GABRIELA NOGUEIRA PAVAN
AVALIAÇÃO DO USO DE DROGAS EM ADOLESCENTES E ADULTOS JOVENS ATENDIDOS EM UMA UBS E A PERCEPÇÃO DESTE USO, PELOS
PROFISSIONAIS DE SAÚDE QUE OS ATENDEM
CAMPINAS 2017
AVALIAÇÃO DO USO DE DROGAS EM ADOLESCENTES E ADULTOS JOVENS ATENDIDOS EM UMA UBS E A PERCEPÇÃO DESTE USO, PELOS
PROFISSIONAIS DE SAÚDE QUE OS ATENDEM
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de mestra em Ciências, na área de concentração de Saúde da Criança e do Adolescente.
ORIENTADOR: LILIA FREIRE RODRIGUES DE SOUZA LI
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA
ALUNA GABRIELA NOGUERA PAVAN, E ORIENTADO PELA PROFª. DRª. LILIA FREIRE RODRIGUES DE SOUZA LI.
CAMPINAS 2017
Às duas mulheres que me ensinaram que a humildade é o melhor caminho para o aprendizado: “Vó” Zoraide e minha mãe.
À minha orientadora Dra. Lilia que confia no meu trabalho e me proporcionou tantos aprendizados durante todo o meu percurso na Medicina do Adolescente.
À minha mãe que me ajudou em cada etapa desse sonho, nas transcrições, nas tabelas, nas correções, no incentivo, sem ela não teria terminado esse desafio, sem dúvida a melhor dupla de dissertação.
Ao meu pai e ao meu irmão Eduardo, obrigada por me escutarem e me acalmarem sempre. Não seria possível sem o apoio de vocês.
À minha família (“Tribo da Zoraide”) que são fortaleza e base para minha caminhada. Às Gen, pela Unidade e por me ensinarem que o recomeço é o melhor caminho para permanecer no Amor.
À Nayarinha em especial por cuidar tanto de mim e da minha família, em especial a ajuda com as correções e sugestões.
À família Coan, sempre presentes me cobrindo de alegria e de carinho.
À Professora Haydêe que plantou a sementinha da pesquisa na minha vida, quem me acompanhou nos primeiros passos da vida acadêmica.
À Professora Milena (in memorian), quem me transmitiu a paixão pela pediatria, será sempre meu exemplo.
À Aline desde a faculdade me ajuda e me acompanha. Nesse trabalho em especial me deu apoio, com leituras e correções.
Ao Dani por me fazer descobrir que o avesso pode ser o seu lado certo.
À Elizete minha “mãe” campineira, obrigada por sempre cuidar, me salvar e me aconselhar.
Às minhas amigas Priscila, Camila e Carol, obrigada pela parceria, muito bom ter vocês para dividir as angústias e medos desse desafio.
À Mel e à Carlinha, por estarem ao meu lado sempre.
Às meninas do grupo de pesquisa: Marielle, Renata, Dorli, Tháyla, obrigada por todas as contribuições, discussões e correções ao longo desse tempo.
À Luisa obrigada pela amizade e pela ajuda em tantos momentos.
À Paulinha por ser exemplo de alguém que faz tudo acontecer, mantendo sempre um sorriso no rosto.
em campinas.
Aos profissionais e os pacientes que aceitaram participar da minha pesquisa, obrigada pelo carinho e tempo dedicado para contribuir com esse material.
relação ao uso de substância psicoativa (SPA). Para tanto a pesquisa foi realizada em duas fases.
Na primeira foi realizado um estudo observacional transversal com 257 pacientes de 10 a 24 anos em um Centro de saúde (CS) da periferia de Campinas avaliando a prevalência de uso de substância psicoativa e a opinião sobre drogas. Os pacientes que passaram em consulta respondiam um segundo questionário que tinha por objetivo avaliar o vínculo dessa população com os profissionais do CS e se foram investigados quanto ao uso de SPA. A média de idade foi de 17 anos e 97 adolescentes relataram algum uso de SPA, 83.3% usavam álcool, 30.9% usavam cigarro, 27.8% usavam maconha, 14.6% usavam outra coisa. Dos 211 participantes que deram sua opinião sobre droga, 184 (87,2%) foram contra as drogas, 8 (3,8%) a favor a algum tipo de substância e 19 (9%) foram indiferentes. Os pacientes mais novos, os que não fazem uso de SPA e os que foram atendidos mais de 5 vezes tiveram pontuações maiores na escala de vínculo. Além disso, observou-se que poucos pacientes foram investigados quanto ao uso e que a percepção dos profissionais em relação à proporção de pacientes que usavam SPA era incorreta. Na segunda fase foram realizadas entrevistas semiestruturadas com os profissionais de saúde, e estas foram analisadas qualitativamente seguindo a teoria fundamentada em dados como referencial. A análise desses dados pode ser dividida em dois temas, o primeiro direcionado à percepção do uso de SPA e a consulta do adolescente e o segundo mais direcionado aos processos de trabalho e as relações entre profissionais e população.
No primeiro encontrou-se como fenômeno central: Tendo dificuldade em perceber o seu papel e do Centro de Saúde no cuidado do adolescente e na abordagem de SPA. Esse foi composto pelas seguintes categorias: “Sentindo dificuldade no atendimento aos adolescentes”; “Acreditando no grupo como solução”; “Se distanciando do problema”; “Sentindo medo”; “Contextualizando com experiências pessoais”.
No segundo obteve-se o fenômeno: “Vivenciando as relações e os processos de trabalho” que foi entendido a partir de 4 categorias: “Sentindo dificuldade de se
adolescente. Preconceitos culturais, estigmas, despreparo, medo e violência associados à droga, geram distanciamento dos profissionais sobre o problema. Como consequência os profissionais apresentavam percepção inadequada e baixo conhecimento dos comportamentos de risco de seus pacientes e não se mostravam preparados e motivados para realizar intervenções preventivas. A pontuação na escala de vínculo foi associada a maior satisfação dos pacientes.
Os dados encontrados são importantes para mapear o comportamento dos adolescentes e dos profissionais e assim fornecem subsídios para traçar estratégias e planejamentos de Políticas públicas afim de se promover prevenção e atenção aos adolescentes.
Palavras-chave:
Saúde do adolescente; Drogas Ilícitas; Atenção Primária à Saúde; Promoção da Saúde; Teoria Fundamentada em Dados
about the use of psychoactive substance. The research was carried out in two phases. In the first, a cross-sectional observational study was conducted with 257 patients aged 10 to 24 years in a health center in Campinas, evaluating the prevalence of psychoactive substance use and drug opinion.
Following the consultation, patients answered a second questionnaire that aimed to evaluate the connection of this population with the professionals of the health center and whether they were investigated about the use of drugs.
The mean age of the patients was 17 years and 97 adolescents reported some use of substance, 83.3% used alcohol, 30.9% used cigarettes, 27.8% used marijuana, 14.6% used something else. Of the 211 participants who gave their opinion on drugs, 184 (87.2%) were against drugs, 8 (3.8%) favored one type of substance and 19 (9%) were indifferent. Patients who did not use substance, the youngest and those who were seen more than 5 times had higher scores on Youth Connectedness to Provider scale. In addition, it was observed that few patients were investigated on the use and that the professionals' perception regarding the proportion of patients who used substance was inaccurate.
The second phase, semi-structured interviews were carried out, which were analyzed qualitatively following the Grounded Theory as a theoretical reference. The analysis of these data was divided into two themes, the first directed to the perception of the use of drugs and the consultation of adolescents and the second directed to the work processes and the relations between professionals and population.
In the first theme, it was found as a central phenomenon: Having difficulty in perceiving the role of the Health Center and theirs in adolescent care and in the substance screening. This was composed of the following categories: "Having difficulties with the care of adolescents"; "Believing in adolescent groups as a solution"; "Distancing themselves from the problem"; Feeling afraid; "Contextualizing with personal experiences"
In the second theme, the phenomenon obtained was: "Experiencing the relations and the work processes" that was understood from 4 categories: "Relating to the work
of the adolescent. Cultural prejudices, stigmas, unpreparedness, fear and violence associated with the drugs, generated distancing of the professionals on the problem. Consequently, the professionals presented inaccurate perception and low knowledge of the risk behaviors of their patients and weren’t prepared or motivated to carry out preventive interventions. The score on Youth Connectedness to Provider scale was positively associated with higher patient satisfaction.
