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Linfadenopatia aguda em crianças e adolescentes
1.
INTRODUÇÃOO aumento de linfonodos é comum no exame físico de crianças e pode ser fonte de ansiedade para os pais devido à associação com malignidade. No entanto, uma ampla gama de processos patológicos pode estar envolvida, sendo as infecções sua principal causa. Crianças mais novas geralmente apresentam linfonodos maiores que adultos e crianças mais velhas por serem constantemente expostas a novos antígenos, incitando respostas imunes. São considerados normais: linfonodos de até 1 cm de diâmetro nas regiões axilar e cervical, até 1,5 cm de diâmetro na região inguinal e até 0,5 cm na região epitroclear.
Linfadenopatia é definida como uma anormalidade em tamanho e consistência dos linfonodos, enquanto o termo linfadenite se refere à linfadenopatia decorrente de processos infecciosos e/ou inflamatórios. A adenopatia pode ser classificada conforme sua distribuição:
Generalizada: se houver aumento de duas ou mais cadeias não contíguas de linfonodos; ou Localizada: axilar, cervical, inguinal ou supraclavicular.
Outro aspecto importante é diferenciar se se trata de linfadenopatia reacional (hiperplasia secundária a uma inflamação/infecção na área de drenagem de determinado linfonodo) ou linfadenite bacteriana (processo infeccioso, geralmente em região cervical, podendo ter apresentação aguda, subaguda ou crônica).
2. DIAGNÓSTICO
Após história completa e exame físico cuidadoso, estreitam-se os possíveis diagnósticos diferenciais, muitas vezes tornando-se clara a causa da linfadenopatia. A história deve incluir sinais e
sintomas sugestivos de infecção e/ou doença sistêmica, bem como características do linfonodo acometido (localização, tamanho, consistência, mobilidade/ fixação, sensibilidade, evolução/ velocidade de crescimento). Outros fatores que devem ser interrogados incluem: contactantes, exposição a animais, histórico de viagem recente e uso de medicamentos. No exame físico, atentar para sinais de doença constitucional (perda de peso/baixo ganho pôndero-estatural); em casos de linfadenopatia localizada é importante examinar as áreas de drenagem, o que muitas vezes auxilia na identificação do foco infeccioso primário (Tabela 1).
Tabela 1 - Linfadenopatia localizada e doenças associadas
Local Doenças associadas
Cervical Infecção orofaríngea (viral, estreptocócica, estáfilocócica), infecção no couro cabeludo, linfadenite por micobactéria, infecção viral (EBV, CMV, Herpes tipo 6), doença da arranhadura do gato, toxoplasmose, doença de Kawasaki, doença tireoideana, doença de Kikuchi, doença linfoproliferativa autoimune. Auricular anterior Conjuntivite, outras infecções oculares, doença da arranhadura do gato,
celulite de face, otite média, infecção viral (rubéola, parvovírus).
Supraclavicular Malignidade ou infecção no mediastino (à direita), metástase de neoplasia abdominal (à esquerda), linfoma, tuberculose.
Epitroclear Infecção em mão/braço (unilateral), doença da arranhadura do gato, linfoma (bilateral), sarcoidose, sífilis.
Inguinal Infecção do trato urinário, doença venérea (sífilis, linfogranuloma venéreo), outras infecções de períneo, infecção supurativa de membros inferiores, praga.
Hilar (não
palpável, achado de imagem)
Tuberculose, histoplasmose, blastomicose, coccidioidomicose,
leucemia/linfoma, doença de Hodgkin, sarcoidose (todas as anteriores são bilateral); metástase neoplásica (unilateral), doença de Castleman.
Axilar Doença da arranhadura do gato, infecção do braço ou parede torácica, leucemia/linfoma, brucelose.
Abdominal Malignidade, adenite mesentérica (sarampo, tuberculose, Yersinia, Streptococcus grupo A).
A abordagem diagnóstica pode variar desde observação e seguimento clínico até realização de exames diagnósticos abrangentes com condutas médicas e cirúrgicas agressivas, dependendo dos
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encontra, não sendo necessário identificar a etiologia subjacente em todos os pacientes, dado que a maioria dos casos é benigna e autolimitada.
