Guia de Benefícios
para Indivíduos
Agradecemos por você ter escolhido a Allianz Worldwide Care como o seu provedor preferencial de saúde. Aconselhamos que você leia atentamente toda a documentação relativa ao seu plano, para assegurar-se de que está totalmente satisfeito com a escolha realizada.
Você e sua família podem confiar na Allianz Worldwide Care para fornecer a cobertura médica e lhes oferecer o melhor atendimento médico possível. Como especialistas em cobertura médica internacional, podemos oferecer-lhe um serviço rápido, flexível e totalmente confiável.
Este documento é uma tradução em português de “GlobalPass Choice – Individual Benefit Guide” em inglês. A versão inglesa de este documento é a versão original e legalmente vinculante. Se houver discrepâncias entre esta tradução e a versão inglesa, é importante indicar que a versão inglesa é a legalmente vinculante. A Allianz Worldwide Care Limited, parte do Allianz Group, é registrada na Irlanda e obedece à regulamentação do Central Bank of Ireland. Sede Central: 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irlanda. Este guia detalha como
oferecemos acesso aos cuidados que você necessita, quando você mais os necessita. Ele estabelece os benefícios e as regras de seu contrato com a Allianz Worldwide Care. Recomendamos que você leia este Guia de Benefícios para Indivíduos juntamente com o seu Certificado de Filiação e a sua Tabela de Benefícios de forma a garantir um completo entendimento de sua cobertura.
médico 7
Pacote de Filiação 8
Buscador de Hospitais, Médicos e
Profissionais de Saúde 10
Sua cobertura 11-27
Limite dos benefícios 11
Necessidade médica e custos
razoáveis e costumeiros 12
Doenças preexistentes 12
Condições congênitas e hereditárias 13
Períodos de carência 13
Co-pagamentos ou franquias 14 Sua área de cobertura 15
Seu Plano Principal 15
Outros benefícios do Plano Principal 17 Seu Plano Ambulatorial 26 Seu Plano Odontológico 27
Eventos importantes 38
Informações gerais 44
Como solicitar reembolso 52-60
Reembolso para tratamento hospitalar 52 Reembolso para tratamento ambulatorial
ou odontológico 53
Autorização para Tratamento 56
Tratamento nos EUA 60
Perguntas frequentes 61-62
Fazendo uma reclamação 63
Definições 64-74
Introdução
Detalhes do seu contrato de saúde.
Seu contrato é um contrato anual entre a Allianz Worldwide Care e os afiliados designados no Certificado de Filiação. O contrato é composto por:
• O Guia de Benefícios para Indivíduos, o Certificado de Filiação, a Tabela de Benefícios e quaisquer endossos contratuais;
• Informações fornecidas à Allianz Worldwide Care no Formulário de Solicitação ou no Formulário Switch (referidos coletivamente neste documento como “formulário relevante”) ou qualquer informação médica adicional fornecida por ou em nome dos afiliados. Para assegurar-se de que entendeu os detalhes do contrato de saúde, leia este documento
cuidadosamente em conjunto com a sua Tabela de Benefícios e o Certificado de Filiação. Esses
documentos detalham os benefícios e limitações do seu plano (isto é, da sua cobertura), explicam como fazer um pedido de reembolso e detalham todos os termos e condições do seu contrato conosco. Os planos que você escolheu estarão indicados no seu Certificado de Filiação e na sua Tabela de Benefícios, ambos incluídos junto a este guia como parte do seu Pacote de Filiação. Quaisquer endossos ou condições especiais únicos a sua cobertura estarão indicados no Certificado de Filiação (e serão detalhados no Formulário de Condições Especiais enviado antes do início do contrato).
Se precisar de assistência ou tiver dúvidas sobre a sua cobertura, não hesite em entrar em contato conosco. Consulte a página 6 para a lista completa dos nossos dados de contato.
A equipe interna de profissionais multilíngues da Allianz Worldwide Care está disponível 24 horas por dia, 7 dias por semana, para lidar com qualquer dúvida referente ao contrato. A equipe da nossa Central de Atendimento tem acesso imediato aos detalhes do seu contrato e ao histórico de todas as suas comunicações conosco, o que nos permite ajudá-lo sempre que necessário. Alguns exemplos dos serviços oferecidos são: a confirmação de sua cobertura, atualização do status do seu pedido de reembolso, etc. Você pode nos contatar por e-mail, telefone ou fax: Central de Atendimento E-mail: [email protected] Português: + 353 1 645 4040 Inglês: + 353 1 630 1301 Espanhol: + 353 1 630 1304 Italiano: + 353 1 630 1305 Fax: + 353 1 630 1306
Linha gratuita da Argentina: 0 800 444 2615 Linha gratuita do Brasil: 0 800 882 1545 Linha gratuita da Colômbia: 1 800 518 1081 Linha gratuita do México: 00 1 800 514 9887 Linha gratuita dos EUA: 1 866 266 2182 Para a lista completa de nossas linhas gratuitas, acesse: www.allianzworldwidecare.com/toll-free-numbers. É importante ressaltar que muitas vezes não é possível acessar as linhas gratuitas da nossa Central de Atendimento pelo telefone celular. Neste caso, utilize um dos números da nossa Central de Atendimento.
Atendimento serão gravadas e poderão ser monitoradas para fins de treinamento, qualidade e regulamento.
Serviço de atendimento a
emergências
Caso necessite de tratamento médico de
emergência em um hospital ou clínica, você deverá contatar nossa Central de Atendimento o mais rápido possível. Nosso serviço de atendimento a emergências está disponível 24 horas por dia, 365 dias ao ano, para fornecer um amplo leque de serviços de assistência a emergências, como a organização de uma evacuação médica. Em casos de emergência, não é necessário que a Autorização para Tratamento nos seja enviada com antecedência para tratamento hospitalar. Entretanto, deveremos ser contatados em até 48 horas do evento e a nossa Central de Atendimento poderá receber as informações para a Autorização para Tratamento por telefone. Isso nos possibilitará fazer,
sempre que possível, o pagamento direto de suas contas hospitalares e assegurará que seu pedido de reembolso seja processado sem atrasos.
MediLine - Serviço de
aconselhamento médico
Este serviço oferecido por uma experiente equipe médica, de língua inglesa, fornece aconselhamento em ampla escala de tópicos, incluindo, mas não se limitando a pressão arterial, controle de peso, doenças contagiosas, primeiros socorros, saúde bucal, vacinações, oncologia, deficiência, fala, fertilidade, pediatria, saúde mental e a saúde em geral. Você tem acesso a este serviço 24 horas por dia, 365 dias ao ano pelo Tel: + 44 (0) 208 416 3929. Para consultas sobre o contrato ou pedidos de reembolso, entre em contato diretamente com aCentral de Atendimento da Allianz Worldwide Care.
Observe que o objetivo da MediLine e de seu serviço de informações sobre a saúde não é substituir o aconselhamento médico profissional nem o atendimento que os pacientes recebem de seus médicos. A MediLine não se destina a ser usada para diagnósticos ou tratamentos, e as informações não são fornecidas para essa finalidade. Procure sempre o conselho de um médico antes de iniciar um tratamento ou se você tem dúvidas em relação a questões médicas. Você compreende e concorda que a Allianz Worldwide Care não é responsável por reclamações, perdas ou danos, diretamente ou indiretamente resultantes do uso que você fizer desta linha de ajuda ou das informações obtidas por meio deste serviço. As ligações para o MediLine serão gravadas e poderão ser monitoradas para fins de treinamento, regulamento e aprimoramento de nossos serviços ou para auxiliar na resolução de reclamações.
Pacote de Filiação
Uma vez que você e a Allianz Worldwide Care assinarem um contrato garantindo a sua cobertura de saúde e a de seus dependentes (se for o caso), você receberá o Pacote de Filiação. O Pacote de Filiação contém os seguintes itens:
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Sua carteirinha personalizada de afiliado
A Allianz Worldwide Care envia carteirinhas personalizadas a todos os seus afiliados. Essas carteirinhas contêm nossos números de contato e endereços. Portanto sugerimos que você sempre as mantenha com você. Caso você a perca ou se alguma alteração na mesma for requerida (como a correção de um nome), não se preocupe, pois basta entrar em contato com nossa Central de Atendimento por e-mail ou telefone e providenciaremos o envio de uma
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Seu Certificado de Filiação
O Certificado de Filiação indica o plano escolhido para você e seus dependentes (se relevante). Também menciona a data de início e a data de renovação de sua cobertura (e as datas em que seus dependentes foram adicionados ao contrato), bem como quaisquer endossos ou condições especiais únicas a sua cobertura. É importante que você verifique se as informações estão corretas. Informe-nos o mais rápido possível caso alguma correção seja necessária.
