HEMODILUIÇAO, HIPOTERMIA MODERADA E BAIXO FLUXO EM CIRURGIA CARDÍACA
análise da nossa experiência em 100 casos
Tese apresentada à Faculdade de Medicina de Porto Alegre, Univer- sidade Federal do R. G. Sul, no Concurso para Docência Livre de Clínica Cirúrgica.
I - INTRODUÇÃO "3 II - MÉTODO a - Preparo do paciente 6 b - Anestesia c - Controle 7 d - Via de acesso 7 e - Circulação extra-corpõrea 8 III - CASUÍSTICA 11 IV - RESULTADOS 12 a - Õbitos 1 2 b - Grandes complicações . . 12 V - COMENTÁRIOS 1 4 a - Considerações gerais . . 14 b - Considerações particulares . . 16 I - õbitos 1 6
II - Análise das grandes complicações
• • xu . . 18 1 - Complicações neurológicas . . 18 2 - Complicações respiratórias . . 19 3 - Complicações cardíacas . . 20 4 - Hemorragia e târaponamento cardíaco ... .. 22 5 - Complicações hepáticas . . 23 6 - Complicações renais . . 24 7 - Eletrolitos . . 25 8 - Acidose metabólica . . 26
VI - CONCLUSÕES 2 7
A 21 anos passados, o interior do coração era uma bar reira intransponível ao cirurgião; a última fronteira das mui- tas que os cirurgiões enfrentaram durante décadas e venceram.
LEGALLOIS (1913) , ê considerado o primeiro cientista a sugerir o uso da perfusão artificial com sangue oxigenado.
DENNIS e Cols (1951) , foram os primeiros a utilizarem em seres humanos a circulação extra-corpúrea, a qual foi reali- zada num menino de 6 anos, com grande comunicação inter-auricu- lar, cardiomegalia e insuficiência cardíaca. Infelizmente o pa- ciente não suportou os 40 minutos de derivação cardio-pulmõnar.
A primeira cirurgia cardíaca com circulação extra-cor porea praticada com êxito, foi efetuada no dia 6 de maio de 1953 pelo Dr. JOHN GIBBON. Uma jovem de 18 anos, portadora de comuni cação inter-auricular, foi submetida ã correção total com uma perfusão de 45 minutos. GIBBON iniciou seus trabalhos experimen tais com circulação extra-corporea em 1934. Apos 19 anos de es- tudos e pesquisas, apoiados na confiança, perspicácia e persis- tência, teve coroado de êxito o seu trabalho.
Após esta aquisição monumental, a cirurgia cardíaca sob visão direta desenvolveu-se e aperfeiçoou-se rapidamente, a tê atingir a segurança e perfeição dos dias atuais.
No entanto a evolução continua, surgindo frequentemen te modificações quanto aos tipos de bombas, oxigenadores, solu- ções de enchimento da máquina e aspectos técnicos.
Os problemas psicológicos e emocionais relativos ao coração humano, levaram os serviços cirúrgicos ã construção de máquinas de coração-pulmão complexas, com múltiplas monitoriza- ções e medidas de segurança. A excessiva quantidade de sangue e o grande número de pessoal para controlar a perfusão foram fatõ
res que afastaram da cirurgia cardíaca muitos cirugiões, desen- cantados com essas dificuldades. LILLEHEY e DE WALL (1957), fo- ram os primeiros a simplificar esses sistemas, através de notá- veis modificações, como a introdução do oxigenador de bolhas com reservatório em hélice, acoplado com permutador de calor. Em 1957 GOTT, DE WALL e LILLEHEY, imaginaram um oxigenador de bo lhas e reservatório acoplados a uma bolsa de plástico, exemplo de simplicidade fisiológica e eficiência, por esta razão rapida mente adotado por uma grande parte dos serviços mundiais,
A hemodiluição, através do pioneirismo de MORAES (1960), de ZUHDI (1961), de PÂNICO (1959) e de NEPTUNE (1960), solucio- nou muitos dos grandes problemas da circulação extra-corpórea, transformando-a numa realidade em qualquer hospital que efetua grandes cirurgias.
Em nosso meio, um grande avanço foi realizado com a introdução de máquinas coração-pulmão bastante simples e de bai xo custo, ao alcance de nossas condições econômicas, pelos ser- viços de ZERBINI (GOMES 1971) , JANETE (MAGALHAES 1968) e JASBIK
(1967).
As modificações de técnica, montagem e execução da cir culação extra-corpórea são tantas, que cada serviço praticamen- te apresenta alguma modificação ou originalidade em seu sistema perfusional. O enchimento do volume extra-corpóreo ê feito com sangue total, ou com substitutos do sangue como: dextran, solu- ção balanceada de eletrólitos, plâsma, solução com albumina, sô ro glicosado etc., ou ainda uma mescla de sangue com estas solu ções. A temperatura utilizada durante a perfusão ê normotêrmica por alguns, hipotêrmica por outros e o fluxo normalmente utili-
zado se situa entre 1800 a 2200 ml/m2 corporal/minuto.
Propomo-nos a apresentar e analisar neste trabalho, a experiência dos nossos 100 primeiros casos operados consecutiva mente com circulação extra-corpórea, através de uma técnica es- pecial de perfusão, na qual utilizamos a hemodiluição (glicose 5%), hipotermia moderada (25 a 30&C)e baixo fluxo (20 a30ml/Kg minuto). £ nossa intenção analisar a mortalidade e as grandes
complicações, relacionando-as com o sistema perfusional, afim de verificar a validade, segurança, perfeições e imperfeições do método, em nosso meio e nas nossas condições locais. Tentaremos sempre que possível, apesar das dificuldades cabíveis, cotejar os nossos resultados com outras experiências.
Analisaremos a mortalidade e suas causas, as grandes complicações respiratórias, neurológicas, cardíacas. renais, he^ matologicas, hidroeletrolíticas e alterações do equilíbrio áci- do básico.
Serão consideradas somente as grandes complicações, a. quelas com evidência clínica obvia e que contribuiram significa tivamente na morbi-mortalidade dos pacientes. Não faremos um e^ tudo aprofundado destas complicações, ãs quais, cada uma de per si seria assunto para uma tese ou ura trabalho especial.
