UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE ODONTOLOGIA
EFEITO DE DIFERENTES SISTEMAS ADESIVOS PARA SELAMENTO DENTINÁRIO IMEDIATO E TARDIO NA RESISTÊNCIA DE UNIÃO DE RESTAURAÇÕES INDIRETAS, SOB SIMULAÇÃO DE PRESSÃO PULPAR
Niterói 2019
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE ODONTOLOGIA
EFEITO DE DIFERENTES SISTEMAS ADESIVOS PARA SELAMENTO DENTINÁRIO IMEDIATO E TARDIO NA RESISTÊNCIA DE UNIÃO DE RESTAURAÇÕES INDIRETAS, SOB SIMULAÇÃO DE PRESSÃO PULPAR
VITOR NOBRE DE MAGALHÃES COSTA Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre, pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia.
Área de Concentração: Dentística Orientador: Glauco Botelho dos Santos
Niterói 2019
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Glauco Botelho dos Santos
Instituição: Universidade Federal Fluminense
Decisão: _________________________Assinatura:________________________
Profª. Drª. Cristiane Mariote Amaral
Instituição: Universidade Federal Fluminense
Decisão: _________________________Assinatura:________________________
Prof. Dra. Plínio Mendes Senna
Instituição: Universidade do Grande Rio
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho à minha mãe, Maria Eduarda Nobre, Médica, Mestre e Doutora também pela UFF, foi a grande responsável por eu estar nesse Mestrado hoje. Sem me espelhar em você e no seu sucesso profissional, eu nunca teria chegado até aqui. Obrigado por sempre exigir mais de mim, e por acreditar, muitas vezes mais do que eu mesmo, que eu consigo chegar lá. Ao meu avô, José Carlos, que sempre esteve presente na minha vida e na minha educação, me estimulando a buscar conhecimento e domínio nas áreas que eu me interessasse a praticar e extrair o meu melhor.
AGRADECIMENTOS
Gostaria de primeiramente agradecer a Deus que sempre me abençoou e me guiou nos momentos mais difíceis, me permitindo realizar sonhos que nem eu mesma imaginava.
Em seguida, gostaria de agradecer aos integrantes deste trabalho: meu orientador Prof. Dr. Glauco Botelho por toda orientação profissional além de paciência e dedicação, à minha ex-orientadora e membro da banca examinadora Profª. Drª. Cristiane Mariote Amaral, por sempre estar disponível a participar do trabalho, me orientando e ajudando nos momentos em que solicitei. À toda equipe da Dentística, principalmente o Prof. Dr. Eduardo Moreira, por toda a ajuda durante esse trajeto. Aos funcionários da Denstistica, em especial o Seu Zé, que me suportou por muitos dias no LABiom-R ao longo dessa pesquisa e sempre esteve pronto para me ajudar. Por fim, aos alunos de iniciação científica, Daniel Vasques que me ajudou muito no início do trabalho onde atuou ativamente em etapas desgastantes e Myllene Miranda, que atuou ativamente no final do trabalho, sendo essencial para dar sequência e finalizar a pesquisa.
Agradeço ao Lauro Costa, do Laboratório San Freitas e ao Peres, do Laboratório MW, por me ajudarem com a doação de materiais para a realização do projeto.
Aos amigos de pós-graduação Carol, Fabio, Marina, Paulo, Tayane, Renato e João por todo apoio durante esses 2 anos, me ajudando sempre que podiam e que também fazem parte da realização desse trabalho.
Por fim, gostaria de agradecer às pessoas mais importantes da minha vida, sem as quais nada disso seria possível. A começar pelos meus pais, André e Maria e Eduarda, dois médicos renomados, nos quais sempre me espelho. Estudo e trabalho para um dia alcançar uma parte do que conseguiram, sempre me incentivando e me dando forças para ir além, apoiando cada etapa de perto. Espero um dia poder retribuir tudo isso! Aos meus avôs, que me criaram também, sendo diretamente responsáveis por onde eu estou agora. À minha irmã, por estar sempre ao meu lado, apesar de todos os problemas que enfrentamos. Tenho
certeza que você será uma excelente profissional se seguir o seu coração. A jornada é longa, mas o caminho faz a gente crescer como nunca pensou ser possível. Os desafios nos fazem saber que sempre podemos ser melhores e maiores do que pensamos que somos. À minha namorada Jacqueline, que vem me fazendo ser cada vez uma pessoa melhor, ter mais ambição, crescendo e aprendendo sempre. Obrigado por todo companheirismo, paciência com meu mau humor, estresse e suporte nos momentos mais difíceis em que passamos. Não tenho mais palavras pra escrever o quanto você é importante para mim.
RESUMO
Nobre, V. Efeito de diferentes sistemas adesivos para selamento dentinário imediato e tardio na resistência de união de restaurações indiretas, sob simulação de pressão pulpar. [Dissertação] Niterói: Universidade Federal Fluminense, Faculdade de Odontologia; 2019.
Objetivo: O objetivo desse estudo foi comparar as técnicas de selamento dentinário imediato (SDI) e selamento dentinário tardio (SDT), ambas submetidas à pressão pulpar simulada durante todos os procedimentos adesivos, em relação à sua resistência de união (µTBS) em dentina utilizando diferentes agentes de união dentinárias (AUD) e analisar os padrões de nanoinfiltração.