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Sua Tabela de Benefícios
Sua Tabela de Benefícios detalha a cobertura disponível a você pelo plano escolhido e indica quais benefícios requerem a pré- aprovação por meio do Formulário de Autorização para Tratamento. É importante que você leia a Tabela de Benefícios junto com este guia e com o seu Certificado de Filiação de forma a garantir um
completo entendimento dos detalhes da sua cobertura.
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Seu Guia de Benefícios para Indivíduos
Este guia estabelece os benefícios e as regras de seu plano de saúde. O Guia de Benefícios para Indivíduos deve ser lido em conjunto com o seu Certificado de Filiação e com a sua Tabela de Benefícios.
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Um Formulário de Autorização para
Tratamento
É necessário obter a pré-autorização, através do Formulário de Autorização para Tratamento antes de iniciar qualquer tratamento que esteja listado nas páginas 57 e 58 deste documento e marcados com o número 1 ou 2 em sua Tabela de Benefícios. Observe que o Formulário de Autorização para Tratamento está disponível no nosso site.
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Um Formulário de Pedido de Reembolso
Para garantir que seus pedidos de reembolso sejam pagos com rapidez e sem atraso, é importante que você siga as instruções da seção “Como solicitar reembolso” (páginas 52 a 60). Os Formulários de Pedido de Reembolso completamente preenchidos e recebidos em Dublin serão processados entre 48 e 60 horas após o seu recebimento, isto é, as instruções de pagamento serão enviadas para o seu banco. Caso seja necessário obter mais informações para concluir o pedido, essas serão solicitadas a você/seu médico. Observe que o Formulário de Pedido de Reembolso está disponível no nosso site.
Buscador de Hospitais, Médicos
e Profissionais de Saúde
Nosso buscador de hospitais e prestadores de serviços médicos está disponível no site da Allianz Worldwide Care:
www.allianzworldwidecare.com/members. Este buscador on-line permitirá que você procure hospitais, clínicas, médicos e especialistas selecionando o país onde você deseja que a busca seja feita, com o recurso de restringir a busca por regiões e cidades específicas. Os usuários também podem fazer a busca por área médica, como Medicina Interna, ou por especialidades médicas, como Neurocirurgia. Você não está restrito ao uso dos prestadores médicos listados no diretório.
Esta seção descreve em linhas gerais a cobertura correspondente a cada plano. É importante ressaltar que essa cobertura está sujeita às definições, exclusões e limitações do contrato bem como às condições especiais indicadas no Certificado de Filiação (e no Formulário de Condições Especiais emitido antes do início do contrato). Quaisquer dúvidas com relação à cobertura fornecida pelo seu plano, entre em contato com a nossa Central de Atendimento.
Limite dos benefícios
A Tabela de Benefícios apresenta dois tipos de limites de benefícios. O limite máximo do plano, aplicável a determinados planos, é o montante máximo que pagaremos pela totalidade dos benefícios por afiliado, por ano de vigência, de acordo com o plano. Alguns dos benefícios têm também um limite
específico que se aplica separadamente, como “Cuidados de enfermagem domiciliar ou em clínica de convalescença”. Os limites específicos dos benefícios podem ser “por ano de vigência do contrato”, ”ao longo de toda a vida” ou "por evento" como por viagem, por consulta ou por gravidez. Em certos casos, pagaremos uma porcentagem dos custos para um limite específico como “80% de reembolso, até US$3.000”. Onde um limite específico for aplicado ou onde constar o termo "Reembolso total" ao lado de determinados benefícios, observe que o valor de reembolso estará sujeito ao limite máximo do plano, caso algum limite seja aplicado. Todos os limites são por membro e por ano de vigência do contrato, a menos que seja indicado em outra forma na sua Tabela de Benefícios.
Sua cobertura
Necessidade médica e custos
razoáveis e costumeiros
Como empresa de saúde, nossos clientes esperam que nós, sempre que possível, controlemos os custos médicos para mantermos os prêmios de saúde acessíveis. Para isto, nossos profissionais médicos altamente qualificados garantem que as
intervenções médicas planejadas sejam apropriadas e medicamente necessárias. Entendemos por necessidade médica o tipo de tratamento mais apropriado e o nível de serviço requerido para tratar os sintomas, doenças ou lesões de um paciente. Além disso, nossa especializada equipe responsável pelo pagamento dos pedidos de reembolso garantirá o reembolso das despesas médicas quando as quantias forem razoáveis e levem em conta os valores atuais de mercado. Por razoáveis e que
levem em conta os valores atuais de mercado consideramos os custos que vão de acordo com os procedimentos médicos padrões e geralmente aceitos no país onde o tratamento é fornecido. Quando o pedido de reembolso for julgado inapropriado, nós nos reservaremos o direito de reduzir o montante a ser pago.
Doenças preexistentes
Doenças preexistentes são aquelas doenças ou qualquer condição relativa às mesmas cujos sintomas tenham sido apresentados nos cinco anos anteriores ao início da cobertura, independente de já terem sido tratadas ou não. Consideraremos preexistente qualquer doença ou condição a essa relacionada que você ou seus dependentes pudessem estar cientes, ou se a preexistência é claramente demonstrada por uma das três fontes
predefinidas de prova médica publicada internacionalmente (PubMed:
www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed, ELSEVIER: www.elsevier.com ou Uptodate:
www.uptodate.com).
As doenças preexistentes podem estar cobertas pelo seu plano de saúde ou não. Por favor, verifique a seção de “Notas” da sua Tabela de Benefícios para confirmar se doenças preexistentes estão cobertas dentro dos limites do(s) seu(s) plano(s). Observe que as doenças preexistentes não declaradas no formulário relevante não terão cobertura. Além disso, as doenças que surjam depois de completar o formulário relevante e antes da confirmação de aceitação da cobertura por parte do Departamento de Avaliação Médica também serão consideradas preexistentes, e se não forem declaradas, não serão cobertas.
Condições congênitas e
hereditárias
É fornecida cobertura para o tratamento de doenças congênitas e hereditárias, conforme descrito na seção “Definições” deste guia, e até um limite máximo de US$750.000 ao longo de toda a vida. Observe que essa cobertura está sujeita aos benefícios hospitalares e ambulatoriais especificados na Tabela de Benefícios e que as doenças congênitas e hereditárias preexistentes não têm cobertura. A Autorização para Tratamento é requerida para tratamentos hospitalares.
Períodos de carência
O período de carência é definido como o período de tempo a contar do início do seu contrato (ou da data de efetivação no caso de um dependente), durante o
qual você não tem direito a uma cobertura para benefícios específicos. Sua Tabela de Benefícios indica os benefícios sujeitos a períodos de carência. É importante ressaltar que caso você solicite e seja aceito o aprimoramento do plano ou da área de cobertura na renovação de seu contrato, períodos de carência poderão ser aplicados.
Co-pagamentos ou franquias
A franquia é o montante que você deve pagar e que será deduzido por nós da soma que se qualifica para reembolso. A franquia para um único afiliado com até um dependente se aplica separadamente para cada pessoa incluída no contrato. A franquia familiar (para três ou mais membros por contrato) aplica-se coletivamente a todas as pessoas incluídas no contrato. Observe que essas franquias serão aplicadas por ano de vigência do contrato. Assimsendo, se um pedido de reembolso for apresentado no fim do ano de vigência do contrato e o
tratamento continuar após a data de renovação, a franquia anual deverá ser paga pelo tratamento recebido em cada ano de vigência do contrato. Caso tenha cobertura local com outro provedor de cobertura médica, você pode solicitar que os pedidos de reembolso para tratamento qualificável recebido em hospital ou em centro de cuidados diários pagos por este provedor local, sejam aceitos como uma contribuição no valor da franquia do plano de saúde com Allianz Worldwide Care. Esta contribuição só será aceita para tratamento qualificável hospitalar ou em centro de cuidados diários recebido em hospitais ou clínicas.
