STELLA COSTA DA SILVA

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

NÚCLEO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO SOBRE GESTÃO DAS PLÍTICAS DE DST/AIDS, HEPATITESVIRAIS E TUBERCULOSE

STELLA COSTA DA SILVA

PROJETO DE INTERVENÇÃO PARA MELHORIA DE QUALIDADE DE CONDUTAS DE PROFISSIONAIS QUE REALIZAM A CONSULTA DE PRÉ –

NATAL NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA À DETECÇÃO, TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO DA GESTANTE COM SÍFILIS.

CASTANHEIRA – MT 2017

STELLA COSTA DA SILVA

PROJETO DE INTERVENÇÃO PARA MELHORIA DE QUALIDADE DE CONDUTAS DE PROFISSIONAIS QUE REALIZAM A CONSULTA DE PRÉ –

NATAL NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA À DETECÇÃO, TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO DA GESTANTE COM SÍFILIS.

Tutora: Miranice Nunes dos Santos Crives

CASTANHEIRA – MT 2017

Trabalho de conclusão de curso submetido ao Curso de Especialização sobre Gestão da Política de DST, AIDS, Hepatites Virais e Tuberculose – Educação a distância da Universidade Federal do Rio Grande do Norte para a obtenção do Grau de Especialista.

Resumo

Introdução: O presente estudo tem o objetivo de analisar os fatores associados a gestante com sífilis. A sífilis é uma doença infecto contagiosa sistêmica, de evolução crônica, sujeita a surtos de agudez e períodos de latência O agente causador Treponema pallidum. Objetivo: Contribuir para melhoria da qualidade de condutas nas pratica de profissionais que realizam a consulta de pré – natal nas Unidades Básicas de Saúde do Município de Castanheira-MT, com a educação permanente, onde torna-se de suma importância para o aprimoramento dos conhecimentos adquiridos e desenvolvimento de práticas de saúde respaldadas em princípios científicos não só por profissionais de saúde, como também para a população de moro geral. Metodologia: trata de um estudo descritivo qualitativo, que parte de um levantamento bibliográfico realizado através de em bases de dados e bibliotecas virtuais da área da saúde. Resultados esperados: O controle de sífilis em gestante requer dos profissionais envolvidos maior engajamento, principalmente daqueles que estão na atenção primária, por entender que é nesse nível de complexidade que existe o acompanhamento pré- natal, e primeiros cuidados para a prevenção da transmissão vertical da patologia. Dessa maneira, houve acordo de elaboração de um documento, com base nos manuais do Ministério da Saúde, que, entre outras coisas, designa estratégias de combate, controle e cura da sífilis em gestante. Considerações finais: Como resultados desse trabalho, espera-se identificar vários usuários sintomáticos, aumentar a demanda às unidades de saúde para as avaliações e, maior envolvimento dos profissionais ao tornar acessíveis os atendimentos aos usuários. Ressaltamos a importância do tratamento adequado e precoce tendo em vista a necessidade da prevenção da transmissão vertical.

SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO...04 2. OBJETIVOS ...11 2.1GERAL ...11 2.2ESPECÍFICOS ...11 3. METODOLOGIA...12

3.1 CENÁRIO DO PROJETO DE INTERVENÇÃO...12

3.2 ELEMENTOS DO PLANO DE INTERVENÇÃO...15

3.3 FRAGILIDADES E OPORTUNIDADES...18 3.4 PROCESSO DE AVALIAÇÃO...20 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS...21 5. REFERÊNCIAS... 24 APÊNDICES...27 ANEXOS...28

1.

A sífilis é uma doença infecto contagiosa sistêmica, de evolução crônica, sujeita a surtos de agudez e períodos de latência. Quando não tratada, ocasiona vários problemas, desde distúrbios dermatológicos até alterações no sistema cardiovascular, ósseo e neurológico. Suas principais formas de transmissão ocorrem através do contato sexual ou pela via transplacentária. O Treponema pallidum, agente causador da sífilis, quando presente na corrente sanguínea da gestante, atravessa a barreira placentária e penetra no sistema sanguíneo do feto, causando a sífilis congênita. Nesta, a taxa de óbito (aborto, natimorto, óbito neonatal precoce) é elevada, estimada em 25% a 40% dos casos (BRASIL 2005a).

A transmissão do agente se dá de pessoa a pessoa, durante o contato sexual, na maior parte dos casos. Pode ocorrer também através da transfusão de sangue contaminado, pelo contato direto com lesões cutâneo-mucosas infectantes, por via transplacentária para o feto e contaminação do último no canal de parto. O contágio ocupacional é raro. O risco de transmissão por parceiro sexual está estimado em 60% (BRASIL, 2006).