Material e métodos: Trinta dentes e trinta discos de cerâmica foram padronizados e divididos em dois grandes grupos (n = 30): selamento dentinário imediato (SDI; n = 15) e tardio (SDT; n = 15). Esses grupos foram subdivididos em 3 subgrupos de acordo com a técnica (SDI ou SDT) e o sistema adesivo utilizado: Optibond FL (OPT), Clearfill SE Bond (CSE) e Adapter Single Bond II (SB). Para o teste de µTBS, eles foram aplicados nos espécimes na presença de pressão pulpar simulada a 20 cm/H2O e posteriormente foram cimentados com cerâmicas de dissilicato de lítio (E.max) utilizando um cimento resinoso convencional (ARC). Os padrões de nanoinfiltração da camada híbrida foram avaliados por Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV). Os dados foram submetidos à análise de variância de dois fatores e comparados pelo teste de Tukey (α = 0,05).
Resultados: Os valores de resistência de união e os padrões de nanoinfiltração obtidos para todos os sistemas adesivos não diferiram, independentemente da técnica (SDI ou SDT) e do tipo de sistemas adesivos (condicionamento toatl ou autocondicionante), com exceção do grupo SDT-OPT, que apresentou maior valor de µTBS e apresentou menor deposição de prata do que o grupo SDI-OPT.
Conclusões: A aplicação de diferentes adesivos dentinários imediatamente após o preparo do dente (SDI) é tão eficaz quanto a aplicação apenas no momento da cimentação definitiva (SDT), com exceção do adesivo de condicionamento total de três passos, cuja estratégia de SDT promoveu maiores valores de resistência de união à dentina e menos deposição de prata na interface do que a estratégia SDI. Pode-se observar também que o sistema adesivo de condicionamento total de um
frasco é tão eficaz quanto os outros sistemas, em promover bons resultados de µTBS, em ambas as técnicas.
Palavras-chave: Selamento dentinário imediato; Adesão; Resistência de união; Pressão pulpar.
ABSTRACT
Nobre, V. Effect of different adhesive systems used for immediate and delayed dentin sealing on the bond strength of indirect restorations, under simulated pulpal pressure. [Dissertação] Niterói: Universidade Federal Fluminense, Faculdade de Odontologia; 2019.
Purpose. The purpose of this study was to compare immediate dentin sealing (IDS) and delayed dentin sealing (DDS) technique, both submitted to simulated pulpal pressure during all bonding procedures, evaluating the bond strength to dentin bonded with different dentin bonding agents (DBA) and its nanoleakage. Material and methods. Thirty teeth and thirty ceramic discs were standardized into 2 large groups (n=30): immediate dentin sealing (IDS; n=15) and delayed dentin sealing (DDS; n=15). These groups were further divided into 3 subgroups according to the technique (IDS or DDS) and adhesive system used: Optibond FL (OPT), Clearfill SE Bond (CSE) and Adapter Single Bond II (SB). For the µTBS test, they were applied on the dentin specimens in the presence of simulated pulpal pressure at 20 cm H2O and later were luted to lithium disilicate ceramics (E.max) using a convencional resin cement (ARC). The nanoleakage patterns of the hybrid layer was evaluated by Scanning Electron Microscopy (SEM). Data were submitted to 2-way ANOVA and Tukey HSD test (α=0.05)
Results. Micro-tensile bond strength values and nanoleakage patterns obtained for all adhesive systems did not differ, irrespective of the technique (IDS or DDS) and type of adhesive systems (etch-and-rinse or self-etch). Except for DDS-OPT group that was statistically larger and showed less silver deposition than IDS-OPT group. Conclusions. The application of different dental adhesives immediately after tooth preparation (IDS) is as effective as the application only at the moment of definitive cementation (DDS), excepting for Optibond FL, which DDS strategy promoted higher values of bond strength to dentin and less silver deposition at the adhesive interface.
Key words: Immediate Dentin Sealing; Adhesion; Microtensile bond strength; Pulpal pressure.