O co-pagamento é a percentagem dos custos qualificáveis incorridos que é paga por você. Certos planos podem incluir um co-pagamento máximo
por membro, por ano de vigência do contrato, e o valor que você terá que pagar será limitado pelo valor indicado na Tabela de Benefícios.
Consulte a sua Tabela de Benefícios para determinar se algum co-pagamento ou franquia se aplica ao(s) seu(s) plano(s).
Sua área de cobertura
Seu Certificado de Filiação confirmará a sua área geográfica de cobertura.
Seu Plano Principal
Benefícios para assistência hospitalar
No caso de internação hospitalar, você será reembolsado dentro dos limites de sua cobertura
pelos benefícios incluídos em seu Plano Principal. Estão incluídos nos benefícios hospitalares: acomodação hospitalar, anestesia e taxas de centro cirúrgico, despesas cirúrgicas, implantes cirúrgicos, próteses e exames para diagnósticos. Consulte a sua Tabela de Benefícios para obter mais informações sobre os benefícios de assistência hospitalar disponíveis a você. A Autorização para Tratamento é requerida para todos os benefícios de assistência hospitalar listados em sua Tabela de Benefícios.
Transplante de órgãos
Este benefício proporciona, a você e seus dependentes, a cobertura para transplante de órgãos (incluindo medicamentos prescritos necessários para o tratamento pré e pós transplante) até o limite máximo do plano como indicado na sua Tabela de Benefícios. Observe que
um limite separado pode se aplicar as despesas incorridas na procura, no transporte e na colheita de órgãos, células ou tecidos, assim como as
complicações relacionadas à procura, transporte e colheita ou as consequências desses. Consulte a sua Tabela de Benefícios para obter informações sobre quando os limites dos benefícios são aplicáveis. Apenas pagamos pelo transplante de órgãos que seja resultado de um quadro clínico pertinente. Não pagamos por transplantes que impliquem órgãos técnicos ou de animais. Também não pagamos despesas relacionadas ao depósito ou
armazenagem de medula óssea, célula-tronco ou sangue do cordão umbilical.
Psiquiatria e psicoterapia hospitalar
Este benefício possibilita que você e seus dependentes recebam cobertura para internações psiquiátricas e psicoterápicas, até o limite estabelecido na Tabela de Benefícios. Aplica-se um período de carência de 24 meses. Sua cobertura oferece o máximo de 90 dias de tratamento por toda duração de sua filiação.
Despesas de acomodação hospitalar para um
dos pais acompanhando um dependente
menor de 18 anos
Caso um afiliado menor de 18 anos precise ser hospitalizado, o custo da estada de um
acompanhante, pai ou mãe, estará coberto durante o período da internação. No caso de não haver cama adequada disponível no hospital, custearemos
o valor equivalente à diária de um hotel três estrelas. Este benefício tem cobertura total dentro do limite máximo do seu plano.
Tratamento odontológico hospitalar de
emergência
Este benefício oferece a você e a seus dependentes reembolso total para tratamentos odontológicos de emergência recebidos em um hospital depois de um acidente grave. Por favor, note que o tratamento odontológico, a cirurgia odontológica, as próteses odontológicas, a ortodontia e a periodontia não estão cobertos por esse benefício. Quando cobertos, esses benefícios aparecem separadamente na Tabela de Benefícios.
Outros benefícios do Plano
Principal
Alguns ou todos os benefícios a seguir estão incluídos no(s) seu(s) plano(s). Observe que os benefícios disponíveis a você estarão indicados na sua Tabela de Benefícios.
Tratamento hospitalar sem internação
Você terá cobertura para tratamentos hospitalares que forem planejados e não necessitem de internação, sejam eles realizados em um hospital, clínica ou em centro de cuidados diários. Observe que é necessário obter a Autorização para Tratamento para este benefício.
Cirurgia ambulatorial
Também é proporcionada a cobertura em caso de procedimentos cirúrgicos em hospitais, centros de cuidados diários ou consultórios. A cobertura também inclui exames exploratórios e diagnósticos recebidos com anestesia. Observe que é necessário obter a Autorização para Tratamento para este benefício.
Cuidados de enfermagem domiciliar ou em
clínica de convalescença
Se esse benefício estiver incluído no seu plano, você tem o direito de solicitar serviços de enfermagem a domicílio ou em uma casa de convalescença, se isso for feito imediatamente após ou em vez de uma hospitalização. O número máximo de dias e o valor por dia estão indicados na Tabela de Benefícios.
Observe que é necessário obter a Autorização para Tratamento e que este benefício não inclui atendimento paliativo ou tratamento de longo prazo que, se forem fornecidos, estarão cobertos por outro benefício.
Tratamento de reabilitação
Se esse benefício estiver incluído no seu plano, ofereceremos cobertura para tratamento recebido em um centro de reabilitação licenciado
imediatamente após o término do tratamento agudo. O nível da cobertura fornecida é indicado na Tabela de Benefícios. Observe que é necessário obter a Autorização para Tratamento para este benefício.
Ambulância local
Oferecemos cobertura de transporte em
devido à necessidade médica, até o hospital ou ambulatório licenciado mais próximo, disponível e apropriado, até o valor indicado na Tabela de Benefícios.
Evacuação médica
Este benefício permite o transporte em ambulância, helicóptero ou avião até o centro médico
apropriado mais próximo (que pode ou não estar localizado no seu país de origem), caso o
tratamento necessário para o qual você está coberto não esteja disponível localmente ou se não houver disponibilidade de sangue comprovadamente seguro no ato da emergência.
A evacuação médica será realizada da maneira mais econômica, levando-se em consideração o quadro médico do afiliado. Seu médico deve solicitar a evacuação médica. Observe que é necessária a
apresentação de um Formulário de Autorização para Tratamento.
Após a conclusão do tratamento, custearemos também as despesas da viagem de retorno, em classe econômica, para o país principal de residência do afiliado evacuado. Se após receber alta em um episódio de atendimento hospitalar, o afiliado não puder ser transportado por restrições médicas, cobriremos por até sete dias os custos razoáveis de um quarto de hotel, uma vez que esses sejam quartos particulares com banheiro. Não cobrimos os custos para suítes de hotel, acomodação em hotel quatro ou cinco estrelas nem acomodação para
acompanhantes.
Quando um afiliado for transferido para o centro médico apropriado mais próximo e
subsequentemente receber alta de um episódio hospitalar, mas ainda necessitar de tratamento contínuo, concordamos em cobrir o custo razoável da hospedagem de hotel, em um quarto privado com banheiro. O custo da hospedagem deve ser mais econômico que o custo de transporte sucessivo entre o centro médico apropriado mais próximo e o país principal de residência. A cobertura de acomodação em hotel não inclui acompanhantes. Observe que a Autorização para Tratamento é obrigatória para este benefício. Caso não exista no local sangue que tenha passado pelo processo de triagem, nós, quando apropriado, nos comprometemos em transportar sangue previamente testado e equipamento esterilizado de transfusão, quando isso for aconselhado pelo médico que está realizando o tratamento. Também nos empenharemos em fazer o mesmo quando os
nossos especialistas assim aconselharem. A Allianz Worldwide Care e seus agentes não assumem responsabilidade no caso de os nossos esforços falharem ou de a instituição clínica utilizar sangue ou equipamentos contaminados.
Despesas de um acompanhante do paciente
evacuado
Esse benefício permite que uma pessoa viaje com o paciente removido. Se não for possível que ambos viajem no mesmo veículo, o transporte em classe econômica será pago. É oferecida a cobertura para os custos referentes a este benefício até o valor indicado na sua Tabela de Benefícios. Observe que hospedagem em hotel ou outras despesas
relacionadas não têm cobertura e que é necessária a Autorização para Tratamento.
Despesas de viagem para acompanhantes do
afiliado evacuado
Se esta cobertura estiver disponível em seu plano, todos os membros cobertos da família do paciente estarão habilitados a viajar com o afiliado evacuado. Se não for possível que todos viajem no mesmo veículo, será providenciado o transporte de ida e volta na tarifa econômica disponível. Pode existir um valor máximo que pode ser reclamado no âmbito deste benefício, e, neste caso, ele estará indicado na Tabela de Benefícios. Observe que a cobertura não inclui acomodação em hotel ou outras despesas associadas e que a Autorização para Tratamento é necessária.