A razão da nossa publicação, ê que a complexidade da maioria das técnicas perfusionais, a grandé quantidade de san- gue utilizada para encher o volume extra-corporeo, perfusionis- tas refinados indispensáveis, são entraves ao desenvolvimento da cirurgia cardíaca em muitos centros. Nosso método ê bastante simples, pois ê executado com máquina extra-corpérea montada com material acessível ã qualquer meio, sem sangue para o seu ench_i mento, somente utilizando glicose a 5%, com poucos e simples pa râmetros de controle, e onde qualquer pessoa esclarecida pode e fetuar a perfusão. Esta técnica perfusional não ê original. Foi aplicada e difundida por ZUHDI (1960). Nossa contribuição ê transladar ao nosso meio este sistema.
A análise da nossa experiência demonstrará a valida- de, invalidade, perfeições e imperfeições do método, nas nossas condições locais.
II. MÉTODO
A) Preparo do paciente;
Ao chegar à sala de operações, o paciente ê colocado em decübito dorsal na mesa cirúrgica. Feita infiltração local com solução de novocaína 1% , e cateterisada a veia basílica. A via venosa ê utilizada para colheita de amostras, transfusão de sangue e introdução de líquidos e medicamentos. A bexiga urina ria ê cateterisada com sonda de Folley para controle da diure- se. Em seguida o paciente ê lavado com fisohex, depois com ál- cool e éter e finalmente embrocado com solução de álcool ioda- do, na face anterior do pescoço, torâx e abdomem, e nas re- giões ínguino-crurais, sendo protegido com campos que limitam as áreas operatorias. Concomitantemente ê introduzido no esofa go um cabo de termômetro elétrico. A pressão arterial ê contro lada através de um aparelho comum de pressão arterial.
B) Anestesia:
PRg-ANESTESIA: A medicação pré-anestesica ê realiza- da com os seguintes medicamentos; pentobarbital 3mg/Kg de peso corporal, no máximo de lOQmg por via oral, duas horas antes da intervenção. Petidina 2mg/Kg., de peso corporal, no máximo de lOOmg por via intra^müscular, uma hora antes da intervenção, as_ sociada a prometazina Img/Kg de peso corporal no máximo de 50mg e ã atropina de 1/8 a 1/4 de mg.
INDUÇÃO E MANUTENÇÃO DA ANESTESIA; A anestesia ê in- duzida com thionembutal por via venosa em solução de 2,5%. A- pés relaxamento muscular completo obtido com succinil colina a
1% na dose de l,5mg/Kg por via venosa, o doente e entubado e i niciada a respiração controlada com o respirador de TAKAOKA (1964). A anestesia é mantida com FLUOTHANE, administrado com vaporizador de TAKAOKA (1965). Durante a circulação extra-cor-
porea parcial, os pulmões são ventilados rotineiramente; porem durante a circulação extra-corporea com as veias cavas fechadas, permanecem eles inativos e desinsuflados e a anestesia ê manti- da com thionembutal na dose aproximada de 2mg/Kg de peso corpo- ral e com Galamina a 1% ou 2% para a continuação do relaxamento muscular na dose de 1 a l,5mg por Kg de peso corporal.
REGRESSÃO DA ANESTESIA: No fim do ato cirúrgico, apos a reabilitação dos batimentos cardíacos, em torno de 30?C de tem peratura esofãgica, as cavas são abertas e a ventilação pulmo- nar e continuada com oxigênio puro. Todos os pacientes permane- cem com sonda endotraqueal e respiração assistida com respira- dor automático BIRD MARK 8 ou 9. 0 tempo de assistência respira toria ê variável, de acordo principalmente com o estado funcio- nal pulmonar no prê-operatorio.
C) Controles:
Os únicos controles efetuados pelo anestesista são: a} a pressão arterial através de um manguito comum de pressão arterial, b} a temperatura através do eletrodio intra-esofãgico e, c} a reposição de sangue e líquidos como em qualquer toraco- tomia.
D) Via de acesso:
Os pacientes que apresentavam patologia da válvula nú trai como problema único, foram operados pela via de acesso la- teral direita, e todos os restantes foram operados pela via transesternal. Estando o paciente em semi-decúbito lateral es- querdo, a incisão antero lateral é feita acompanhando o quarto intercosto direito, desde a borda direita do esterno até a li- nha axilar média. Achando-se o paciente em decúbito dorsal, a incisão mediana longitudinal é feita desde a fúrcula esternal a té a altura da extremidade inferior do apêndice xifoide. A pele e o tecido celular sub-cutâneo são incisados com o bisturi. He- mostasia dos vasos sangrantes com eletrocoagulação; abertura da cavidade pleural direita através do quarto espaço inter - costal na incisão antero-lateral. 0 externo ê aberto com serra vibraté
ria e a hemostasia da medula óssea e feita com cera de Hosler, na incisão mediana. Abertos os planos parie.tâis ■ . incisado am- plamente o pericârdio com bisturí elétrico, éexposto o coração. Habitualmente não são abertas as pleuras, quando utilizada a via mediana.
E) Circulação extra-corporea
0 esquema de funcionamento da maquina coração - pulmão esta exposto na figura 1. 0 sangue das veias cavas êdrenado por gravidade através do tubo A. fí misturado na coluna oxigenadora C, com oxigênio puro através da Tubulação B. A caçapa E apresen ta esponja de aço inoxidável siliconizada, onde o sangue ê des- borbulhado, sendo conduzido então pelo tubo G ã hêlice de plás- tico H que funciona como reservatório. Um tubo de aço inoxidá- vel l atravessa interiormente a hêlice de plástico o qual ê co- nectado aos reservatórios de água quente e fria funcionando por tanto como permutador de calor. Através da bomba arterial J, o sangue ê retirado do reservatório H e bombeado na artéria femu- ral. 0 sangue aspirado do campo cirúrgico é conduzido pela bom- ba K ao desborbulhador F que contém esponja de aço inoxidável siliconizada e por sinfonagem vai a coluna oxigenadora C. Há três tamanhos de coluna oxigenadora dependendo do peso do pa- ciente. Todo o conjunto coração-pulmão artificial se observa nas figuras 3 e 4.
