22ª JORNADA DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA MATERNIDADE SINHÁ JUNQUEIRA UNIFESP

UNIFESP

22

ª

J

ORNADA

D

E

G

INECOLOGIA

E O

BSTETRÍCIA

M

ATERNIDADE

UNIFESP

R

M

I

NDICAÇÕES

D

O

U

SO

P

ROFILÁTICO

D

E

A

NTICOAGULANTES

E

M

G

ESTANTES

UNIFESP

G

RAVIDEZ

Fatores procoagulantes ↑

Fator XII, VIII, VII, V Fibrinogênio

Atividade fibrinolítica ↓

Proteína S e C ativadas↓

Volume plasmático aumentado

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G

RAVIDEZ

Fatores procoagulantes ↑ Atividade fibrinolítica ↓

Volume plasmático aumentado

1) Risco 7-8 vezes > de trombose venosa na gravidez e puerpério

2) 1ª manifestação de trombofilia Tendência a ter trombose

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TROMBOEMBOLISMO E

GRAVIDEZ

Morbimortalidade materna

Evento trombótico na gestação TEV no parto e pós-parto

Morbimortalidade fetal

Trombofilias adquirida e hereditária

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A

NTICOAGULANTE

H

EPARINA

A heparina foi descoberta acidentalmente, em

1916, por um estudante de Medicina, Jay McLean Extrato de tecido hepático, capaz de retardar a coagulação do plasma.

Heparfosfatide → Heparina.

É um mucopolissacarídeo sulfatado. Obtida de mucosa intestinal suína ou de pulmão bovino.

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+ XIIIa = coágulo estável

FXII Pré-calicreína

Cininógeno

FXIa FXI

FIX FIXa

FVIII FVIIIa FVIII

FX FXa FVa FVi FV Protrombina Trombina Fibrinogênio Fibrina Fator tecidual FVII FVIIa + Proteína S Proteína C Trombomodulina Proteína C a Via Extrínseca Via Intrínseca +

H

EPARINA

Interfere nas etapas finais da cascata da coagulação, na conversão da protrombina (fator II) em trombina que, por sua vez, promove a conversão do fibrinogênio (fator I) em fibrina.

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H

EPARINA

A heparina se une à antitrombina III, tornando a sua molécula muito mais ativa em relação à inibição da trombina. A heparina aumenta a potência inibitória da antitrombina III em cerca de 1.000 vêzes.

H

EPARINA

É administrada somente por via parenteral (EV contínua, intermitente ou SC).

Por via EV a ação é imediata. Por via SC a ação começa entre 20 e 60 minutos.

Os níveis plasmáticos se reduzem, consideravelmente, nas primeiras duas horas após administração e depois mais lentamente. Não atravessa a barreira placentária

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A

ÇÃO

M

EDICAMENTOSA

Heparina NF e de Baixo Peso Molecular

Heparina não fracionada (HNF) é mistura

heterogênea de moléculas compostas por cadeias de polissacárides com peso molecular variando de 3.000 a 30.000 dáltons, média de 15.000.

Heparinas de baixo peso molecular (HBPM)

são fragmentos de HNF obtidos por despolimerização química ou enzimática com peso molecular variando de 1.000 a 10.000 dáltons, média de cerca de 5.000.

HBPM

Resposta anticoagulante mais previsível Meia-vida plasmática mais longa

Redução da trombocitopenia Menor osteopenia.

Podem ser usadas uma ou duas vezes ao dia por via subcutânea, e com pouca

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T

RATAMENTO

Dalteparina 200 UI/Kg SC 1x/dia ou 100 UI/Kg 12/12h

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TROMBOEMBOLISMO E

GRAVIDEZ

Morbimortalidade materna

Evento trombótico na gestação TEV no parto e pós-parto

Morbimortalidade fetal

Trombofilias adquirida e hereditária

Indicação de profilaxia baseia-se nos fatores de risco – Chest, 2012

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Maior

Imobilização – Repouso no leito maior que 1 semana Hemorragia pós-parto maior que 1L com cirurgia Antecedente de TEV

Pré-eclâmpsia com RCIU

Trombofilia: deficiência antitrombina, fator V de

Leiden(homo/hetero), protrombina G20210A(homo e hetero) Comorbidades: LES, cardiopatias, anemia falciforme

Transfusão de sangue Infecção pós-parto

Menor

IMC maior ou igual a 30

Hemorragia pós-parto maior ou igual a 1L Fumante: + 10 cigarros/dia

RCIU (menor percentil 25)

Trombofilia: deficiência proteína C e S Pré-eclâmpsia

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TEV

E

C

ESÁREA

Gestantes submetidas a cesárea sem fator

de risco, não se recomenda profilaxia

para TEV, apenas mobilização precoce.

Gestantes submetidas a cesárea

portadoras de FR para TEV(1 > ou pelo

menos 2 <), recomenda-se profilaxia com

HBP ou profilaxia mecânica(meia elástica e compressão pneumática intermitente) nas que apresentam contraindicação à anticoagulação.