Repatriação de restos mortais
Em caso de morte, custearemos as despesas de transporte dos restos mortais do afiliado, do país principal de residência para o país de sepultamento. São exemplos das despesas cobertas: o
embalsamamento, um contêiner legalmente apropriado para o transporte, custos de remessa e das autorizações governamentais necessárias. Os custos de cremação só poderão ser cobertos no caso de ser ela necessária para fins legais. Os custos incorridos pelos acompanhantes não são cobertos, a menos que um benefício específico para tais despesas esteja indicado na sua Tabela de Benefícios. Todas as despesas relacionadas com a repatriação de restos mortais deverão ser aprovadas previamente por nós com o uso do Formulário de Autorização para Tratamento.
Despesas de viagem para acompanhantes em
casos de repatriação dos restos mortais de
afiliados
Se este benefício pertencer ao seu plano, nós ofereceremos a cobertura para os custos razoáveis de transporte para qualquer afiliado que vivia no exterior com o afiliado falecido, para que este possa retornar ao país de origem/ país de sepultamento do afiliado falecido. Pode existir um valor máximo que pode ser reclamado no âmbito deste benefício, e, neste caso, ele estará indicado na Tabela de Benefícios. Observe que a cobertura não inclui acomodação em hotel ou outras despesas associadas e que a Autorização para Tratamento é necessária.
Exames Ressonância Magnética, CT, PET e
PET-CT
Os exames de Ressonância Magnética, CT, PET e PET-CT efetuados em afiliados internados ou ambulatoriais têm cobertura completa dentro dos limites do Plano Principal. Observe que o Formulário de Autorização para Tratamento não é necessário para os exames CT, contudo, é necessário para Ressonância Magnética, PET e PET-CT.
Oncologia
Proporcionamos cobertura para honorários de especialistas, exames para diagnósticos, radioterapia, quimioterapia e custos hospitalares decorrentes do planejamento e do tratamento de câncer desde o momento do diagnóstico. Requer-se a apresentação
do Formulário de Autorização para Tratamento somente para tratamentos hospitalares e em centros de cuidados diários.
Atendimento paliativo
Se esse benefício estiver incluído no seu Plano Principal, ofereceremos cobertura para
atendimento paliativo até o valor máximo indicado na Tabela de Benefícios para tratamentos
hospitalares, em centros de cuidados diários e ambulatoriais, de doenças graves que não se pode mais esperar a cura. Esse benefício inclui cobertura para atendimento físico, psicológico e também hospedagem no hospital ou numa casa para tratamento de pacientes terminais, enfermagem e medicamentos prescritos. Observe que é necessário obter a Autorização para Tratamento para este benefício.
Tratamento de longo prazo
A cobertura é fornecida, sujeita ao limite indicado na Tabela de Benefícios, para o cuidado recebido por um longo período de tempo depois de ter sido completado um tratamento para o alívio de uma doença aguda, geralmente para uma doença crônica ou uma invalidez que necessita um atendimento periódico, intermitente ou recorrente. O tratamento de longo prazo pode ser fornecido no domicílio, na comunidade, num hospital ou em uma casa de convalescença. Observe que é necessário obter a Autorização para Tratamento para este benefício.
Rotinas de maternidade
Se fizer parte do seu plano, a cobertura inclui todos os custos medicamente necessários incorridos na
gravidez e no parto, inclusive custos hospitalares, honorários de especialistas, cuidados pré e pós-natal para a mãe, honorários de parteira (somente durante o parto), bem como cuidados de recém-nascido. Qualquer cesárea que não seja clinicamente necessária terá cobertura até o custo de um parto normal no mesmo hospital e estará sujeita aos limites do benefício em vigor. Os custos relacionados a complicações na gravidez ou no parto não são pagáveis no benefício para rotinas de maternidade. Caso você tenha cobertura para rotinas de maternidade, este benefício estará indicado na sua Tabela de Benefícios junto a qualquer limite de benefício e/ ou a períodos de carência aplicáveis. O pagamento de limites de benefícios relacionados a rotinas de maternidade é efetuado tanto por “por gravidez” quanto “por ano de vigência” (esta informação poderá ser confirmada na sua Tabela de Benefícios).
Para rotinas de maternidade requer-se a apresentação do Formulário de Autorização para Tratamento somente para tratamentos hospitalares.
Complicações na gravidez
Se forem incluídas, as complicações na gravidez relacionam-se com a saúde da mãe e referem-se às condições surgidas no período pré-natal da gravidez. Um período de carência pode se aplicar às
complicações na gravidez. Consulte a Tabela de Benefícios para mais detalhes. O envio do Formulário de Autorização para Tratamento é necessário apenas para tratamentos hospitalares.
Complicações no parto
referem-se às condições surgidas durante o parto que requerem um procedimento obstétrico reconhecido. As complicações no parto referem-se também às cesáreas clinicamente necessárias. Um limite de benefício e um período de carência podem se aplicar às complicações no parto. Consulte a Tabela de Benefícios para obter mais informações. O envio do Formulário de Autorização para Tratamento é necessário apenas para tratamentos hospitalares.
Cobertura para recém-nascidos
Os recém-nascidos (com a exceção dos bebês múltiplos nascidos como resultado da reprodução assistida) terão direito à cobertura a partir do nascimento sem precisar de avaliação médica, sempre que notificado no prazo de até quatro
semanas após o nascimento e que a mãe tiver gozado da cobertura do plano por um mínimo de seis meses corridos antes do nascimento. Para incluir um recém-nascido em seu contrato, você deve nos enviar uma solicitação por escrito para o endereço de e-mail: [email protected]. Os recém-nascidos únicos, nascidos como resultado da reprodução assistida, terão direito à cobertura a partir do nascimento sem precisar de avaliação médica, sempre que notificado no prazo de até quatro semanas após o nascimento e que a mãe tiver gozado da cobertura do plano por um mínimo de seis meses corridos antes do nascimento. Os bebês múltiplos nascidos como resultado da reprodução assistida estarão sujeitos a avaliação médica completa. Se forem aceitos na cobertura, o tratamento hospitalar para bebês nascidos por meio
da reprodução assistida estarão cobertos até US$37.500 por criança durante os três primeiros meses seguintes ao nascimento. O tratamento ambulatorial será coberto dentro dos limites do Plano Ambulatorial.
Seu Plano Ambulatorial
Se for escolhido, seu Plano Ambulatorial inclui alguns ou todos os benefícios a seguir:• Honorários médicos;
• Medicamentos prescritos;
• Exames para diagnósticos, incluindo raios X;
• Fisioterapia, fonoaudiologia, terapia
oculomotora, terapia ocupacional, quiropratia, osteopatia, homeopatia e acupuntura prescritas;
• Psiquiatria e psicoterapia;
• Exames de rotina, incluindo exames para a
detecção de doenças em sua fase inicial (encontram-se a seguir informações sobre este benefício).
• Consultas com nutricionista.
• Óculos e lentes de contato prescritos. Consulte a sua Tabela de Benefícios para confirmar os benefícios do Plano Ambulatorial cabíveis a você. A Autorização para Tratamento é necessária para terapia ocupacional (apenas para pacientes ambulatoriais). Período de carência se aplica a certos benefícios.
Exames de rotina incluindo exames para a
detecção de doenças em sua fase inicial
A menos que haja um acordo especificando o contrário, seu plano oferecerá a cobertura para exames de rotina, consultas e testes em um
intervalo de tempo apropriado para a detecção prematura de doenças ou enfermidades. Tais testes e exames incluem:
• Exame cardiovascular.
• Exame neurológico.
• Exames para a detecção de câncer: - Preventivo Anual (Papanicolau).
- Mamografia (para mulheres com idade igual ou superior a 50 anos, ou mais cedo quando houver casos de câncer de mama na família).
- Exame da próstata (para homens com idade igual ou superior a 50 anos, ou mais cedo quando houver casos de câncer de próstata na família).
• Exames pediátricos de rotina (para crianças com até seis anos de idade, até um máximo de 15 consultas nesse período de vida).