As veias cavas superior e inferior são dissecadas e contornadas por um cadarço de algodão passado através de borra- chas, criando-se desse modo um torniquete que permitirá a sua o clusão. Com mersilene 00 em agulha curva de 2cm, faz-se uma su- tura era bolsa na base da aurícula direita e as duas extremida- des do fio são passados através de um tubo de borracha para ser vir de torniquete. Uma segunda sutura em bolsa, semelhante ã an terior, ê feita no âtrio direito, proximo a veia cava inferior. Os vasos femurais também são preparados para circulação extra- corpérea. É feita uma incisão de 3 a 4 cm de comprimento na re- gião inguino crural E, paralela a arcada inguinal, para exposi- ção da croça da veia safena interna, que é cateterizada por um
gravidade através do tubo A. É misturado na coluna oxigenadora C, cora oxigênio puro através da Tubulação B. A caçapa E apresen ta esponja de aço inoxidável siliconizada, onde o sangue é des- borbulhado, sendo conduzido então pelo tubo G ã hélice de plás- tico H que funciona como reservatório. Um tubo de aço inoxidá- vel ^ atravessa interiormente a hélice de plástico o qual é co- nectado aos reservatórios de água quente e fria funcionando por tanto como permutador de calor. Através da bomba arterial J, o sangue ê retirado do reservatório H e bombeado na artéria femu- ral. 0 sangue aspirado do campo cirúrgico é conduzido pela bom- ba K ao desborbulhador F que contêm esponja de aço inoxidável siliconizada e por sinfonagem vai a coluna oxigenadora C. Há três tamanhos de coluna oxigenadora dependendo do peso do pa- ciente. Todo o conjunto coração-pulmão artificial se observa nas figuras 3 e 4.
O) U. CO íO v. ZJ D) Li-
tubo de Polietileno introduzido ate a veia cava inferior e usa- do para a introdução de líquidos e sangue durante o ato cirürgi co e no pos-operatorio. A artéria femural esquerda ê dissecada desde o ligamento inguinal até a artéria femural profunda e é contornada por um cadarço de algodão. Terminada as dissecções, o paciente é heparinizado por punção do âtrio direito e injeção de solução de heparina, com a dosagem de 3 a 4mg por Kg de peso corporal. A artéria femural esquerda é pinçada, aberta transver; salmente e cateterizada por cateter de aço ou de "Teflon", o qual será ligado ã linha arterial do conjunto coração-pulmão ar tificial. A seguir, ambas as veias cavas são cateterizadas com tubos de plástico, introduzidos através das suturas em bolsas do âtrio direito, apos atriotomia. Os torniquetes das bolsas são a pertados, e as cânulas conectadas com a linha venosa do apare- lho. 0 volume inicial da perfusão utilizado, foi sempre glicose a 5%, na quantidade de 16ml/Kg de peso corporal. Apos o desciam peamento dos tubos das cavas, entra-se em perfusão parcial. 0 fluxo calculado é fixo, de 20ml a 30ml/Kg de peso por minuto, permanecendo imutável durante toda a perfusão. 0 único cuidado do perfusionista é regular o retorno do sangue das cavas, man- tendo sempre um nível adequado de líquido no reservatório. Man- têm-se a ventilação e a perfusão parcial, enquanto a temperatu- ra do paciente ê decrescida até 300C. A esta temperatura aperta se os torniquetes das veias cavas e cessa-se a ventilação. 0 co ração ê imerso em solução salina a 40C e a aorta é clampeada, e xecutando-se a correção cirúrgica indicada. Os únicos parâme- tros controlados durante a perfusão, são a temperatura esofâgi- ca, que ê mantida entre 25° e 3O0C, o fluxo arterial que ê fi- xo, de 20 a 30ml/Kg/min,, e o retorno das cavas. Após o fecha- mento das câmaras cardíacas e da cuidadosa retirada do ar das cavidades, a aorta ê desclampeada e o coração massageado, afim de evitar sua distensão e a congestão pulmonar. Ao mesmo tempo, inicia-se o reaquecimento. Em torno dos 300C, choca-se o cora- ção com corrente contínua. Após a reabilitação dos batimentos cardíacos, os torniquetes das cavas são abertos, iniciando-se a nerfusão parcial e a ventilação pulmonar. Em torno dos 370C ê
interrompida a perfusão e todo o conteúdo da máquina coração- pulmão e reinfundido no paciente, através da artéria femural. São retirados os cateteres venosos e as suturas em bolsas aper- tadas e amarradas; retira-se o cateter arterial e £az-se a sutu ra em chuleio da artéria femural com fio de mono-nylon 5-0. A heparina é então neutralizada pelo sulfato de protamina, diluí- do em soro glicosado a 5%, 200ml gota a gota na veia numa dose de 2mg de protamina para cada 1 mg de heparina. Apos cuidadosa revisão da hemostasia, são cauterizadas as bordas do pericãrdio, que é parcialmente fechado com dois ou três pontos de algodão 2-0. As costelas são aproximadas com quatro pontos pericostais de catgut cromado n9 2; o esterno, na incisão mediana, é aproxi^ mado com 6 fios de aço n9 2 passados através de sua espessura. 0 plano muscular é suturado com pontos separados de seda 2-0. A seguir, pontos de seda 2-0 no subcutâneo; sutura da pele com pon tos separados de seda 3-0.
Faz-se drenagem pelo espaço inter-costal direito,quan do utilizada a via lateral, com tubo de polivinil soliconizado internamente, e ligado a um frasco de drenagem fechada. Na inci^ são mediana, o dreno é colocado no mediastino anterior.
Todos os pacientes foram mantidos na sala de recupera ção, pelo menos durante 48 horas, tomando-se os controles e os cuidados rotineiros da UTI. As figuras 2 e 3 mostram nosso con junto Coração-Pulmão montado e pronto para ser usado.
III. CASUÍSTICA
São analisados os primeiros 100 doentes cons cutivos, operados com Circulação extra-corpórea, todos com a mesma tecni^ ca perfusional: hemodiluição com glicose a 50s, hipotermia mode- rada de 25 0C a 300C e baixo fluxo de 20 a 30ml/Kg/min.
Quarenta e quatro (44) casos são de cardiopatias-con- gênitas e cinqüenta e seis (56) de cardiopatias adquiridas.
Trinta e oito (38) pacientes são do sexo masculino e sessenta e dois (62) do sexo feminino.
A idade variou de 3 ate 54 anos e o peso de lOKg a 76 Kg.