1 INTRODUÇÃO
Desde a publicação do trabalho realizado pelo Dr. Nakabayashi na década de 80,1 iniciou-se a era da odontologia adesiva com o estabelecimento do conceito de hibridização dentinária como uma união bem sucedida de resinas adesivas à dentina, por meio de uma interação micromecânica, construindo assim o conceito de camada híbrida.2 Isso permitiu que as restaurações adesivas apresentassem maior taxa de sucesso clínico,3 resultando em mudanças na concepção de preparos cavitários, possibilitando uma maior preservação da estrutura dentária.2 A adesão ao esmalte é mais previsível de ser obtida, entretanto o procedimento em dentina é mais desafiador, uma vez que esta se trata de um tecido fisiologicamente dinâmico e histológicamente heterogêneo, apresentando uma composição complexa das fases mineral, orgânica e fluido da dentina.4
Com a finalidade de se estabelecer um bom selamento da interface dente-restauração e altos valores de resistência de união, os adesivos dentinários devem ser aplicados na dentina recém preparada e não contaminada, de acordo com as instruções do fabricante.4,5 No caso das restaurações indiretas, estas, podem sofrer um atraso entre o preparo do dente e o tratamento do substrato dentinário para a cimentação final da restauração. Diante do exposto, parece lícito imaginar que a manutenção dos tecidos dentários livres de contaminação entre as fases de preparo e provisionalização do tratamento restaurador desempenham um fator importante no sucesso das restaurações adesivas indiretas.6
Com base nesse raciocínio, Pashley et al.7 nos anos 90, propuseram o selamento em dentina recém-preparada, com adesivos resinosos, sendo mais tarde, endossada por vários trabalhos publicados. 2,3,4,5,6,8,9,10 A técnica conhecida como selamento dentinário imediato (SDI), ou técnica resin coaching, consiste na aplicação de um agente de união dentinária (AUD) imediatamente após o preparo dental, quando a dentina é recém cortada e limpa, antes da moldagem de trabalho e provisionalização.6 De acordo com alguns autores, a técnica SDI minimiza a irritação pulpar e a sensibilidade pós-operatória;11 possibilita a pré-polimerização do AUD, resultando em maior resistência de união;4,6 não interfere com a
adaptação completa da restauração quando a camada adesiva é aplicada antes da moldagem de trabalho;4,8 permite que a ligação do sistema adesivo à dentina se desenvolva de forma a reduzir o desenvolvimento de tensão de contração durante a fase de provisionalização e reduz a infiltração bacteriana marginal.5 Quando o adesivo é aplicado apenas no momento da cimentação definitiva, a abordagem é conhecida como selamento dentinário tardio (SDT).4
Ao realizar um corte ou desgaste no tecido dental ao nível dentinário, pode-se expor mais de 3 milhões de túbulos dentinários/cm2. Esses túbulos representam milhões de "caminhos microscópicos para a polpa", sendo capazes de permitir que agentes potencialmente irritantes atinjam à polpa dental.10 O movimento para fora, do fluido dentinário, sob uma leve pressão pulpar positiva pode permeabilizar os adesivos hidrofílicos polimerizados. Sendo assim, a água pode interferir com a união subsequente do material resinoso a estes adesivos, sob uma pressão pulpar estimulada.12
Tendo em vista que existem poucas evidências que relacionem a presença de pressão pulpar com a realização da técnica de selamento dentinário imediato, o objetivo desse estudo é comparar as técnicas SDI e SDT, ambas submetidas à pressão pulpar simulada durante todos os procedimentos adesivos, em relação a sua resistência de união em dentina, utilizando diferentes AUDs, além de analisar os padrões de nanoinfiltração encontrados, buscando aproximar o trabalho realizado in vitro, com a realidade in vivo e a rotina clínica. As hipóteses nulas são que os valores de resistência de união do SDI não seriam maiores que os de SDT e que não há diferença no desempenho dos diferentes materiais utilizados.
2 MATERIAIS E MÉTODOS
2.1 Obtenção e preparo inicial dos dentes
Para avaliar a resistência de união à dentina foram utilizados 30 terceiros molares humanos recéns extraídos, livres de cárie. Os dentes foram armazenados durante 7 dias em solução aquosa de cloramina a 0,5 % para desinfecção e mantidos em água destilada. As raízes desses molares foram embebidas numa matriz de PVC 1.5 mm abaixo da junção cemento esmalte (CEJ). Em seguida o esmalte coronário foi removido, expondo a camada de dentina com cortadeira metalográfica sob refrigeração (ISOMET 1000, Büehler, Lake Bluff, Il, USA). Então, o esmalte periférico foi removido com uma ponta diamantada (3100, KG Sorensen, Curitiba, PR, Brasil) montada em turbina de alta rotação sob refrigeração. As superfícies oclusais foram analisadas em estereomicroscópio (SZ40, Olympus, Tókio, Japão), com aumento de 80X para observar a total remoção do esmalte. Posteriormente, com o objetivo de padronizar a camada de esfregaço, as superfícies oclusais de todos os dentes foram lixadas, sob refrigeração constante, com lixas de carbeto de silício de granulação #600 por 60 segundos a uma rotação de 150 rpm (DPU 10, Struers, Copenhagen, Denmark).
Segmentos da coroa foram obtidos removendo as raízes com um corte paralelo de 1,5 mm abaixo da junção cemento-esmalte (CEJ) usando uma cortadeira metalográfica sob refrigeração a água (ISOMET 1000, Buëhler, Lake Bluff, IL, EUA). O tecido pulpar foi cuidadosamente removido da câmara pulpar exposta, sem alterar a superfície pré-dentina, utilizando uma pinça delicada. Um espessímetro foi usado para medir a espessura remanescente da dentina (RDT) da superfície para os cornos pulpares mais altos (0,7 e 0,9 mm). Cada secção de dente foi conectada a um dispositivo de pressão hidrostática por um tubo de aço inoxidável de calibre 18 utilizando cola de cianocrilato (Loctite, Dusseldorf, Alemanha). Proporcionando uma pressão de água de 20 cm/H2O,13 durante a realização dos procedimentos adesivos.12,14
2.2 Obtenção e preparo das cerâmicas de Dissilicato de Lítio (e.max Press) Foram utilizados 30 discos cerâmicos (IPS e.max Press– Ivoclar vivadent, Liechtenstein, Suiça) LT (Baixa translucidez) na cor A1. Desse modo, blocos cilíndricos de cerâmica foram fixados no dispositivo da cortadeira metalográfica (1000 Isomet, Buehler, Lake Bluff, IL, USA) com cola de cianocrilato (Loctite, Dusseldorf, Alemanha) e foram recortados à 600rpm, em discos de 4 mm de espessura × 12,0 mm de diâmetro, sob refrigeração constante com água destilada. A fim de padronizar as superfícies, as etapas de polimento foram realizadas na politriz (DPU 10, Struers, Denmark) com lixas de carbeto de silício (SiC #400 e 600) por 60 segundos a uma rotação de 150 rpm. Os blocos então, foram aleatoriamente divididos entre os grupos.