Seu Plano Odontológico
Caso você tenha selecionado um PlanoOdontológico, este estará indicado na sua Tabela de Benefícios junto ao benefício associado, nível de reembolso e qualquer período de carência aplicável. É importante ressaltar que o Plano Odontológico pode ter um limite máximo.
1. Tratamentos fora da área geográfica de cobertura na forma estabelecida no seu Certificado de Filiação, a não ser que sejam autorizados por nós.
2. As doenças preexistentes estão cobertas por este contrato, a não ser que esteja especificado o contrário no Formulário de Condições Especiais emitido junto com o seu Certificado de Filiação, se aplicável. Observe, porém, que qualquer doença preexistente que não tiver sido declarada por você no formulário relevante não estará coberta por esse contrato. As doenças que surjam depois de completar o formulário relevante e antes da confirmação de aceitação por parte do Departamento de Avaliação Médica da Allianz Worldwide Care também serão consideradas preexistentes, e se não forem declaradas, não estarão cobertas.
3. Produtos classificados como vitaminas ou minerais (exceto durante a gravidez ou no tratamento de síndromes de deficiência de vitaminas diagnosticados e clinicamente significativos), consultas e suplementos nutritivos ou dietéticos, como comida especial para bebê e produtos cosméticos, mesmo que medicamente recomendados ou prescritos ou de efeitos terapêuticos reconhecidos.
4. Produtos que podem ser adquiridos sem prescrição médica.
5. A menos que a Tabela de Benefícios declare o contrário, não se fornece cobertura para pesquisas para descobrir causas, tratamento e complicações decorrentes de infertilidade, esterilização, disfunção sexual e contracepção, inclusive inserção e remoção de aparelhos
contraceptivos e todos os outros contraceptivos, mesmo quando prescritos por razões médicas. A única exceção é a prescrição de
anticoncepcionais para o tratamento de acne, quando prescrito por um dermatologista.
6. Interrupção de gravidez, exceto no evento de perigo de vida para a mulher grávida.
7. Tratamento hospitalar para múltiplos bebês nascidos por meio da reprodução assistida, terá cobertura até o limite de US$37.500 por criança durante os três primeiros meses seguintes ao nascimento. O tratamento ambulatorial será coberto dentro dos limites do Plano Ambulatorial.
8. Qualquer tratamento realizado por um cirurgião plástico, ainda que seja por razões médicas/psicológicas e nenhum tratamento cosmético ou estético com o objetivo de
melhorar a sua aparência, mesmo se prescritos por um médico. A única exceção são as cirurgias reparadoras para restaurar a função física ou a aparência após um acidente que tenha desfigurado o paciente ou após uma cirurgia de câncer, se o acidente ou a cirurgia ocorrerem durante a sua filiação.
9. Estada em centros de cura, balneários, spas, resorts para tratamento de saúde ou centros de recuperação, mesmo que a estada seja medicamente prescrita.
10.Atendimento e/ou tratamento de doenças causadas intencionalmente ou lesões auto-infligidas, inclusive tentativas de suicídio.
11.Atendimento e/ou tratamento de dependência de drogas ou alcoolismo.
12.Doenças e acidentes ou suas consequências, também como casos de morte relacionados ao abuso de álcool ou drogas do afiliado.
13.Atraso no desenvolvimento, a menos que a criança não tenha atingido as marcas do desenvolvimento esperadas para uma criança daquela idade em desenvolvimento cognitivo ou físico. Não cobrimos situações em que uma criança esteja ligeiramente ou
temporariamente atrasada no desenvolvimento. O atraso no desenvolvimento deve ser medido quantitativamente por pessoal qualificado e deve ser documentado como um atraso de 12 meses em desenvolvimento cognitivo ou físico.
14.Não cobrimos o tratamento de quadros como transtorno de conduta, transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, transtorno do espectro do autismo, transtorno desafiador e de oposição, comportamento anti-social,
transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de apego, transtorno de ajuste, transtorno alimentar, bem como todos os tratamentos que estimulem relações sociais-emocionais positivas, como terapias da comunicação, terapias floortime e de família.
15.A fonoaudiologia só se qualifica para reembolso no contexto de uma impossibilidade física diagnosticada, como, mas não se limitando a obstrução nasal, deficiência neurogênica (ex: língua presa, lesão cerebral) ou transtornos de articulação envolvendo a estrutura oral (ex: palato fendido). Não custeamos a
fonoaudiologia quando relacionada a atrasos no desenvolvimento, dislexia, dispraxia ou desordens da linguagem expressiva.
16.O tratamento psicoterapêutico, em regime hospitalar ou ambulatorial, só tem cobertura se você ou seus dependentes inicialmente
receberam o diagnóstico de um médico psiquiatra e foram encaminhados a um psicólogo para tratamento adicional.
17.Quando coberto, o tratamento
psicoterapêutico ambulatorial é inicialmente limitado a 10 sessões por quadro, após o qual o tratamento deverá ser reavaliado pelo psiquiatra que fez o encaminhamento. Caso sejam necessárias mais sessões, um relatório de andamento deverá nos ser encaminhado indicando a necessidade médica do tratamento posterior. Os custos relacionados com um terapeuta ou consultor familiar não tem cobertura.
18.Tratamento de quaisquer doenças ou lesões resultantes de participação ativa em guerra, levantes populares, perturbações da ordem pública, terrorismo, atos criminais ou atos contra qualquer hostilidade estrangeira,
independentemente de que a guerra tenha sido declarada ou não.
19.Tratamento de qualquer quadro médico decorrente diretamente ou indiretamente de contaminação química, radioatividade ou qualquer material nuclear, inclusive a combustão de combustível nuclear.
20.Pesquisas ou tratamento de transtornos de sono, inclusive insônia.
21.Despesas para a aquisição de um órgão e despesas relacionadas à procura, transporte e colheita de medula óssea, célula-tronco ou sangue do cordão umbilical.
22.O tratamento ou procedimento para diagnóstico de lesões em decorrência da prática de esporte profissional.
23.Qualquer forma de tratamento ou terapia com medicamentosque seja considerada como
experimental ou não comprovada com base na evidência ou que não for aprovada pela Food and Drug Administration nos Estados Unidos para o quadro médico em questão.
24. Tratamento ortomolecular (consulte a definição 1.73).
25.Consultas realizadas e qualquer medicamento ou tratamento prescrito por você, seu cônjuge, pais ou filhos.
26.Honorários de profissional médico pelo preenchimento do Formulário de Pedido de Reembolso ou outros encargos administrativos.
27.Testes genéticos, exceto testes de DNA quando diretamente vinculados a uma amniocêntese
qualificável, ou seja, no caso de mulheres com 35 anos ou acima dessa idade.
28.Aulas de pré e pós-natal.
29.Testes triplo/de Bart, quádruplo e espinha bífida, exceto para mulheres com 35 anos ou acima dessa idade.
30.Pesquisa e tratamento de obesidade.
31.Pesquisa e tratamento de perda de cabelo e qualquer substituto do cabelo, a menos que tal perda seja devida ao tratamento de câncer.
32. Tratamento complementar, com exceção dos tratamentos indicados na Tabela de Benefícios.
33.Tratamento necessário como resultado de falha em procurar ou seguir a orientação médica.
34.Tratamento alternativo requerido como resultado de erro médico.
35.Tratamento para mudar a refração de um ou de ambos os olhos (correção da visão a laser), incluindo queratectomia refrativa (QR) e queratectomia foto-refrativa (QFR).
36.Operações de mudança de sexo e tratamentos relacionados.
37.Tratamento nos EUA não será coberto se descobrirmos ou suspeitarmos que a cobertura foi comprada com o objetivo de viajar aos EUA para receber tratamento médico, quando os sintomas do quadro já eram aparentes ao afiliado antes de comprar a cobertura.
38.A hospitalização requerida para cuidados gerais de enfermagem ou para outros propósitos,
que não o de receber tratamento com cobertura no plano do afiliado.
39.Tratamentos para ou que surjam de AIDS, HIV
ou qualquer doença sexualmente
transmissível exceto quando a AIDS ou o HIV foram contraídos como resultado de uma transfusão de sangue que ocorreu durante a sua filiação.
40.O tratamento diretamente relacionado à maternidade por substituição, caso esteja atuando como mãe substituta ou como mãe final.
