PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE PATRÍCIA JUNGES FRANTZ
IMPACTO DA FIBROMIALGIA E FATORES ASSOCIADOS EM UMA POPULAÇÃO DO SUL DO BRASIL
Palhoça 2018
PATRÍCIA JUNGES FRANTZ
IMPACTO DA FIBROMIALGIA E FATORES ASSOCIADOS EM UMA POPULAÇÃO DO SUL DO BRASIL
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde para a obtenção do título de Mestra em Ciências da Saúde.
Orientadora: Profa.Aline Daiane Schlindwein, Dra.
Palhoça 2018
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, fonte da verdade e da vida, por iluminar o meu caminho.
Agradeço aos meus pais, pela confiança incondicional nas minhas capacidades.
Agradeço ao meu esposo, meu maior incentivador na realização do mestrado. Agradeço aos meus filhos, pela paciência.
Agradeço à minha sogra, por cuidar tão bem dos meus filhos enquanto eu trabalhava na minha pesquisa.
Agradeço às pacientes do ambulatório da Policlínica da Unisul, pela disponibilidade em ajudar no estudo.
Agradeço aos alunos do curso de medicina da Unisul, que muito colaboraram com a coleta de informações.
Por fim, quero fazer um agradecimento especial à minha orientadora, que não mediu esforços para me ajudar e me auxiliar.
RESUMO
Introdução: A fibromialgia é uma síndrome caracterizada por dor crônica central, fadiga, distúrbios do sono e sintomas depressivos, que provoca grande impacto na qualidade de vida dos pacientes. Conhecer os fatores que podem interferir no impacto pode ajudar a individualizar a terapêutica. Objetivo: Avaliar o impacto da fibromialgia e fatores associados em mulheres atendidas na Policlínica Municipal de Palhoça Unisul (PMPU), em Santa Catarina. Métodos: Foi realizado um estudo epidemiológico transversal, de agosto a dezembro de 2017, em mulheres com fibromialgia que responderam a um questionário autoaplicável, que incluiu dados sociodemográficos, hábitos de vida, comorbidades clínicas, assim como instrumentos validados para a avaliação de ansiedade (HADS-A, IDATE-T e IDATE-E) e depressão (HADS-D e BDI), maus tratos na infância (QUESI) e violência doméstica (WHO-VAW). O impacto da fibromialgia foi avaliado pelo FIQR-Br. Os dados foram analisados no programa SPSS e, as associações, pelo do teste t de Student e pelo coeficiente de correlação de Pearson, com valores de p < 0,05 considerados significativos. Resultados: 51 pacientes responderam ao instrumento, com média de idade de 54,4 anos. A maioria era casada, do lar e com renda familiar de até 3 salários mínimos; não era tabagista nem fazia consumo de bebidas alcoólicas. Oitenta por cento estavam em tratamento farmacológico e 20,6% em terapia não-farmacológica. Setenta por cento eram portadoras de comorbidades crônicas; 72,5 a 81,6% e 48 a 56,9% atingiram pontuação compatível com transtorno de ansiedade e depressão, respectivamente. Vinte e quatro por cento das pacientes sofreram abuso físico severo na infância, e 34% reportaram ter sofrido abuso sexual. Quanto à violência doméstica, 33% relataram abuso físico, 47% psicológico e 19,6% sexual. O FIQR-Br total foi 67,33 ± 19,69. Houve correlação positiva entre escores HADS-A, HADS-D e BDI com todos os domínios do FIQR-Br. Na análise bivariada por categorias,houve associaçãodo IDATE e BDI com todos os domínios do FIQ, e da HADS-A e HADS-D com os domínios funcional, sintomas e total. Conclusão: Os resultados demonstraram alto impacto da fibromialgia nas pacientes atendidas na PMPU, assim como alta prevalência de sintomas ansiosos e depressivos, os quais estão associados a um maior impacto da doença.
ABSTRACT
Introduction: Fibromyalgia is a syndrome characterized by chronic central pain, fatigue, sleep disorders and depressive symptoms, which causes a great impact on patients' quality of life. The knowledge of the factors that may interfere with this impact may help to achieve an individualized therapy. Objective: To evaluate the impact of fibromyalgia and associated factors in women treated at the Policlínica Municipal de Palhoça Unisul (PMPU) in Santa Catarina. Methods: From Agust to December 2017, a cross-sectional epidemiological study was carried out withfibromyalgia patients who were asked to answer a self-administered questionnaire, which included sociodemographic data, life habits, clinical comorbidities, as well as validated instruments for the evaluation of anxiety (HADS-A, STAI-T and STAI-S) and depression (HADS-D and BDI), child abuse (CTQ) and domestic violence (WHO-VAW). The impact of fibromyalgia was assessed through FIQR-Br. The data were analyzed in the SPSS program, and the associations by Student's t-test and Pearson's correlation coefficient, with values of p <0.05 considered significant. Results: 51 patients participated in the research, with a mean age of 54.4 years. They were mostly married housewives with a family income of up to 3 minimum wages, not smokers neither alcohol consumers. Eighty percent were on pharmacological treatment and 20.6% on non-pharmacological therapy. Seventy percent related chronic comorbidities; 72.5 to 81.6% and 48 to 56.9% achieved scores compatible with anxiety and depression disorders, respectively. Twenty-four percent of patients had suffered severe physical abuse in childhood, and 34% reported having been sexually abused. Regarding domestic violence, 33% reported physical abuse, 47% psychological and 19.6% sexual abuse. The total FIQR-br was 67.33 ± 19.69. There was a positive correlation between HADS-A, HADS-D and BDI scores with all FIQR-Br domains. In the bivariate analysis by categories, there was a significant association of IDATE and BDI with all FIQ domains, and HADS-A and HADS-D with functional, symptom and total domains. Conclusion: The results demonstrate the high impact of fibromyalgia in patients treated at PMPU, as well as the high prevalence of anxiety and depressive symptoms, which are associated with a greater impact of the disease.