These data are important to map the behavior of adolescents and professionals and thus provide knowledge to draw strategies and plans public policies to promote better prevention and care to adolescents.
Key words:
Adolescent Health; Street Drugs; Primary Attention; Health Promotion; Grounded Theory
CAPS AD- Centro de Atenção Psicossocial de Álcool e Drogas CETS - Centro de Educação do Trabalhador da Saúde CAPSij - Centro de Atenção Psicossocial infanto-juvenil CS - Centro de Saúde
DST - Doenças Sexualmente Transmissíveis ECA - Estatuto da Criança e do Adolescente ESF - Estratégia de Saúde da Família IS - Interacionismo Simbólico
IVC - Índice de Validade de conteúdo MS - Ministério da Saúde
OMS - Organização Mundial da Saúde ONGs - Organizações não Governamentais PA - Pronto Atendimento
PeNSE - Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar
PMAQ - Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica
RAPS - Rede de Atenção Psicossocial SP - São Paulo
SPA - Substâncias Psicoativas
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences TFD - Teoria Fundamentada em Dados
1.2 ADOLESCÊNCIA ... 17
1.2.1 Atendimento à saúde do adolescente ... 17
1.2.2 Desenvolvimento, comportamentos e vulnerabilidade ... 19
1.3 O USO DE SUBSTÂNCIA PSICOATIVA NA ADOLESCÊNCIA ... 20
1.3.1 Epidemiologia ... 20
1.3.2 Avaliação de risco ... 21
1.4 PAPEL DA ATENÇÃO BÁSICA NA IDENTIFICAÇÃO PRECOCE E PREVENÇÃO ... 21
1.5 A CRIAÇÃO DO SUS ... 22
1.6 ATENÇÃO BÁSICA ... 23
1.7 REFORMA PSIQUIÁTRICA ... 24
1.8 REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ... 25
1.9 MATRICIAMENTO ... 25
1.10 ATENÇÃO BÁSICA E SAÚDE MENTAL EM CAMPINAS ... 26
2 OBJETIVOS ... 28
2.1 OBJETIVO GERAL ... 28
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 28
3 PARTICIPANTES E MÉTODOS ... 29
3.1 DESENHO DO ESTUDO ... 29
3.2 CARACTERIZAÇÃO DO CENTRO DE SAÚDE ... 29
3.3 PROCEDIMENTOS ... 29
3.3.1 Primeira Fase ... 29
3.3.2 Período de aculturação ... 31
3.3.3 Segunda fase... 31
4.1 ARTIGO 1 ... 34 4.2 ARTIGO 2 ... 40 4.3 ARTIGO 3 ... 55 4.4 ARTIGO 4 ... 69 4.5 ARTIGO 5 ... 89 5 DISCUSSÃO GERAL ... 103 6 CONCLUSÃO ... 106 7 REFERÊNCIAS ... 107 8 APÊNDICES ... 111 8.1 APÊNDICE 1 – QUESTIONÁRIO 1... 111
8.2 APÊNDICE 2 - QUESTIONÁRIO APÓS A CONSULTA ... 112
8.3 APÊNDICE 3 – DIÁRIO DE CAMPO... 114
8.4 APÊNDICE 4 – ENTREVISTA SEMIESTRUTURADA DIRECIONADA AOS PROFISSIONAIS ... 119
8.5 APÊNDICE 5 – QUESTIONÁRIO REALIZADO COM OS PROFISSIONAIS 120 8.6 APÊNDICE 6 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARESCIDO (direcionado aos adolescentes e responsáveis) ... 122
8.7 APÊNDICE 7 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (direcionado aos profissionais de saúde) ... 124
8.8 APÊNDICE 8 – TERMO DE ASSENTIMENTO ... 126
8.10 APÊNDICE 9 – FOLDER DE ORIENTAÇÃO PARA OS ADOLESCENTES 129 9 ANEXOS ... 130
1 INTRODUÇÃO 1.1 APRESENTAÇÃO
O projeto dessa pesquisa nasceu durante meu terceiro ano de Residência Médica, na subespecialidade em Medicina do Adolescente no Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP. Durante esse período tive a oportunidade de vivenciar a rotina de vários serviços de saúde de Campinas, da atenção básica à atenção terciária. Frequentei Centros de Saúde (CS), ambulatórios especializados (Crescimento, Medicina do Adolescente, Ginecologia, Obstetrícia e Psiquiatria) voltados para atenção ao adolescente e os dois Centros de Atenção Psicossoal infanto-juvenis (CAPSij) de Campinas. Ao longo do tempo pude entender um pouco do fluxo do sistema de saúde do município bem como perceber uma dificuldade, em alguns espaços, no atendimento do adolescente e na criação do vínculo com essa população. Além disso, me despertou curiosidade entender como era feita a abordagem preventiva em relação ao uso de Substância Psicoativa (SPA), pois no CAPSij observei a grande demanda de adolescentes em situação de vulnerabilidade e com questões de uso. Me questionava sobre as dificuldades na triagem e prevenção na atenção básica desses adolescentes.
Ao término da Residência comecei a trabalhar em um dos CAPSij de Campinas que me proporcionou a oportunidade de vivenciar de forma ainda mais intensa o atendimento desses adolescentes e de entender a importância do Matriciamento e da criação de Rede no cuidado dessa população. Todas essas inquietações motivaram e direcionaram essa pesquisa.
Neste primeiro capítulo introdutório faço um levantamento teórico sobre a Adolescência, o atendimento do adolescente, o uso de SPA, além do histórico da criação do Sistema único de Saúde (SUS) e da Reforma psiquiátrica a fim de contextualizar e situar o leitor na importância da atenção básica na saúde mental e no cuidado do adolescente. Além disso, apresento uma visão sobre o sistema de saúde de Campinas.
No segundo capítulo destaco o objetivo geral e os objetivos específicos do trabalho apresentado nos resultados. No terceiro capítulo descrevo os métodos usados, incluindo as análises estatísticas e a teoria usada como referencial nos artigos de análise qualitativa. No quarto capítulo, como optei por seguir o modelo alternativo,
seguirá a apresentação dos resultados como forma de cinco artigos. O primeiro é praticamente uma continuação do capítulo da metodologia, onde apresento o método que utilizei para adaptação de um dos questionários usados na pesquisa. O segundo e o terceiro apresentam os resultados de dados quantitativos, um apresentando a avaliação da opinião dos adolescentes em relação ao uso da SPA e o outro avaliando a percepção da relação dos adolescentes com os profissionais do CS.
O quarto e o quinto artigo seguem a linha da pesquisa qualitativa, onde pude explorar mais as subjetividades presentes nas questões que permeiam a adolescência, o vínculo com os profissionais e a SPA.
No quinto capítulo há uma discussão geral dos resultados encontrados nos artigos e no sexto capítulo as conclusões gerais.
1.2 ADOLESCÊNCIA
A adolescência pode ser definida como uma fase caracterizada por intenso crescimento e desenvolvimento, associadas a grandes transformações biopsicossociais que se iniciam com a puberdade (1). Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), esse período compreende dos 10 aos 20 anos incompletos, mas no Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) considera que se inicia aos 12 e termina aos 18 anos.
No Brasil, somos mais de 190 milhões de brasileiros, e 34.157.631 entre 10-19 anos, destes 17.166.761 entre 10 e 14 anos e 16.990.870 entre 15-19 anos. Dessa forma, a população adolescente corresponde a 18% da população geral no país (2), sendo uma faixa etária de importância demográfica e, portanto, seus agravos à saúde repercutem na saúde da população e devem ser discutidos.
1.2.1 Atendimento à saúde do adolescente
Para garantir a promoção do crescimento e desenvolvimento faz-se necessário que adolescentes e jovens sejam acompanhados sistematicamente nas unidades de saúde para investigar fatores de risco atuais e potenciais, e dessa forma trabalhar e conversar sobre eles com os indivíduos (3). Entretanto é possível perceber que muitas vezes há uma dificuldade em atender essa população por não ser reconhecida em suas especificidades (3).