41.Custos relacionados com o fornecimento ou a adaptação de equipamentos médicos prescritos, incluindo, mas não limitado aos equipamentos de audição, equipamentos de fala (laringe eletrônica), muletas, bengalas, cadeiras de roda, suportes/braçadeiras
ortopédicos, membros artificiais, próteses orais, meias de compressão graduada, palmilhas ortopédicas, bem como óculos e lentes de contato.
42.Exames oftalmológicos realizados por um optometrista ou oftalmologista.
43.Custos de transporte para ir a uma unidade médica e dela voltar (incluindo custos de estacionamento) para tratamento qualificado, com exceção de quaisquer custos cobertos pelos benefícios de ambulância local e evacuação médica.
44.O tratamento decorrente de surdez causada pela idade.
45.As despesas geradas por complicações causadas diretamente por uma doença, lesão
ou tratamento sem cobertura ou com cobertura limitada no seu plano.
46.Os tratamentos a seguir, quadros médicos ou procedimentos ou quaisquer consequências adversas deles decorrentes não têm cobertura, exceto quando indicado de outra forma na Tabela de Benefícios:
46.1 Tratamento odontológico, cirurgia odontológica, periodontia, ortodontia e próteses odontológicas, com exceção de procedimentos cirúrgicos orais que são cobertos dentro do limite máximo de seu Plano Principal.
46.2 Tratamento ambulatorial.
46.3 Tratamento ambulatorial odontológico de emergência.
46.4 Rotinas de maternidade.
46.5 Complicações na gravidez e complicações no parto.
46.6 Tratamento preventivo.
46.7 Exames de rotina, incluindo exames para a detecção de doenças em sua fase inicial.
46.8 Despesas de viagem para
acompanhantes do afiliado evacuado.
46.9 Despesas de viagem para acompanhantes em casos de repatriação dos restos mortais de afiliados.
46.10 Tratamento psiquiátrico e psicoterapêutico ambulatorial.
46.11 Atendimento paliativo.
46.12 Cuidados de enfermagem domiciliar ou em clínica de convalescença.
46.13 Óculos e lentes de contato prescritos.
47.Se um Plano Ambulatorial não faz parte da cobertura selecionada, não cobriremos o tratamento recebido de forma ambulatorial (isso significa atendimento em um consultório
de um médico, terapeuta ou especialista ou na emergência que não necessite admissão do paciente no hospital), exceto o tratamento ambulatorial que faz parte do Plano Principal, por exemplo, exames CT, PET e Ressonância Magnética.
O prêmio para cada ano de vigência do contrato toma como base a idade de cada afiliado no primeiro dia do ano de vigência do contrato, a área de cobertura, o país de residência do afiliado principal, as taxas de prêmios em vigor e outros fatores de risco que possam afetar materialmente a cobertura.
É necessário que você nos pague o valor do prêmio antecipadamente para a duração da sua filiação. O valor e a forma de pagamento acordados estarão indicados no orçamento emitido antes da emissão do contrato. O prêmio inicial ou a primeira parcela do prêmio deve ser pago imediatamente após aceitarmos sua filiação.
Você pode escolher entre pagamentos mensais, trimestrais, semestrais ou anuais, dependendo do método de pagamento escolhido. Observe que, caso haja diferenças entre o orçamento acordado e a Carta de Detalhes de Pagamento/ fatura, você deve nos contatar imediatamente. Não somos
responsáveis por pagamentos feitos através de terceiros.
Seu prêmio deve ser pago em dólares americanos. Se você não puder pagar o seu prêmio por qualquer motivo, contate-nos através da nossa Central de Atendimento: + 353 1 645 4040. As alterações no método de pagamento podem ser feitas no ato da renovação contratual, contanto que você nos envie as instruções por escrito, com no mínimo 30 dias da data de renovação do contrato. O não-pagamento do prêmio inicial ou dos prêmios subsequentes
dentro do prazo pode acarretar na perda da cobertura.
Se o prêmio inicial não for pago em dia, cabe-nos o direito de cancelar o contrato pelo tempo em que o pagamento estiver pendente. O contrato do plano de saúde será considerado nulo e sem força legal, a menos que apresentemos uma demanda em juízo dentro dos três meses da data de início ou da conclusão do contrato.
Se um prêmio subsequente não for pago em dia, poderemos, por escrito e à despesa do afiliado principal, determinar um novo prazo de duas semanas como mínimo para o pagamento do valor devido. A partir de então, poderemos proceder ao cancelamento por escrito do contrato, com efeito imediato, ficando, desse modo, isentos do pagamento de benefícios.
Os efeitos do cancelamento cessarão caso o afiliado principal efetue um pagamento no prazo de um mês após a finalização ou, se o cancelamento tiver sido vinculado a um período, dentro de um mês da expiração do prazo de pagamento, desde que não tenham sido interpostos pedidos de reembolso no período intermediário.
O prêmio será ajustado anualmente na data de renovação do contrato; reservamo-nos o direito de alterar os termos e as condições do nosso contrato nessa data.
Pagamento de outros encargos
Além do valor dos prêmios, você também deve arcar com todos os impostos, tributos ou encargos referentes à sua filiação que possam ser impostos por lei e que sejamos obrigados por lei a recolher de você. Os valores de todos os impostos, tributos ou
encargos a pagar constam na sua Carta de Detalhes de Pagamento/ fatura.
Portanto, ao pagar seus prêmios, você está obrigado também a pagar todos os impostos, tributos e encargos, a menos que seja estabelecido de outra forma por lei.
Alterações de prêmios e outros encargos
Na renovação anual, poderemos alterar a forma de calcular e determinar os prêmios a serem pagos, bem como a forma de pagamento. No entanto, as alterações feitas só entrarão em vigor a partir da data de renovação.
Os valores referentes a impostos, tributos ou encargos podem sofrer alteração a qualquer momento, caso impostos, tributos ou encargos
sejam introduzidos ou caso sejam alteradas as alíquotas de qualquer desses impostos, tributos ou encargos.
Se houver alguma alteração no valor do prêmio ou de quaisquer impostos, tributos ou encargos, comunicaremos a respeito por escrito. Caso não aceite alguma de nossas alterações, você poderá terminar sua filiação e tais alterações não entrarão em vigor se você cancelar o contrato com 30 dias da data no qual tais mudanças entrariam em efeito, ou em 30 dias da data em que o informamos de tais mudanças, prevalecendo a data mais tardia.
Eventos importantes
Ao longo deste guia, haverá referências a eventos importantes, como início, renovação e término de sua filiação e a inclusão de outras pessoas como um
de seus dependentes. Esta seção explica exatamente quando e como esses eventos acontecem. Nosso objetivo é melhorar constantemente os serviços que prestamos aos nossos afiliados. Para nos ajudar a atingir esse objetivo, caso resolva cancelar sua filiação, não deixe de nos informar os motivos.
Início da filiação
A cobertura do contrato será válida a partir da data de início , que consta no Certificado de Filiação. A cobertura continuará vigente durante os 12 meses seguintes, estritamente condicionada à nossa aceitação de sua filiação, a qual será confirmada mediante a recepção do Certificado de Filiação. Nenhum benefício será devido nos termos do seu contrato antes de ser pago o prêmio inicial, devendo os prêmios subsequentes ser pagos.
Quando a cobertura se inicia e termina para
dependentes incluídos na sua filiação
Caso outras pessoas sejam incluídas como dependentes sob sua filiação, suas coberturas terão início na data de efetivação indicada no seu Certificado de Filiação mais recente, que os listam como dependentes. A filiação deles continuará enquanto você permanecer como o afiliado principal (e enquanto as crianças dependentes
permanecerem dentro do limite definido de idade). Se a sua filiação terminar, a cobertura dos seus dependentes também terminará; entretanto os dependentes já listados no Certificado de Filiação podem solicitar cobertura no nome deles se o desejam e se têm a idade mínima requerida. A cobertura também será encerrada para qualquer dependente que ultrapassar a idade limite aceitável para dependentes, contudo estes devem solicitar
suas próprias coberturas, caso desejem fazê-los. Se requererem o mesmo nível de cobertura, não será pedida avaliação médica adicional.
Inclusão de dependentes
Você pode solicitar a inclusão de qualquer um dos membros de sua família como dependentes sob sua cobertura, bastando preencher o formulário relevante.