2.1 Linfadenopatia localizada
2.1.1 Linfadenopatia reacional
Ocorre comumente em resposta a faringites e infecções de vias aéreas superiores, podendo ocorrer também em infecções de pele (impetigo ou celulite). A linfadenopatia cervical associada a vírus geralmente é bilateral, pequena, indolor, sendo os linfonodos macios e móveis, sem alterações da pele sobrejacente. Nesses casos, investigação diagnóstica deverá ser direcionada à infecção primária, como, por exemplo, na suspeita de amigdalite bacteriana, síndrome gripal, ou infecção de pele, seguindo diretriz institucional específica.
2.1.2 Linfadenite bacteriana
A adenite aguda geralmente tem apresentação aguda e unilateral, desenvolvendo-se mais comumente nas regiões submandibular (50-60%) ou cervical alta (25-30%). Pode vir acompanhada de febre, dor de ouvido ou dor de garganta. O linfonodo cervical infectado é aumentado, doloroso, amolecido e quente; pode evoluir com flutuação e formação de abscesso. Até 80% das linfadenites bacterianas em crianças menores de 5 anos são causadas por Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes. Pacientes com doença dentária ou periodontal devem ter cobertura para bactérias anaeróbicas. Na presença de linfadenopatia aguda localizada, quando um foco de infecção não for identificado e os linfonodos apresentarem suspeita de infecção bacteriana (sinais flogísticos), um curso de antibiótico pode ser realizado antes de iniciar uma avaliação extensa, sendo facultativa a realização de exames complementares (o diagnóstico é clínico).
Exames laboratoriais e de imagem podem ser necessários a depender do estado geral do paciente ou caso não haja regressão dos linfonodos após tratamento e/ou resolução dos sintomas agudos associados; podem ser úteis também em casos de dúvida diagnóstica (diagnósticos diferenciais
como massas cervicais congênitas ou parotidite, por exemplo). Se o paciente estiver com sintomas graves (mal estado geral, séptico, com sinais flogísticos e sinais de complicações locais decorrentes do tamanho do linfinodo, ou sinais de compressão), é sugerida a coleta de hemograma, provas inflamatórias (PCR/VHS), hemocultura e cultura da secreção se indicada drenagem. A realização de ultrassom pode ser útil na avaliação da presença/extensão de abscesso, se não houver ponto de flutuação evidente ao exame físico. A tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética podem ser necessárias para maiores detalhes anatômicos (antes de procedimento cirúrgico, avaliar infecção em espaço profundo do pescoço ou abscesso retrofaríngeo), não devendo ser realizadas de rotina.
2.1.3 Linfadenite subaguda/ crônica
Casos de evolução subaguda e crônica costumam ter como causas mais comuns a tuberculose, micobactéria atípica e doença da arranhadura do gato. Essa última trata-se de infecção causada pela Bartonella henselae; a linfadenopatia se desenvolve 5 dias a 2 meses após exposição a gato e arranhadura na pele, sendo mais comum na região axilar (50%), seguido de topografia cervical. Essa infecção pode ser confirmada através de sorologia. Tal condição pode resolver espontaneamente em 1 a 3 meses.
2.1.4 Biópsia de linfadenopatia localizada
A biópsia de linfonodo deverá ser realizada sempre que o linfonodo for supraclavicular, bem como se houver sinais de malignidade tais como sintomas sistêmicos (perda de peso >10%, febre e ausência de sintomas sugestivos de infecções de vias aéreas superiores), hemograma ou radiografia de tórax alterados ou linfonodo de crescimento rápido, indolor, fixo e endurecido. A linfadenopatia persistente por mais de 3-4 semanas não supraclavicular e na ausência desses sinais deve ser acompanhada ambulatorialmente.
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A avaliação inicial deve incluir hemograma completo, provas inflamatórias (PCR e VHS), DHL e radiografia de tórax. Adenopatia hilar pode indicar sarcoidose, tuberculose ou linfoma de Hodgkin; massa mediastinal pode indicar linfoma ou outras malignidades, dependendo da sua localização.
Uma vez descartado quadro de urgência, o seguimento da investigação pode ser feito de forma ambulatorial. Considerar a realização de sorologias virais (CMV, EBV e outras doenças virais de acordo com história e exame físico). Exames subsequentes adicionais podem ser indicados caso o diagnóstico permaneça incerto, porém são de pouca utilidade na ausência de indicação específica (outras sorologias virais, fúngicas ou anticorpo antinuclear). Caso o diagnóstico permaneça incerto, a biópsia do linfonodo anormal deverá ser realizada. Biópsia ou aspirado de medula óssea podem ser necessários em pacientes com citopenias e sorologias virais negativas.
