oportunístico

no intestino delgado

Evita complicações relativas à NPT

Custo menor

(77)

ALGORITMO PARA ESCOLHA DO ACESSO AO TD

Gástrica

Sim Não Sim Não

Sim

Não Sim Não

Duração < 4 semanas

Duração < 4 semanas Duração > 4 semanas_{Duração > 4 semanas}

Risco de aspiração?

Pós-pilórica

Alto risco cirúrgico?

Alto risco cirúrgico? Endoscopia é possível?_{Endoscopia é possível?}

Nutrição Enteral Nutrição Enteral Risco de aspiração? Risco de aspiração? Gástrica Gástrica Pós-pilórica Pós-pilórica Jejunostomia local cirúrgica ou laparoscópica Jejunostomia local cirúrgica ou

laparoscópica Gastrojejunostomia_endoscópica Gastrojejunostomia endoscópica Jejunostomia cirúrgica ou laparoscópica Jejunostomia cirúrgica ou laparoscópica Gastrostomia endoscópica Gastrostomia

endoscópica Gastrostomia_{cirúrgica ou}

laparoscópica

Gastrostomia cirúrgica ou laparoscópica