Os recém-nascidos (com a exceção dos bebês múltiplos nascidos por meio da reprodução assistida) terão direito à cobertura a partir do nascimento sem precisar de avaliação médica, sempre que notificado no prazo de até quatro semanas após o nascimento e que a mãe tiver gozado da cobertura do plano por um mínimo de seis meses corridos antes do nascimento. Se o nascimento for notificado após quatro semanas, o
recém-nascido será submetido a uma avaliação médica e a cobertura começará a partir da data da aceitação. Para incluir um recém-nascido em seu contrato, você deve nos enviar uma solicitação por escrito para o endereço de e-mail:
[email protected]. Os recém-nascidos únicos nascidos como resultado da reprodução assistida terão direito à cobertura a partir do nascimento sem precisar de avaliação médica, sempre que notificado no prazo de até quatro semanas após o nascimento e que a mãe tiver gozado da cobertura do plano por um mínimo de seis meses corridos antes do nascimento. Os bebês múltiplos nascidos por meio da reprodução assistida serão sujeitos a avaliação médica completa. Se forem aceitos na cobertura, o tratamento hospitalar para bebês nascidos por meio da reprodução assistida, estarão cobertos até
US$37.500 por criança durante os três primeiros meses seguintes ao nascimento. O tratamento ambulatorial será coberto dentro dos limites do Plano Ambulatorial.
Mudando o seu país de residência
É importante que você nos informe, caso você mude de país de residência, pois tal mudança poderá afetar a sua cobertura ou o valor do prêmio, mesmo se o seu novo país de residência estiver dentro da sua área de cobertura.
Observe que a cobertura em alguns países está sujeita a regulamentação local de saúde, em particular para os residentes permanentes desses países. Por exemplo, caso venha a morar
permanentemente nos Estados Unidos ou no Brasil, não poderemos mais oferecer-lhe a cobertura
médica , já que nossos planos não obedecem às leis locais desses países. É sua responsabilidade assegurar-se de que a cobertura do seu plano de saúde seja legalmente apropriada e recomendamos que você busque aconselhamento jurídico independente a respeito.
Renovação da filiação
A duração do contrato do plano de saúde é de 12 meses. Seu contrato será automaticamente renovado pelo próximo ano de vigência, desde que seu plano e os de seus dependentes (se aplicável) estiverem disponíveis, todos os prêmios a nós devidos tenham sido pagos e que os dados de pagamento relacionados a você em nosso poder ainda sejam válidos à data de renovação do contrato. Por exemplo, seria necessário termos os dados atualizados do seu cartão de crédito, caso utilize esse
método de pagamento. Observe que ao receber um novo cartão de crédito com uma nova data de vencimento, você deverá nos informar sobre esta mudança.
Com um mês de antecedência da data de renovação do contrato, você receberá um novo Certificado de Filiação, indicando o prêmio para o próximo ano de vigência do contrato. Caso você não receba um novo Certificado de Filiação no mês que antecede sua data de renovação, por favor nos notifique. Você poderá cancelar o contrato através de uma notificação por escrito, a partir da data de recebimento dos termos e condições de seu contrato ou a partir da data de início ou de renovação de seu contrato, prevalecendo a data mais tardia. Temos o direito de renovar seu contrato, sujeito a condições especiais. Os termos e condições
do contrato, bem como a Tabela de Benefícios válida na data de renovação, serão aplicados em todo o período do novo ano de vigência do contrato. Observe que se você quiser mudar o afiliado principal no momento da renovação, o novo afiliado principal deverá preencher o formulário relevante e uma avaliação médica completa será aplicada. O falecimento do afiliado principal atual é a única exceção a esta regra (por favor, confira a seguinte seção: “Término do contrato” para mais detalhes).
Término do contrato
Lembre-se de que sua filiação será automaticamente cancelada:
• Se o pagamento de um de seus prêmios não for pago em dia ou antes da data de vencimento.
Contudo, poderemos permitir que seu contrato continue em vigor sem que necessite preencher um novo Formulário de Solicitação, caso pague o valor do(s) prêmio(s) devido(s) em até 30 dias. Se você não puder pagar o seu prêmio por qualquer motivo, contate-nos através da nossa Central de Atendimento: + 353 1 645 4040;
• Se você não pagar o valor de qualquer imposto, tributo ou encargo nos termos do seu contrato na data de vencimento ou antes dessa data;
• Com a morte do afiliado principal; Em caso de falecimento do afiliado principal, o dependente que aparecer em segundo lugar no Certificado de Filiação poderá tornar-se o afiliado principal e incluir os outros dependentes na sua filiação. Se esta solicitação for feita em até 28 dias, poderemos, à nossa discrição, não apresentar
nenhuma restrição ou exclusão à cobertura, em adição às que eram aplicáveis ao contrato quando o afiliado principal faleceu.
Poderemos cancelar a filiação de uma pessoa e a de todas as pessoas listadas no Certificado de Filiação se houver evidência razoável de que a pessoa envolvida nos enganou ou tentou nos enganar. Por isso, entendemos o fornecimento de informações falsas, a não-divulgação de informações necessárias ou a associação a terceiros para nos fornecer informações falsas, seja de maneira intencional ou
inadvertidamente, a fim de influenciar nossa decisão sobre:
• A aprovação de sua adesão ao plano (ou à deles);
• O valor do prêmio que você terá de pagar;
Por favor, consulte a seguinte seção “Cancelamento e fraude” para obter mais informações.
Informações gerais
Cancelamento e fraude
a. Nós cancelaremos o contrato quando você não pagar o prêmio integral quando devido. Nós o notificaremos, e o contrato será considerado cancelado a partir da data de vencimento do prêmio. Entretanto, se o prêmio for pago dentro de 30 dias da data de vencimento, sua
cobertura de saúde será restabelecida e os pedidos de reembolso ocorridos durante o período de atraso serão pagos. No entanto, se o prêmio devido for pago após o prazo de 30 dias, você deverá preencher um Formulário Switch antes que seu contrato possa ser restabelecido
e a cobertura estará sujeita a avaliação médica.
b. A divulgação incorreta/não-divulgação de quaisquer fatos materiais, por você ou seus dependentes, que possam afetar nossa avaliação do risco, incluindo, mas não de forma limitativa, fatos declarados no formulário relevante, acarretará na anulação do contrato desde a data de início, a menos que
confirmemos o contrário por escrito. As doenças que surjam entre a assinatura do formulário relevante e a confirmação de aceitação por parte do Departamento de Avaliação Médica da Allianz Worldwide Care serão consideradas preexistentes, e caso não forem declaradas, não estarão cobertas. Caso tenha dúvidas sobre o aspecto material de uma informação, é sua obrigação nos informar. Se o contrato for anulado devido à divulgação
incorreta ou não-divulgação de fatos materiais, restituiremos o valor do prêmio pago em dia menos o custo de qualquer pedido de reembolso já pago. Se o valor do reembolso exceder o valor do prêmio, será necessário que o afiliado principal nos pague o valor da diferença.
c. Se um pedido de reembolso for falso,
fraudulento, intencionalmente exagerado ou se meios ou mecanismos fraudulentos foram utilizados por você, seus dependentes ou qualquer pessoa agindo em seu nome, para tirar vantagem deste contrato, não pagaremos nenhum benefício para este pedido. O valor de qualquer pagamento de pedido feito a você antes da descoberta de tal ação ou omissão fraudulenta será imediatamente revertido e devido à nossa empresa. Se o contrato for
anulado devido a pedidos de reembolso falsos, fraudulentos, intencionalmente exagerados ou se meios ou mecanismos fraudulentos foram utilizados, não restituiremos o prêmio, seja parcialmente ou totalmente, e qualquer pedido de reembolso pendente não será processado. No caso de um pedido de reembolso
fraudulento, o contrato será cancelado desde a data em que o evento fraudulento for descoberto.
Falecimento
Caso o afiliado principal ou um de seus dependentes venha a falecer, nós deveremos ser notificados por escrito no prazo de quatro semanas do ocorrido. A cobertura de saúde correspondente será rescindida e o pagamento do prêmio será proporcionalmente rateado se nenhum pedido tiver sido reembolsado.
Nós nos reservamos o direito de solicitar a
apresentação do atestado de óbito antes de emitir o reembolso. No falecimento do afiliado principal, um dos dependentes poderá se tornar o novo afiliado principal, caso deseje fazê-lo, e caso cumpra os requisitos de idade mínima.