0 quadro 1, nos indica as patologias específicas dos congênitos enquanto o quadro 2 as correções cirúrgicas dos ad- quiridos.
A tabela I nos dã os dados gerais sobre todos os ca- sos operados: São apresentados neste diagrama todas as referên-
— l ^
cias que nos interessam na analise deste trabalho: A sequencia cronológica das cirurgias, o nome do paciente, a idade, o sexo, cirurgia efetuada, data, peso, fluxo empregado durante a perfu- são, diurese trans-operatoria, diurese pós-operatória nas 24 ho ras, eletrólitos pre-operatórios , eletrólitos pós-operatórios, gasometria pós-operatória, e os óbitos e as complicações imedia tas principais. Esses casos foram operados no período de 18 de janeiro de 1968 ate l9 de setembro de 1969.
IV. RESULTADOS
a) ÕBITOS; Houve um total de nove obitos, sete incluídos nas cardiopatias adquiridas e dois referentes às cardiopatias con genitas. São analisados os obitos e as complicações dos primei- ros 30 dias de pos operatorio, incluindo o ato cirúrgico. O qua dro n9 3, nos indica as cardiopatias congênitas, com seus res- pectivos obitos. O quadro n9 4, indica as cardiopatias adquiri- das e suas respetivas mortes. O quadro n9 5 mostra as causas dos obitos nas cardiopatias adquiridas, e o quadro n9 6 nas cardiopa tias congênitas.
b) GRANDES COMPLICAÇÕES:
Complicações Neurológicas: Houve 4 complicações neuro lógicas obvias, que são especificadas no quadro n9 7.
Complicações Cardíacas: As complicações cardíacas im- portantes analizadas foram a síndrome de baixo rendimento (qua- dro n9 8) e as arritmias cardíacas (quadro n9 9).
Complicações Respiratórias; São considerados os casos de insuficiência respiratória, grandes atelectasias, como ate- lectasia lobar, e casos que necessitaram traqueostomia. O qua- dro n9 10 determina a freqüência e a incidência dessas complica ÇÕes.
Complicações Hemorrágicas e Tamponamento Cardíaco;Não houve na nossa serie, reintervenções cirúrgicas motivadas por hemorragia. As duas reintervenções foram reclamadas por tampona mento cardíaco, ainda que esses dois pacientes tivessem sangra- do acima da media normal. 0 quadro n9 11 especifica o número e a incidência dessas complicações.
Alterações Eletrolítlcas: O quadro n9 12 indica as mé dias de alterações dos eletrólitos, cotejados antes e logo apos
a intervenção nas primeiras duas horas.
Os dados sobre eletrolitos foram analisados estatísti camente. As médias foram comparadas através de um teste de sig- nificância, para o caso de dados correlacionados.
Alterações do Equilíbrio Ãcldo Básico; 0 quadro n9 13 indica uma média das alterações do déficit de bases apresenta- das pelos pacientes logo após a perfusão.
Todos os dados gerais podem ser especificamente analji sados através da tabela I. 0 tempo da perfusão variou de 20 a 165 minutos.
Os dados sobre o déficit de bases foram analisados e_s tatísticamente. As médias foram comparadas através de um teste de significância, para o caso de dados correlacionados.
V. COMENTÁRIOS
ci) CONSIDERAÇÕES GERAIS:
Um dos impecilhos ao desenvolvimento da cirurgia car díaca em muitos centros, tem sido a grande quantidade de sangue fresco nescessâria para o volume inicial da máquina coração pu.1 mão artificial; alguns sistemas necessitando de 3 a 5 litros pa
ra iniciar a cirurgia.
A eliminação completa de sangue e a sua substituição por glicose a 51 foi iniciada em 25 de fevereiro por ZUHDI, NEP TUNE, PÂNICO (1960) e por MORAES (1960).
A hemodiluição provoca um decréscimo da viscosidade sangüínea e da aglutinação celular, permitindo melhor perfusao capilar. Reduz as inúmeras complicações da transfusão maciça, co mo reações anafilactoides, acidose, grandes e pequenas incompa- tibilidades. Em 1930, o prêmio Nobel KARL LANDESTEINER, elabo- rou seu"conceito nas diferenças individuais do sangue humano. Esta individualidade se aplica não sõ aos glóbulos vermelhos, mas também aos outros elementos, inclusive as proteínas.
Os trabalhos de GADBOYS (1962) , observaram alterações anormais ao usar misturas de sangue homologo para encher o cir cuito extra-corporeo e chamaram ã esta reação "smdrome do san- gue homólogo". Entre as respostas desfavoráveis, observaram hi- potensão imediata ao começar a derivação cardio pulmonar, trobó citopenia, leucopenia, seqüestro de sangue e posteriormente con gestão pulmonar, insuficiência renal e alterações cerebrais. A maioria dessas complicações diminuiram. com o abandono das gran des quantidades de sangue e o uso da hemodiluição como demons- traram COOLEY e COL (1962). A Hemodiluição melhora as caracte- rísticas reológicas do perfusato a baixas temperaturas, reduz a quantidade de sangue fresco e melhora o fluxo urinario oÓs-per-
fusional, como demonstraram BEALL (1964) e MIELKE (1966). O uso da Hemodiluição ê atualmente comprovado e aceito na maioria das serviços dè cirurgia cardíaca.
Muitos serviços, utilizam rotineiramente a Hipotermia moderada de 25° a 30° durante a circulação Extra-Corporea, pe-
las seguintes razões (BARTLETT, 1971):
19} As necessidades de O2 tecidual são diminuídas, permitindo fluxos mais baixos e assim diminuindo o tempo de fluxo do sangue em superfícies estranhas.
29} Todas as reações físicas e químicas são retardadas, inclusi ve a coagulação sanguinea, destruição da Heparina, Hemóli- se, crescimento bacteriano, etc...
3ç} A margem de segurança, em qualquer emergência, ê prolongada a 300 C. A bomba arterial pode ser suspensa completamente por 8 a 10 minutos em qualquer situação inesperada, e a aorta pode ser clampeada por maior tempo. Muitos autores, realçam o uso da Hipotermina moderada, demonstrando em diversos trabalhos as suas vantagens: GOLLAN (1954), SEALY (1957), GERBODE (1960) DE WALL e LILLEHEY (1962).