2.3 Regimes de tratamento
As diferentes etapas envolvidas na preparação dos espécimes de cada grupo estão ilustradas na Figura 1.
Os dentes foram distribuídos aleatoriamente em 2 grandes grupos de acordo com a hibridização da dentina (Tabela 1). Todos os procedimentos adesivos foram realizados enquanto os espécimes foram conectados ao aparelho de simulação de pressão intrapulpar (THD03, Odeme, Santa Catarina, Brasil) na presença de uma pressão pulpar simulada (SPP) sob anestesia local (20 cm/H2O). Sendo assim, na metade dos espécimes (n=15), foi realizado o Selamento Dentinário Imediato (SDI), ou seja, a hibridização se deu logo após o término do preparo das superfícies planas utilizando os três sistemas adesivos que foram avaliados neste estudo. Eles incluem um adesivo de três passos (n = 5; Optibond FL, Kerr, Orange, CA, EUA), um sistema adesivo de primer autocondicionante de dois passos (n = 5; Clearfill SE Bond, Kuraray Noritake, Kurashiki, Okayama, JP) e um adesivo de condicionamento total, de dois passos (Adapter Single Bond II, 3M ESPE, USA) de acordo com as instruções do fabricante. Suas composições estão listadas na Tabela 2. Nos grupos SDI, após a aplicação do AUD foi realizada uma fotoativação inicial de 10 segundos, seguida da aplicação de uma barreira de oxigênio (Gel KY, Johnson & Johnson) e fotoativação adicional com uma unidade
de fotopolimerização LED por 20 s com uma ponta de 10 mm de comprimento e irradiância de 1.200 mW/cm2 (Radii Cal, SDI, Victoria, AUS) para reduzir a camada de inibição de polimerização pelo oxigênio.6,8 Após isso, em cada dente hibridizado, foi fixado um bloco de resina acrílica quimicamente ativada (9x9x5 mm, Dencôr; Classico) utilizando um cimento provisório livre de eugenol (RelyX Temp NE; 3M ESPE) para simular uma restauração provisória. Posteriormente, o espécime foi armazenado, previamente à cimentação final com cimento resinoso (RelyX ARC; 3M ESPE), durante 7 dias em saliva artificial a 37ºC.
Nos demais (n=15), foi realizado o Selamento Dentinário Tardio (SDT). Nesse caso, após o preparo das superfícies planas os espécimes também receberam um bloco de resina acrílica quimicamente ativada (9×9×5 mm, Dencôr; Classico) utilizando um cimento provisório livre de eugenol (RelyX Temp NE; 3M ESPE) para simular uma restauração provisória. Então, foram armazenados em saliva artificial a 37°C durante 7 dias.
Tabela 2: Composição dos materiais utilizados no estudo
Nome Comercial Empresa Composições
IPS e.max Press Ivoclar Vivadent
SiO2, Li2O, K2O, MgO, ZnO, Al2O3, P2O5, ZrO2, óxidos de
coloração
Porcelain Etch Ultradent
Ácido Hidrofluorídrico 9%, água, agente espessante, surfactante e
corante
Ultra-Etch Ultradent
Ácido fosfórico a 35%, água, agente espessante e pigmentos
de cor
Silane Ultradent Metacriloxi-propil-trimetoxi-silano; Álcool isopropílico
Optibond FL Kerr Corp
Primer: HEMA, GPDM, MMEP, etanol
Bond: HEMA, MPS, 2-hidroxi-1,3-propanodil-bismetacrilato, hexafluorossilicato dissódico
Clearfil SE Bond Kuraray Medical
Primer: 10-MDP, HEMA, DMA, catalisador e água
Bond: 10-MDP, HEMA, DMA, Bis-GMA, carga inorgânica e
catalisador
Adper Single
Bond 2 3M ESPE
Bis-GMA, HEMA, UDMA, dimetacrilatos, etanol, água, canforquinona, fotoiniciadores,
copolímero de ácido
polialcenoico, partículas de sílica de 5 nm
RelyX ARC 3M ESPE Bis-GMA, polímero TEGDMA, carga de zircônia / sílica
Gel de Glicerina K-Y, Johnson & Johnson
Água purificada, Glicerina, Metilparabeno 1233V, Propilparabeno, Propilenoglicol,
Hidroxietilcelulose, Dissódio, Fosfato, Fosfato de sódio,
Tetrassódio, EDTA Rely-X Temp NE 3M ESPE Óxido de zinco; Óleo mineral
branco (petróleo); Petrolato
Previamente à cimentação, foi realizado o tratamento na superfície interna dos blocos cerâmicos com ácido hidrofluorídrico a 9% (HF) (Porcelain-etch, Ultradent, EUA) durante 20 segundos, seguida de uma camada de agente silano (Silane, Ultradent, EUA). Deixando secar durante 60 segundos à temperatura ambiente. Os tratamentos de superfície dos discos cerâmicos foram realizados de acordo com as instruções do fabricante (Tabela 3). Em seguida as restaurações provisórias foram removidas e as superfícies dentinárias foram limpas através do polimento com pedra-pomes livre de flúor a 100 rpm. Seguido de lavagem e secagem com jato de ar livre de óleo por 10s com papel absorvente acima das superfícies de dentina. Após a secagem os sistemas adesivos foram aplicados de forma ativa com auxílio de uma microescova. Para grupo do Clearfill SE Bond, a aplicação se deu diretamente sobre a dentina e para os demais grupos a aplicação dos sistemas adesivos foi precedida de condicionamento com ácido fosfórico 37% (Ultra-Etch, Ultradent, USA) durante 15 segundos, lavagem com ar e água por 30 segundos e secagem com papel absorvente.