Conforme o Ministério da Saúde (BRASIL, 2006), a sífilis classifica - se em:

 Sífilis adquirida:

- recente (menos de um ano de evolução): primária, secundária e latente recente;

- tardia (com mais de um ano de evolução): latente tardia e terciária;  Sífilis congênita:

- recente (casos diagnosticados até o 2º ano de vida); - tardia (casos diagnosticados após o 2º ano de vida).

O diagnóstico na fase primária é clínico e dado pela identificação do cancro duro. Ele surge, habitualmente, na genitália externa como lesão única, medindo 0,5 a 2 cm de diâmetro, cerca de uma a duas semanas após o contágio. Caracteriza-se como pápula erodida ou ulcerada, com borda infiltrada, endurecida e fundo limpo. Após uma a duas semanas, surge adenite satélite não inflamatória, pouco dolorosa. O cancro pode desaparecer

espontaneamente em quatro semanas, sem deixar cicatriz. Esse sinal, quando localizado internamente (vagina, colo do útero), pode passar despercebido na mulher (BRASIL, 2006).

O secundarismo corresponde à disseminação hematogênica dos treponemas com manifestações clínicas que surgem cerca de quatro a oito semanas após o aparecimento do cancro duro. Podem ocorrer sintomas constitucionais, semelhantes ao estado gripal, com mal-estar, febre, anorexia, cefaléia, mialgias e artralgias. A erupção cutânea pode ser maculosa (roséola sifilítica), máculo-papulosa e papulosa. Habitualmente, é simétrica e não pruriginosa. A presença de colarete descamativo na periferia das lesões (colarete de Biette) é sugestiva de lesão sifilítica. Observam-se, com freqüência, lesões papulosas palmo-plantares, lesões mucosas, placas vegetantes perianais (condilomas planos), alopecia em clareira e adenopatia generalizada. Como as lesões são ricas em treponemas, importa ressaltar a contagiosidade dessa fase. Normalmente, ocorre regressão espontânea após duas a dez semanas (BRASIL, 2006).

A sífilis latente (recente e tardia) é a forma da sífilis adquirida na qual não se observam sinais e sintomas clínicos. Seu diagnóstico é feito exclusivamente por meio de testes sorológicos, com títulos menores do que na fase secundária. Sua duração é variável e seu curso poderá ser interrompido por sinais e sintomas da forma secundária ou terciária (BRASIL, 2006).

A sífilis tardia pode apresentar sinais e sintomas após 3 a 12 anos de infecção, principalmente lesões cutâneo-mucosas (tubérculos ou gomas), neurológicas (tabes dorsalis, demência), cardiovasculares (aneurisma aórtico) e articulares (artropatia de Charcot). Na maioria das vezes, entretanto, são assintomáticas. Não se observam treponemas nas lesões e as reações sorológicas têm títulos baixos (BRASIL, 2006).

Segundo o Ministério da Saúde, de 1998 a junho de 2006, foram notificados e investigados no Brasil 36.615 casos de sífilis congênita em menores de um ano de idade. Em 2004, registraram 5.235 casos em crianças de até 12 anos de idade; a taxa de incidência no Brasil, que nos anos de 2003 e 2004 foi de 1,7 por 1.000 nascidos-vivos, aumentou para 1,9 em 2005. A análise dos bancos de dados do Ministério da Saúde demonstra que, em

75,8%, dos casos notificados de sífilis congênita, a gestante havia realizado o pré-natal. A doença tinha sido diagnosticada durante a gravidez em 53,7% dessas mulheres. Entretanto, o parceiro foi tratado em apenas 16,6% dos casos. Com relação a sua distribuição geográfica, de 1998 a 2006, a região Sudeste concentrava 51,2% dos casos de sífilis congênita; a Nordeste, 27,9%; a Centro-Oeste, 7,4%; a Norte, 6,8%; e a Sul, 6,7%. Nesse mesmo período, o Estado do Rio Grande do Norte (RN) notificou 726 casos; destes, 177 foram em um só ano, 2006 (BRASIL, 2007).

No município de Castanheira no período de 2006 a 2015, foram notificados somente 02 casos em 2011 de sífilis em gestante confirmados e 01 em 2014 sífilis em homem. Ate o presente momento o munícipio não apresenta nenhum registro de dados de sífilis congênita.

O problema demonstrado nos dados, pode ser mais grave, pois estudos demonstram falhas na notificação da doença no Sistema de Informação de Agravos Notificáveis (SINAN).

Apesar de ter um tratamento confiável, seguro e de baixo custo, ainda se percebe um pequeno número de notificação e acompanhamento nas fichas de atendimento, nos dados coletados, entre outros, isso pode estar ligado com a deficiência no momento de formulação do diagnóstico, pelo fato da mesma poder ser confundida com outra doença (ARAÚJO et al, 2011).