Com Hipotermia de 25° a,300C e Hemodiluição, os flu- xos de 20 a 30 ml por Kg de peso por minutos são muito bem tole rados, ZUHDI (1959). A segurança destes fluxos foram confirmados e calculados por GOLLAN (1959). ZUHDI (1960) em uma série de pa cientes, controlou a pressão arterial média, o eletroencefalo- grama, e a saturação de oxigênio no sangue periférico, realçan- do não haver necessidade de fluxos maiores. A rápida recupera- ção da consciência e a excelente respo.sta clínica, indicavam a segurança destes fluxos a uma temperatura de 25° a 300C. Deve- mos chamar a atenção e destacar, que a resposta clínica e a so- brevida são os melhores critérios para o julgamento de uma per- fusão. Por sua vez, a dosagem tem mostrado que lactatos, cateco laminas e equilíbrio acido-bâsico, se comportam de maneira igual ou melhor que outros sistemas perfusionais, com fluxos maiores, como demonstrou DE WALL (1964).
Complicações habituais das perfusões artificiais são: a formação de microembolias, hemolise por traumatismo dos globu los vermelhos, desnaturação das proteínas e liberação de subs- tâncias vasoativas dos elementos celulares do sangue, como de- monstraram LEE (1961), SARAJAS (1959), REPLOGLE (1962). Estes fatores de lesão do organismo apresentam relação com o fluxo per fusional (KIRKLIN 1973).
A hipotermia com hemodiluição, permite a redução do fluxo, minorando os efeitos deletéjrios responsáveis pelo trauma tismo do sangue. A benignidade deste método foi comprovada por KIRKLIN (1973), que o adotou preferencialmente a outros, em ci- rurgia cardíaca com circulação extra-corpérea em recém-nascidos. b) CONSIDERAÇÕES PARTICULARES
I) ÕBITOS
Os quadros 3 e 4 indicam as cirurgias efetuadas e os re- sultados quanto ã mortalidade, respectivamente das cardiopatias congênitas e das cardiopatias adquiridas.
Tivemos em 100 casos, 9 óbitos (90è)' 'Oito provavelmente nao apresentaram relação com o sistema perfuáional, enquanto que 1 caso (pulmão hemorrágico ou Síndrome pulmonar pós-perfu- sional) pode se relacionar com a;jgerfusão.
ANÃLISE DOS ÕBITOS EM PACIENTES COM CARDIOPATIAS AD- QUIRIDAS: Tivemos 7 óbitos nesta série. Em três foi realizada troca de válvula mitral. Dois (n9 16 e n9 30), mostraram febre reumatica em atividade e insuficiência cardíaca intratável, O n9 16 apresentou baixo débito cardíaco e o n9 30 fibrilação ven tricular súbita. 0 terceiro óbito mitral (n9 61), foi provocado por jjíndrome de baixo rendimento.
Dos 14 casos nos quais foi realizada troca de válvula aortica, o único óbito (n9 17), teve como causa um êrro técnico cirúrgico. O ósteo da coronâria direita foi obliterado pelo a- nel da prótese de STARR EDWARDS, sendo produzido assim um enfar te septal, com conseqüente síndrome de baixo débito.
No grupo dos mitro-aorticos, tivemos dois óbitos en- tre os cinco casos operados. 0 paciente n9 4 apresentou hipoten são e parada cardíaca antes da esternotomia, sem ?'reabilitação posterior dos batimentos cardíacos, apesar da troca de ambas as vãlvulas; acreditamos que este acidente tenha sido relacionado com a técnica anestésica. 0 paciente n9 17, com baixo débito, faleceu 24 horas após o ato cirúrgico. Havia sido efetuada tro- ca da válvula aortica e comissurotomia mitral. Provocou-se uma regurgitação da válvula mitral, a qual deveria ter sido troca- da, sendo esta a razão responsável pela síndrome do baixo rendi mento.
0 paciente n9 85, foi submetido a uma tríplice troca valvular (aortica, mitral e tricuspide). Apresentava-se em esta do de caxequia cardíacae tinha grande hipertensão pulmonar. Per maneceu com ventilação assistida no;'post-operatório, o que não impediu o agravamento da insuficiência respiratória, em conse- qüência da qual veio a falôcer no 79 dia.
ANÃLISE DOS ÕBITOS NOS PACIENTES COM CARDIOPATIAS CONGÊNITAS: Dos 44 casos de cardiopatias congênitas tivemos duas mortes. Nos 11 primeiros casos de correção total de tetralogia de Fallot, perdemos o paciente n9 63 por erro técnico do perfu- sionista. A bomba arterial estava ligada a um dos roletes meno- res de aspiração, pois o paciente era de baixo pêso. No momento da canulação das veias cavas, com a linha arterial já instalada na artéria femural, solicitou-se ao perfusionista que fizesse funcionar os aspiradores. Este, por engano, ligou simultaneamen teorolete arterial, provocando assim uma embolia aérea maciça, antes do início da perfusão. 0 paciente sucumbiu descerebrado.
0 caso n9 72, apresentava um átrio único com pouca in suficiência mitral (N9 72), morreu 6 horas após o ato cirúrgi- co, devido a insuficiência ventilatóriâ^" progressiva por pulirão hemorrágico.
Esta análise, nos permite concluir, que o sistema per fusional, com toda possibilidade, não tenha sido o responsável pe
los oito obitos verificados. 0 único que talvez pudesse ser a- tribuído à perfusão, ê o do paciente n9 72, morto por insufi- ciência ventilatoria progressiva por pulmão hemorrágico. A cir- culação extra-corporea pode provocar alterações severas pulmona res, caracterizadas por: congestão, hemorragia e consolidação, sendo esta trilogia denominada síndrome pulmonar post-perfusio- nal (LESSAGE 1966). 0 pulmão, com mais freqüência do que qual- quer outro orgão, sofre alterações, por agressões que provocam a denaturação proteíca (DOBBEL 1965) , lesões celulares (HOLLEN- BERG 1963) e micro-embolismo (ALLARDYCE 1966).
Os resultados no tocante ã mortalidade, podem ser com parados a outras experiências, como a de WILLIAMS (1965), que a presentou um total de 15 obitos em 130 pacientes operados com circulação extra-corpõrea. COOLEY (1963) , teve 70 obitos em 503 casos operados com coração-pulmão artificial.