As Diretrizes Nacionais para a Atenção Integral à Saúde de Adolescentes e de Jovens na Promoção, Proteção e Recuperação da Saúde do Ministério da Saúde (3) e o Guidelines for health supervision of infants, children, and adolescents da Academia
Americana de Pediatria (4) destacam questões prioritárias da atenção integral ao adolescente e jovens:
a) O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento – atenção para a saúde física e oral, desenvolvimento puberal, esquemas vacinais, padrão alimentar, imagem corporal, atividade física entre outros.
b) Competência social e acadêmica - Relação com a família, pares e comunidade, relações interpessoais e desempenho escolar
c) Bem-estar emocional - Enfrentamento, regulação do humor e saúde mental; d) Atenção integral a saúde reprodutiva – Geralmente o início da atividade sexual
acontece nesse período necessitando de cuidado em relação a prevenção de gravidez e Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST).
e) Atenção integral no uso abusivo de álcool e outras drogas por pessoas jovens – identificar fatores de risco atuais e potenciais para o uso de SPA.
f) Prevenção de violência e lesão - cinto de segurança e uso do capacete, abuso de substâncias e equitação em um veículo, armas, violência interpessoal, luta contra a intimidação.
Abordar todas essas questões em uma única consulta pode ser inviável, mas a academia americana de pediatria sugere que o objetivo deve ser abordá-las ao longo de quatro visitas (4).
Para garantir esse cuidado integral, a consulta do adolescente e jovem tem algumas particularidades. É recomendado que tenha três tempos, inicie a conversa com os pais, siga com o adolescente sozinho para que você possa abordar assuntos como sexualidade e comportamentos de riscos, garantindo a privacidade do paciente e no terceiro tempo retorna-se a conversa com os pais juntamente com o adolescente definindo-se as condutas e esclarecendo-se dúvidas (5). Mas se o adolescente procurar o serviço desacompanhado ele tem o direito de ser atendido sozinho e a presença dos pais poderá ser negociada em um próximo atendimento, caso seja necessário (6).
O desenvolvimento da autonomia é algo que acontece naturalmente e deve ser estimulado nesse período da vida. Entretanto essa particularidade promove uma complexidade em relação aos aspectos éticos envolvidos no que diz respeito ao direito de sigilo, privacidade, confidencialidade (5). É importante que a equipe de saúde estimule o adolescente a envolver os familiares nos seus acompanhamentos , mas a
decisão de revelar ou não uma informação deve ser tomada juntamente com o paciente (6). A quebra de sigilo deve ocorrer em casos específicos em que podem trazer risco para o paciente ou para terceiros (5,6).
1.2.2 Desenvolvimento, comportamentos e vulnerabilidade
Ao longo da infância e adolescência ocorrem grandes transformações no sistema nervoso com poda de sinapses e redução da espessura da substância cinzenta e aumento da substância branca com consequente maturação progressiva, que ocorre de forma assincrônica iniciando nas porções posteriores, responsáveis por receberem informações dos sentidos (tato, visão, audição), progredindo para as regiões mediais do lobo temporal onde se encontra amidalas, hipocampo e sistema límbico e posteriormente regiões anteriores (7). O córtex pré-frontal lateral é uma das últimas regiões a amadurecer e esse processo ocorre no início da vida adulta. Estas regiões são envolvidas em funções como planejamento, elaboração de estratégias e definição de metas que exigem a capacidade de atenção e controle de impulsos (7,8).
As transformações cerebrais da infância até a fase adulta irão interferir diretamente nos comportamentos característicos de cada período da vida. Na adolescência é marcante as emoções intensas e flutuantes, a curiosidade, a impulsividade e a falta de crítica. Esses comportamentos foram amplamente estudados por Knobel, que definiu a “Síndrome Normal da Adolescência” sintetizando e caracterizando esses comportamentos: busca por identidade própria, tendência grupal, necessidade de intelectualizar e fantasiar, crises religiosas, deslocalização temporal, evolução sexual, atitude social reivindicatória, contradições, separação progressiva dos pais e flutuação do humor e ânimo (9).
Em todo esse processo, deve ser ressaltado, que ocorrem mudanças na regulação do comportamento. Na infância, a regulação comportamental é mais externa, derivado da orientação e restrições postas em prática pelos pais e encarregados da educação. Na adolescência há uma crescente necessidade de autonomia, e a maneira como esse adolescente irá conduzir esse aprendizado em regular impulsos e emoções influenciam diretamente nas decisões sobre participar em atividades de risco (8). Todas essas características comportamentais conferem ao adolescente maior vulnerabilidade, que dependendo das condições ambientais, sejam desfavoráveis ou favoráveis, irão influenciar diretamente nas tomadas de decisões desse indivíduo.
Assim, trata-se de um período de risco a violência, acidentes, contaminação por doenças, exposição a SPA (10).
1.3 O USO DE SUBSTÂNCIA PSICOATIVA NA ADOLESCÊNCIA
Entre todas essas situações de vulnerabilidade destacamos o uso de SPA, que pode atuar como causa ou consequência em diversas outras situações de risco como experiências adversas, prejuízo no desempenho escolar, atividade sexual sem uso de preservativos, suicídio, homicídio e acidentes.
Conhecer e entender esse desenvolvimento cerebral é importante para inferir que quanto mais precoce o início do uso de substâncias, maior a alteração provocada nesse processo, afetando diretamente a cognição, alterando a capacidade de processar novas informações, memorização e concentração (1,11) trazendo consequências irreversíveis para sua vida adulta.
1.3.1 Epidemiologia
Além dos danos e riscos individuais é inegável que o consumo de álcool e drogas em um país trará consequências socioeconômicas importantes, como índice de violência (tráfico, suicídios), prejuízos nas forças de trabalho e escolaridade, qualidade de vida, entre outros.
O “I Levantamento Nacional sobre Uso de Álcool, Tabaco e Outras Drogas entre universitários em 27 Capitais Brasileiras no Brasil”, uma pesquisa com 18 mil estudantes universitários, mostrou que 86,2% dos entrevistados já haviam feito uso de álcool na vida. Sendo que 80% relataram ter experimentado antes dos 18 anos. Definiu-se, também, que os adolescentes começavam a beber por volta dos 13,9 anos e com 14,6 anos já bebiam de forma regular.
O “VI Levantamento Nacional sobre o Consumo de Drogas Psicotrópicas entre Estudantes do Ensino Fundamental e Médio da Rede Pública e Privada de Ensino nas 27 Capitais Brasileiras” evidenciou que para as drogas ilícitas este primeiro uso se dá entre os 14 e 15 anos, 25,5% dos estudantes referiram uso de alguma substância (exceto álcool e tabaco), sendo 10,6% com consumo no último ano e 5,5% no último mês.
Dados da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) realizada pelo IBGE em 2015, com estudantes do 9º ano de escolas públicas e privadas do Brasil mostraram que 9,0% destes estudantes já experimentaram drogas ilícitas, sendo esse percentual
de 9,5% entre os meninos e de 8,5% entre as meninas. Além disso, a experimentação do cigarro foi de 18,4 e álcool 55,5% (12).
Esses dados evidenciam que há uma grande porcentagem de adolescentes iniciando o uso de substâncias de forma muito precoce. O que preocupa, pois além de provocarem todas as alterações já descritas, quanto mais precoce o uso, maior o risco de o indivíduo desenvolver transtorno de uso de substância grave na vida em curto período de tempo e pior será o prognóstico. (11).
1.3.2 Avaliação de risco
Uma avaliação de risco adequada garante prevenção primária e identificação precoce dos indivíduos em situação/comportamento de risco. É importante que o profissional conheça instrumentos de triagem que possam nortear seu atendimento. Existem alguns questionários que possibilitam a identificação do uso de SPA, mas destaca-se que poucos são direcionados aos adolescentes.