Cerca de 98% das mortes de mulheres por causa maternas são evitáveis mediante a adoção de medidas relativamente simples, visando melhoria da qualidade da assistência pré-natal e garantindo acesso o acesso aos serviços de saúde, daí, a necessidade de uma efetiva educação em saúde obstétrica e de um pré-natal bem realizado. (GONÇALO, et al, 2008, SARACENI, MIRANDA, 2012).

No Brasil, a sífilis congênita passou a ser de notificação compulsória, em 1986, porém, devido à ausência de uniformidades no diagnóstico dessa doença e na conduta dos profissionais que prestam o atendimento pré-natal e ao recém-nascido, bem como falhas no mecanismo de registro, sabemos que a freqüência da doença é bem maior do que a demonstrada pelos números oficiais (BARSANTI, 1999).

O aparecimento de casos de sífilis congênita na população é de importância significativa, e levou o Ministério da Saúde a incluir esse agravo

como um indicador de avaliação da atenção básica à saúde, que reflete diretamente a qualidade da assistência perinatal, em particular a atenção pré-natal, disponível a toda a população (BRASIL, 2005b).

As consultas pré-natais na atenção básica do Sistema Único de Saúde (SUS) vêm sendo realizadas pelos profissionais das Equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF), criada, em 1994, com o principal objetivo de contribuir para a reorientação do modelo assistencial a partir da atenção básica, em conformidade com os princípios do SUS. A referida estratégia tem como princípios a territorialização, vinculação com a população, garantia de integridade na atenção, trabalho em equipe com enfoque multidisciplinar, ênfase na promoção da saúde, com fortalecimento das ações intersetoriais e estímulo à participação da comunidade, tendo como a família em seu espaço físico e social, o que proporciona à equipe de saúde uma compreensão ampliada do processo saúde-doença, permitindo intervenções para além das práticas curativas. Os profissionais engajados têm a possibilidade de desenvolver uma ação interdisciplinar que vincula o saber das ciências sociais às questões de saúde, demografia e epidemiologia, entre outras (FIGUEIREDO et al., 2005).

Dentro dessa nova proposta de modelo de assistência no SUS, que se espera seja construído e efetivado, se concretiza a atenção pré-natal e assim, requer profissionais estejam preparados para prestar um cuidado de qualidade, na perspectiva de promoção, proteção e recuperação da saúde.

Para o Ministério da Saúde (1999), para a prevenção da sífilis congênita a educação em saúde faz-se muito importante, onde o médico responsável pela consulta pré-natal que diagnosticar o caso de sífilis deve explicar e orientar a mãe, os danos que podem sofrer o bebê e enfatizar o sexo seguro, lembrando também que a capacitação dos profissionais de saúde influencia diretamente na alta prevalência desta doença. A falha na prevenção pré-natal da sífilis congênita é evitável através do cumprimento das normas, estabelecidas pelo Ministério da Saúde, pelos profissionais de saúde com relação ao diagnóstico e tratamento da infecção.

A prevenção efetiva e o diagnóstico da sífilis congênita dependem da identificação da sífilis em gestantes. O Ministério da Saúde preconiza que as mulheres gestantes devem realizar o VDRL na primeira consulta de pré-natal

no primeiro trimestre de gestação, um segundo teste na 28ª semana, mulheres com alto risco de contrair devem realizar também na hora do parto (BRASIL, 2006).

Mesmo tendo nos dias atuais uma terapêutica medicamentosa eficaz e relativa facilidade no diagnóstico, a sífilis congênita apresenta alta prevalência e incidência, sinalizando dessa forma uma falha expressiva na assistência pré-natal e um erro grave do sistema de saúde vigente, do programa de controle das DST/Aids. (SCHETINI et al, 2005; VIEIRA, 2005).

Segundo Trevisan et al (2002), o cuidado pré-natal de alta qualidade envolve o treinamento técnico e permanente desses profissionais para resolverem os problemas. Kuenzer (2008), complementa afirmando que o profissional deve ter a capacidade para articular a situação a ser enfrentada com outras situações que tiveram elementos similares, bem como conhecimentos teóricos a práticos.

Inseridos nesse contexto, para atingir os objetivos da atenção pré-natal, além de acolher a gestante com toda a sua particularidade e individualidade, os profissionais que conduzem a consulta pré-natal, enfermeiros e médicos, terão que dispor de conhecimento da fisiologia da

gravidez, da fisiopatologia das intercorrências clínicas e das modificações emocionais do ciclo gravídico-puerperal, adotar condutas adequadas e oportunas para que a gestação culmine com a chegada de um recém-nascido saudável e uma mãe isenta de complicações (SOUZA et al, 2002a).

No caso de sífilis congênita, é durante a atenção pré-natal que devem

ser diagnosticados, tratados e notificados os casos de sífilis na gestante. Saraceni et al (2007) colocam que um estudo avaliativo dos conhecimentos, atitudes e práticas dos profissionais de saúde na atenção pré-natal revelaria os fatores determinantes de tantas oportunidades perdidas de diagnóstico e tratamento da sífilis na gestante e no parceiro durante o pré-natal.