0 grande número de variáveis, em qualquer analise clí nica como esta, torna impossível tirar conclusões incontestá- veis sobre a influência de um sistema perfusional, principalmen te comparando-o com outros. Contudo, essa experiência local e i nicial dos 100 primeiros casos, com uma sobrevida de 91%, sem seleção previa de pacientes, ê a evidência principal da efetiv_i dade e segurança do sistema. Os resultados foram tão bons ou em certos aspectos, melhores que outras experiências analisadas na literatura como BIORK (1967), GRISMER (1964), HERR (1966), MOR ROW (1964).
II) ANALISE DAS GRANDES COMPLICAÇÕES:
As grandes complicações do post-operatorio, podem depen der de muitos fatores e variáveis, sendo o sistema de perfusão um dos elementos importantes.
1) COMPLICAÇÕES NEUROLÕGICASi O quadro n9 7 nos ilustra estas complicações.
Excetuado o paciente n9 63, que sucumbiu por falha hu mana, não houve morte atribuída a complicações neurológicas. Ti. vemos três casos com grandes complicações: 0 n9 65, apresentou
crises convulsivas tipo grande mal. Foi uma reintervenção de te tralogia de Fallot, por reabertura da comunicação inter ventri- cular. 0 caso n9 32, (âtrio ventricularis, forma parcial), apre sentou três crises convulsivas • no post-operatorio. 0 pacien- te n9 51 (troca de válvula mitral) , apresentou hemiplegia direji ta, com reabilitação tardia total. Todos os pacientes se recupe raram sem seqüelas neurológicas.
é difícil imputar ã perfusão estes tipos de compli* cações, jâ que embolias gordurosas, aereas, de silicone, de câj^ cio, fragmentos de fibrina ou plástico, hipotensão, etc... po- dem também provocá-los.
Sua incidência total, foi igual ou melhor a outras ex periências na literatura. WILLIAMS (1965) , em 130 casos apresen tou cinco (5) pacientes com embolia cerebral, dos quais 1 (um) morreu. JAVID (1969), em 100 casos, relatou 13 de dêficits neu- rológicos .
Não I nossa intenção nalisarmos as complicações psi- quiátricas, surgidas no pos-operatorio de pacientes operados com circulação extra-corporea, que em algumas estatísticas, chegama atingir uma percentagem de 601 dos casos operados.
2) COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS:
Apesar da evolução das modernas técnicas de perfusão, as complicações pulmonares têm sido referidas em 61% dos casos, sendo classificadas como severas em 19,8% (PROVAN 1966). Este mesmo autor, num total de 242 pacientes, teve uma mortalidade por causas respiratórias de 7,9%. A mais alta incidência tem si_ do referida em pacientes mitrais. O chamado síndrome-pulmonar pós perfusional (OSBORN"1960), ocorria com certa freqüência no;
início da era perfusional; sua incidência declinando na maioria das instituições com os refinamentos técnicos.
Em nossa série (Quadro n9 10) tivemos cinco pacientes (5%) com insuficiência respiratória severa, das quais 2 (2%) fa leceram. 0 n9 85, em estado de caquexia cardíaca, foi efetuada triplice troca valvular, tendo surgido insuficiência venti-
latoria, foi traqueostomisado 48 horas apos a cirurgia e fale- ceu no 79 dia, por insuficiência respiratória progressiva. 0 pa cientes n? 72, portador de átrio ünico, apresentou pulmão hemor râgico, falecendo 6 horas após o ato cirúrgico. Temos tendên- cias a aceitar este óbito, como o único que possa estar relacio nado diretamente com a perfusão.
Atelectasia lobar ocorreu em 5 casos (69, 17, 49, 51 e 83) .
As grandes complicações respiratórias incidiram por- tanto sobre (10^) dos pacientes, sendo em dois (2^), as respon- sáveis pelos óbitos.
IRRIBARREN (1964) verificou que 15 mortes entre 119 pacientes operados com circulação extra corpórea, foram atribuí! dos a insuficiência* respiratória. Realça que esta complicaçãoé muitas vezes associada ã insuficiência cardíaca congestiva, uma agravando a outra no pós operatório,, tornando muito difícil o diagnóstico diferencial.
3) COMPLICAÇÕES CARDíACAS:
Tivemos um total de 26 complicações cardíacas de si£ nificado clínico (261); 6 casos de baixo rendimento e 20 de ar- ritmias severas. Cinco pacientes morreram (51).
a) Síndrome de baixo rendimento (quadro 8): 6 pacientes apresen taram essa síndrome, dos quais 4 morreram e 2 evoluíram sa- tisfatoriamente. Os casos 16 e 61 eram troca de válvula mitral com grande hipertensão pulmonar. Uma troca de válvula aórtica e comissurotomia mitral (n9 77), permaneceu com regurgitação mi- tral, cuja válvula deveria ser trocada. 0 quarto paciente (n9 71) , teve ocluído o ósteo da coronária direita, pelo anel da prótese aórtica de STARR, provocando enfarto septal, síndrome de baixo rendimento e posterior óbito. Dos quatro pacientes que faleceram, 2 foram por deficiência^técnica, enquanto que nos ou tros dois não ficou determinada a causa do baixo débito.
portantes , com o saldo de um obito. Foi um paciente submetido à troca de válvula mitral (n9 30), que faleceu subitamente em £i- brilação ventricular.
A dissociação atrio-ventricular esteve presente em três casos: uma correção de Tetralogia de Fallot (27), apresen- tou apos 2 horas do ato cirúrgico, bloqueio ãtrio ventricular, recuperando-se expontâneamente uma hora apos. O paciente n9 33
(ãtrio ventricularès forma parcial), apresentou bloqueio âtrio ventricular total, 5 dias apos a cirurgia, tendo sido mantido com marca-passo artificial. Quatorze dias após, recuperou os ba timentos normais. 0 terceiro caso, submetido a fechamento de c£ municação inter ventricular em tetralogia de Fallot (23), apre- sentou um bloqueio temporário de 29 grau.
A fibrilação auricular ocorreu em 8 pacientes. 0 úni- co congênito que apresentou esta arritmia, havia sido submetido ã valvulotomia pulmonar (n9 70). Os outros sete, pertenciam ao grupo dos adquiridos, dos quais, três submetidos a comissuroto- mia mitral, (57, 68 e 12), e quatro submetidos ã troca de vâlvu
la mitral: (7, 39, 53 e 62).