Tabela 3: Tratamento de superfície das cerâmicas de dissilicato de lítio (E.max)
Em ambos os grupos (SDI e SDT) os discos cerâmicos utilizados para cimentação definitiva (E.max Press, Ivoclar Vivadent, AG) foram cimentados com cimento resinoso convencional (RelyX ARC, 3M ESPE) na superfície oclusal dos molares após os procedimentos descritos, de acordo com as instruções do fabricante. Os discos foram assentados na dentina sob pressão digital. O excesso de material foi removido e o cimento resinoso foi fotoativado (Radii Cal, SDI, Victoria, AUS) por 40 segundos.
2.4 Resistência de união por ensaio de microtração (µTBS)
Após os procedimentos de cimentação, os espécimes foram armazenados em saliva artificial a 37º C por 24 horas. Em seguida, os espécimes foram fixados com adesivo à base de cianoacrilato (Loctite, Dusseldorf, Alemanha) unindo a superfície do material restaurador ao dispositivo para estabilização do espécime durante o corte. Posteriormente, os espécimes foram seccionados perpendicularmente em formas de 'palitos' para obter microespécimes nas dimensões de aproximadamente 0.9 ± 0.1 mm2 (IsoMet 1000, Büehler, IL, EUA). Os microespécimes foram submetidos ao teste de resistência adesiva por ensaio de microtração (µTBS), na qual a área sob tensão apresentou aproximadamente 0.9 ± 1 mm², confirmados sob mensuração da seção transversal com um paquímetro digital (MPI/E-101, Mytutoyo, Tokyo, Japão). Os 'palitos' obtidos de cada unidade experimental (dente) foram isoladamente colocados em microtubos tipo eppendorf de 1,5 ml e armazenados em saliva artificial à 37°C (Q316B15,
Quimis, Rio de Janeiro, Brasil) por 7 dias, e depois, fixadas com adesivo à base de
cianoacrilato (Loctite, Dusseldorf, Alemanha) em dispositivos para ensaio de microtração. Foi realizado o ensaio de resistência de união em máquina de ensaios mecânicos (EMIC, São José dos Pinhais – Paraná, Brasil), com célula de carga de 50 N e velocidade de deslocamento de 1,0 mm / min. Os valores de resistência de união (MPa) foram obtidos pela divisão da força máxima (N) pela área de seção transversal das barras (mm2). O valor da resistência de união de cada unidade experimental foi obtido através do cálculo da média dos valores dos palitos obtidos de cada dente.
Figura 1 B) – Continuação das etapas de confecção
2.5 Análise do padrão de ruptura da interface adesiva
Após a ruptura dos palitos, a superfície de cada espécime foi analisada em estereomicroscópio (SZ61TR, Olympus, USA), com aumento de 50x, para avaliação do tipo de ruptura da interface como adesiva (falha na interface adesiva), mista (tanto adesiva como coesiva para a mesma superfície fraturada) ou coesiva (falha que ocorreu na superfície da cerâmica ou na dentina).
Após a classificação do tipo de ruptura em estereomicroscópio, as partes dos palitos correspondentes ao material restaurador foram observadas em microscópio eletrônico de varredura (TM3030 PLUS – HITACHI, Tokyo, Japan), com ampliações de 100 e 800x, para identificação das estruturas que indicas as áreas de origem das falhas observadas.
2.6 Análise da nanoinfiltração e microscopia eletrônica de varredura (MEV)
Foram reservados dois palitos de cada grupo experimental para o teste de nanoinfiltração com a finalidade de observar a qualidade da interface de união. Foi feita uma marcação a 1 mm da interface adesiva, em seguida os palitos selecionados receberam aplicação de uma camada de esmalte para unhas de coloração preta em ambas extremidades do palito até a marcação feita anteriormente. Em seguida os palitos foram imersos individualmente em solução aquosa de nitrato de prata amoniacal 50% em peso (pH = 7,0) em ambiente escuro, durante 24 horas. Ao término do período de armazenamento, cada espécime foi lavado em água destilada e imerso em solução reveladora (Kodak, Rochester, Nova York, EUA) sob luz fluorescente, por 8 horas, para que houvesse precipitação dos íons metálicos de prata ao longo dos defeitos da interface de união. As superfícies a serem avaliadas foram polidas com lixas de carbeto de silício nas granulações #600, 1200 e 4000 durante 3 minutos cada. Os espécimes foram então limpos em uma cuba ultrassônica durante 10 minutos (Ultrassom 750 USC – Quimis, Rio de Janeiro, Brasil) e secos em dissecador contendo sílica coloidal por 48 horas.
A interface dentina-bloco-cerâmica foi analisada em um microscópio eletrônico de varredura (TM3030 PLUS – HITACHI, Tokyo, Japan). Para cada palito foram adquiridas três imagens, uma na região central e as demais em ambas extremidades, com um aumento de 500x e 2000x a 15 Kv de tensão. Somente a prata infiltrada na interface adesiva foi considerada.