Sendo o profissional que executa as consultas o responsável por detectar e tratar as doenças surgidas nas gestantes, o problema da existência da sífilis congênita em locais onde há cobertura considerada adequada do pré-natal, pode estar relacionado a fatores que interferem na qualidade da assistência prestada nesse serviço. Devido ao elevado número de pacientes observado na prática diária dos profissionais que realizam o pré-natal, estes

não dispõem de tempo adequado considerável para o atendimento, impossibilitando um contato mais longo com as gestantes (MOURA; HOLANDA JÚNIOR; RODRIGUES, 2003).

A falta de estrutura nas unidades básicas de saúde para atendimento, irrisórios salários, múltiplos empregos e, principalmente, falta de qualificação e de educação continuada dos profissionais poderão estar contribuindo para essa situação (GALVÃO, 2008). Assim, de acordo com Ceccim e Feuerwerker (2004), a atualização técnico-científica é, apenas, um dos aspectos da qualificação das práticas e não seu foco central, para a qualidade da assistência, como no caso do serviço pré-natal. Inclusive, o Ministério da Saúde afirma que, em âmbito nacional, de um modo geral, as consultas de pré-natal são muito rápidas, impedindo uma escuta adequada das queixas da usuária e a identificação dos sinais de alerta, representando um sério obstáculo à prestação do serviço com alta qualidade (BRASIL, 2000a).

Por toda essa complexidade da qualidade na atenção pré-natal, o presente projeto de intervenção tem como objeto de estudo o processo de melhoria de qualidade do pré–natal na detecção da sífilis na gestante realizado pelos profissionais que prestam assistência pré-natal e suas condutas assistenciais diante de tal problema, correlacionando as suas recomendações com as preconizadas pelo Ministério da Saúde. Partimos do pressuposto de que os profissionais que fazem a consulta pré-natal receberam, na sua formação, instrução para a realização da consulta, incluindo a assistência a uma gestante com sífilis, permitindo-os adequar as suas ações às recomendações do MS.

A finalidade deste estudo é contribuir para a qualidade da atenção pré-natal, pautada numa compreensão maior dos profissionais em suas ações na detecção, tratamento e acompanhamento da gestante na prevenção da sífilis congênita; além de contribuir para o enriquecimento do meio científico.

2.

2.1.

Contribuir para melhoria da qualidade de condutas de profissionais que realizam a consulta de pré – natal nas Unidades Básicas de Saúde do Município de Castanheira-MT.

2.2.

 Identificar as ações dos profissionais que realizam a consulta pré-natal na ESF, na detecção, tratamento e acompanhamento da sífilis no período gestacional.

 Relacionar as ações desenvolvidas pelos profissionais no acompanhamento de uma gestante com sífilis seguindo as recomendadas pelo Ministério da Saúde.

 Implantar e monitorar a vigilância da sífilis em gestantes e monitorar as ações de vigilância epidemiológica.

 Aumentar a cobertura de tratamento adequado nas gestantes com sífilis, incluindo o tratamento adequado dos parceiros sexuais.

 Adequar a rede de atenção, revisando fluxos de referência e contra-referência entre serviços de pré-natal e laboratórios de testagem.

3.

3.1.

O município de Castanheira-Mato Grosso, através de um plebiscito, tornou-se município em 04 de julho de 1988, pela Lei Estadual nº 5.320, situa-se na região noroeste do estado de Mato Grosso. Pertence ao Escritório Regional de Saúde do município de Juina, que fica a 45 Km de Castanheira e está dividido em sete municípios de pequeno porte, dentro da Amazônia Legal, abrangendo um território de 112.706,08 km2.

De acordo com os dados preliminares do CENSO/2010, do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) o município de Castanheira possui população de 8.231 habitantes, sendo 52.36% de zona rural e 47.64% de zona urbana, em uma área territorial de 3.909.537Km², pertencendo a Microrregião:Aripuanã e Mesorregião:Norte Mato-Grossense.

A Atenção à Saúde corresponde a todos os cuidados com a saúde do ser humano, incluindo as ações e serviços de promoção, prevenção, reabilitação e tratamento de doenças. No SUS a atenção à saúde está estruturada em níveis de atenção: básica, média e alta complexidade, visando a melhor programação e planejamento das ações e serviços do sistema.

Os estabelecimentos disponíveis para a atenção à saúde em Castanheira estão abaixo relacionados.

Tabela 1 – Estabelecimentos para atenção à saúde, por prestador, no ano de 2017 em Castanheira, MT.