Taquicardia paroxística auricular, ocorreu em 4 casos: uma comunicação inter auricular (74) , uma comunicação inter au- ricular mais troca de valvula mitral por alteração congênita da mesma (91) , uma comissurotomia mitral (24) e uma troca de vâlvu
la aortica., (40) .
Quanto ãs extra-sístoles, so foram levadas aqui em consideração, aquelas que necessitaram dctíatamènto, isto ê, as que apresentaram freqüência superior a cinco por minuto, mui. tifocais ou que apareciam próximas ao período refratârio. Esta complicação ocorreu em quatro pacientes com cardiopatias adqui- ridas, relacionadas com troca de válvula mitral; (ri9 7 , 39 6-76) trocas de válvula mitral e um (100) mitro aortico.
A nossa experiência sugere que sérias arritmias são freqüentes após a cirurgia cardíaca, especialmente nos pacien- tes .submetidos ã troca valvular. Ainda que a correção de situa ções anormais, tais como intoxicação digitâlica, hipoxia, ácido-
se e hipotensão, que contribuem para essas complicações, seja essencial, causas específicas não foram encontradas ou constata das na maioria desses casos, com exceção da baixa de 'potássio em alguns.
SHANAHAN (1969) comparou duas series de pacientes, u- ma que recebeu potássio suplementar, antes, durante e após a ci^
rurgia e outra que não recebeu esta suplementação. 0 total de arritmias no grupo que recebeu potássio foi de 18^, enquanto o grupo que não recebeu a suplementação, apresentou um índice de 441.
BARBERO MARCIAL (1970) chama a atenção para as alte- rações do potássio nas arritmias do pos-operatorio, notando tam bem uma grande diminuição da incidência, com a suplementação a-
dequada no prê, trans, e pos operatorio.
WILLIAMS (1965), fazendo uma análise de 180 pacientes operados, encontrou fibrilação auricular em 25, flutter atrial em 12, bloqueio aürículo-ventricular em 5, taquicardia ventricu lar em 4, fibrilação ventricular em 4, e taquicardia nodal em 5. A análise das experiências dos autores acima menciona dos, demonstra que a incidência de arritmias foi igual a alguns deles, mas diferente de outros como (SHANAHAN - 1969 e MARCIAL MB- 1970), cuja incidência foi menor. Como não efetuamos su- plementação de ions potássio e observamos haver sempre uma que- da deste ion post-perfusão (tabela I), tudo nos leva a crer, que um cuidado especial na daministração do cloreto de potássio no pré, trans e post-operatorio possa diminuir de uma maneira sig- nificativa o aparecimento de arritmias, principalmente ventricu
lares.
4) HEMORRAGIA E TAMPQNAMENTO CARDÍACOi
Não precisamos reintervir em nenhum paciente por he- morragia incoercível. As duas reaberturas torâcicas no período pos-operatorio imediato, foram reclamados pela existência de um tamponamento cardíaco, apesar desses dois casos sangrarem acima da média habitual.
Tivemos dois casos de tamponamento cardíaco: 0 primeji ro, um paciente bastante cianotico, operado de tetralogia de Fa^ lot (n9 23), e o segundo, uma troca de válvula mitral (n9 51). Nossa incidência de tamponamento foi 21.
NELSON (1969) , encontrou em 446 pacientes operados com circulação extrá-corporea 3,4^ de tamponamento cardíaco e chamou a atenção da dificuldade diagnostica entre este e insufi^ ciência miocârdia, realçando a importância do sangramento exce£ sivo na suspeita do tamponamento.
ENGELMAN (1968), refere a incidência de 7,4% de rein- tervenção por sagramento em 310 pacientes, enquanto CRADDOCK
(1968) obteve 5,7% de tamponamento cardíaco. BENTALL, refere a incidência de 6,4% de reintervenção, no pos operatorio imedia- to, por hemorragia.
Com a modalidade de perfusão que usamos, não foi pos- sível verificar nenhum obito por sangramento excessivo. IRIBAR- REN e EKESTRON (1964), em 507 pacientes relatam 18 obitos por hemorragia incoercível.
S) COMPLICAÇÕES HEPÃTICAS:
São comumente descritas três sindromes clinicas de Ic terícia que ocorrem apos a cirurgia cardíaca com circulação ex- tra-corporea: A primeira ê bastante precoce, e ocorre nos 3 pri^ meiros dias, consistindo em icterícia, bile na urina, aumento de bilirrubina e da fosfatase alcalina no soro, sem nenhuma ou- tra evidência de lesão hepâtica. É essencialmente benigna a ce- de expontâneamente em 1 (uma) semana. Não foi efetuado levanta- mento deste tipo em nossos pacientes.
O segundo tipo ê bastante mais grave. Costuma surgir do 59 ao 79 dia, em geral em casos que apresentaram síndrome de baixo rendimento antes ou depois da cirurgia, ou em perfusões prolongadas. É muitas vezes associado a .alteração da função re- nal e aumento da uréia sanguinea. Tem tendência a progredir i- nexoravelmente para a morte por insuficiência hepatocítica. O seu substrato anâtomo patológico ê uma necrose centro
lobular hepãtica. Não tivemos em nenhum dos casos analisados es_ ta grave complicação que por vezes aparece e e descrito em ou- tros sistemas perfusionais.
KLOSTER (1965), encontrou uma incidência de de In- suficiência Hepãtica franca em seus pacientes. SANDERSON (1967), em 736 casos, constatou 4 de Insuficiência Hepãtica severa, com dois obitos. Não tivemos nenhuma complicação hepãtica deste ti- po em nossa serie de 100 pacientes analisados. Talvez, em um vc) lume maior de casos, esta complicação, que não ê muito freqüen- te, pudesse também aparecer em nossa experiência.
0 39 tipo de ictericia ocorre 2 ã 3 meses apos a ci- rurgia, devido a hepatite infecciosa ou hepatite por soro homo- logo, transmitida entre outros fatores, por sangue ou plasma ad ministrados. Não fizemos também um levantamento deste tipo de com plicação, mas ê de supor, que a eliminação de grandes quantida- des de sangue para encher o circuito extra-corporeo, diminua a
incidência deste tipo de ictericia.