O CRAFFT (do acrônimo de Car; Relax; Alone; Forget; Family/Friends; Troble – ANEXO 1) é instrumento criado nos Estados Unidos e validado na população adolescente (13). Tem a vantagem de ser curto, de fácil aplicação, abordar o uso de outras drogas além do álcool e ser o único instrumento que inclui a temática de dirigir sob efeito do consumo de álcool. Cada resposta positiva é igual a 1 ponto e é possível classificar o comportamento de risco conforme a pontuação. Importante destacar que já foi traduzido e validado em vários países, inclusive na população brasileira (14) (ANEXO 2).
1.4 PAPEL DA ATENÇÃO BÁSICA NA IDENTIFICAÇÃO PRECOCE E PREVENÇÃO
As equipes da Atenção básica devem estar capacitadas em identificar e acolher os adolescentes em situações de risco e realizar promoção em Saúde. Além disso, segundo a ótica da equipe multidisciplinar, essa abordagem não caberia apenas aos médicos, mas sim a todos os profissionais da saúde (15). Assim como todos os profissionais da área de saúde devem estar aptos a realizar diagnóstico, fazer as devidas intervenções e se necessário encaminhamento de forma adequada dos pacientes em uso de SPA. É preciso que seja adotado uma postura “ativa”, os adolescentes devem ser sempre perguntados na consulta sobre o consumo de álcool e outras drogas. É importante estabelecer vínculo e mesmo na ausência de uso, informar as consequências do uso das substâncias, realizando intervenção breve com
objetivo de prevenir, motivar a redução e a parada de uso. Os pais devem ser orientados e avaliados quanto ao consumo de álcool, drogas e medicações dentro do ambiente familiar (1).
As Diretrizes para Serviços de Prevenção de Adolescentes da Associação Médica Americana, recomendam que os adolescentes devam ser rastreados para o uso de álcool e outras drogas, anualmente. Apesar disso um estudo americano mostrou que 84% dos médicos, não utilizavam um questionário estruturado ao investigarem o uso de substância. Identificou-se que esses profissionais subestimavam o uso problemático de substância, perdendo a chance de iniciar uma intervenção profilática e precoce (16).
No Brasil, o Ministério da Saúde sugere que os profissionais da saúde investiguem e identifiquem os adolescentes com uso de substância, porém não normatiza esse modo de investigação (3). Acredita-se que essa falta de recomendação e de consenso brasileiro fazem a investigação de drogas na adolescência ser ineficiente, retardando o diagnóstico.
Além disso, as dificuldades dos profissionais da atenção básica no diagnóstico e atenção aos agravos do uso SPA, associados à falta de formação profissional na área, agravam ainda mais a ineficiência da atenção a esta demanda. (17)
Para compreender melhor a importância desse papel e contextualizar as dificuldades encontradas pela atenção básica é importante descrever alguns pontos históricos sobre o sistema de saúde no Brasil.
1.5 A CRIAÇÃO DO SUS
Em 1986 realizou-se a VIII Conferência Nacional de Saúde, em Brasília, com a participação de diferentes atores sociais, profissionais, técnicos e representantes de usuários (18). Esta conferência foi um marco importante para a Reforma Sanitária e sua aprovação na Constituinte representou uma vitória inédita na história constitucional, após esta conquista, a mobilização se voltou para a Consolidação do SUS (18).
Em 1988 com a Constituição Federal é criado o SUS e a saúde passa a ser entendida como “direito de todos e dever do Estado”. Mas só em 1990 foram aprovadas as leis 8.080/90 e 8.142/90 que regulamentam o funcionamento desse novo modelo de assistência à saúde (19). Essas leis definem e estabelecem as normas, os princípios e objetivos do SUS, bem como as competências de cada esfera de governo (20).
Dessa forma são definidos os princípios doutrinários (Integralidade, universalidade e equidade) e os organizativos (descentralização, regionalização, a hierarquização e a participação popular)(21) .
a) A integralidade – entende uma atenção focada no indivíduo, na família e na comunidade, destacando os aspectos da vida de forma integral e não um ser compartimentalizado como em um recorte de suas doenças ou ações. Garante também um acesso a todos os níveis de complexidade do SUS (22).
b) A universalidade – O acesso à saúde é um direito a todos os cidadãos, sem restrição ou distinção e sem custo (22).
c) A equidade – Conceito de que os recursos do SUS devem estar disponíveis de forma justa considerando as complexidades e as necessidades de cada caso.
d) A descentralização – é a transferência da gestão e das responsabilidades da prestação de serviço para instâncias mais próximas da população, em geral, municipal (22,23).
e) A regionalização e a hierarquização – constitui uma estratégia que ajuda a corrigir as desigualdades ao acesso aos serviços de saúde, que devem ser organizados em regiões definidas por limites de área geográfica de abrangência, bem como a população a ser atendida, respeitando os níveis de complexidade (22,24). Entende-se que os serviços de atenção básica devem estar qualificados para solucionar os principais problemas e referenciar para serviços especializados, caso necessário. Essa organização de área delimitada permite conhecer melhor a população daquele território, garantindo facilidades nas ações de vigilância epidemiológica e promoção de saúde.
f) Participação popular – é a garantia de promover a democracia, com a participação da população na formulação das políticas de saúde e o controle da execução (22,24). Os conselhos de Saúde são um dos espaços oficiais que permitem essa participação (24). O SUS compreende o usuário como uma membro da comunidade, portador de direitos e deveres e não como personagem passivo recebedor de benefícios do Estado (22).
1.6 ATENÇÃO BÁSICA
A portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011 aprovou a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da
atenção básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (25).
Em outros países é comum a expressão atenção primária em saúde (Primary Care) que no Brasil foi denominada atenção básica pela tradução realizada na época (26). Se efetiva pela ESF que é sustentada nas ações preventivas e de promoção à saúde e no atendimento individualizado integral, desenvolvidas por equipes multiprofissionais, com intensa participação da comunidade (17).
É inegável a grande participação da atenção básica nos processos de prevenção, diagnóstico e tratamento. As unidades básicas são as principais portas de entrada ao sistema de Saúde no Brasil, sendo um dos principais dispositivos para o acolhimento de diversos problemas de saúde inclusive na saúde mental, principalmente após a reforma psiquiátrica.
1.7 REFORMA PSIQUIÁTRICA
A VIII Conferência Nacional de Saúde também teve como consequência a realização da I Conferência Nacional de Saúde Mental, que articulou a organização do II Congresso de Trabalhadores de Saúde Mental, com participação de trabalhadores que desejavam uma atuação mais democrática e com maior participação na formulação da política de saúde mental. Todos esses eventos foram importantes para a criação da Reforma Psiquiátrica no Brasil (27).
Após discussões é criada a Lei nº 10.216/2001 que “dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental” (28).
A Reforma Psiquiátrica propõe uma mudança de paradigma, antes centrada no médico psiquiatra e tendo como principal forma de tratamento a institucionalização e exclusão dos pacientes, passando para a oferta de um tratamento inclusivo, que promove a saúde e cuidado com a inserção nos espaços sociais (29). O debate gira em torno das melhores formas de se promover a substituição progressiva dos manicômios por outras práticas terapêuticas, promovendo a cidadania e a socialização do paciente da saúde mental (29).
Desde a criação da reforma é visível as transformações na saúde mental no país, em 2014 já observamos uma cobertura Nacional de 0,86 CAPS/100 mil habitantes (28). Mas muitos desafios ainda necessitam serem superados nesse processo, como a desigualdade socioeconômica e grande diversidade territorial, que resultam como
consequência uma diferença na oferta de tratamento, infraestrutura e recursos humanos nas regiões do Brasil (30). Além disso, o que se espera da Reforma Psiquiátrica é que se possa respeitar a singularidade e a subjetividade do indivíduo, reestabelecendo sua cidadania e colocando-o como protagonista do seu tratamento, cuidando para que não aconteça a simples transferência dos muros do hospital com o risco de “confinamentos” da sua casa, restrito aos cuidados de algum membro da família (29). Para garantir essa assistência individualizada foi proposta a criação da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) que será discutida a seguir.