Tipo de Estabelecimento Público Filantrópico Privado Total

CENTRO DE SAUDE/UNIDADE

BASICA DE SAUDE 3 - - 3

POLO DE ACADEMIA DA SAUDE 1 - - 1

CONSULTÓRIO ODONTOLOGICO - - 3 3

POSTO DE SAUDE 2 - - 2

SECRETARIA DE SAUDE 1 - - 1 UNIDADE DE SERVICO DE APOIO

DE DIAGNOSE E TERAPIA 1 - 1 2

Total 9 0 4 13

Fonte: Ministério da Saúde - Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde do Brasil. Acesso em 02/2017.

A atenção básica é realizada pelas Unidades Básicas de Saúde com o Programa de Saúde da Família. A Saúde da Família é uma estratégia adotada pelo Ministério da Saúde para organização da atenção básica, estabelecendo vínculo de co-responsabilização com a população adstrita. Serviços básicos de qualidade e eficientes devem apresentar resolubilidade de 80% das demandas e referenciar os encaminhamentos necessários para a atenção de média e alta complexidade.

O Município de Castanheira oferece atendimento à população através do Consorcio Intermunicipal de Saúde Vale do Juruena e PPI. Todos os serviços da Atenção Especializada se localizam na referencia regional no município de Juina - MT e Cuiabá - MT. Há no município apenas o atendimento especializado nas áreas de Fisioterapia e Psicologia na Unidade Descentralizada de Reabilitação (UDR) “João Sebastião Ramos” que tem por objetivo dar oportunidades aos pacientes de se desenvolverem dentro de suas capacidades e limitações proporcionando uma maior integração social.

Os Ambulatórios de Especialidades acessados são:

 Ambulatório de DST/ AIDS – Centro de Apoio e Aconselhamento Sorológico –Juina-MT

 CERMAC- Centro Estadual de referencia de media e alta complexidade – Cuiabá-MT

 CRIDAC – Centro de Reabilitação Integral Dom Aquino Correa  TFD – Tratamento fora de domicilio

 Farmácia de alto custo

 CEOPE – Centro estadual de Odontologia para Pacientes Especiais

 Hospital do Câncer  Central de regulação

 Atendimentos de Consultas Especializadas – Consórcio Intermunicipal de Saúde Vale do Juruena

 Serviços de apoio Diagnóstico e Terapêutico – SADT - Consórcio Intermunicipal de Saúde Vale do Juruena

 Hospital Municipal de Juina  SAMU – 192 – Juina

O acompanhamento é imprescindível à gestante com sífilis. Nesse momento, o profissional, que atende a estas mulheres, interroga sobre o seu estado, avalia a efetividade do tratamento, a sua aderência ao mesmo, como também o tratamento do parceiro. Essa avaliação é considerada adequada quando realizada através da solicitação mensal e acompanhamento dos resultados do VDRL (BRASIL, 2005b).

Estes acompanhamento é feito no município de Castanheira na Atenção Básica pela equipe e os exames no laboratório Municipal de Castanheira. Já as ultrassonografias, atendimentos com médicos especialista (ginecologistas) e o atendimento as crianças (pediatria) são feitos na contra referencia que é o município de Juína, tendo também os exames de imagem e diagnostico diferencial.

O Município no período dos últimos 10 anos não apresenta nenhum registro de dados de casso de sífilis congênita, e quando se tem o agravo os pacientes são atendidos em toda a complexidade e ações necessárias para cada caso. Já as sífilis adquirida o tratamento é feito na unidade básica do próprio município com acompanhamento da equipe e alguns exames diferenciados nas contra referencia municipal.

Embora o MS ofereça subsídios para atenção a mulher gestante, é sabido que inúmeras políticas de atendimento nos mais variados ramos de atendimento à sociedade não são cumpridos ou não são eficazes na resolução das questões a que se propõem atender. Diante do exposto, ficam os seguintes questionamentos: As ESF têm apresentado conhecimentos pertinentes sobre a sífilis? As informações, disponibilizadas sobre a realização do exame diagnóstico, durante o pré-natal tem sido relevantes? Que orientações sobre a

patologia recebem as gestantes durante as consultas de pré-natal? As ESF estão notificando os casos de sífilis em gestantes ou do parceiro? Que medidas de controle e/ou combate têm sido adotadas pelas ESF?

3.2.

Pré-Natal ou assistência pré-natal é o conjunto de ações de atenção médica que se fazem no período em que a mulher se encontra grávida, visando a uma melhor condição de saúde tanto para ela como para o seu bebê, evitando a morte e o comprometimento físico de ambos (GALLETTA, 2008).

Nesse contexto, o Ministério da Saúde instituiu, em 2000, o Programa de Humanização no PHPN, tendo como objetivo primordial assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério às gestantes e ao recém-nascido, na perspectiva dos direitos de cidadania. E integra os seguintes componentes: incentivo à assistência pré-natal; organização, regulação e investimento na assistência obstétrica e neonatal; nova sistemática de pagamento à assistência ao parto.