6) COMPLICAÇÕES RENAIS;
Não foi encontrada nenhuma grande complicação penal nesta nossa serie de 100 pacientes estudados.
JEH (1964) em 180 casos com circulação extra-corporea encontrou 10 de insuficiência renal águda, com um obito.
PORTER (1967), enfatiza o valor do manitol na profila xia dos problemas renais graves em Circulação extra-Corporea. Em 21 pacientes que não receberam manitol, encontrou um mdice de 141 de insuficiência renal, mas somente um índice de II nos 270 casos que foram operados com administração concomitante des_ te medicamento.
PORTER (1969) , fazendo uma revisão da incidência de insuficiência renal aguda após cirurèia cardíaca com circulação ©xtra-Corpórea, verificou a existência de 2 a 41 desta.afecção.
Realça a importância deste problema, constatando um índice de 751 de mortalidade, quando ela se apresenta.
Apesar de não usarmos nenhuma droga ou medicamento pro tetor do rim, não observamos com a técnica perfusional por nos usada nesses 100 casos, complicação renal severa ou acidente £a
tal.
7) ELETRÕLITOS:
Como se pode verificar no quadro 12, a analise compa- rativa dos eletrolitos do prê-operatorio com os do pos operato- rio imediato, mostra uma baixa media de sodio de 3,2Meq/l e uma baixa media de potássio de 0,97Meq/l.
Não empregamos solução de potássio no trans-operato- rio ou no volume extra corporeo da máquina coração-pulmão.
0 índice de arritmias aumenta sensivelmente em pacien tes digitalizados e que apresentam hipokalemia. A administração de potássio no pre, no trans e no pos operatorio diminui sensi- velmente a incidência de arritmias cardíacas como demonâtrou BARBERO MARCIAL (1970).
Apesar do nosso índice se equiparar ao de algumas ex- periências, como já vimos, poderia provavelmente diminuir, com uma suplementação de potássio, evitando-se assim a queda obser- vada.
COOLEY (1962), usa intensivamente glicose a 50é como volume extra-corpóreo, sem notar inconvenientes com essa peque- na diluição. No entanto PATON (1965) acha que essa solução pro- duz diluição significativa dos eletrolitos plasmâticos. CLOWES (1969) afirma que o padrão usual visto, mesmo com volumes extra -corporeos de diversos tipos, e a baixa de 1 a 2Meq/l de potâs_ sio, e uma pequena baixa de sódio, atribuindo estas alterações á
leve alcalose respiratória produzida durante a perfusao.
Talvez, como demonstrou BARBERO MARCIAL (1970), uma melhor suplementação de cloreto de potássio, produz a diminui- ção de arritmias cardíacas no período pós-operatório. Os outros eletrolitos plasmâticos também apresentaram uma queda, como de- monstra o quadro n9 12. O cloro teve uma queda media de 6,2, o
Não tivemos no entanto, nenhuma complicação grave ou obito decorrente de alterações hidroeletrolíticas.
8) ACIDOSE METABÕLICA;
Uma perfusão bem conduzida, não deve provocar acidose metabolica. Caso se evidencie, as causas mais freqüentes são perfusão inadequada ou hipoxia.
As determinações pelo método de SIGAARD-ANDERSEN (1960) em nossa experiência, demonstraram uma média de -4,38± 3,34, co mo demonstra o quadro n9 13. Efetuamos sempre a correção, quan- do o déficit de bases estava abaixo de -3. ZUHDI (1963) refere com a mesma técnica de perfusão, um déficit de bases de -3,42, variando de +0,27 ã -8,79, porém nunca efetuou correção c/bicar bonato ou substâncias alcalinas, e a evolução clínica de seus pacientes foram satisfatórias.
Outros sistemas perfusionais, dão uma média de défi- cit de bases mais ou menos semelhantes. BYORK (1960) encontrou nos seus pacientes uma média de-3,6, enquanto YOUNG (1959) cons_
tatou uma média de -4,3.
Não houve grandes complicações ou óbitos por distúr- bios do equilíbrio âcido-bâsico, com exceção feita daqueles pa- cientes que se encontraram em severa síndrome de baixo rendimen to, em que aacidose metabolica fazia parte do quadro clínico desta entidade.
As alterações individuais do equilíbrio ácido—básico são analisados na tabela I.
CONCLUSÕES:
A analise dos parâmetros estudados nos primeiros casos operados de cirurgia cardíaca, submetidos a perfusão com hemodlluição (dextrose a 51), hipotermia moderada (de 25? a JO
C) e baixo fluxo (20 a 30ml por litro de peso por minuto), nos permite concluir:
1} A montagem do nosso circuito da maquina coraçao- pulmão artificial Í bastante simples, com materiais de plástico
ascessíveis a qualquer meio e de fácil aquisição econômica. 2} A técnica de perfusão ê de simples execução, não necessitando um perfusionista especializado e tendo poucos pari. metros de controle; temperatura esofagica e o sangue de retorno das veias cavas. O rolete arterial é fixo em relação ao seu flu xo e n9 de voltas, durante todo o tempo de perfusão.
3} 0 volume extra-corporeo com dextrose a 5o demons trou ser bastante seguro, tendo a grande vantagem de evitar o u so de grandes quantidades de sangue.
4} Não tivemos grandes complicações renais, hepaticas ou hematologicas.
5} A mortalidade total de 9%, em uma experiência ini- cial, sem seleção de pacientes, comprovam os bons^resultados do método. Um dos óbitos, causado por pulmão hemorrágico, poderia ser imputado ao sistema perfusional, enquanto os outros oito (8) provavelmente não se relacionem com o sistema.
6} Não houve morte por complicações neurológicas impu tadas a este sistema.
7} As complicações cardíacas e respiratórias se equi- param a certas experiências. No entanto, outros serviços dão um
potássio ê usado.
8} Alterações hidro-elétrolíticas foram observadas: u ma baixa de sÕdio média de 3,2Meq./l e uma baixa de potássio me dia de 0,97. A hipokalamia possivelmente poderia ser melhorada através da administração pré, trans e pós-operatória de cloreto de potássio.
9} a análise do equilíbrio ácido básico nos revelou a equiparação com outros métodos perfusionais, através de um pe queno déficit médio de -4,38.
10} É uma técnica simples e segura, adequada ãs nossas condições locais médicos cirúrgicas.
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