3. TRATAMENTO
O tratamento será direcionado de acordo com a etiologia. Não se deve utilizar glicocorticóides até que um diagnóstico definitivo seja firmado, dado que esse medicamento poderá mascarar e atrasar o diagnóstico de leucemia e linfomas.
3.1 Linfadenite reacional
A linfadenopatia associada a vírus ou a processo bacteriano agudo em geral se resolve espontaneamente com a resolução do quadro de base, sem necessidade de tratamento específico relacionado à adenopatia, podendo levar algumas semanas até retornar ao seu tamanho original.
3.2 Linfadenite bacteriana
Antibióticos devem ser administrados por 10 dias ou por 5 dias após resolução dos sintomas, optando-se pelo que for mais longo. A melhora deverá ser notada em 2-3 dias, porém a resolução completa pode levar algumas semanas. Linfadenite pode complicar com formação de abscesso em até 25% dos pacientes e intervenção cirúrgica com incisão e drenagem podem ser necessários. Os pacientes com sintomas leves a moderados devem ser tratados ambulatorialmente com antibióticos
(Tabela 2), com reavaliação ambulatorial em 48-72 horas. Se sintomas graves, considerar internação com antibioticoterapia parenteral. Se falha de tratamento (má resposta após 48-72 horas de antibiótico adequado), considerar internação, com drenagem/excisão do linfonodo infectado, bem como ampliar espectro de antibiótico (possibilidade de Staphylococcus aureus meticilino-resistente).
Tabela 2 - Tratamento da linfadenopatia aguda
Droga Dose Posologia Via Observação
Cefadroxila* (50mg/ml) 30 mg/kg/dia 12/12 horas VO 1ª escolha Cefalexina** (50mg/ml) 50 mg/kg/dia 6/6 horas VO
Amoxicilina-clavulanato
(400mg amoxa/5ml)
50 mg/kg/dia 12/12 horas VO, EV Se suspeita de infecção anaeróbia. Oxacilina 200 mg/kg/dia 6/6 horas EV 1ª escolha se
tratamento parenteral Clindamicina 30-40 mg/kg/dia 8/8 horas VO,EV Se suspeita
CA-MRSA# Sulfametoxazol-trimetoprima (ORAL: 40mg SMX/ml) 40 mg/kg/dia (SMX) 12/12 horas VO, EV (*) Não utilizar cefadroxila, se alergia à amoxicilina.
(**) Não utilizar cefalexina, se alergia à ampicilina.
#Staphylococcus aureus meticilino-resistente, adquirido na comunidade.
3.3 Doença da arranhadura do gato
Apesar do benefício do antibiótico ser questionável em doença localizada em pacientes imunocompetentes, o uso de azitromicina evolui com resolução mais rápida do inchaço do linfonodo. Alternativas são a claritromicina, sulfametoxazol+trimetropim e ciprofloxacina (Tabela 3).
Diretoria Espécie Especialidade Status Tabela 3 - Tratamento da Doença da arranhadura do gato
Droga Dose Posologia Via Duração
Azitromicina (40mg/ml) 10 mg/kg/dia (1º dia) 5mg/kg/dia (2º-5º dia)
1x/dia VO 5 dias
Claritromicina (50mg/ml) 15 mg/kg/dia 12/12 horas VO 7-10 dias Ciprofloxacina (cp 500mg) 10 mg/kg/dia 12/12 horas VO 7-10 dias Sulfametoxazol-trimetoprima
(40mg SMX/ml)
40 mg/kg/dia (SMX) 12/12 horas VO 7-10 dias
Diretoria Espécie Especialidade Status 5. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
1. Sahai S. Lymphadenopathy. Pediatr Rev. 2013 May;34(5):216-227.
2. McClain KL. Peripheral lymphadenopathy in children: Etiology. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on May 5, 2015).
3. McClain KL. Peripheral lymphadenopathy in children: Evaluation and diagnostic approach. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on May 5, 2015).
4. Healy CM. Cervical lymphadenitis in children: Diagnostic approach and initial management. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on September 28, 2015).
5. Rosenberg TL, Nolder AR. Pediatric cervical lymphadenopathy. Otolaryngol Clin North Am. 2014 Oct;47(5):721-731.
6. Yaris N, Cakir M, Sözen E, Cobanoglu U. Analysis of children with peripheral lymphadenopathy. Clin Pediatr (Phila). 2006 Jul;45(6):544-9.
6. ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO Autor: Beni Morgenstern.
Núcleo de Protocolos da Pediatria UPA (à época da discussão): Adriana Vada Souza Ferreira, Anna Julia Sapienza, Cristina Quagio Grassiotto, Edwin Adolfo Silva Tito, Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires, Fábio Pereira Muchão, Fausto Yoshio Matsumoto, Fernanda Viveiros Moreira de Sá.
LINFADENITE REACIONAL ORIENTAÇÃO PÓS ALTA HOSPITALAR Informações sobre a doença
Os linfonodos são órgãos integrantes do sistema linfático, responsáveis pela produção e armazenamento das células que combatem infecções. Todas as pessoas possuem grupos de linfonodos por todo o corpo (incluindo pescoço, axilas e virilha), os quais geralmente são pequenos, muitas vezes não sendo possível vê-los ou senti-los. O seu aumento é comum no exame físico de crianças, tendo como causa uma ampla gama de processos, sendo as infecções sua principal causa. É chamado de linfonodo reacional quando o seu aumento ocorre em resposta a uma infecção em região relacionada àquele linfonodo, muito comum em resposta a faringites e infecções de vias aéreas superiores, podendo ocorrer também em infecções de pele. Após história completa e exame físico, estreitam-se os possíveis diagnósticos diferenciais, muitas vezes tornando-se clara a sua causa. Podem ser necessários exames para confirmar a causa suspeita ou se o diagnóstico for incerto, porém não é necessário identificar a etiologia (causa) subjacente em todos os pacientes, dado que a maioria dos casos é benigna e autolimitada.
Sobre o tratamento
Em casos de linfadenopatia reacional, o tratamento será direcionado à doença que o causou. Com a resolução da doença causal, haverá resolução espontânea da linfadenopatia, sem necessidade de tratamento específico. Os linfonodos devem diminuir conforme a melhora da doença causal, podendo levar algumas semanas até retornar ao seu tamanho original.
Retorne com seu médico ou ao pronto atendimento se houver:
Aumento do linfonodo com surgimento de dor, inchaço, vermelhidão e calor local; Persistência e/ou piora dos sintomas da doença que causou o aumento dos linfonodos;
Piora do estado geral, sinais de desidratação (baixa ingestão de líquidos, diminuição da diurese), piora do padrão respiratório ou manchas pelo corpo.
Diretoria Espécie Especialidade Status ADENITE BACTERIANA
ORIENTAÇÃO PÓS ALTA HOSPITALAR
Informações sobre a doença
Os linfonodos são órgãos integrantes do sistema linfático, responsáveis pela produção e armazenamento das células que combatem infecções. A adenite bacteriana é um quadro agudo infeccioso que acomete um ou alguns linfonodos, geralmente acompanhada de febre, dor de ouvido ou dor de garganta, sendo necessário o uso de antibiótico. Seu diagnóstico é essencialmente clínico, não sendo obrigatória a realização de exames complementares. Esses podem ser indicados a depender do estado geral do paciente e da evolução do quadro.
Sobre o tratamento
O tratamento envolve o uso de antibiótico para combater a infecção no linfonodo, bem como sintomáticos para controle de dor e febre. A melhora deverá ser notada em 2-3 dias, porém a resolução completa pode levar algumas semanas. Pacientes com sintomas leves a moderados podem ser tratados em casa com reavaliação ambulatorial em 48-72 horas. Alguns casos podem complicar com formação de abscesso, podendo ser necessária intervenção cirúrgica.
Instruções para casa
Administre o antibiótico conforme a orientação do médico, atentando-se para não perder nenhuma dose. É importante manter uma ingestão adequada de líquidos.
Retorne com seu médico ou ao pronto atendimento se houver:
Ausência de melhora ou piora dos sintomas 48-72 horas após início do antibiótico (persistência/ reaparecimento da febre, dor, aumento/ não diminuição do tamanho do linfonodo);
Piora do estado geral, sinais de desidratação (baixa ingestão de líquidos, diminuição da diurese), piora do padrão respiratório ou manchas pelo corpo.
RESUMO
Descrição em forma de resumo para acesso em meios alternativos de conectividade como tablets ou celulares ANEXOS
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DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO
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Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires (18/02/2016 02:55:03 PM) - Diretriz de atendimento da linfadenite reacional e adenite bacteriana nas UPAs.