Uma gestante com sífilis requer intervenção imediata, para que se reduza ao máximo a possibilidade de transmissão vertical. A sífilis congênita é considerada como verdadeiro evento marcador da qualidade de assistência à saúde materno-fetal, em razão da efetiva redução do risco de transmissão transplacentária, devido à relativa simplicidade diagnóstica e fácil manejo clínico/terapêutico (BRASIL, 2005b).

A assistência pré-natal é efetivada pelo profissional médico e/ou enfermeiro. Estes, geralmente, receberam uma formação, foram preparados e atingiram proficiência nas habilidades necessárias para manejar a gestação normal e identificar complicações, devendo exercê-las de forma competente (DOTTO; MOULINL;, MAMEDE, 2006). No entanto, estudos apontam dificuldades dos profissionais na atenção pré-natal, principalmente no que se refere aos recém- formados; relatando dificuldade na avaliação da presença de fatores de risco e na realização do exame clínico-obstétrico.

efetividade, são necessárias equipes de saúde adequadamente capacitadas para o manejo dos problemas prevalentes no nível primário e ideologicamente comprometidas com o cuidado dos mais necessitados. Além disso, também deve ser enfatizada a educação médica permanente, com ênfase no cumprimento de normas técnicas preestabelecidas e factíveis com os recursos disponíveis (SANTOS et al, 2000).

Os profissionais empenhados e comprometidos com o seu processo de trabalho e que efetivam, em sua prática profissional, todo o aprendizado na execução das políticas do Ministério da Saúde são fundamentais para a transformação de recomendações em resultados favoráveis (DOMINGUES, et al, 2013), por isso o trabalho desenvolveu-se com os trabalhadores do serviço de saúde.

Observou-se que, apesar da ESF se propor a uma relação diferenciada com os seus usuários e a comunidade, principalmente no que se refere à vigilância em saúde, nas formas de prevenção e promoção, muito pouco tem sido feito nesse aspecto, pois o profissional de saúde continua atuando numa percepção biologicista e fragmentada do ser humano, no caso das gestantes, atuando meramente através de consultas-procedimentos (DIAS et al, 2008).

O controle de sífilis em gestante requer dos profissionais envolvidos maior engajamento, principalmente daqueles que estão na atenção primária, por entender que é nesse nível de complexidade que existe o acompanhamento pré- natal, e primeiros cuidados para a prevenção da transmissão vertical da patologia. Os conhecimentos desses acerca da sífilis em gestantes não apresentou-se de maneira satisfatória, mediante as duas questões norteadoras do estudo. De acordo com Domingues, et al (2013), alguns fatores podem estar associados a esse resultado negativo, como por exemplo, a baixa familiaridade dos profissionais com os protocolos ministeriais (conhecimento), problemas na abordagem das DST e barreiras externas (prática) com forte interação aos problemas relacionados a usuários como início tardio do pré-natal, não adesão às recomendações oferecidas, ausência do acompanhamento do parceiro, e, essa gama de fatores podem ainda interagir com problemas de origem organizacional (do sistema) como dificuldade na realização de exames e entrega de resultados.

A maioria dos profissionais relataram saber que a sífilis em gestantes se configura como uma doença de notificação compulsória, porém, poucos realizam a notificação, fator esse que corrobora com os estudos de Silva (2014), que alerta para a subnotificação e principalmente, para o aumento dos números de notificação de sífilis congênita e diminuição dos casos em gestantes.

Com foco nesse cenário, ressaltou-se que a educação permanente torna-se de suma importância para o aprimoramento dos conhecimentos adquiridos e desenvolvimento de práticas de saúde respaldadas em princípios científicos não só por profissionais de saúde, como também para a população de moro geral.

Dessa maneira, houve acordo de elaboração de um documento, com base nos manuais do Ministério da Saúde, que, entre outras coisas, designa estratégias de combate, controle e cura da sífilis em gestante. Entre as estratégias, destaca-se: Realização de VDRL no pré-natal; empenha em trazer o parceiro das gestantes para realizar o tratamento; busca ativa para minimização de acompanhamento pré-natal tardio; realização de VDRL mensal em gestantes tratadas; rodas de conversas com gestantes sobre sífilis; monitoramento das consultas pré-natais, entre outras.

Nesse sentido, o presente projeto de intervenção apresenta uma proposta de um plano de intervenção com conjunto de ações com o objetivo de garantir o uma assistência adequada e qualificada a essa gestante. Considerando que a detecção da sífilis na gestante é importante a partir da medida que direciona o processo de tratamento e a cura desta mulher e previne a transmissão vertical da doença para o bebê.

A) Identificar o mais precocemente possível caso de sífilis e assim, instituir a terapêutica específica, de modo a proteger o feto para evitar perdas de oportunidade de detecção da sífilis nas gestantes e diminuir as chances de transmissão da sífilis congênita, o VDRL deve ser solicitado na primeira consulta de pré-natal, no início do terceiro trimestre e no momento do parto.