2.7 Análise estatística
A análise estatística foi realizada com o software Statgraphics Centurion XVI (STATPOINT Technologies, Inc, USA). Os dados obtidos foram preliminarmente submetidos aos testes de Shapiro-Wilk e Levene para verificação da normalidade das distribuições e da homocedasticidade das variâncias, respectivamente. A partir destes resultados, foi realizada uma análise de variância de dois fatores. O método utilizado para discriminação entre as médias foi o teste de diferenças honestamente significativas (HSD) de Tukey à um nível de confiança de α = 0,05.
3 RESULTADOS
3.1 Resistência de união por ensaio de microtração (µTBS)
A Tabela 4 apresenta os resultados da resistência de união para cada grupo testado por meio das duas técnicas (SDI e SDT) e dos diferentes sistemas adesivos utilizados. Para o tratamento dos dados estatísticos, foi realizada uma análise de variância de dois fatores. O método utilizado para discriminação entre as médias foi o teste de diferenças honestamente significativas (HSD) de Tukey. Em relação aos resultados, houve diferença estatística (P <0,05) entre os grupos testados.
Quando comparamos os grupos em que a técnica SDT e SDI foram realizadas com a presença de SPP, não houve diferença estatística apesar da técnica, ou do sistema adesivo aplicado. No entanto, o grupo SDT-OPT foi estatisticamente superior, em relação ao valor de microtração (36,1 MPa) do que grupo SDI-OPT, que apresentou um valor inferior (21,0 MPa) quando comparados entre eles.
O principal modo de falha encontrado para os grupos testados foi a falha adesiva, representando 80% das falhas, seguido de falha mista e falha coesiva ( Figura 2, 3 e 4).
Figura 2. Padrão de falha de acordo com os grupos testados
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
SDI-SB SDI-CSE SDI-OPT SDT-SB SDT-CSE SDT-OPT
PADRÃO DE FALHA(%)
Figura 3. Imagem representativa do padrão de falha classificado como Mista – A) Dentina
e B) E.max
Figura 4. Imagem representativa do padrão de falha classificado como Adesiva – A)
Dentina e B) E.max
A
A
B
3.2 Análise da nanoinfiltração e microscopia eletrônica de varredura (MEV)
As Figuras 5-7 mostram imagens de MEV representativas para os padrões de nanoinfiltração observados para os diferentes grupos testados. Para o grupo do sistema adesivo de dois passos (SB) com SDT, a deposição de prata foi observada na presença de SPP (Figura 5, B), o que parece ocorrer com o mesmo padrão no grupo SDI (Figura. 5, A). Para o sistema adesivo autocondicionante de dois passos (CSE), observou-se deposição de prata (Figura 6. A, B), em ambas as técnicas realizadas (SDI ou SDT). Por sua vez, as interfaces resina-dentina apresentaram uma característica diferente, pois a camada adesiva produzida pelo Clearfil SE Bond se apresenta diferente das encontradas em sistemas de condicionamento total (Figura 6, B). Para o grupo do sistema adesivo de três passos com SDI (SDI-OPT), observou-se um aumento na deposição de prata (Figura 7. A), enquanto que, para o grupo SDT-OPT, ocorreu menor deposição de prata (Figura 7. B).
Figura 5. Imagens de MEV representativa de espécimes unidos com SB e SPP com SDI
(A; grupo SDI-SB) e sem (B; grupo SDT-SB). RC, cimento resinoso; D, dentina; HL, camada híbrida. Setas apontam depósitos de prata dentro da interface.
Figure 6. Imagens de MEV representativa de espécimes unidos com CSE e SPP com SDI (A;
grupo SDI-CSE) e sem (B; grupo SDT-CSE). RC, cimento resinoso; D, dentina; AL, camada híbrida. Setas apontam depósitos de prata dentro da interface.
Figura 7. Imagens de MEV representativa de espécimes unidos com OPT e SPP com SDI
(A; grupo SDI-OPT) e sem (B; grupo SDT-OPT). RC, cimento resinoso; D, dentina; HL, camada híbrida. Setas apontam depósitos de prata dentro da interface.
SDI-CSE SDT-CSE
4 DISCUSSÃO
A técnica SDI tem sido sugerida como uma alternativa à cimentação adesiva convencional (SDT), com o intuito de aumentar os valores de resistência de união, reduzir a sensibilidade dentinária durante a fase provisória e contribuir para a redução da permeabilidade da interface adesiva em restaurações indiretas.15,16 Essa técnica consiste na hibridização da dentina com um sistema adesivo após o preparo dental, previamente a moldagem.5,16 Fatores como a umidade das superfícies dentinárias, a presença de pressão pulpar e a espessura da dentina são variáveis extremamente importantes durante os procedimentos de adesão.12 Devido a isso, no presente estudo, os ensaios de resistência adesiva dos diferentes sistemas adesivos foram realizados sob pressão pulpar simulada, com o intuito de simular condições in vivo, uma vez que não são comumente realizados na maioria dos estudos.