LISTAS
Lista de abreviaturas
ADT – Antidepressivos Tricíclicos
BDI –Inventário de Depressão de Beck (do inglês, Beck Depression Inventory) CAR – Colégio Americano de Reumatologia
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
COM – Modulação Condicionada da Dor (do inglês, Conditioned Pain Modulation) DM – Diabetes Mellitus
EGS – Escala de gravidade dos sintomas EUA – Estados Unidos da América
FIQ – Questionário de Impacto da Fibromialgia (do inglês, Fibromyalgia Impact Questionnaire)
FIQR – Questionário de Impacto da Fibromialgia Revisado (do inglês FibromyalgiaImpactQuestionnaireRevised)
FIQR-Br – Questionário de Impacto da Fibromialgia para português do Brasil GABA – Ácido gama-aminobutírico (do inglês, gamma-aminobutyric acid) GF – Índice de gravidade da fibromialgia
HADS – do inglês Hospital Anxiety and Depression Scale HADS-A– do inglês Hospital Anxiety Scale
HADS-D– do inglês Hospital Depression Scale HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica
IDATE – Inventário de Ansiedade Traço-Estado IDATE E – Inventário de Ansiedade Estado ansioso IDATE T – Inventário de Ansiedade Traço ansioso IDG – Índice deDor generalizada
IMC – Índice de Massa Corporal
ISRS – Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina
ISRSN – Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina/Noradrenalina LER – Lesão por Esforço Repetitivo
OMS – Organização Mundial da Saúde PMP – Prefeitura Municipal de Palhoça
QUESI – Questionário de Traumas na Infância
REM – Movimento rápido dos olhos (do inglês RapidEyeMovement) SC –Santa Catarina
SNC - Sistema Nervoso Central SUS – Sistema Único de Saúde SP – Substância P
TCC – Terapia Cognitivo-comportamental
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TENS – do inglês transcutaneous electrical nerve
TS – Teste psicofísico de Somatório Temporal (do inglês, Temporal Summation) UNISUL – Universidade do Sul de Santa Catarina
WHO VAW Study–do inglês World Health Organization Violence Against Women Study
Lista de quadros
Quadro 1 – Classificação do Índice de Massa Corporal... 33 Quadro 2- Pontuação do QUESI... 36 Quadro 3 – Variáveis de estudo... 37 Quadro 04 – Distribuição da correlação* dos domínios do Questionário de Impacto da Fibromialgia para português do Brasil com variáveis numéricas contínuas estudadas em pacientes com fibromialgia atendidas na Policlínica
Municipal de Palhoça UNISUL-Santa Catarina,
2017... 51
Quadro 05 – Distribuição das médias dos domínios do Questionário de Impacto da Fibromialgia para português do Brasil de acordo com a caracterização sociodemográfica das pacientes com fibromialgia atendidas na Policlínica Municipal de Palhoça UNISUL-Santa Catarina, 2017……….
52
Quadro 06 – Distribuição das médias dos domínios do Questionário de Impacto da Fibromialgia para português do Brasil de acordo com os hábitos de vida, comorbidades, índice de massa corporal e tratamentos para fibromialgia das mulheres atendidas na Policlínica Municipal de Palhoça UNISUL-Santa Catarina, 2017………..….
Quadro 07 – Distribuição das médias dos domínios do Questionário de Impacto da Fibromialgia para português do Brasil de acordo com o históricode eventos traumáticos prévios ao início dos sintomas de fibromialgia das mulheres atendidas na Policlínica Municipal de Palhoça UNISUL-Santa Catarina, 2017……….
54
Quadro 08 – Distribuição das médias dos domínios do Questionário de Impacto da Fibromialgia para português do Brasil de acordo com a avaliação dos sintomas de depressão e ansiedade das mulheres com fibromialgia atendidas na Policlínica Municipal de Palhoça UNISUL-Santa Catarina, 2017………
55
Quadro 09 – Distribuição das médias dos domínios do Questionário de Impacto da Fibromialgia para português do Brasil de acordo com o histórico de maus tratos, negligência e abuso na infância e adolescência (QUESI) em pacientes com fibromialgia atendidas na Policlínica Municipal de Palhoça UNISUL-Santa Catarina, 2017……….
56
Quadro 10– Distribuição das médias dos domínios do Questionário de Impacto da Fibromialgia para português do Brasil de acordo com o histórico de violência contra a mulher em pacientes com fibromialgia atendidas na Policlínica Municipal de Palhoça UNISUL-Santa Catarina, 2017………
56
Lista de figuras
Figura 1 –Critérios diagnósticos da fibromialgia - Índice de dor generalizada 23 Figura 2 – Critérios diagnósticos da fibromialgia- Severidade dos sintomas...
.
23
Lista de tabelas
Tabela 1 - Caracterização sociodemográfica das mulheres com fibromialgia atendidas na Policlínica Municipal de Palhoça UNISUL-Santa Catarina, 2017...
44
Tabela 2 - Caracterização dos hábitos de vida, comorbidades, índice de massa corporal e tratamentos para fibromialgia das mulheres atendidas na Policlínica Municipal de Palhoça UNISUL-Santa Catarina, 2017……….
Tabela 3 - Histórico de eventos traumáticos prévios ao início dos sintomas de fibromialgia em mulheres atendidas na Policlínica Municipal de Palhoça UNISUL-Santa Catarina, 2017………
47
Tabela 4 - Avaliação dos sintomas de depressão e ansiedade em mulheres com fibromialgia atendidas na Policlínica Municipal de Palhoça UNISUL-Santa Catarina, 2017………
48
Tabela 5 - Histórico de maus tratos, negligência e abuso na infância e adolescência em pacientes com fibromialgia atendidas na Policlínica Municipal de Palhoça UNISUL-Santa Catarina, 2017………...
49
Tabela 6 - Histórico de violência contra a mulher em pacientes com fibromialgia, atendidas na Policlínica Municipal de Palhoça UNISUL-Santa Catarina, 2017………
49
Tabela 7 - Impacto da Fibromialgia em pacientes atendidas na Policlínica Municipal de Palhoça UNISUL-Santa Catarina, 2017………
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ... 13 1.1 REFERENCIAL TEÓRICO ... 14 1.1.1 Fibromialgia ... 14 1.1.1.1 Definição ... 14 1.1.1.2 Aspectos históricos... 14 1.1.1.3 Epidemiologia ... 16 1.1.1.4 Etiologia e fisiopatologia ... 17 1.1.1.5 Sinais e sintomas ... 19 1.1.1.6 Diagnóstico ... 21 1.1.1.7 Tratamento ... 24
1.1.1.8 Impacto da doença e fatores associados ... 26
2. OBJETIVOS ... 30
2.1 OBJETIVO GERAL ... 30
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 30
3. MÉTODOS ... 31
3.1 TIPO DE ESTUDO ... 31
3.2 POPULAÇÃO, LOCAL, TEMPO E AMOSTRA ... 31
3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ... 31
3.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ... 32
3.5 COLETA DE DADOS ... 32
3.6 VARIÁVEIS DE ESTUDO ... 37
3.7 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS ... 42
3.8 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA ... 42
4. RESULTADOS ... 44 5. DISCUSSÃO ... 57 6. CONCLUSÃO ... 66 6.1 PERSPECTIVAS FUTURAS ... 67 REFERÊNCIAS ... 68 APÊNDICE ... 80
APÊNDICE B - Questionário sociodemográfico, hábitos de vida, comorbidades
e traumas prévios ... 82
ANEXO ... 86
ANEXO A – Inventário de Depressão de Beck – II ... 86
ANEXO B – IDATE ... 89
ANEXO C – Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) ... 91
ANEXO D – Questionário de Traumas na Infância (QUESI) ... 93
ANEXO E - World Health Organization Violence Against Women Study (WHO VAW Study) ... 96
ANEXO F -Questionário do Impacto da FibromialgiaRevisado para o Brasil (FIQR-Br) ... 97
ANEXO G - Parecer Aprovação do Comitê de Ética ... 100
1. INTRODUÇÃO
A fibromialgia é uma síndrome caracterizada por dor crônica de origem central, fadiga, distúrbios do sono e sintomas depressivos1, que acomete de 2 a 8% da população2, especialmente mulheres (70 a 90% dos casos) com idade entre 30 e 55 anos. É uma condição associada à importante incapacidade, ao uso recorrente dos sistemas de saúde3 e ao alto custo de estruturas médicas e não-médicas4.