B) Sensibilizar a equipe no que se refere à obrigatoriedade da notificação das doenças enquadradas como de notificação compulsória, dentre as quais a sífilis na gestante é uma delas.

adequadas, o órgão ou sistema suscetível ao efeito benéfico.

D) Garantir acompanhamento integral dessa mulher e acompanhante em todo o pré – natal, composta por equipes multiprofissionais e com o propósito de garantir uma assistência integral com a incorporação de múltiplos saberes.

3.3.

FRAGILIDADES OPORTUNIDADES

Haja vista que, para a detecção da sífilis, é necessário a realização de exames laboratoriais. E como tal procedimento não depende exclusivamente da solicitação, subentendemos que existem dificuldades de serviços vivenciadas por esses profissionais interferindo na fase de detecção da sífilis na gestante.

Nessas condições, uma maior disponibilidade do teste laboratorial por esses municípios poderia aumentar o número de casos de sífilis não diagnosticado nas gestantes, e atenuar o número de casos de sífilis congênita na região.

No entanto percebemos que o Sistema de Informação de Agravos Notificáveis (SINAN) ainda não reflete a correta realidade. Entendemos que as falhas apontadas por esses profissionais no sistema de vigilância epidemiológica refletem a falta de cuidado com a notificação de um caso suspeito de sífilis pelos profissionais e serviços de saúde, como também problemas na

A notificação fidedigna desses casos é importante para a análise epidemiológica local e avaliação das ações implantadas. Confiamos que a notificação realizada pelo pré-natalista que faz a consulta no momento da suspeita do caso, além de evitar perdas de informações por falta de comparecimento do cliente quando este é encaminhado para outro profissional, também agiliza a transmissão das informações em nível

qualidade da assistência pré-natal e parto.

municipal, para o regional, o estadual e o nacional.

São preocupantes as chances perdidas de cura da gestante e prevenção da sífilis congênita quando observamos os erros nas formas de tratamentos, dificultando dessa forma, o tratamento adequado da gestante.

Deve-se escolher doses e intervalos entre elas que garantam a chegada e a manifestação das concentrações terapêuticas junto ao sítio-alvo. Esquemas inapropriados podem produzir concentrações insuficientes ou sub- terapêuticas, que falseiam a interpretação do fármaco escolhido; ou excessivas, que acarretam toxicidade medicamentosa. Ressaltamos a importância do tratamento adequado e precoce tendo em vista a necessidade da prevenção da transmissão vertical. Esse contágio pode ocorrer por todo o período gestacional.

Acreditamos que a falta de conhecimentos sobre a gravidade da sua doença e os efeitos que podem causar no bebê, faz com que muitas mulheres abandonem o tratamento e deixem de realizar a prática do sexo seguro, repercutindo na resolutividade do

tratamento. O não

acompanhamento implica a descontinuidade da atenção dispensada a esta gestante.

O acompanhamento é importante, pois é o momento ideal para avaliação das condutas implementadas e da eficácia do tratamento, como também da adesão do casal às orientações.

3.4.

O desafio hoje colocado para os serviços e trabalhadores da saúde é o da produção cotidiana de aptos cuidadores eficientes com obtenção de resultados no plano da cura, promoção e proteção. A identificação da gestante, o acesso aos serviços de acompanhamento pré-natal, a aderência ao acompanhamento com a realização de um número adequado de consultas e a identificação e o tratamento de agravos associados têm impacto sabidamente positivo na redução da prevalência da sífilis congênita. Além disso, é preciso desenvolver outras medidas de prevenção, também eficientes, tais como o uso regular de preservativos, a redução do número de parceiros sexuais, o diagnóstico precoce, o tratamento dos parceiros e a redução do número de usuários de drogas.

Sendo que a avaliação dessas ações, é um processo estruturado de coleta e analise das informações sobre as atividades das características e os resultados das intervenções, que são feitos com a execução das ações e metas planejadas e os efeitos esperados com relatórios e planilhas.

4.

Consideramos que com a realização deste projeto de intervenção foi possível analisar que os profissionais devem ser mais bem preparados para atuar na assistência pré- natal; uma vez que são preocupantes as chances perdidas de cura da gestante e prevenção da sífilis congênita quando observamos os erros nas formas de tratamentos.

Através da revisão bibliográfica, percebeu-se que mesmo sendo a sífilis uma doença bastante conhecida no mundo, ela ainda é muito incidente em nosso meio. Apesar dos esforços da Organização Mundial de Saúde, juntamente com Coordenação Nacional de DST/Aids do Ministério da Saúde, essa doença ainda não foi erradicada no Brasil. Portanto, faz-se necessário que a avaliação da atenção pré-natal seja realizada através da capacidade de resolução de cada atendimento e não apenas do registro de consultas médicas e solicitação de exames, visto que, muitos desses exames complementares quando feitos não são recebidos antes do fim da gestação.