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Gestantes de alto risco para TEV

(múltiplos fatores de risco), recomenda-se profilaxia com HBP associado à profilaxia mecânica.

Gestantes de altíssimo risco, quando os

fatores de risco persistem após o parto,

recomenda-se prolongamento da

profilaxia até 6 semanas após o parto.

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G

ESTANTE

C

OM

TEV

TEV agudo, recomenda-se HBP SC em dose terapêutica.

Gestantes com TEV agudo, recomenda-se manter a medicação anticoagulante até 6 sem após o parto.

Gestantes recebendo dose terapêutica de HBP com parto programado, recomenda-se suspender a medicação 24 h antes da indução ou da cesárea, ao invés do uso contínuo até o momento do parto.

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G

ESTANTE

C

OM

A

NTECEDENTE

TEV

Gestantes com bx risco de recorrência (único episódio de TEV associado a fator de risco transitório não incidente na gestação ou na vigência de uso estrogênio) → vigilância clínica durante o pré-natal, ao invés da profilaxia anticoagulante.

Gestante com risco moderado (episódio espontâneo de TEV na gravidez ou na vigência de uso de estrogênio, ou mais de um episódio de TEV antes do uso de anticoagulação), recomenda-se HBP na dose profilática ou intermediária durante o pré-natal.

G

ESTANTE

C

OM

A

NTECEDENTE

TEV

Recomenda-se profilaxia pós-parto por 6 sem com HBP (dose profilática ou intermediária) ou anticoagulação oral (INR entre 2 e 3)

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G

ESTANTE

C

OM

T

ROMBOFILIA

S

EM

A

NTECEDENTE

D

E

TEV

Sem TV e com Fator V de Leiden (homozigoto) ou Mutação para a protrombina G20210A (homozigoto), com história familiar + TEV, recomenda-se HBP na dose profilática ou intermediária durante o pré-natal e manter por 6 semanas após o parto ou ACO (INR: 2 a 3).

Gestantes com todos os outros tipos de trombofilia sem antecedente de TV, AF+ TV, recomenda-se vigilância clínica durante o pré-natal e no puerpério uso de HBP na dose profilática ou intermediária ou ACO (INR: 2 a 3).

G

ESTANTE

C

OM

T

ROMBOFILIA

S

EM

A

NTECEDENTE

D

E

TEV

Gestantes sem antecedente TEV com mutação para o

fator V de Leiden(homozigoto) ou mutação da

protrombina G20210A(homozigoto) sem história

familiar positiva para TEV, recomenda-se vigilância clínica durante o pré-natal e no puerpério HBP na dose

profilática ou intermediária por 6 semanas ou

ACO(INR entre 2 ou 3).

Gestantes com todos os outros tipos de trombofilia sem antecedente de TEV e sem história familiar positiva, recomenda-se vigilância clínica durante o pré-natal e puerpério, ao invés da profilaxia com anticogulante.

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AC

E

R

EPRODUÇÃO

A

SSISTIDA

Mulheres em tratamento de reprodução assistida que apresentem severa síndrome de hiperestimulação ovariana, recomenda-se profilaxia com HBP até 3 meses após a resolução.

Não se recomenda o uso de anticoagulante para prevenir hiperestimulação ovariana ou com o objetivo de melhorar o resultado do tratamento por falta de evidências científicas.

UNIFESP

P

REVENÇÃO

D

E

T

ROMBOEMBOLISMO

N

A

G

ESTANTE

C

OM

P

RÓTESE

V

ALVAR

M

ECÂNICA

Dose terapêutica de HBP controlada através da dosagem do fator anti-Xa

ou

Dose terapêutica de HF SC 12/12h

eu

HF ou HBP até 13 sem, com substituição por ACO até próximo ao parto.

H

EPARINA

O

RIENTAÇÕES

M

ATERNAS

UNIFESP

R

ISCOS

T

ERAPIA

Sangramento

Prematuridade eletiva Maior índice de cesáreas

Maior índice de complicações

hemorrágicas, anestésicas e infecciosas Osteoporose

Trombocitopenia

Lindqvist e Dahlbäck, 2000 Christiansen et al, 2003

C

OMPLICAÇÕES

Sangramento e hematoma no canal

vertebral espinal pode causar compressão da teca, a qual pode resultar em dano neurológico irreversível e paraplegia.

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P

ROTOCOLOS

LMWH (prophylactic [once a day]/therapeutic)

Interval between stopping drug and catheter insertion (h/h)

10–12/24 10–12/24 12/24 12/24 12/24 Interval between

catheter insertion and starting drug (h)

UNIFESP

R

ISCOS

T

ERAPIA

Sangramento

Prematuridade eletiva Maior índice de cesáreas

Maior índice de complicações

hemorrágicas, anestésicas e infecciosas Osteoporose

Trombocitopenia

Lindqvist e Dahlbäck, 2000 Christiansen et al, 2003

UNIFESP

R

M