A etiologia da doença ainda é pouco conhecida1. As principais teorias sugerem que um evento estressor pode desencadear um quadro de dor generalizada em indivíduos suscetíveis, através de alterações genéticas na modulação da dor pelo sistema nervoso central (SNC), em que esse amplifica a dor e falha em bloquear estímulos dolorosos5.
O diagnóstico é fundamentalmente clínico. Em 2010, o Colégio Americano de Reumatologia (CAR)6 publicou os novos critérios diagnósticos, revisados em 20167, que incluem a avaliação de pontos sensíveis pelo índice de dor generalizada, presença e a gravidade de sintomas como fadiga, distúrbios cognitivos e do sono, e sintomas somáticos.
O tratamento é multidisciplinar e pode ser realizado no nível primário de atenção8. Uma abordagem integrativa deverá incluir a educação do paciente e dos familiares quanto à doença, estratégias na melhoria da qualidade do sono e na redução do estresse, estímulo à prática de atividade física e, em muitos casos, farmacoterapia1.
O impacto da fibromialgia na vida dos seus portadores pode ser bastante variado, podendo, inclusive, provocar mais incapacidade que diversas outras enfermidades crônicas9. Alguns fatores podem estar associados a um maior impacto da doença, como baixa escolaridade10, presença de sintomas depressivos11 e ansiosos12, história de eventos traumáticos na infância13 e violência doméstica14, enquanto outras condições parecem produzir um efeito protetor, como a prática regular de atividade física15 e um bom apoio social16.
A compreensão do impacto da fibromialgia de forma global, assim como nos domínios funcional e sintomático, seja este último na esfera psíquica ou somática, fornece uma valiosa ferramenta na condução do processo terapêutico. A avaliação desse impacto pode ser feita por meio do Questionário de Impacto da Fibromialgia
(FIQ), cuja versão revisada e validada para a população brasileira (FIQR-Br) foi publicada em 201617.
Conhecer o impacto da doença e as possíveis condições relacionadas fornece ao terapeuta opções de condutas mais flexíveis e eficazes. Entretanto, observa-se uma carência na literatura de dados mais representativos quanto a esse impacto e os fatores preditores na população de pacientes com fibromialgia no Brasil e em Santa Catarina. Dessa forma, pretende-se com esse estudo avaliar o impacto da fibromialgia e os possíveis fatores associados em uma população do sul do Brasil.
1.1 REFERENCIAL TEÓRICO
1.1.1 Fibromialgia
1.1.1.1 Definição
A fibromialgia é uma síndrome caracterizada por dor crônica generalizada, frequentemente associada à fadiga, distúrbios do sono e problemas de memória, entre outros sintomas1.
1.1.1.2 Aspectos históricos
Descrições de dor musculoesquelética generalizada datam do século XVI. Nessa época, surge o termo reumatismo, que foi cunhado pelo médico Guillaume de Baillou18. No século XVIII, com o objetivo de diferenciar os quadros álgicos que provocavam deformidades articulares daqueles de partes moles que não as provocavam, os médicos começam a chamar esses últimos de reumatismo muscular19.
No decorrer do século XIX, vários cientistas estudaram os tipos de dor muscular, aos quais deram diferentes nomes e explicações fisiopatológicas, que incluíam descrição de pontos dolorosos, disfunção de trajetos nervosos e processos proliferativos por exsudação muscular. Desenvolve-se a noção de calos musculares, a qual é suportada pelo patologista Rudolf Virchow e pelo médico holandês Johan Georg Mezger, considerado o pai da massoterapia. Outras explicações e nomenclaturas surgem no final do século: os termos neurastenia – dor generalizada e
fadiga provocadas pelo estresse cotidiano, e mielogelose – coagulação da substância semifluida muscular com adesão das fibras20.
Em 1904, o termo fibrositeé introduzido pelo neurologista inglês William Gowers21. Segundo ele, esta afecção era causada pela inflamação dos tecidos fibrosos dos músculos, e estava associada à hipersensibilidade cutânea, fadiga e distúrbios do sono. Biópsias denódulos realizadas pelo patologista Ralph Stockman22 revelaram, na época, hiperplasia, exsudatos, espessamento nervoso e proliferação capilar, respaldando a teoria de Gowers. Esse parece ser o registro mais antigo do quadro de fibromialgia como a definimos nos dias de hoje, de forma que o termo fibrosite foi utilizado por mais 72 anos desde a primeira descrição.
Na primeira metade do século XX, porém, a hipótese de inflamação proposta por Gowers foi refutada. Pesquisadores da Clínica Mayo revisaram as lâminas de Stockman e concluíram que não havia anormalidades. Um primeiro estudo controlado, que foi realizado em 1945, demonstrou não haver diferenças nas alterações histopatológicas dos nódulos musculares de pacientes com fibrosite daquelas comparadas a um grupo controle23.
No decorrer do século XX, surgem novas nomenclaturas, tais como fibrosite generalizada, síndrome miofascial e reumatismo psicogênico – este último sugerido por Edward Boland24, após observar a associação de depressão e estresse com mialgia em soldados que serviram durante a Segunda Guerra Mundial. Sugeriu-se que este quadro álgico seria apenas um componente de um transtorno psiquiátrico, em uma discussão que se prolonga até os dias atuais.
Na década de 70, Traut25 e Smythe26 fazem descrições do quadro clínico de fibrosite bastante semelhantes às que atualmente chama-se de fibromialgia. Também são feitas as primeiras descrições dos pontos sensíveis (tender points), muitos dos quais foram utilizados nos critérios diagnósticos propostos pelo Colégio Americano de Reumatologia (CAR) em 199027. Pela primeira vez, é dada ênfase no papel da má qualidade do sono no desenvolvimento de dor crônica, e estudos demonstram alterações nas fases 3 e 4 de sono no movimento rápido dos olhos (do inglês RapidEyeMovement –REM)26.
Entretanto, as dúvidas quanto à existência de um quadro patológico como a fibromialgia persistiam. Em 1981, Yunus et al28realizam o primeiro estudo controlado das características clínicas da síndrome por um protocolo formal. É observado um número de tender points muito maior no grupo com fibromialgia, e também uma maior
frequência de sintomas como sensação de edema, parestesias, síndrome do cólon irritável e cefaleia crônica. Os pesquisadores proveram, com esse artigo, critérios para o rastreamento de fibromialgia com uma alta sensibilidade, o que foi replicado em estudos subsequentes. A partir deste estudo, populariza-se o termo fibromialgia, que foi usado pela primeira vez por Hench em 197620.
Na década de 90, surgem novos estudos buscando explicações neurofisiológicas para a síndrome.Com a ausência da identificação de alterações histopatológicas, a atenção se volta para mecanismos de ação neuro-hormonais. Diversos estudos apontaram que a fibromialgia era provavelmente uma doença do Sistema Nervoso Central (SNC). Vaeroy29 demonstrou aumento na substância P (SP) e redução de serotonina no líquor de pacientes acometidos. Também nesta época surgem diversas hipóteses quanto à patogênese da doença. As mais debatidas inferem que o distúrbio na modulação de estímulos nervosos pode ter causas genéticas, traumáticas, psicológicas, laborais, infecciosas e/ou de estilo de vida1.
1.1.1.3 Epidemiologia
A dor crônica é uma das condições mais frequentes na prática médica, podendo afetar 20% da população mundial30, o que representa um grande impacto social, pois interfere nas condições laborais, nas relações familiares e na maior demanda por serviços de saúde. A fibromialgia é uma das principais causas de dor crônica2.
A prevalência global da fibromialgia varia de 2 a 8% (em média 2,7%), de acordo com uma revisão realizada em 20132, que coletou dados da ocorrência da doença em diferentes localidades de quatro continentes (África, Américas, Ásia e Europa). A prevalência média no sexo feminino foi de 4,2% e, no sexo masculino, de 1,4%, numa razão de 3:1, mas que pode chegar a 10:12. Na maioria dos estudos foram utilizados os critérios diagnósticos de 1990 doCAR; entretanto, novas avaliações utilizando os critérios de 2010 não resultaram em maior prevalência da doença, apesar do aumento da sensibilidade deste novo critério31. Em uma revisão mais recente, publicada em 2017, a prevalência global de fibromialgia foi de 2,1%32.
No Brasil, a prevalência de fibromialgia foi investigada em três estudos. A presença da doença ocorreu em 5,5% de uma população acima de 65 anos na cidade de São Paulo33, em 4,4% de uma população carente atendida em unidades básicas de saúde da cidade de Embu-São Paulo34e em 2,5% da população de Montes
Claros-Minas Gerais35. Uma revisão realizada por pesquisadores da Universidade de São Paulo reuniu os resultados destas e outras pesquisas e apontou uma tendência de aumento da prevalência da fibromialgia36.
A maioria dos estudos demonstra que a doença é mais prevalente na faixa etária entre 30 e 50 anos, em pacientes com baixo nível educacional e socioeconômico37.
A comorbidade com outras doenças também é bastante prevalente, especialmente no caso das doenças psiquiátricas2, de outras doenças reumáticas como a artrite reumatóide38 (10-30%), e em portadores de enxaqueca2. Na clínica reumatológica, corresponde aproximadamente a 20% dos atendimentos, sendo a segunda patologia mais frequente após a osteoartrose1. No contexto da atenção primária à saúde, estima-se que 5% dos pacientes atendidos sejam portadores de fibromialgia8.
1.1.1.4 Etiologia e fisiopatologia
A etiopatogenia da fibromialgia ainda é pouco conhecida. As principais teorias sugerem que um evento estressor pode desencadear um quadro de dor generalizada em indivíduos suscetíveis, através de alterações genéticas na modulação da dor pelo SNC5.
Atualmente, reconhece-se a fibromialgia como um estado de dor central, ou seja, um quadro em que o SNC origina e/ou amplifica a dor, e falha em bloquear estímulos dolorosos38. Análises de ressonância magnética funcional atestam que os pacientes afetados interpretam como dor estímulos que para uma pessoa sem a doença seria um simples toque39. Afere-se que há uma alteração da nocicepção, com ampliação dos sinais aferentes pelo SNC, de regiões anatomicamente normais1. Avaliações realizadas com o teste psicofísico de Somatório Temporal (do inglês, Temporal Summation - TS), demonstraram que estímulos nocivos continuados amplificam a dor, ativando mecanismos de sensitização central. Por outro lado, testes como a Modulação Condicionada da Dor (do inglês, Conditioned Pain Modulation - CPM) evidenciaram que há também uma redução da atividade do sistema de modulação inibitório descendente da dor40.
Duas substâncias implicadas no mecanismo de nocicepção, a SP e a serotonina, mostraram-se alteradas no líquido cefalorraquidiano de pacientes com fibromialgia41.
A SP é um neuromodulador e neurotransmissor presente em fibras nervosas não-mielinizadas do tipo C e SNC, e seus receptores estão presentes em diversas partes do corpo. Normalmente tem um papel excitatório nos processos celulares. A SP é liberada toda vez que o organismo sofre alguma ameaça (estímulo estressor), o que funciona como um sinal de aviso para o mesmo. Na fisiologia da dor, ela atua na transmissão da dor ao SNC pelas fibras C. Qualquer distúrbio da sua produção, atividade funcional ou degradação pode resultar em uma percepção dolorosa distorcida42. Foi demonstrado o aumento da substância P no líquor de pacientes com fibromialgia, o que sugere alguma deficiência neste mecanismo de controle29,43.
A serotonina é um neurotransmissor derivado do triptofano, encontrada majoritariamente no trato gastrointestinal e no SNC, onde atua na regulação do humor, do apetite e do sono, e também na fisiologia da dor. Na modulação da dor, ela reduz a SP a nível medular, produzindo um efeito anti-nociceptivo44. É liberada através da via serotoninérgica de modulação endógena da dor, juntamente com outras vias, como a noradrenérgica, em feixes de fibras eferentes provenientes do tronco encefálico, para atuar nas vias nociceptivas aferentes, no chamado Sistema Inibidor da Dor, o qual possui uma atividade constante45. Normalmente, o estímulo doloroso deve estimular este sistema, que funciona como modulador da dor. Porém, alterações nesse sistema podem representar uma elevação da resposta dolorosa ou até mesmo provocar dor espontânea. Níveis de serotonina estão reduzidos no líquor dos portadores de fibromialgia, assim como de seus precursores46. Esses achados poderiam explicar a comorbidade da fibromialgia com transtornos de humor e síndrome do cólon irritável. Entretanto, a eficácia dos inibidores da recaptação da serotonina no tratamento da fibromialgia ainda é questionável47, o que nos indica que as alterações na função deste neurotransmissor são apenas uma parte da explicação. A predisposição genética para desenvolver distúrbios neuroendócrinos na modulação da dor tem sido regularmente investigada48. Foi observado polimorfismo do gene codificador de receptores para serotonina em pacientes acometidos49. Parentes de primeiro grau de pacientes com fibromialgia têm maior chance de vir a desenvolver a doença, assim como outros estados dolorosos crônicos50. Estudos com
gêmeos univitelinos sugerem que 50% do risco de desenvolver fibromialgia é genéticoe 50% é ambiental51.
Entre os fatores ambientais que podem desencadear o quadro de fibromialgia, foram estudados: infecções (vírus Epstein-barr, hepatites virais)52, trauma físico53, trauma psicológico (abuso, violência)54,55, laborais (após episódio de Lesão por Esforço Repetitivo-LER56, condições precárias ou insatisfação com o trabalho), obesidade mórbida57 e comportamentais1 (sedentarismo, má qualidade do sono58, catastrofismo/medo da dor59, ingestão alimentar60). Alguns pesquisadores tem aventado uma possível relação entre dor crônica, incluindo a fibromialgia, com deficiência de vitamina D. Um estudo encontrou uma prevalência de deficiência em 60% dos pacientes com fibromialgia61; outros observaram que a reposição da vitamina gerava melhores resultados em escores de dor62,63, qualidade de vida e sintomas depressivos64.
Estudos recentes mostraram alterações da atividade mitocondrial, sugerindo uma atuação do estresse oxidativo na patogênese da fibromialgia65. Também foi postulada uma diminuição na densidade de fibras nervosas epidérmicas, que ocorre na chamada neuropatia de pequenas fibras. Ramírez e colaboradores66 identificaram uma diminuição na espessura nervosa da camada córnea e redução da densidade do plexo nervoso sub-basal em pacientes com fibromialgia, quando comparada com controles, embora isso não se correlacionasse com os sintomas neuropáticos. Tal fato estabeleceria uma nova hipótese para a gênese da dor como uma neuropatia simpaticamente mantida, o que divergiria da explicação tradicional de uma síndrome de dor central, porém, conforme pontuam os autores, novos estudos nesse sentido são necessários67.
1.1.1.5 Sinais e sintomas
Na prática clínica, a fibromialgia caracteriza-se pela presença de dor musculoesquelética generalizada, que não pode ser explicada por lesões inflamatórias ou traumáticas locais. A dor crônica, que é a principal característica da síndrome, pode ser difusa ou multifocal, muitas vezes de caráter migratório, que apresenta períodos de exacerbação intercalados com períodos de melhora. O caráter difuso muitas vezes se manifesta pela dificuldade do paciente em localizar a dor. É comum o relato de alodinia, com piora da dor ao simples toque ou ao uso de roupas
apertadas, por exemplo, e de hiperalgesia, ou seja, uma reação exacerbada ao estímulo doloroso. Ao se avaliar a cronologia da dor, observa-se que os pacientes sofrem de dor em diferentes partes do corpo desde uma idade precoce1.
A dor pode estar acompanhada de outras disestesias ou de parestesias. São descritas também sensações de queimação, formigamento ou cansaço nos membros. Essas parestesias não chegam a corresponder a distribuição de algum dermátomo. Sensação subjetiva de edema também é bastante frequente1.
As crises de dor generalizada podem ocorrer de forma espontânea ou serem desencadeadas por trauma em regiões bem localizadas, estresse emocional, esforço físico ou alterações climáticas1.
Embora a dor crônica tenha especialmente um caráter musculoesquelético, outras regiões do corpo podem estar acometidas. É frequente o relato de cefaleia crônica, tontura, dor torácica e dor pélvica atípicas, além de sintomas gastrointestinais compatíveis com a síndrome do cólon irritável1, 68.
Outra faceta característica da síndrome da fibromialgia é a presença de sofrimento psíquico e transtornos mentais com critérios diagnósticos bem estabelecidos, como a depressão e a ansiedade generalizada, que podem estar presentes em 30 a 50% dos pacientes39. Fadiga e insônia estão comumente presentes69. Pacientes avaliados por polissonagrafia têm piores resultados no que se refere à qualidade e eficiência do sono, maior período de vigília após o início do sono, menor duração do sono, sono mais leve e maior latência70.Os portadores da síndrome normalmente relatam distúrbios do sono de diversos tipos, além de perda de energia e sensação de exaustão a esforços leves71. Queixas de falta de atenção e problemas de memória são frequentes72. Alguns estudos demonstraram déficit cognitivo e de memória em pacientes com fibromialgia73, 74, sendo que um deles, realizado na China, constatou um risco de demência 2,7 vezes mais elevado neste grupo de indivíduos74. A disfunção cognitiva encotrada em pacientes com fibromialgia pode estar relacionada a alterações nos estágios profundos do sono (3 e 4), já que as ondas cerebrais lentas do sono estão relacionadas à transmissão das memórias do hipocampo ao córtex pré-frontal75.
Ao exame físico, os achados são pouco característicos. Na maioria das vezes, haverá sensibilidade aumentada aos testes realizados pelo médico, até mesmo ao insuflar do esfigmomanômetro. Normalmente haverá áreas mais sensíveis à palpação,
especialmente nos pontos sensíveis (tender points)27. Os locais que devem ser examinados na procura destes pontos são os seguintes (em pares):
1. Subocciptal - na inserção do músculo subocciptal;
2. Cervical baixo - atrás do terço inferior do esternocleidomastoideo, no ligamento intertransverso C5-C6;
3. Trapézio - ponto médio do bordo superior;
4. Supra-espinhoso - acima da escapula, na inserção do músculo supra-espinhoso;
5. Segunda junção costo-condral - na origem do músculo peitoral maior; 6. Epicôndilo lateral;
7. Glúteo médio - na parte média do quadrante súpero-externo na porção anterior do músculo glúteo médio;
8. Trocantérico - posterior à proeminência do grande trocanter; 9. Joelho - no coxim gorduroso, face medial dos joelhos.
É importante observar que a fibromialgianão produz deformidades a longo prazo37, portanto, a qualquer alteração deste tipo ao exame físico, deve-se suspeitar de outros transtornos reumáticos. O paciente apresentar-se-à em bom estado geral, sem alterações do trofismo muscular e com exame neurológico normal. Na presença de edema articular, especialmente das interfalangeanas proximais, deve-se prosseguir na investigação de outras doenças reumatológicas, como as patologias autoimunes.
Embora a doença não evolua com deformidades articulares como outras patologias reumáticas, o prognóstico é bastante variável. Normalmente, o quadro tende a se estabilizar após os primeiros dois anos de sintomas76, 77. Muitos pacientes podem evoluir com importante incapacidade78, o que impacta negativamente na sua capacidade funcional e qualidade de vida. Entretanto, estudos recentes apontam que pode haver remissão sintomática em até 25% dos casos79.
1.1.1.6 Diagnóstico
O CAR publicou, em 1990, os primeiros critérios diagnósticos baseados em um estudo bem desenhado e cegado27. Os critérios eram os seguintes:
Presença de dor generalizada por, no mínimo, três meses. Dor generalizada foi definida como aquela que acomete o lado esquerdo do corpo, o lado direito do corpo, acima da cintura e abaixo da cintura.
Dor em 11 dos 18 tender points previamente descritos, à digitopressão com uma força de 4kg (suficiente para causar palidez subungueal do examinador). Esses critérios foram validados para a população brasileira em 199980.