Não é necessária, apenas, a intensificação centrada nos procedimentos, mas principalmente o aprimoramento da supervisão, a busca ativa das gestantes por parte dos profissionais que realizam esta atenção, como também o envolvimento da comunidade, para a qualificação da atenção pré-natal.

Nesse contexto, é importante que exista diálogo entre o profissional e a gestante, que ele utilize palavras de fácil compreensão. Muitas vezes, as gestantes não falam o que sentem, saindo das consultas com dúvidas e apreensões. A troca de informações contribui para a adesão das gestantes às consultas pré-natais.

Ressaltamos a importância do tratamento adequado e precoce tendo em vista a necessidade da prevenção da transmissão vertical. A transmissão está na dependência do estado da infecção na gestante, ou seja, quanto mais recente a infecção, mais treponemas estarão circulantes e, portanto, mais gravemente o feto será atingido.

É necessário garantir que o medicamento prescrito atinja, em concentrações adequadas, o órgão ou sistema suscetível ao efeito benéfico. Para tal, deve-se escolher doses e intervalos entre elas que garantam a

chegada e a manifestação das concentrações terapêuticas junto ao sítio-alvo. Esquemas inapropriados podem produzir concentrações insuficientes ou sub- terapêuticas, que falseiam a interpretação do fármaco escolhido; ou excessivas, que acarretam toxicidade medicamentosa.

Com base nas recomendações do Ministério da Saúde, a visita domiciliar reforça o vínculo estabelecido entre a gestante e a unidade básica de saúde e, apesar de estar voltada à essa mulher, tem um caráter integral e abrangente sobre sua família e o seu contexto social. Assim sendo, qualquer alteração ou identificação de fator de risco para a gestante ou para outro membro da família deve ser observada e discutida com a equipe na unidade de saúde. Vale, também, enfatizar que por ser a sífilis uma doença sexualmente transmissível, já levanta medos, angústias e insegurança; estando essa família necessitando de cuidados especiais. Conhecer o meio em que ela está inserida é de fundamental importância para garantir a adesão ao tratamento e evitar reinfecções.

Como resultados desse trabalho, espera-se identificar vários usuários sintomáticos, aumentar a demanda às unidades de saúde para as avaliações e, maior envolvimento dos profissionais ao tornar acessíveis os atendimentos aos usuários. Pelo fato da sífilis congênita ser uma patologia de notificação compulsória, assim como outras doenças sexualmente transmissíveis, acaba sendo negligenciado e subnotificada, cabendo aos órgãos responsáveis a realização de campanhas de conscientização e motivação dos profissionais de saúde. Esta pesquisa nos mostra que um fator que pode desencadear o aumento de casos novos no Brasil, talvez seja devido ao fato de que as políticas públicas de combate à sífilis na gestante estejam necessitando de melhores subsídios. Para inverter este quadro, o necessário seria diminuir a prevalência de sífilis no adulto e adotar um programa de acompanhamento pré- natal adequado.

Dessa forma, pretende-se progredir no que se refere à oferta dos serviços de saúde com maior qualidade e um trabalho multiprofissional mais integrado, além de uma participação mais efetiva da comunidade. Vale destacar ainda, que a atividade direcionada ao rastreamento da Gestante passará a ser prioridade das ações de saúde do Município de Castanheira MT,

intensificando não apenas o diagnóstico da doença, mas também a adesão ao tratamento e principalmente rompendo a cadeia de transmissão.

5.

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6.

ORÇAMENTO

Recursos Valor estimado Quantidade Total

Caneta 1,20 100 120,00 Data show 1.849,00 01 1.849,00 Exames 1,46 2000 2.920,00 Material impresso 0,50 3000 1.500,00 Notebook 1.331,00 01 1.331,00 Banner 140,00 02 280,00 Total - - 8.000,00 CRONOGRAMA DE TRABALHO Atividades/meses 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 01

Reunião com a equipe multidisciplinar. x x x x x

Reunião com a comunidade x x Atividades educativas com a

comunidade.

x x x x

Atividades educativas com os pacientes e familiares

x x x

Avaliação dos pacientes x x x x x x x x x

Acompanhamento das Gestantes x x x x x x x x x

7.

HISTÓRIA NATURAL DA SÍFILIS ADQUIRIDA E “RISCO” OU “CHANCE” DE TRANSMISSÃO VERTICAL

IMPORTANTE:

O acompanhamento dos pacientes (gestante, parceiro e criança) tratada pelo sae deverá ser acompanhada em parceira por cada ubs (médico e enfermeiro) até conclusão e alta do caso.

Caso não houver médico na ubs, encaminhar para outra ubs para avaliação médica. A unidade de procedência do caso deverá monitorar e concluir o caso. Encaminhar a vigilância epidemiológica os resultados de exames do monitoramento da criança, com a conclusão do caso (até 18 meses de idade).