1.8 REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL
Em 2011, por meio das Portarias nº 3088/GM/MS e 3089/GM/MS, institui-se a RAPS para cuidado das pessoas com sofrimento psíquico e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do SUS. Para compor essa rede de serviços territorializados, de base comunitária temos: Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), Unidades Psiquiátricas em Hospitais Gerais, Serviços Residenciais Terapêuticos, Centros de Convivência, Programas de Geração de Renda, Equipes de Saúde Mental em Unidades Básicas de Saúde, Integração com Equipes de Saúde da Família, dentre outros (31).
Destaca-se o papel da atenção básica na construção da RAPS, por meio de articulação com serviços da saúde mental, o apoio matricial e a responsabilização compartilhada. Dessa forma, se diminui a lógica dos encaminhamentos e aumentam a resolução desses casos (32).
Dentro do conceito do SUS o CS deve ser referência de todos os indivíduos do território inclusive dos pacientes com doença mental, entretanto, se observa a falta de preparo da rede básica no cuidado desses pacientes (33). Muitas vezes se encaminha para serviços terciários pacientes que não necessitam de atenção especializada naquele momento e poderiam ser acompanhados na atenção básica (34).
1.9 MATRICIAMENTO
Para diminuir essa dificuldade e ajudar na capacitação e formação dos profissionais da Atenção Básica é importante destacar o papel do Matriciamento ou Apoio Matricial (AM). Essa é uma proposta de trabalho dentro do SUS em que se produz uma
retaguarda especializada, como por exemplo a possibilidade de que uma equipe de um CAPS possa interagir com a atenção básica promovendo uma intervenção pedagógico-terapêutica e assistencial a fim de qualificar as ações (10).
Segundo Campos, o AM complementa a lógica dos sistemas hierarquizados com mecanismos de referência e contra referência, protocolos e centros de regulação. Propõe uma mudança radical de posição do especialista em relação ao profissional que demanda seu apoio. Sugere que a relação entre especialistas e profissionais seja horizontal, rompendo com um paradigma de uma relação verticalizada e desvia a lógica dos encaminhamentos indiscriminados para uma lógica da corresponsabilização, fortalecendo a produção de saúde a partir da resolutividade da assistência em saúde (35).
1.10 ATENÇÃO BÁSICA E SAÚDE MENTAL EM CAMPINAS
Vale destacar um pouco das particularidades do município de Campinas que podem ajudar a caracterizar o território estudado.
Campinas possui 63 CS, que são os Serviços de Saúde responsáveis pela atenção básica à Saúde no município (36). O site oficial da secretaria de saúde define que esses CS possuem territórios bem definidos e dimensionados para aproximadamente cada 20.000 habitantes com equipes multiprofissionais envolvendo médicos nas especialidades básicas, enfermeiros, dentistas, auxiliares de enfermagem, auxiliares de consultório dentário. Refere ainda que um terço das equipes dos CS contam com profissionais da saúde mental (36).
A secretaria municipal de saúde ainda define como atribuições dos CS: Consultas e especialidades, serviços assistenciais, exames de apoio diagnóstico, vigilância em saúde (vigilância epidemiológica, atendimentos domiciliares e convocações) (36). O município de Campinas é um dos pioneiros na reforma psiquiátrica no Brasil, sendo referência na implementação das políticas da saúde mental (31).
Segundos dados do Site da secretaria de Saúde de Campinas, a Rede Municipal de Atenção à Saúde Mental conta com os seguintes equipamentos e dispositivos:
• 06 Centros de Atenção Psicossocial III (CAPS III)
• 02 Centros de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas (CAPS-ad) estando um deles em processo de ampliação para CAPS ad III-24 horas e mais 01 em processo de implantação
• 12 Centros de Convivência
• Oficinas e Núcleos de Geração de Renda • 05 Pronto-Atendimentos
• Leitos de internação psiquiátrica em Hospital Geral – CHOV (15 leitos adulto, criança e adolescente)
• Unidade de Internação em Saúde Mental (40 leitos internação Saúde Mental + 10 leitos Álcool e Drogas + 10 leitos noite Álcool e Drogas + 6 leitos retaguarda 72 horas + 06 leitos clínicos)
• Serviços Residenciais Terapêuticos
• Casa de Acolhimento Transitório, em implantação • Consultório de Rua, em implantação
• Escola de Redução de Danos
• Equipes de saúde mental em unidades básicas de saúde
Isto posto, para um atendimento integral do adolescente é necessário um bom vínculo da equipe de atenção básica com o paciente. Esta equipe deve estar capacitada e preparada para realizar avaliações de riscos e intervenções de todos os pacientes que precisem de acompanhamento ou encaminhamentos adequados. Os equipamentos de saúde mental da região também precisam estar trabalhando em conjunto com a rede básica. Analisar os processos de trabalho, a relação entre a equipe e desta com o adolescente é crucial para identificar barreiras e propor melhorias no atendimento e no cuidado integral dessa população.
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar o atendimento dos adolescentes e adultos jovens na atenção básica e entender as percepções dos profissionais e desses pacientes em relação ao uso de SPA.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Realizar uma adaptação do questionário americano de avaliação de vínculo, para a população brasileira entre 10 e 24 anos.
Avaliar a incidência do uso de substância psicoativa nos adolescentes e adultos jovens atendidos na área de abrangência do CS estudado.
Comparar as opiniões dos adolescentes sobre drogas com seu comportamento, seja usar ou não a substância
Avaliar como está o vínculo dos adolescentes com os profissionais da atenção básica. Avaliar a frequência que as investigações e/ou intervenções sobre uso de SPA são realizadas no serviço.
Avaliar a percepção dos profissionais em relação ao vínculo com os adolescentes. Analisar a percepção dos profissionais de saúde da atenção básica, em relação ao atendimento dos adolescentes
Avaliar se existem dificuldades e angústias desses profissionais na abordagem do uso de SPA.
Analisar as relações entre os atores do CS (entre a equipe e desta com os usuários) Analisar as percepções dos profissionais sobre os processos de trabalho.
3 PARTICIPANTES E MÉTODOS 3.1 DESENHO DO ESTUDO
Para o desenvolvimento desta pesquisa, escolhemos duas abordagens metodológicas a quantitativa (fase 1) e qualitativa (fase 2).
A primeira fase que teve duração de 6 meses (outubro de 2015 a abril de 2016), foram coletadas informações sobre os adolescentes que frequentavam o CS, bem como a oportunidade de um período de aculturação. Trata-se de um estudo observacional transversal.
Na segunda fase, que teve duração de 7 meses (abril a outubro de 2016), foram realizadas as entrevistas semiestruturadas com os profissionais que atendiam adolescentes, utilizando metodologia de pesquisa interpretativa dentro do referencial de interacionismo simbólico (IS) seguindo a linha da teoria fundamentada em dados (TFD).
3.2 CARACTERIZAÇÃO DO CENTRO DE SAÚDE
Trata-se de um CS localizado na periferia de Campinas, São Paulo (SP), inaugurado há 10 anos inicialmente como módulo de outro CS próximo. Atualmente, funciona com três equipes de ESF, atende uma região que compreende um condomínio habitacional construído pelo governo do Estado de SP, um bairro próximo e uma área onde há construção de casas irregulares. Segundo o Censo do DATASUS de 2015, abrange cerca de 11.800 pessoas, das quais 1.184 de 10 a 14 anos, 1.082 de 15 a 19 anos e 1.052 de 20 a 24 anos (37). Trata de um território de muita vulnerabilidade social, de baixo nível socioeconômico, com poucas opções de área de lazer, duas escolas estaduais, uma com ensino fundamental II e Médio e a outra fundamental I, e uma creche recentemente inaugurada. Não existem Organizações não Governamentais (ONGs) ou projetos sociais no território.
Cabe ressaltar duas particularidades desse CS: estava em reforma durante toda a coleta dos dados; e até o momento da pesquisa, não existia um trabalho de matriciamento pelo CAPSij neste serviço.
3.3 PROCEDIMENTOS 3.3.1 Primeira Fase
Nesse período foram aplicados questionários em pacientes de 10 a 24 anos que frequentaram o CS no período da pesquisa. No período de 15 dias foram aplicados
15 questionários pilotos, com os adolescentes do CS, para adequação das perguntas garantindo melhor compreensão. A amostra foi por conveniência e duas pessoas aplicaram os questionários em dias da semana diferentes.