A década de 90 foi um momento de reconhecimento da síndrome pela comunidade científica. Com o passar dos anos, críticas aos critérios propostos pelo CAR começaram a surgir, a maioria delas concernente à técnica incorreta da palpação dos tender points ou até da ausência desta prática na atenção primária - o que levou a diagnósticos incorretos, e também à ausência, naquele modelo, da inclusão de outros sintomas muito característicos da síndrome, como fadiga e sintomas somáticos em outras regiões do corpo6. Muitos estudiosos observaram que uma fixação na presença dos tender points poderia gerar uma interpretação incorreta da doença como um distúrbio majoritariamente musculoesquelético. Observou-se também que a fibromialgia era de fato uma síndrome e que se apresentava de forma espectral, com variações de gravidade. Um outro problema detectado foi a impossibilidade de categorizar os pacientes em tratamento, quando do desaparecimento dos tender points.6
Visando corrigir estas inadequações, o CAR realizou um novo estudo para identificar outros critérios diagnósticos além dos tender points e desenvolver uma escala de severidade de sintomas da fibromialgia6.
Desta forma, em 2010, foram publicados pelo CAR6 os novos critérios diagnósticos, a saber (Figuras 1 e 2):
Dor generalizada (IDG) em um escore >=7 e escala de gravidade dos sintomas (EGS)em umescore>= 5; ouIDG entre 4-6 e EGS >=9;
Os sintomas se mantiveram de forma semelhante por um período mínimo de três meses;
Figura 1 – Critérios diagnósticos da fibromialgia – Índice de dor generalizada.
Fonte: Colégio Americano de Reumatologia, 2010.6
Figura 2 – Critérios diagnósticos da fibromialgia – Gravidade dos sintomas.
Fonte: Colégio Americano de Reumatologia, 2010.6
Em 2011, Wolfe e equipe adicionaram um critério de gravidade da fibromialgia, que consiste na somatória dos pontos do IDG e da EGS, para obtenção do índice de gravidade da fibromialgia (GF), para fins de pesquisa81. A adição deste critério visou fornecer mais uma ferramenta diagnóstica, já que, segundo os autores, um GF <12 tem uma baixa probabilidade do diagnóstico. Em 2016, estes pesquisadores realizaram uma nova revisão, a fim de corrigir o percentual de falsos positivos que ocorreriam em casos de dor regional (por exemplo, apenas na região cervical e membros superiores) com os critérios de 2010/20117. Desta forma, se faz necessário que o paciente tenha dor generalizada, presente no mínimo em quatro regiões do corpo. Ao incluir este critério, os casos de classificação inadequada de dor regional como fibromialgia foram superados. Estes critérios podem ser utilizados em clínica ou pesquisa, e a avaliação pode ser feita pelo médico ou pelo próprio paciente, como instrumento autoaplicável. A presença de outros transtornos reumatológicos ou ortopédicos não exclui o diagnóstico de fibromialgia.
Não há exames complementares, sejam laboratoriais ou de imagem, que confirmem o diagnóstico de fibromialgia28. Trata-se, portanto, de uma doença cujo diagnóstico é basicamente clínico, de forma que os testes complementares destinam-se a excluir outras hipótedestinam-ses. A ausência de testes laboratoriais ou de imagem torna um desafio o diagnóstico da doença, especialmente em contexto de atenção primária, onde estima-se que 30% dos pacientes que buscam atendimento apresentem quadros de somatização crônica82 que podem confundir o processo diagnóstico, tornando o mesmo difícil e muitas vezes demorado. Duas pesquisas no Brasil estimaram que os portadores de fibromialgia passaram por três a cinco médicos antes de receberem o diagnóstico definitivo83,84.
O diagnóstico diferencial é feito principalmente com a síndrome da dor miofascial, e também com polimialgia reumática, polimiosite, neoplasias, transtornos endócrinos e reações farmacológicas adversas27, 85.
1.1.1.7 Tratamento
O tratamento da fibromialgia é multidisciplinar e pode ser realizado no nível primário de atenção à saúde, com exceção dos casos refratários e daqueles pacientes com comorbidades psiquiátricas graves1. Uma abordagem integral deverá levar em conta a educação do paciente e dos familiares quanto à doença, o estímulo à prática
de atividade física, estratégias na melhoria da qualidade do sono e redução do estresse, além da farmacoterapia. É importante esclarecer ao paciente que ele deve tomar uma posição ativa frente ao seu tratamento, cujo objetivo não será necessariamente uma cura, mas sim a melhora da dor, do padrão do sono, do condicionamento físico e da qualidade de vida. Ou seja, que o paciente possa usufruir de uma vida ativa apesar da doença1.
As principais terapias farmacológicas funcionam em parte por reduzir neurotransmissores excitatórios ou por aumentar a atividade de neurotransmissores inibitórios1. Várias classes de drogas mostraram-se eficazesna melhora dos sintomas da fibromialgia, com nível de evidência86 1A, tais como antidepressivos tricíclicos (ADT) - amitriptilina87, 88, relaxantes musculares - ciclobenzaprina87, anticonvulsivantes gabapentinóides - pré-gabalina89,90 e os antidepressivos duais inibidores da recaptação da serotonina/noradrenalina (ISRSN) - duloxetina)91. Outros medicamentos, como os inibidores da recaptação da serotonina (ISRS) e os canabinóides, apresentaram resultados positivos, porém com nível de evidência menor1. Muito frequentemente o tratamento de dor crônica requer associação de medicamentos a fim de obter efeito por diferentes mecanismos de ação1.
O uso de analgésicos por demanda, como antiinflamatórios não hormonais e analgésicos comuns, mostra-se ineficaz no tratamento da fibromialgia, assim como da dor crônica em geral92. O sistema opióideendógeno na fibromialgia encontra-se hiperativo, de forma que o uso de opióidestambém é ineficaz nestes pacientes, podendo inclusive gerar uma hiperalgesia induzida 93.
Os portadores de fibromialgia não estão imunes à ocorrência de trauma articular ou muscular. Nestas exacerbações, assim como naquelas de pacientes com doenças reumáticas como a artrite reumatoide, é importante realizar o tratamento agudo da dor, que pode então ser feito com analgésicos e antiinflamatórios, para que esse quadro agudo não inicie uma sensitização central1.
O tratamento não-farmacológicodeve ser sempre recomendado. Práticas educativas, terapia cognitivo-comportamental (TCC) 94, 95 e atividade física96- especialmente o exercício aeróbico97 - possuem nível de evidência 1A, e muitas vezes a resposta a essas terapias é superior ao tratamento farmacológico1. A TCC mostrou-se bastante útil especialmente quando há um alto grau de catastrofismo, o que foi evidenciado por alterações em áreas cerebrais relacionadas a atenção, emoção e expectativa, em estudos de ressonância magnética funcional98. A atividade física,
associada a hábitos alimentares saudáveis, pode resultar em redução do peso em pacientes obesos, o que resulta em melhora da dor e dos outros sintomas de fibromialgia nesses pacientes99. Entretanto, nenhuma dieta em particular demonstrou um impacto significativo nos sintomas de fibromialgia98. Outras práticas podem funcionar como adjuvantes, tais como: acupuntura, yoga, massagem e hidroterapia100. Já outros tipos de tratamentos fisioterápicos, como o transcutaneous electrical nerve stimulation(TENS)101 ou a técnica da liberação miofascial102 carecem de evidências de benefício. Alguns pacientes, especialmente os mais graves, podem se beneficiar de uma terapia multimodal, ou seja, a associação de exercício aeróbico com alguma terapia psicológica103. É importante oferecer opções ao paciente para ele possa fazer escolhas de acordo com o seu contexto, dando ao mesmo um senso de controle sobre o tratamento, o que potencializa o efeito placebo1.
1.1.1.8 Impacto da doença e fatores associados
A fibromialgia provoca um grande impacto na qualidade de vida de seus portadores104,105. A dor, os sintomas depressivos e os outros sintomas somáticos oscilam de leves a graves, podendo causar importante incapacidade para as diversas atividades cotidianas, inclusive de forma mais acentuada do que aquela decorrente de outras doenças crônicas incapacitantes, como a doença pulmonar obstrutiva crônica, o câncer, a artrite reumatoide e o lúpus eritematoso sistêmico9. Convém ressaltar que a dor física crônica é um fator de risco consistente para pensamentos e comportamentos suicidas106.
O acesso à qualidade de vida e funcionalidade do paciente com fibromialgia tem sido realizado de forma variada107. O instrumento mais utilizado para esse fim é o Questionário de Impacto da Fibromialgia (FIQ)108, por tratar-se de uma ferramenta específica e, portanto, com maior poder discriminativo na avaliação da qualidade de vida nessa população109,110. Esse instrumento abrange um domínio funcional, um de impacto global e um de sintomas físicos e psicológicos, dado que as limitações físicas e cognitivas estão associadas à incapacidade funcional10,111 e comportamentos de evitação, que são os principais fatores que impactam negativamente na qualidade de vida dos portadores da doença. Em geral, estudos demonstram que o maior impacto da fibromialgia é na saúde física não na psíquica111.
Alguns trabalhos avaliaram preditores ou fatores associados a um maior impacto da fibromialgia na vida do paciente. Arranz e colaboradores112 observaram uma relação entre o aumento do índice de massa corporal (IMC) com piora no perfil psicológico e o aumento da massa gorda com piora nos níveis de dor. Já Parlor e colaboradores113 avaliaram que não apenas a presença de obesidade, mas também a presença de múltiplas comorbidades crônicas e o tabagismo provocaram piores indicadores de saúde em pacientes com fibromialgia. Má qualidade do sono resultou em maior impacto da doença114. O uso de álcool por pacientes com fibromialgia foi estudado por Kim e colaboradores115, que apresentaram resultados sugerindo que o consumo baixo (menor que três doses por semana) ou moderado (entre três e sete doses) de bebidas alcóolicas pode melhorar os sintomas e a qualidade de vida nesta população. Os autores sugerem que esse efeito pode ser explicado pela redução dos níveis de ácido gama-aminobutírico (GABA) nos pacientes com fibromialgia, já que o álcool funciona como agonista GABA. Outros estudiosos sugerem, porém, que a dependência crônica de álcool possa ser um dos componentes dos quadros de dor crônica116, e que o efeito benéfico do consumo moderado de álcool nestes casos é mais proeminente quando a dor é de origem periférica, e não central117. Atividade física15 e espiritualidade118, 119 parecem contribuir positivamente na qualidade de vida de pacientes com fibromialgia, ao passo que sedentarismo, baixa atividade social, menor escolaridade e idade avançada estão associados a resultados negativos, especialmente no que tange ao domínio funcional120.
Há evidências de que a depressão11associada à fibromialgia representa um maior impacto da doença, e que a ansiedade e a catastrofização estão associados a piores resultados na qualidade vida e na funcionalidade12, 121. Cohen e colaboradores122 observaram que eventos traumáticos na vida, especialmente a morte de uma pessoa próxima ou a descoberta de uma doença grave, estavam associados ao início dos sintomas de fibromialgia. Neste sentido, Häuser123 e colaboradores estudaram a influência do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) em pacientes com fibromialgia e sugeriram que tal condição é um fator preditor para um maior impacto da doença. Coppens et. al levantam a hipótese que traumas na infância provocam um maior impacto da fibromialgia quando mediados pelo TEPT124. Jiao e colaboradores14 estudaram o histórico de abuso (emocional, físico e sexual) em pacientes com fibromialgia, sugerindo que tal fato está associado àgravidade dos sintomas e a uma pior qualidade de vida. Low e Schweinhardt13, em um artigo de
revisão, examinaram diversos estudos que sugerem que adversidades no início da vida, como traumas físico e psicológico, são fatores de risco para fibromialgia, e Nicol55 e colaboradores demonstraram que tais eventos estão associados a uma piora da funcionalidade e dos sintomas depressivos em pacientes com dor crônica. Embora existam na literatura diversos estudos que suportem que um histórico de aborto provocado aumente o risco para a saúde mental125, especialmente o uso de drogas e o risco de suicídio, não há investigação quanto a essa prática como fator de risco para fibromialgia ou como preditor de um maior impacto da doença. Devido à observação empírica de uma possível associação pela autora, a investigação da história de aborto nessa população será realizada.
Estudos sobre fatores preditores para um maior impacto da fibromialgia no Brasil são escassos. Homann126 e colaboradores avaliaram que a percepção de estresse e sintomas depressivos provoca um maior impacto na funcionalidade do paciente com fibromialgia. Freitas e colaboradores16 demonstraram que um bom apoio social, medido através de um instrumento específico, resulta em menor impacto da doença e melhor qualidade de vida. Dos estudos realizados com a população de Santa Catarina (SC) para a avaliação de preditores do impacto da fibromialgia, a maioria deles avaliou a terapia com exercícios como um fator de melhoria na qualidade de vida e menor impacto da doença127,128. Outro estudo realizado em Florianópolis –SC avaliou a prevalência de depressão em uma população de pacientes com fibromialgia, demonstrando que a presença de depressão pode levar a uma pior qualidade de vida nesta população129.Parece não haver estudos no Brasil que avaliem de forma abrangente os fatores associados ao impacto da fibromialgia.