A água apresenta efeitos deletérios para procedimentos adesivos, tais como a plastificação das cadeias poliméricas, que podem levar a piores propriedades mecânicas e à degradação hidrolítica de resinas e de fibrilas de colágeno.17,18 Um estudo in vivo19 observou que alguns sistemas adesivos se comportam como membranas semipermeáveis e podem permitir o fluxo de fluidos dentinários para o meio externo através da interface dentina-adesivo, mesmo após a sua polimerização.12,20,21 Segundo Ciucchi et al.13 a pressão pulpar deve estar em torno de 19,6 cm H2O para reproduzir o efeito dos anestésicos locais com vasoconstritor. Nesse sentido, a simulação da pressão pulpar no presente estudo foi fixada em 20 cm H2O durante todos os procedimentos adesivos.12,14
Segundo alguns autores, na técnica de selamento dentinário imediato, a dentina deve ser hibridizada utilizando um sistema adesivo autocondicionante de dois passos ou um sistema adesivo de condicionamento total de três passos.13,15,16 Sistemas simplificados de condicionamento total estão amplamente disponíveis para os clínicos; entretanto, poucas evidências sobre sua eficácia em relação à técnica SDI estão disponíveis.16 De acordo com Magne et al.5, um sistema adesivo com carga, tal como o Optibond FL, parece ser mais apropriado para realização do SDI em relação a um DBA sem carga devido a sua capacidade
de produzir uma camada mais uniforme de resina. No entanto, a técnica adesiva que envolve múltiplos passos de condicionamento total é considerada complexa e sensível. Esta produz uma remoção completa da smear layer e smear plugs, aumentando o fluxo do fluido dentinário para o exterior.22 Além disso, uma incompleta infiltração resinosa na camada híbrida tem sido relatada.17,23,24 Com o intuito de reduzir a sensibilidade técnica dos sistemas de condicionamento total, sistemas adesivos autocondicionantes foram sugeridos. A manutenção dos smear plugs quando se utilizam sistemas adesivos autocondicionantes minimiza a contaminação da umidade pela transudação do fluido dentinário quando comparado ao uso de adesivos de condicionamento total.17,25
Neste estudo, os valores de μTBS obtidos para todos os sistemas adesivos foram estatisticamente semelhantes, independentemente da técnica (SDI ou SDT) e do tipo de sistemas adesivos utilizados (condicionamento total ou autocondicionante), exceto para o grupo SDT-OPT, que teve resultados estatisticamente superiores em relação ao grupo SDI-OPT, rejeitando parcialmente as hipóteses nulas. Diferentemente, outros estudos costumam relatar que a técnica de selamento imediato é preferível à técnica de selamento tardio para restaurações indiretas, uma vez que tendem a apresentar maiores valores de μTBS.6,26,27,28 Por outro lado, pouca informação está disponível quando associamos a técnica de SDI à simulação de pressão pulpar. Sendo assim, quando a dentina hibridizada foi submetida a uma pressão pulpar fisiológica e armazenada em saliva artificial por uma semana, os valores de μTBS podem ter diminuído obtendo, assim, resultados semelhantes ao SDT, independentemente do sistema adesivo, com exceção da aplicação tardia do OPT. Este é um achado importante, uma vez que, ao simular a pressão pulpar de dentes vitais, o uso de ambas as técnicas e dos diferentes adesivos testados apresentou resultados semelhantes.
Tay et al.29 observaram que a maioria dos sistemas adesivos contém concentrações relativamente altas de solventes e monômeros hidrofílicos, tais como o 2-hidroxietil metacrilato (HEMA), para melhorar o molhamento e a disseminação de adesivos no interior da dentina. Esses comonômeros altamente
hidrofílicos produzem por sua vez, polímeros altamente hidrofílicos, que melhoram o movimento das moléculas de água da dentina através da camada adesiva.12 De acordo com Sauro et al.12, a aplicação de pressão pulpar simulada obviamente aumenta o movimento de fluidos, revelando o fluxo contínuo de água por meio dos túbulos dentinários através de alguns materiais resinosos polimerizados, conectando portanto, a dentina subjacente com a superfície adesiva externa. Dessa forma, sua aplicação após a polimerização, reduziu estatisticamente os valores de resistência de união dos AUDs aplicados à dentina.12,15
De Alexandre et al.17, verificaram que o grupo de condicionamento total apresentou valores de μTBS significativamente menores quando submetido a SPP, tanto após 24 horas, quanto em 12 meses. Esses resultados podem ser atribuídos à difusão da água na camada híbrida como observado pelos padrões de nanoinfiltração encontrados. Como consequência, as propriedades mecânicas do polímero no interior da dentina são comprometidas pelo seu inchaço e diminuição das forças de fricção entre as cadeias poliméricas, processo conhecido como plastificação.30
Esses achados podem ser correlacionados com o presente estudo observando-se a deposição de prata no interior da camada híbrida, uma vez que todos os sistemas apresentaram um certo grau de nanoinfiltração (Figuras 4, 5 e 6). A quantidade de deposição de prata depende do adesivo utilizado, da aplicação do sistema e da sua composição. A presença de água na composição adesiva desempenha um papel importante nas técnicas de autocondicionante total e autocondicionante, uma vez que os adesivos à base de água usados em sistemas de condicionamento total podem solver matrizes secas e reexpandir o colágeno dentinário.31 Provavelmente, a água não foi eliminada durante os procedimentos adesivos, produzindo os padrões de nanoinfiltração encontrados.17 Portanto, comparando as imagens de MEV dos grupos, notamos que a imagem do grupo SDT-OPT (Figura 6, B), apresentou menor deposição de prata, quando comparada ao grupo SDI-OPT (Figura 6, A) podendo assim, ser correlacionado com a diferença nos valores de μTBS encontrados entre ambos.