Todos os adolescentes que aceitavam participar da pesquisa, independente do motivo de sua ida ao CS respondiam um primeiro questionário (APÊNDICE 1), esse continha perguntas para caracterizar o adolescente, as perguntas do CRAFFT e uma pergunta aberta sobre a opinião deles sobre drogas lícitas e ilícitas. Consideramos comportamento de risco quando a pontuação foi maior que 2 para os adolescentes menores de 18 anos e maior que 3 para os de 18 anos ou mais (38–40).
Estudos de validação do CRAFFT foram realizados até os 22 anos (40), entretanto, foi optado incluir neste estudo avaliação de pacientes até os 24 anos, pois considerando a maturação neurológica que determina o final do desenvolvimento cerebral por volta dos 25 anos (7) consequentemente, as abordagens de prevenção devem ser consideradas até esta idade, uma vez que a vulnerabilidade neurobiológica se estende até esta faixa etária. Além disso, a lógica da estratégia da atenção básica considera a abordagem do adolescente juntamente com o adulto jovem.
As respostas da pergunta aberta sobre a opinião sobre drogas foram divididas em dois grupos: opinião contrária a droga e uma opinião a favor ou indiferente. Posteriormente foram classificadas em 7 categorias utilizando-se palavras chaves para defini-las: definiam o uso de drogas como problema de saúde ou vício; definiam como problema moral; justificavam o próprio uso ou uso do outro; tentavam encontrar soluções para acabar com o problema da droga; definiam as consequências das drogas na sociedade e nas relações familiares; definiam como algo sem necessidade ou ruim; e os que eram indiferentes ou a favor. Algumas respostas se enquadraram em mais de uma categoria.
Os pacientes que passaram em consulta de acolhimento, com o médico ou com o dentista responderam o segundo questionário (APÊNDICE 2) após a consulta, nesse haviam perguntas relacionadas a consulta e sobre sua relação de confiança com o profissional que o atendeu. Sete perguntas desse questionário (da questão 2 a 8) receberam uma pontuação conforme a resposta e a soma foi analisada com variáveis diferentes. Essas perguntas foram adaptadas de um questionário americano que avalia o vínculo do paciente. O processo de adaptação será descrito no artigo 1, no resultado dessa dissertação.
Além dessas perguntas também avaliamos se o adolescente foi investigado ou não sobre o uso de SPA naquela consulta.
3.3.2 Período de aculturação
Esse período de aplicação dos questionários com os adolescentes foi importantíssimo como período de aculturação para segunda parte da pesquisa. As observações realizadas foram escritas em um diário de campo (APÊNDICE 3). Essa foi a oportunidade de se aproximar dos profissionais do CS além de promover a apropriação do pesquisador acerca da forma de funcionamento, dos processos de trabalho, da relação dos pacientes com o CS e as expectativas da população para esse serviço.
3.3.3 Segunda fase
Na segunda fase foram realizadas entrevistas semiestruturadas com os profissionais que atendiam adolescentes. A saturação amostral foi encontrada a partir da 24ª entrevista. Optou-se por realizar mais cinco para confirmar que as propriedades das categorias foram bem exploradas e não despertaram novos insights teóricos, totalizando 29 entrevistas. O roteiro da entrevista abordava os seguintes itens: caracterização do entrevistado; os processos e a carga de trabalho; o ambiente de trabalho; a relação com a população; o atendimento do adolescente; a opinião sobre drogas; e o motivo pelo qual as pessoas fazem uso; a prevenção e a avaliação de risco na adolescência (APÊNDICE 4). Ao final da entrevista eles ainda respondiam um questionário sobre a percepção deles em relação a relação e vínculo com os pacientes. (APÊNDICE 5)
As entrevistas foram transcritas na íntegra e analisadas linha por linha ou incidente por incidente, seguido da realização das codificações iniciais e focalizadas, assim como a escrita de memorandos para determinação do fenômeno e das categorias. 3.4 ANÁLISE DOS DADOS
Os dados obtidos pelos questionários realizados com os adolescentes e o questionário realizado após a entrevista com os profissionais, foram analisados com o auxílio do programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 21. Para as associações entre as variáveis categóricas, foi usado o Teste de χ2 ou Teste exato de Fisher, e para variáveis paramétricas e contínuas, foi usado o teste T Student. Considerou significante p>0.05.
As entrevistas com os profissionais foram analisadas utilizando-se a Teoria Fundamentada em Dados (TFD).
3.4.1 A Teoria fundamentada em dados (Grounded Theory)
Essa metodologia tem seu referencial teórico no IS. O IS é uma abordagem que procura compreender os significados que o outro atribui a suas experiências, e como agem em relação a suas crenças (41,42).
A TFD ou Grouded Theory é portanto, um método indutivo-dedutivo, que tem como proposta a construção de uma teoria gerada pelas relações de conceitos produzidos a partir dos dados (43). Trata-se de um processo sistemático tanto na coleta quanto na análise dos dados.
Sabe-se que a TFD, ao longo da história, foi desenvolvida gerando três principais vertentes ou perspectivas metodológicas, a Clássica defendida por Barney G. Glaser, a Straussiana (também chamada relativista ou subjetivista) descrita por Strauss e Corbin, e a construtivista abordada por Kathy Charmaz(43).
A abordagem construtivista, as afasta da ideia objetivista e passa a compreender o pesquisador como parte do universo a ser estudado e sua influência nos dados coletados. Admite que a teoria será construída e não descoberta. Isso acontece a partir da interação entre pesquisador, objetos de pesquisa, práticas e perspectivas, compreendendo que será um “retrato interpretativo” da realidade e não algo fidedigno a ele (44–46). Essa foi a vertente escolhida para a análise e interpretação dos dados dessa pesquisa.
3.5 ASPECTOS ÉTICOS
O projeto foi aprovado pelo Centro de Educação do Trabalhador da Saúde (CETS) (ANEXO 3) do município de Campinas e, posteriormente, pelo comitê de ética em pesquisa (CAAE: 41471014.9.0000.5404) (ANEXO 4). Os adolescentes e seus responsáveis (quando menores de 18 anos), assim como todos os profissionais receberam informações sobre sua participação na pesquisa e após a aceitação, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE 6 e 7) e os adolescentes menores de 18 anos também assinaram o Termo de Assentimento (APÊNDICE 8).
4 RESULTADOS
Os resultados desta dissertação serão apresentados no formato alternativo, com a inclusão de cinco artigos.
Artigo 1: Adaptação de conteúdo do Instrumento americano que avalia vínculo entre profissionais e pacientes.
Artigo 2: Opinião de adolescentes sobre substâncias psicoativas e a relação com o seu uso.
Artigo 3: A percepção dos profissionais de um Centro de Saúde em relação ao uso de Substância Psicoativa dos pacientes adolescentes e avaliação do vínculo entre eles. Artigo 4: Percepção dos profissionais de uma Unidade Básica de Saúde sobre o atendimento aos adolescentes e a abordagem do uso de substância psicoativa. Artigo 5: Os desafios dos processos de trabalho e das relações entre equipe e pacientes na atenção básica.
4.1 ARTIGO 1
Título do artigo: Adaptação de conteúdo do Instrumento americano para avaliação de vínculo entre profissionais e pacientes.
Autores:
Gabriela Nogueira Pavan
Mestranda do Programa de pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Faculdade de Ciências Médicas, Universidade de Campinas, UNICAMP, Brasil gabriela.pavan@gmail.com
Luisa Ferreira Roselli
Psicóloga, Pontifícia Universidade Católica de Campinas, PUC – Campinas. luisaroselli199@gmail.com
Lilia D’Souza-Li
CIPED, Centro para Investigação em Pediatria, Professora Assistente Doutora do Departamento de Pediatria, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade de Campinas, UNICAMP, Brasil
ldesouza@globo.com
Correspondência:
Gabriela Nogueira Pavan
Rua Hermantino Coelho, 299, Campinas, São Paulo, Brasil. CEP: 13087-500
RESUMO
A qualidade da relação médico-paciente é crucial para o tratamento e acompanhamento adequado. Um dos indicadores de qualidade desta relação é o vínculo. O objetivo deste trabalho foi a adaptação de um instrumento americano, que avalia o vínculo entre profissional e paciente, na população Brasileira de 10 a 24 anos. O questionário é composto de 7 perguntas do tipo likert. Para tanto foi realizado de tradução, retro tradução, avaliação de 10 especialistas e o pré-teste (realizado com 43 adolescentes e adultos jovens).
O questionário obtido foi avaliado como claro e fidedigno as questões apresentadas na versão original e mostrou-se ser um bom instrumento para realizar essa avaliação.
INTRODUÇÃO
A relação médico-paciente é estudada há muito tempo. Estabelecer um vínculo e uma relação de confiança podem garantir uma maior eficácia das ações em saúde (1). Diversos aspectos estão envolvidos na criação de vínculo incluindo aceitação do paciente como uma pessoa capaz de escolhas e decisões, com autonomia e auto eficácia, empatia do médico pelo paciente entendendo sua perspectiva sobre o tema, compaixão pelo paciente e a disposição de trabalhar em colaboração. Estes aspectos são ainda mais importantes no que se refere à população adolescente que tem suas especificidades e vulnerabilidades.
Um questionário americano Youth Connectedness to Provider scale, do tipo likert (ou seja, com respostas que medem níveis escalonados e não somente respostas de sim ou não) foi criado com a finalidade de avaliar o vínculo entre médico e paciente (2,3). É composto de 7 perguntas simples e abordam os temas: Quanto os pacientes sentem que o médico se preocupa com eles; quanto se sentem escutados e respeitados; quanto sentem que podem conversar sobre algum problema; quanto confiam que o que foi dito será mantido confidencial, quanto sentem que o médico lhe fala a verdade e quanto se sentem julgados pelo médico (3).
A adaptação de um questionário para outra língua é algo que exige rigor, sendo um processo um tanto complexo. A tendência atual é padronizar as normas de como esse processo é feito a fim de garantir qualidade nas traduções levando em consideração os aspectos culturais envolvidos (4).
Seguindo protocolos são necessários vários passos para a realização do processo: tradução inicial, síntese, retro tradução (backtranslation), revisão e avaliação por um comitê de juízes especialistas na área e por fim a realização de um pré-teste (5). O objetivo deste trabalho foi realizar uma adaptação desse instrumento americano, que chamaremos de escala de vínculo, para a população brasileira entre 10 e 24 anos.
MÉTODO
Para manter o rigor científico dos instrumentos utilizados é necessário que as traduções dos instrumentos sigam protocolos padronizando na forma de realização a fim de manter a qualidade dos instrumentos (4). Segundo Beaton e col. alguns procedimentos são necessários para realizar uma adaptação adequada, e seguiu-se as principais determinações descritas por eles nessa pesquisa (5).
PASSO 1: TRADUÇÕES PARA O PORTUGUÊS.
Foi realizada a tradução do questionário original (Quadro 1) para o português por duas pessoas brasileiras especialistas em língua inglesa.
Quadro 1- versão original do questionário
1 - How much do you feel that this doctor cares about you?
2 : How much do you feel that this doctor is someone you can talk to if you had a problem? 3 : How much do you feel that this doctor listens to what you have to say?
4 : How much do you feel that this doctor respects you as a person? 5 : How much do you feel that this doctor was judging you?
6 : How much do you trust that this doctor will keep what you tell him/her confidential (private)?
7 : How much do you believe that what this doctor tells you is true?
Response options:
Not at all, A little, Somewhat, Quite a bit, Very much
PASSO 2: SÍNTESE
Foi feita uma síntese das duas traduções que corresponderiam a versão final do questionário.
PASSO 3: RETROTRADUÇÕES
A versão final em português foi retro traduzida por dois americanos fluentes na língua portuguesa.
PASSO 4: AVALIAÇÃO DE JUÍZES.
Um total de 10 profissionais da área da saúde que atendem adolescentes e adultos jovens e são fluentes em inglês avaliaram todas as versões do questionário (original, traduzidas, a síntese e as retrotraduções) e responderam a pergunta: Quanto você concorda que todas essas versões apresentam o mesmo sentido? E responderam com uma escala likert 1= nada e 5 = concordo demais. Em seguida foi feita a avaliação da versão final com a pergunta quanto essa pergunta está clara para você? Com as mesmas opções de respostas likert.
Posteriormente foi calculado o Índice de Validade de Conteúdo IVC que consideramos como sendo a soma do número de respostas = 4 ou 5 dividido pelo número total de respostas, considerou-se 0,8 como uma taxa de concordância aceitável (4).
PASSO 5: PRÉ-TESTE
O último passo é a avaliação do público alvo. Foram abordados adolescentes e adultos jovens para avaliar o entendimento da questão. Uma amostra por conveniência respondeu à pergunta: o quanto está pergunta está clara para você? Cada item foi avaliado por eles seguindo a mesma escala likert de 1 a 5 quanto ao entendimento da pergunta. Também foi calculado o IVC para a opinião do público alvo.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Como descrito o questionário foi avaliado por 10 especialistas, o ICV de cada item que encontramos mostrou-se que as perguntas finais eram adequadas quanto a clareza e quanto a fidedignidade dos significados da versão original (tabela 1).
A versão final também foi avaliada por 43 adolescentes e adultos jovens de 10 a 24 anos (média = 16,5 anos), 65% do sexo feminino. Os valores do IVC encontrados sugerem clareza das perguntas (tabela 1).
Tabela 1- IVC da Análise dos juízes e público alvo
IVC opinião juízes IVC Opinião adolescentes Clareza Retro traduções
1 - Quanto você sente que este médico se
preocupa com você? 1,0 1,0 0,88
2 : Quanto você sente que este médico é alguém com quem você pode conversar se
tiver um problema?
1,0 0,9 0,86
3 : Quanto você sente que este médico
escuta o que você tem a dizer? 1,0 1,0 0,93
4 : Quanto você sente que este médico
respeita você como pessoa? 1,0 1,0 0,95
5 : Quanto você sente que este médico
estava julgando você? 1,0 1,0 0,91
6 : Quanto você acha que este médico vai manter segredo (confidencial) sobre o que
você conversou com ele/ela?
1,0 1,0 0,91
7 : Quanto você acredita que o que este
médico lhe diz é verdade? 1,0 1,0 0,95
Para os profissionais também foi pedido que avaliassem as opções de respostas para o instrumento. Foi o item com menor IVC na análise da tradução (IVC = 0,8). As opções de respostas para as perguntas (Nada, um pouco, mais ou menos, muito o demais) para as originais (Not at all, A little, Somewhat, Quite a bit, Very much) de fato são mais difíceis de traduzir. Entretanto, entende-se que o mais importante, nas opções de respostas, é a noção de escalonamento o que fica claro nas opções da adaptação o que provavelmente não haveria problemas na utilização do questionário. Além disso, a pergunta 5 sobre o médico estar julgando o paciente foi a com menor IVC entre os adolescentes. Assim como no trabalho apresentado por Haris e col. na versão original ela sugere que essa questão talvez necessite de ajustes (3).
CONCLUSÃO
A adaptação proposta parece ser um bom instrumento para avaliação do vínculo entre paciente e médico na população brasileira. Houve um bom entendimento das perguntas inclusive em relação ao público alvo além de uma boa taxa de concordância na avaliação das traduções.
REFERÊNCIAS
1. Schimith MD, Lima MADDS. Acolhimento e vínculo em uma equipe do Programa Saúde da Família. Cad Saude Publica. 2004;20(6):1487–94.
2. Harris SK, Knight JR, Hook S Van, Mph P, Brooks T, Kulig JW, et al. Adolescent substance use screening in primary care: validity of computer selfadministered vs. clinician-administered screening. Subst Abus. 2016;37(1):197– 203.
3. Harris SK, Woods ER, Sherritt L, Hook S Van, Boulter S, Brooks T, et al. A youth-provider connectedness measure for use in clinical intervention studies. J Adolesc Heal. 2009;44(2, Supplement):S35–6.
4. Alexandre NMC, Coluci MZO. Validade de conteúdo nos processos de construção e adaptação de instrumentos de medidas. Cien Saude Colet. 2011;16:3061–8. 5. Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine. 2001;25(24):3186–91.
4.2 ARTIGO 2
Tipo de trabalho: Artigo original
Título do artigo: Opinião de adolescentes sobre substâncias psicoativas e a relação com o seu uso.
Autores:
Gabriela Nogueira Pavan
Mestranda do Programa de pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Faculdade de Ciências Médicas, Universidade de Campinas, UNICAMP, Brasil gabriela.pavan@gmail.com
Luisa Ferreira Roselli
Psicóloga, Pontifícia Universidade Católica de Campinas, PUC – Campinas. luisaroselli199@gmail.com
Lilia D’Souza-Li
CIPED, Centro para Investigação em Pediatria, Professora Assistente Doutora do Departamento de Pediatria, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade de Campinas, UNICAMP, Brasil
ldesouza@globo.com
Correspondência:
Gabriela Nogueira Pavan
Rua Hermantino Coelho, 299, Campinas, São Paulo, Brasil. CEP: 13087-500
RESUMO
O objetivo deste estudo foi avaliar a incidência do uso de substância psicoativa em adolescentes e comparar suas opiniões sobre drogas com seu comportamento, seja ele usar ou não drogas. Estudo observacional transversal com pacientes de 10 a 24 anos em Centro de saúde. Foi aplicado questionário contendo o CRAFFT e uma pergunta aberta sobre a opinião deles sobre drogas lícitas e ilícitas. Posteriormente todas as respostas foram classificadas em 7 categorias utilizando-se palavras chaves para defini-las: referiam o uso de drogas como problema de saúde ou vício; referiam como problema moral; justificavam o próprio uso ou uso do outro; tentavam encontrar soluções para acabar com o problema da droga; referiam às consequências das drogas na sociedade e nas relações familiares; referiam como algo sem necessidade ou ruim; e os que eram indiferentes ou a favor. Participaram da pesquisa 257 adolescentes e adultos jovens, com média de idade de 17 anos, destes, 97 adolescentes relataram algum uso de SPA, 83.3% usavam álcool, 30.9% usavam cigarro, 27.8% usavam maconha, 14.6% usavam outra coisa. Dos 211 participantes que deram sua opinião sobre droga, 184 (87,2%) foram contra as drogas, 8 (3,8%) a favor a algum tipo de substância e 19 (9%) foram indiferentes. Dos 97 adolescentes que relataram algum uso de substância, 80 deram sua opinião sobre drogas, 84% das meninas e 65,2% dos meninos apresentaram uma opinião contrária a droga e 40,3% deles eram contra a droga por razões de saúde (p=0,008). A maior parte dos adolescentes e adultos jovens que fizeram uso de alguma substância nos últimos 12 meses, apresentaram uma opinião contrária ao uso de SPA. Essa ambiguidade já presente nos indivíduos sugere que, conhecer as razões desse uso facilitará as intervenções e o diálogo sobre esse tema com os adolescentes.
INTRODUÇÃO
A adolescência é marcada por descobertas e características comportamentais típicas que implicam em maior vulnerabilidade do indivíduo. Trata-se, portanto, de um período de muita exposição a riscos, entre eles destaca-se o uso de substâncias psicoativas (SPA) (1,2). O consumo de drogas pode ser uma forma de expressão de linguagem do adolescer, funcionando como forma de socialização. Quando esse uso é manifestado de forma abusiva, torna-se um problema com possível repercussão ao longo da vida do adolescente (3). Dados da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar
(PeNSE) realizada pelo IBGE em 2015, com 102 mil estudantes do 9º ano de escolas públicas e privadas do Brasil mostraram que 9% destes estudantes já experimentaram drogas ilícitas, sendo que 55% iniciaram consumo antes dos 14 anos de idade. Além disso, a prevalência de tabagismo e de álcool foram respectivamente de 5,4% e 24,1% aos 13 anos aumentando para 8,4% e 37,8% aos 16 anos (4). A triagem adequada na atenção primária seguida de intervenção breve, é uma estratégia de prevenção que tem respostas positivas no cuidado ao adolescente, quanto ao uso de cigarro, nutrição, prática de atividade física (5). Porém quando se trata de outras drogas ou álcool somente essas estratégias nem sempre são eficientes, como demonstrou um estudo realizado com adolescentes de 14 e 15 anos (6). Estudar maneiras efetivas e simplificadas de estratégias de prevenção é um desafio da atualidade. Entender o que o adolescente pensa sobre a droga pode ser um ponto de partida para estruturação dessas estratégias. O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência do uso de substância psicoativa em adolescentes e comparar suas opiniões sobre drogas com seu comportamento, seja dele usar ou não drogas.
MÉTODOS
Estudo observacional transversal com adolescentes e adultos jovens de 10 a 24 anos. A amostra por conveniência foi coletada em um Centro de saúde (CS) da periferia de Campinas em um território de muita vulnerabilidade social e de baixo nível socioeconômico. Foi aplicado questionário contendo o CRAFFT e uma pergunta aberta sobre a opinião deles sobre drogas lícitas e ilícitas. Essas respostas foram divididas em dois grupos: opinião contrária a droga e uma opinião a favor ou indiferente. Posteriormente todas as respostas foram classificadas em 7 categorias e selecionamos algumas palavras chaves para defini-las:
a) Definiam o uso de drogas como problema de saúde ou vício; usamos as palavras chaves: Saúde, faz mal, não faz bem, risco, arriscar, viciar, vício, morte.
b) Definiam como problema moral; algumas palavras chaves: ilegal, errado, coisa errada, inadequado, mal visto.
c) Justificavam o próprio uso ou uso do outro; (diversão, motivo, sentir)
d) Tentavam encontrar soluções para acabar com o problema da droga; (não deveria existir, acabar com isso, órgãos responsáveis deveriam ser mais rigorosos, conscientizar as pessoas)
e) Definiam as consequências das drogas na sociedade e nas relações familiares; (família, amigos)
f) Definiam como algo sem necessidade ou ruim; (ruim, desnecessário, pior, sem necessidade)
g) Indiferentes ou a favor. (Nenhuma, nem contra, nem a favor)
Algumas respostas se enquadraram em mais de uma categoria. O CRAFFT é um instrumento de triagem para uso de SPA, o nome deriva do acrônimo das palavras em inglês: Car; Relax; Alone; Forget; Family/Friends; Troble) (7). Este instrumento foi traduzido e validado na população brasileira e sua aplicação é rápida e fácil apresentando uma sensibilidade alta (8), por esses motivos foi escolhido como instrumento de triagem nos adolescentes dessa pesquisa. Consideramos comportamento de risco quando a pontuação foi maior ou igual a 2 para os adolescentes menores de 18 anos e maior ou igual que 3 para os de 18 anos ou mais (9–11). Incluímos também a análise de uso de cigarro, uma vez que esta não faz parte do CRAFFT, mas consideramos importante avaliar seu consumo na adolescência. Estudos de validação do CRAFFT foram realizados até os 22 anos (11), entretanto, optou-se incluir neste estudo avaliação de pacientes até os 24 anos, uma vez que a vulnerabilidade neurobiológica se estende até esta faixa etária, considerando que o final da maturação cerebral ocorre por volta dos 25 anos (12) e consequentemente, as abordagens de prevenção devem ser consideradas até esta idade. Além disso, a lógica da estratégia da atenção primária considera a abordagem do adolescente juntamente com o adulto jovem. A análise dos dados, foi realizado com o auxílio do programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 21. Para as associações entre as variáveis categóricas, foi usado o Teste de χ2 ou Teste exato de Fisher, e para variáveis paramétricas e contínuas, foi usado o teste T Student. Considerou significante p>0.05. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa e todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
RESULTADOS
Participaram da pesquisa 257 adolescentes e adultos jovens, com média de idade de 17 anos, sendo 135 (52,5%) menores de 18 anos e 188 (73,2%) do sexo feminino. Dos 253 que responderam ao CRAFFT, 97 (38,3%) relataram ter feito uso de alguma