Seu direito de cancelamento
De acordo com os termos e condições do contrato, você poderá cancelar seu contrato através de uma notificação, que nos deve ser enviada por escrito, dentro do prazo de 30 dias da data de recebimento dos termos e condições de seu contrato ou da data de início/de renovação, permanecendo o prazo de maior duração. Tal notificação de cancelamento deverá ser enviada a nossa Equipe de Atendimento ao Cliente. Não podemos retroceder o cancelamento da sua filiação ao início do contrato.
Se decidir cancelar seu contrato, você deverá preencher o formulário “Seu direito de mudar de ideia”, que lhe foi enviado junto ao Pacote de boas-vindas/Pacote de renovação. O formulário deve nos ser enviado através de um e-mail à
[email protected]. Como alternativa, você também pode enviar este formulário pelo correio:
Client Services Team, Allianz Worldwide Care, 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irlanda.
Seguindo sua notificação, você terá o direito de receber o reembolso total dos prêmios relativos ao período de contrato anual mais recente, contanto que nenhum pedido de reembolso nos tenha sido enviado em seu contrato. Caso tenha escolhido não exercer seu direito de cancelar o contrato neste
período de 30 dias, o contrato estará vinculado às duas partes e o vencimento do valor total do prêmio devido, referente ao ano de vigência do contrato selecionado, será estabelecido de acordo com a frequência de pagamento selecionada por você. Mediante a inserção/renovação, você também poderá cancelar o contrato de qualquer um de seus dependentes listados no Certificado de Filiação enviado na inserção/ renovação, por qualquer razão, dentro do período de 30 dias. Para cancelar seu contrato você deverá nos enviar o formulário "Seu direito de mudar de ideia” preenchido, que pode ser enviado por e-mail ou pelo correio.
Nesse caso, você terá direito ao reembolso completo de todos os prêmios pagos relacionados ao(s) dependente(s), para o período de contrato mais recente, desde que nenhum pedido de reembolso tenha sido feito no nome dele(s).
Alterações à sua cobertura
Alterações da cobertura somente poderão ser realizadas na renovação do contrato. Se quiser mudar seu nível de cobertura, contate-nos antes da data de renovação do seu contrato para discutir suas opções. Se desejar aumentar o nível de cobertura, poderemos pedir-lhe que preencha um questionário sobre seu histórico médico completo e/ou acordar certas exclusões ou restrições antes de aprovar a alteração. Um valor de prêmio adicional será cobrado e períodos de carência poderão se aplicar.
Nos informe o quanto antes, caso mude seu país de residência, pois tal mudança poderá afetar a sua cobertura ou o valor do prêmio, ainda que esteja se mudando para um país dentro de sua área de cobertura. Por exemplo, se o novo principal país de residência for os Estados Unidos ou o Brasil, não
poderemos oferecer-lhe a cobertura médica, já que nossos planos não cumprem com as leis locais desses países (como descrito anteriormente). Em caso de dúvidas sobre seus prêmios ou se as suas circunstâncias ou as de seus dependentes mudaram, entre em contato conosco pelo número + 353 1 645 4040 para que possamos discutir as opções disponíveis a você.
Se fizermos alterações
Podemos alterar os benefícios e regras de sua filiação na data de renovação. Quaisquer alterações que fizermos só terão efeito a partir da data de renovação, independentemente de quando as alterações foram feitas. Tais alterações podem afetar:
• O valor de seus prêmios;
• A frequencia em que deverá pagá-los;
• A cobertura fornecida.
Não adicionaremos nenhuma restrição ou exclusão à cobertura pessoal de um indivíduo que apresentar alguma condição médica que se iniciar após a data de ingresso no plano, contanto que este nos tenha fornecido as informações solicitadas antes da data de ingresso e o mesmo não tenha solicitado a extensão do seu plano de cobertura.
Em caso de qualquer alteração, você será informado a respeito por escrito. Caso não aceite alguma de nossas alterações, você poderá terminar sua filiação e tais alterações não entrarão em vigor se você cancelar o contrato com 30 dias da data no qual tais mudanças entrariam em efeito, ou em 30 dias da data em que o informamos de tais mudanças, prevalecendo a data mais tardia.
Alteração de detalhes na sua filiação
Você receberá um novo Certificado de Filiação nas seguintes ocorrências:
• Se você acrescentar um dependente à sua filiação, como um filho recém-nascido;
• Caso precisemos aplicar outras alterações solicitadas por você, ou que tenhamos o direito de fazer, como a forma de pagamento do prêmio.
Seu novo Certificado de Filiação substituirá qualquer versão anterior que você possua, a partir da sua data de emissão.
Terceiros
Nenhuma outra pessoa poderá fazer ou confirmar quaisquer alterações à sua filiação em nosso nome nem decidir não exercer qualquer dos nossos direitos. Nenhuma alteração à sua filiação será válida, a não ser que tenha sido confirmada por escrito. Qualquer confirmação de sua cobertura terá validade somente se confirmada pela Allianz Worldwide Care por escrito.
Vencimento do contrato
Por favor, note que com o vencimento do seu contrato de saúde, seu direito a ser reembolsado terminará. Todas as despesas cobertas pelo contrato e incorridas durante o período de cobertura serão reembolsadas até seis meses depois do vencimento da cobertura de saúde. Entretanto, qualquer
tratamento contínuo ou suplementar necessário depois da data de vencimento do contrato não será coberto.
Se o seu tratamento for necessário devido à
ação de terceiros
Você deverá nos informar por escrito com a maior brevidade possível quando estiver solicitando reembolso por tratamento que é necessário devido à negligência de uma outra pessoa. Por exemplo, se você precisar de tratamento por lesão sofrida em um acidente de trânsito em que você foi vítima. Se este for o caso, você terá de tomar todas as providências cabíveis que lhe solicitarmos para obter os detalhes do contrato da pessoa que causou a negligência para que possamos ser ressarcidos pelo outro provedor o custo do tratamento pago por nós.
Se conseguir recuperar o custo de qualquer tratamento pelo qual tenhamos pago, você deverá repassar o montante (e qualquer juro relacionado) à Allianz Worldwide Care.
Se tiver outras coberturas de saúde
Você precisa nos informar por escrito caso tenha qualquer outro contrato para o custo do tratamento ou benefícios que nos tiver solicitado. Se você tiver outros contratos de cobertura, somente pagaremos nossa parte do custo do tratamento.
Se você mudar de endereço residencial ou de
Qualquer mudança de endereço residencial, comercial e de e-mail, deverá nos ser comunicada o mais rápido possível.
Correspondência
Toda correspondência que nos for encaminhada deverá vir por correio (com a postagem paga) ou por e-mail. Geralmente não devolvemos documentos originais. Entretanto, se nos for solicitada a devolução dos documentos originais, teremos satisfação em devolvê-los.
Lei aplicável
Sua condição de afiliado é regida pela legislação irlandesa. Qualquer disputa que não puder ser resolvida de outra maneira será submetida aos tribunais da Irlanda.
Reembolso para tratamento
hospitalar
Em casos de hospitalização, adotaremos, sempre que possível (contanto que nos notifique com antecedência), as providências para o pagamento direto aos prestadores médicos, o que estará sujeito a quaisquer co-pagamentos, franquias e limitações de benefícios. Assim sendo a Allianz Worldwide Care fará por você o acerto de contas diretamente ao hospital.
Todos os tratamentos hospitalares requerem a apresentação do Formulário de Autorização para Tratamento antes que o tratamento seja iniciado. Para obter mais informações sobre a Autorização para Tratamento, consulte as páginas 56 a 60.
prestar-lhe assistência de forma mais rápida e eficiente se as etapas a seguir forem executadas: Para tratamento planejado:
1. Baixe o formulário de Autorização para Tratamento em nosso site:
www.allianzworldwidecare.com/gppf. Você e seu médico deverão preencher as seções pertinentes do formulário.
2. Uma vez que tenha completado o Formulário de Autorização para Tratamento, envie-nos dentro do prazo de cinco dias úteis antes da data de início do tratamento, para que possamos assegurar que nenhum atraso ocorra em sua admissão no hospital. O formulário pode ser enviado das seguintes maneiras:
