TRAUMA OCLUSAL, SOBRECARGA OCLUSAL E SUAS
CONSEQUÊNCIAS SOBRE OS TECIDOS PERIODONTAIS E
PERI-IMPLANTARES
Occlusal trauma, occlusal overload and its consequences on periodontal and peri implant tissues
Manuela Colbeck Gonçalves1, Marilisa Lugon Ferreira Terezan2, Marília da Silva Pereira Bittencourt3, Luiz Eduardo Monteiro
Dias da Rocha4
1 Cirurgiã-dentista; graduada em Odontologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
2 Cirurgiã-dentista; mestre e doutora em Periodontia pela FOUERJ e coordenadora do curso de especialização em Periodontia da FOUERJ. 3 Cirurgiã-dentista; mestre e doutora em Periodontia pela FOUERJ e professora do curso de especialização em Periodontia da FOUERJ. 4 Cirurgião-dentista; mestre e doutor em Odontologia pela FOUERJ e professor adjunto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Recebimento: 08/01/15 - Correção: 11/03/15 - Aceite: 04/05/15 RESUMO
Agentes patogênicos presentes no biofilme dental têm sido considerados como fator etiológico primário das doenças periodontais. Entretanto, não existe um consenso sobre o efeito das forças oclusais no periodonto. O objetivo desse trabalho é avaliar a influência do trauma e da sobrecarga oclusal sobre a ocorrência de periodontite e peri-implantite respectivamente. Além disso, avaliar se há diferença na resposta tecidual entre dentes e implantes submetidos a tais discrepâncias. A partir da literatura estudada, pode-se concluir que apesar do trauma e da sobrecarga oclusal influenciarem negativamente a severidade da periodontite e da peri-implantite respectivamente, uma relação de causalidade ainda não está definida. Quando submetidos à sobrecarga oclusal, implantes são mais susceptíveis à perda da crista óssea alveolar quando comparados a dentes sob trauma.
UNITERMOS: Trauma occlusal, sobrecarga oclusal, discrepâncias oclusais, periodontite e peri-implantite. R Periodontia 2015; 25: 34-39.
INTRODUÇÃO
A Academia Americana de Periodontologia define trauma oclusal como uma lesão ao ligamento periodontal ou ao dente resultante de forças oclusais excessivas, podendo ser primário, secundário ou combinado. Enquanto o trauma oclusal primário é o resultado de forças exageradas aplicadas a um dente com um suporte normal, o trauma secundário é o resultado de forças normais aplicadas a um dente com suporte periodontal inadequado (The American Academy of Periodontology, 1992).
Forças oclusais excessivas não iniciam a gengivite ou a periodontite. Apesar de ser bem estabelecido que o agente etiológico primário das doenças periodontais são os agentes patogênicos presentes no biofilme, ainda não existe um consenso sobre o efeito das forças oclusais no periodonto. O trauma oclusal pode consistir em um fator de risco adicional para a progressão e gravidade da doença. (Hallmon et al., 1999; Reyes et al., 2009; Newman et al., 2012) .
Em relação à sobrecarga oclusal sobre a ocorrência e progressão de peri-implantite, esta pode ser considerada a maior causa de fracassos de implantes (Oh et al., 2002). A interface tecidos moles-implante apresenta diversas similaridades com o tecido ao redor de dentes naturais, como a presença de tecido conjuntivo, epitélio juncional e epitélio sulcular. Porém, a falta de ligamento periodontal ao redor de implantes implica na ausência de uma conexão resiliente entre o implante e o osso de suporte. Os implantes osseointegrados não se movimentam e, portanto, não podem intruir ou migrar para compensar a presença de um contato oclusal prematuro. Dessa forma, qualquer desarmonia oclusal terá repercussão na conexão prótese-implante, osso-implante ou em ambas. (Newman el al., 2012).
submetidos a tais discrepâncias. 1. REVISÃO DA LITERATURA
1.1 – Trauma Oclusal e Periodontite
Segundo Bohla el al. (2008) e Hallmon et al. (1999) forças oclusais não induzem o desenvolvimento da gengivite ou da periodontite, mas podem causar reabsorção da crista óssea com consequente aumento da mobilidade dentária. Poiate et al. (2009) verificaram que o estresse oclusal gerado em seus modelos foi capaz de afetar de forma negativa a integridade das estruturas periodontais. Geramy e Faghihi (2004) tentaram quantificar o padrão de estresse produzido sobre o ligamento periodontal com a progressão da perda óssea alveolar, e encontraram os maiores valores de estresse na região cervical. A partir desse estudo constataram que cada camada de osso alveolar protege a camada subjacente contra o estresse oclusal, e que quanto maior a perda óssea alveolar, maior o estresse sobre o ligamento periodontal.
Branschofsky et al. (2011) sugeriram que o trauma oclusal
está frequentemente presente em pacientes com periodontite e que a sua prevalência está positivamente relacionada à perda de inserção clínica e à severidade da periodontite. Bernhardt et al. (2006), apenas encontraram uma fraca associação entre contatos prematuros, perda de inserção e profundidade de bolsa. Segundo Reyes et al. (2009) o trauma de oclusão está relacionado à perda de suporte ósseo, sendo tal perda mais perceptível em pacientes com periodontite crônica. Porém, neste estudo, não foi demonstrada associação entre a presença de contatos prematuros e o aumento da perda de inserção. Nunn e Harrel (2001) avaliaram a relação entre discrepâncias oclusais e sinais clínicos iniciais da periodontite e concluíram que, além dessas discrepâncias estarem relacionadas com diversos parâmetros indicativos de doença periodontal, são também um fator de risco importante para a progressão da periodontite. Em 1986, Pihlstrom et al. (1986) já haviam avaliado a associação entre o trauma de oclusão com a severidade da periodontite e evidências radiográficas de perda de suporte ósseo. Dentes com contatos em relação cêntrica, em posições funcionais ou não, e em protrusão não exibiram sinais de periodontite mais severa. Os autores não observaram diferença na profundidade de bolsa, perda de inserção ou porcentagem de perda suporte ósseo entre dentes com ou sem relação cêntrica, e com contatos funcionais ou não. Porém, dentes com mobilidade dentária, espessamento do espaço do ligamento periodontal e evidência radiográfica de cálculo, apresentaram maior perda de inserção e menor suporte ósseo do que dentes sem essas características.
Hakkarainen (1986) avaliou o fluido gengival de 47
pacientes com periodontite localizada avançada. Um grupo recebeu raspagem e alisamento radicular no baseline, e duas semanas depois recebeu ajuste oclusal, enquanto o outro grupo recebeu o mesmo tratamento na ordem inversa. Quando a interferência oclusal foi eliminada duas semanas após a raspagem e alisamento radicular, não foi observada a redução adicional do fluxo do fluido gengival. A eliminação de interferências oclusais antes ou após o tratamento periodontal não causou influência sobre o fluxo do fluido gengival estatisticamente significante. Kobayashi et al. (1998) induziram a gengivite e o trauma oclusal em humanos para observar se ocorreriam alterações no pH do fluido crevicular gengival. Durante o período de trauma induzido foram observadas flutuações na mobilidade dentária, mas em relação aos valores do pH não foi observada uma variação significativa, concluindo que este não é influenciado pelo trauma oclusal. Harrel e Nunn (2001) afirmaram que o trauma oclusal não tratado está associado à progressão da periodontite, e que a remoção do trauma reduz significativamente essa progressão. Já Foz et al. (2012) não conseguiram mostrar que o ajuste oclusal contribuía para a redução da progressão da periodontite. Apesar disso, não encontraram evidências de que essa prática resultasse em efeitos adversos para o paciente.
1.2 Sobrecarga oclusal e peri-implantite
A carga em implantes estimula a formação óssea, podendo ser um fator que influencia positivamente a osseointegração (Romanos et al., 2003). A osseointegração geralmente segue três estágios: incorporação pela formação de osso imaturo; deposição de fibras paralelas e de osso lamelar; e remodelação óssea. Durante este último, quando a carga funcional é iniciada, as estruturas ósseas adaptam-se à carga através da melhoria da qualidade do osso, substituindo o osso preexistente, necrótico ou imaturo pelo osso lamelar (Schenk & Buser, 1998). Implantes com carga imediata parecem aumentar a mineralização do osso alveolar circundante e o processo de remodelação parece melhorar a qualidade do osso e aumentar o contato na interface dente/ implante (Romanos et al., 2013). Segundo a revisão publicada por Oh et al. (2002), a sobrecarga oclusal pode ser a maior responsável pelo fracasso de implantes osseointegrados. Para
Kim et al. (2005) a combinação da baixa qualidade do osso
é de 5 a 10 vezes maior do que o do osso cortical. Segundo este autor, quando dois materiais de diferentes módulos de elasticidade são posicionados juntos, sem nenhum material intermediário, e um deles recebe uma carga, o aumento do estresse vai ser observado no local onde os dois materiais entram em contato primeiro. Na interface implante/osso, o estresse de maior magnitude é observado na região da crista óssea. Além da diferença do módulo de elasticidade entre as superfícies, outros dois fatores mais prováveis para perda óssea são a quantidade de força aplicada na prótese, a qualidade do osso para resistir à essas forças e o design do implante (Misch et al., 2005).
Em seu estudo longitudinal, Adell et al. (1986) verificaram que no primeiro ano de osseointegração de implantes houve uma perda média de 0,9 mm de osso marginal, sendo a maior diferença registrada nos seis primeiros meses. Nos dois anos seguintes essa média caiu para 0,5 mm. A perda óssea marginal foi mínima e após seis meses não foram registradas alterações significativas. Foi observado ainda que gradativamente o osso ficou mais radiopaco, indicando remodelação contínua após a introdução da carga. Heitz-Mayfield et al. (2004) avaliaram o efeito da carga oclusal excessiva em implantes e concluíram que não houve perda óssea marginal ou de osseointegração quando comparados à implantes que não foram submetidos à sobrecarga. Stokholm et al. (2013) compararam a reação do osso ao redor de implantes que receberam carga imediata, carga tardia e de implantes que não receberam carga, e concluíram que em todas as situações ocorreu osseointegração de forma semelhante. Kan et al. (2014) observaram, através de um estudo realizado em cães que implantes osseointegrados, quando submetidos a oito semanas de contatos supra oclusais e um rígido controle de placa, permanecem clínica e histologicamente estáveis, com tecidos Peri-implantares saudáveis e apresentam mínima perda óssea da crista alveolar. Naert et al. (2012) e Chambrone et al. (2010) também avaliaram o efeito biológico da sobrecarga oclusal em implantes osseointegrados, constatando que a sobrecarga em tecido peri-implantar sadio não afetou de forma negativa a osseointegração. Porém, quando a sobrecarga incide em tecidos inflamados, a reabsorção óssea aumentava desencadeando uma peri-implantite. Han et al. (2014) observaram que a carga imediata em implantes pode aumentar o estresse sobre o osso, intensificando a distribuição desigual da carga quando o contato da interface osso/implante é inferior à 50%. Observaram também que o estresse sobre o osso diminui à medida que a osseointegração avança, e a atividade de remodelação óssea está diretamente relacionada com a magnitude do nível de estresse no osso peri-implantar. Em um estudo publicado em 1997, Isidor
(1997) afirmou que a sobrecarga oclusal é capaz de resultar em completa ou parcial perda de osseointegração. Entretanto, em uma revisão de literatura publicada em 2006 (Isidor, 2006), o mesmo autor admite haver dificuldades em relacionar as forças oclusais à perda de implantes. Ainda segundo Misch et al. (2005) o estresse biomecânico e a sobrecarga em implantes contribuem para a perda óssea na interface dente/implante.
Porém, ainda existe a necessidade de realização de estudos randomizados e de estudos em humanos para identificar e esclarecer a responsabilidade da sobrecarga oclusal neste processo. (Oh et al., 2002; Romanos et al., 2003). 2. DISCUSSÃO
A relação entre trauma oclusal e doença periodontal é um assunto ainda muito contraditório (Hallmon et al., 1999; Bhola et al., 2008). Devido a questões éticas, muitos estudos publicados (Isidor, 1997; Romanos et al., 2003; Geramy & Faghihi, 2004; Heitz-Mayfield et al., 2004; Poiate et al., 2009;
Stokholm et al., 2013; Kan et al., 2014; Han et al., 2014)
sobre o tema são realizados a partir de cortes histológicos de animais ou a partir de elementos finitos, não refletindo assim a dinâmica dos movimentos funcionais e parafuncionais dos seres humanos. Segundo Isidor (2006), existem dificuldades em relacionar as forças oclusais com a perda de implantes. Isso ocorre devido a fatores como amostras pequenas em estudos clínicos, diferenças na oclusão e força de mordida entre animais e humanos, diferentes definições de sobrecarga oclusal dadas pelos autores, variações no material dos implantes e diferentes metodologias de análise.
aos implantes, não está bem estabelecido se a sobrecarga oclusal afeta a osseointegração de maneira negativa quando existe um controle de placa adequado. No entanto, estudos randomizados em humanos não foram realizados, pois não teriam aprovação bioética (Chambrone et al., 2010).
Nunn e Harrel (2001) afirmaram que dentes com discrepâncias oclusais são mais suscetíveis a mobilidade dentária e apresentam pior prognóstico quando comparados a dentes sem essas discrepâncias. Relataram que dentes com discrepâncias iniciais apresentam bolsas periodontais cerca de 1 mm mais profundas e, até em pacientes com higiene oral satisfatória, consideraram esse o único fator preditor estatisticamente significante de aumento de profundidade de bolsa. Em um outro estudo, publicado no mesmo ano (Harrel & Nunn, 2001), foi observada uma piora na condição clínica e no prognóstico de dentes com discrepâncias oclusais quando comparados à dentes sem essas discrepâncias. Apesar de ambos os estudos apresentarem evidências de que discrepâncias oclusais não tratadas afetam de forma negativa a condição periodontal dos dentes, os autores admitem a necessidade de um aprofundamento dos estudos nessa área. Utilizando um estudo de elemento finito, Poiate et al. (2009) também demonstraram que os estresses gerados pelo trauma oclusal, assim como os gerados por hábitos parafuncionais, podem afetar a integridade das estruturas periodontais. Seguindo a mesma linha, o estudo de Branschofsky et al. (2011) concluiu que a prevalência do trauma oclusal foi positivamente relacionada com a perda de inserção clínica e com a severidade da periodontite. Segundo os autores, o trauma oclusal secundário é frequentemente encontrado em pacientes com periodontite, sugerindo que esse pode funcionar como um fator agravante para a progressão da doença.
Por outro lado, Bernhardt et al. (2006) avaliaram a associação entre as discrepâncias oclusais e a doença periodontal e não conseguiram provar a existência de uma relação de causa e efeito, encontrando apenas uma fraca associação entre contatos prematuros e aumento da perda de inserção e da profundidade de bolsa. Hakkarainen (1986) avaliou o efeito do tratamento da inflamação e do trauma oclusal, constatando que não há alteração na taxa do fluido gengival quando os dentes são submetidos apenas ao ajuste oclusal. Concluiu desta forma que interferências oclusais não exercem efeito sobre a quantidade do fluxo do fluido gengival. Já em um estudo sobre a flutuação do pH do fluido crevicular gengival na gengivite e no trauma oclusal induzidos em homens, Kobayashi et al. (1998) não encontraram variações significativas, concluindo que alterações no pH do fluido crevicular e o trauma oclusal não apresentam relação
significativa entre si. Os estudos de Pihlstrom et al. (1986) e de Reyes et al. (2009) também não conseguiram provar uma relação entre contatos prematuros em relação cêntrica e a presença de abfrações e perda de inserção.
Ao contrário do que ocorre em dentes, os implantes osseointegrados são anquilosados ao osso e não possuem ligamento periodontal com seus mecanoceptores que absorvem os impactos. Além disso, a crista óssea ao redor de implantes funciona como um ponto de fulcro para a ação de alavanca que ocorre quando uma força é aplicada, o que sugere que implantes são mais suscetíveis à perda óssea da crista alveolar por forças mecânicas (Oh et al., 2002).
O objetivo da oclusão no implante é minimizar a sobrecarga na interface osso/implante e na prótese, mantendo a carga dentro dos limites fisiológicos de cada paciente, e assim, proporcionar estabilidade em longo prazo para o implante e para a prótese. No entanto, não há um conceito de oclusão específico para implantes
(Kim et al., 2005). Mayfield et al. (2005) avaliaram o efeito
da carga oclusal excessiva em implantes de titânio sobre tecidos peri-implantares saudáveis de cães. Após oito meses de sobrecarga, tanto os implantes instalados no lado teste, quanto os instalados no lado controle estavam histologicamente osseointegrados e não apresentavam perda óssea radiográfica. Ao instalarem, em macacos, implantes sem carga, com carga imediata por três meses, com carga imediata por seis meses, e implantes que só receberam carga três meses após a sua instalação e permaneceram com a carga por mais três meses, Stokholm et al. (2013) observaram que todos os implantes estavam clinicamente, radiograficamente e histologicamente osseointegrados, levando os autores à concluir que implantes com carga imediata ou tardia, ou ainda sem carga se comportam de forma semelhante.
Romanos et al. (2003) também relatam que implantes com
carga imediata podem osseointegrar de forma semelhante aos com carga tardia. Entretanto, ressaltam a necessidade de estudos em humanos para estabelecer o conceito de carga imediata em áreas de osso de baixa qualidade. Recentemente,
Han et al. (2014) avaliaram o efeito da carga imediata em
implante. Porém, se esta excede 4.0 Mpa, a perda óssea começa a ser observada. Para implantes que recebem carga imediata, os autores recomendam o seu aumento progressivo.
Isisdor (1996) afirmou que a sobrecarga oclusal pode resultar em perda total ou parcial da osseointegração de implantes já histologicamente osseointegrados. Demonstrou que a perda de osseointegração devido à sobrecarga excessiva em implantes parece não começar apenas com a perda de contato entre o osso e a superfície do implante, mas também começa como uma reabsorção do osso a uma distância curta da superfície do implante. Enquanto Adell et al. (1986) já haviam observado poucas alterações na altura do osso alveolar, com maior perda durante o primeiro ano (0,9 mm) seguida de uma perda anual de 0,5 mm . Segundo os autores, a perda óssea inicial pode ser explicada pela concentração do estresse marginal, e pelos efeitos do procedimento cirúrgico, como interferências na vascularização do periósteo e corte do osso marginal. Outra razão para a perda óssea marginal seria a distribuição inadequada de forças pela ponte fixa, instalada antes da remodelação óssea ocasionada pela aplicação de forças regulares sobre os implantes.
3. CONCLUSÃO
De acordo com a revisão de literatura apresentada pode-se concluir que apesar do trauma e da sobrecarga oclusal
influenciarem negativamente a severidade da periodontite e peri-implantite respectivamente, uma relação de causalidade ainda não está definida. Quando submetidos à sobrecarga oclusal, implantes são mais suscetíveis à perda da crista óssea alveolar quando comparados a dentes sob trauma.
ABSTRACT
Pathogens present in the dental biofilm have been considered as primary etiological factor of periodontal diseases. However, there is no consensus on the effect of occlusal forces in the periodontium. The aim of this review was to evaluate the influence of occlusal trauma and occlusal overload on the occurrence of periodontitis and peri-implantitis respectively, and if there is a difference on tissue responses between theeth and implants subjected to such discrepancies. From this literature review it may be concluded that despite occlusal trauma and occlusal overload negatively influence the severity of periodontitis, causal relationship is not yet defined. When submitted to occlusal overload, implants are more likely to loss of bone crest than teeth submitted to occlusal trauma.
UNITERMS: Occlusal trauma, occlusal overload, occlusal discrepancies, periodontitis and peri-implantitis.
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