Outro fator que também pode contribuir para esses achados é a difusão da água a partir da estrutura dentinária hidratada subjacente, através da camada adesiva hidrofílica polimerizada por meio de um gradiente osmótico, durante o lento processo de cimentação adesiva.29 Segundo Hiraishi et al.32, a absorção contínua de água pela camada adesiva pode resultar em uma região porosa instável, aumentando a degradação ao longo da interface entre o adesivo e o cimento resinoso. Como resultado, essa interface de união se transforma em um elo fraco quando a pressão pulpar é simulada.17
A influência da espessura dos agentes resinosos na resistência à fratura da interface cerâmica/dentina foi medida por alguns autores,33-35 mostrando que os valores de resistência de união foram significativamente menores em situações em que maiores espessuras de película adesiva foram encontradas, em relação aos casos com menores espessuras. Uma vez que um sistema adesivo com carga, como o Optibond FL, é sugerido como mais apropriado para realização do SDI,5 ao compararmos a imagem de MEV do grupo SDI-OPT (Figura 6, A) com a do grupo SDT-OPT (Figura 6, B), independentemente da diferença no padrão encontrado de nanoinfiltração, podemos observar também as espessuras de película encontradas para os grupos. Uma vez que todas as imagens apresentam o mesmo aumento de 500x, podemos inferir que a técnica de SDI produziu uma maior espessura da camada adesiva, subjacente ao cimento resinoso, quando comparada à técnica SDT para o sistema de condicionamento total de três passos. Isso pode ser explicado uma vez que a técnica recomenda uma aplicação do sistema adesivo imediatamente após o preparo dos dentes, além de uma segunda aplicação da camada adesiva antes da cimentação final. Como o Optibond FL é um sistema adesivo viscoso e com mais carga, podemos deduzir que uma pré-polimerização do DBA e uma segunda aplicação prévia à cimentação final não apenas produziram uma película de resina mais uniforme, como previsto, mas também produziram uma película de resina mais espessa. Provavelmente este fato contribuiu para a diminuição nos valores de resistência de união para o grupo testado quando comparado ao SDT-OPT.
Os sistemas adesivos de dois frascos, que contém um primer hidrofílico e uma resina hidrófoba, são capazes de desempenhar um papel importante na redução da permeabilidade dentinária. Por outro lado, sistemas adesivos simplificados, que possuem o primer hidrofílico e a resina hidrófoba no mesmo frasco, têm sido mais aceitos pelos cirurgiões-dentistas devido às suas características no manuseio clínico.16 No entanto, Ferreira-Filho et al.16 não encontraram diferença significativa nos valores de μTBS, quando os sistemas adesivos simplificados foram comparados aos adesivos de condicionamento total de três passos e aos autocondicionantes de dois passos. Além disso, eles descobriram que os grupos SDI que apresentaram maiores valores de μTBS, após três meses de armazenamento em água, não diferiram significativamente dos grupos SDT, endossando os resultados do presente estudo.
Um estudo recente publicado por Van den Breemer et al.36 comparou o desempenho de restaurações cerâmicas parciais cimentadas empregando a técnica SDI ou SDT em um ensaio clínico com o mesmo paciente. Eles descobriram que restaurações cerâmicas parciais cimentadas de forma adesiva em molares vitais têm um bom prognóstico clínico. Não foram encontradas diferenças significativas nas taxas de sucesso e sobrevivência após 3 anos de função, resultados que podem corroborar os achados no presente estudo.
Os padrões de falha encontrados foram semelhantes aos padrões descritos no estudo citado acima. Observamos que ambos mostraram que a falha que ocorreu com mais frequência era adesiva, entre o cimento resinoso e o selamento, o que sugere que a dentina permaneceria selada mesmo se houvesse descolamento da interface.16 De acordo com Magne et. al.5, a adesão da dentina selada ao cimento resinoso pode ocorrer devido à presença de radicais livres residuais, interações do tipo van der waals e retenção micromecânica. Considerando isso, podemos sugerir a hipótese de que a camada de oxigênio inibida está ausente para unir as camadas adicionais dos materiais resinosos devido à limpeza realizada com pedra-pomes no intuito de remover o cimento provisório remanescente. Com isso, pode ser necessário aplicar um jateamento com partículas de abrasão antes da cimentação final, com o intuito de melhorar a
união à resina composta existente para os grupos SDI, como proposto por alguns autores.5,31,37
Portanto, os resultados do presente estudo sugerem que o uso da técnica de SDI é tão eficaz quanto a técnica de SDT na promoção de bons valores de resistência de união em procedimentos restauradores indiretos, na presença de SPP. As hipóteses nulas foram parcialmente rejeitadas, pois a seleção de materiais e as diferentes técnicas realizadas, não apresentaram diferença estatística quando comparadas. Exceto pelo desempenho superior em relação à resistência de união demostrada pela técnica SDT em ralação à SDI para o grupo que utilizou o OPT.
5 CONCLUSÕES
Com base nos resultados deste estudo in vitro, com pressão pulpar simulada, podemos concluir que:
1. O uso da técnica de SDI é tão eficaz quanto à técnica SDT em promover bons valores de resistência de união.
2. Todos os diferentes sistemas adesivos utilizados neste estudo, incluindo o adesivo de frasco único, mostraram bons resultados independentemente da técnica SDI ou SDT.
3. Para o OPT, a técnica de SDT se mostrou ser uma melhor estratégia, quando comparada à técnica de SDI, em função de promover melhores valores em resistência de união.
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