A fibromialgia trata-se, portanto, de uma síndrome caraterizada por dor crônica e outros sintomas psíquicos e somáticos, cuja causa é desconhecida. Seu diagnóstico é clínico e seu tratamento deve abranger de forma integrada as diversas dimensões da doença. É uma condição bastante prevalente tanto em contexto de atenção especializada como de atenção primária. Está associada a um grande impacto na vida de seus portadores, e algumas situações associadas podem se comportar como fatores de risco para um maior impacto da doença, enquanto outras podem ser fatores de proteção. Esse impacto pode ser medido por um instrumento específico, que apresenta uma nova versão com validação transcultural para a população brasileira publicada recentemente. Há poucos estudos no Brasil e em Santa Catarina que avaliem tanto o impacto da fibromialgia como os fatores preditores. Um estudo que
pretenda avaliar o impacto da doença e os fatores associados de forma abrangente é inédito no Brasil. Devido ao caráter sindrômico da doença, à sua prevalência no nível primário de atenção à saúde, à sua etiologia indefinida e às dificuldades diagnósticas e terapêuticas, o conhecimento do impacto da fibromialgia e os fatores associados pode contribuir de forma substancial ao entendimento das características da doença na população em estudo, fornecendo ferramentas que poderão contribuir na elaboração de novas estratégias terapêuticas, assim como nortear esse grupo de pesquisa e outros estudiosos deste campo do conhecimento na condução de novas pesquisas.
A partir do exposto, surge então a pergunta: Qual o impacto da fibromialgia e os possíveis fatores preditores de um maior comprometimento em uma população do sul do Brasil?
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar o impacto da fibromialgia e os fatores associados em mulheres portadoras de fibromialgia atendidas na Policlínica Municipal de Palhoça UNISUL, em Palhoça- Santa Catarina.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Descrever o perfil sociodemográfico da população em estudo;
Identificar os hábitos de vida e as comorbidades clínicas da população em estudo;
Identificar os tratamentos para fibromialgia realizados pela população em estudo;
Verificar o histórico de eventos traumáticos prévios ao adoecimento por fibromialgia;
Estimar os sintomas de depressão e ansiedade na população em estudo; Investigar a presença de maus tratos, negligência e abuso na infância e adolescência na população em estudo;
Verificar o histórico de violência doméstica na população em estudo; Descrever o impacto da fibromialgia na população em estudo;
Correlacionar o impacto da fibromialgia com perfil sociodemográfico, hábitos de vida, comorbidades clínicas, tratamentos para fibromialgia, histórico de eventos traumáticos prévios, índices de depressão e ansiedade, histórico de maus tratos na infância e adolescência e violência doméstica na população em estudo.
3. MÉTODOS
3.1 TIPO DE ESTUDO
Foi realizado um estudo epidemiológico observacional de delineamento transversal.
3.2 POPULAÇÃO, LOCAL, TEMPO E AMOSTRA
Foram estudados sujeitos que realizaram acompanhamento médico no ambulatório da Policlínica Municipal de Palhoça UNISUL (PMPU), a qual está localizada na rua Coronel Bernardino Machado, no centro de Palhoça, Santa Catarina, no período de agosto a dezembro de 2017. A PMPU é resultado de uma parceria do curso de medicina da UNISUL com a Prefeitura Municipal de Palhoça (PMP), a qual realiza assistência à saúde pelo Sistema Único de Saúde (SUS), de baixa e média complexidade (é referência no município, com cerca de 30 especialidades médicas) para habitantes de Palhoça, em sintonia com a rede básica municipal130.
A seleção para a inclusão no estudo, respeitados os critérios de inclusão e exclusão, foi feita por amostragem probabilística aleatória. A amostra foi calculada no programa Sample Size and Power Version 0.6131, considerando uma prevalência de 2,5% de fibromialgia35 e com os seguintes parâmetros: intervalo de confiança de 95%, limite de confiança de 5%, acrescido de 10% para perdas. Dessa forma, o total mínimo da amostra foi de 42 pacientes.
3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Foram incluídos indivíduos do sexo feminino, com idade igual ou maior que 18 anos, portadores de fibromialgia diagnosticada através dos critérios estabelecidos pelo CAR em 20105, atendidos no ambulatório de Atenção Básica à Saúde da PMPU entre agosto e dezembro de 2017. Pacientes que tenham obtido o diagnóstico de fibromialgia fora desse ambulatório foram submetidas a uma nova avaliação diagnóstica para poderem ser incluídas no estudo. A opção por incluir apenas indivíduos do sexo feminino dá-se pelo fato de que aproximadamente mais de 90%
dos pacientes com fibromialgia atendidos neste ambulatório são mulheres, e porque alguns dos fatores de risco em estudo não se aplicam para pacientes do sexo masculino.
3.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Seriam excluídas do estudo pacientes que apresentassem alguma condição que inviabilizasse a compreensão do questionário autoaplicável (analfabetismo, transtorno visual ou cognitivo severo). Entretanto, não houve nenhuma paciente nesta situação.
3.5 COLETA DE DADOS
A realização da amostragem probabilística aleatória gerou uma lista de prontuários de pacientes aptas para a participação no estudo, as quais iam sendo convidadas a participar do estudo após consulta médica realizada no ambulatório da PMPU. Após o esclarecimento sobre os objetivos do estudo, quando houve anuência quanto à participação no mesmo, foi fornecido um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE A) em duas vias, uma para a participante, a outra para o entrevistador. Os participantes foram alertados de que poderiam desistir da participação a qualquer momento. Quando houve algum acompanhante presente, foi solicitado que aguardasse na sala de espera do ambulatório até que a participante encerrasse a participação.
Os dados da pesquisa foram obtidos através de um questionário autoaplicável (APÊNDICEB), o qual inclui questões sobre dados sociodemográficos, hábitos de vida (atividade física e espiritualidade), tabagismo, etilismo, comorbidades clínicas crônicas (presença de hipertensão arterial sistêmica [HAS], diabetes mellitus [DM], neoplasias e outras), tratamentos para fibromialgia e histórico de eventos traumáticos prévios (trauma físico, aborto, óbitos de entes queridos e drogadição na família), além de outros seis instrumentos, também autoaplicáveis, para avaliar sintomas de depressão, ansiedade, história de maus tratos na infância, história de violência doméstica e impacto da fibromialgia, que serão descritos a seguir. A informação sobre IMC foi obtida através de revisão do prontuário, já que em toda a consulta no
ambulatório a aferição de peso e altura é realizada. A classificação utilizada foi a da Organização Mundial da Saúde (OMS)132, segundo a qual:
Quadro 1 – Classificação do Índice de Massa Corporal.
Classificação IMC (Kg/m2) Baixo peso < 18,5 Peso normal 18,5 - 24,9 Sobrepeso 25,0 - 29,9 Obesidade grau 1 30,0 - 34,9 Obesidade grau 2 35,0 – 39,9 Obesidade grau 3 >= 40
Fonte: Organização Mundial da Saúde, 1995132.
Para classificar o IMC das pacientes idosas, foram utilizados os pontos de corte de Lipschitz133: baixo-peso com IMC < 22kg/m²; eutrofia com IMC entre 22kg/m² e 27kg/m²; e sobrepeso com IMC > 27kg/m².
As participantes preencheram as informações de forma individual, em um consultório do ambulatório, o que visava a garantir a privacidade e o anonimato. Após o término, cada tópico foi conferido, a fim de verificar o preenchimento completo de cada item.
A investigação de sintomas depressivos foi feita através do Inventário de Depressão de Beck (BDI)134(ANEXOA), que é um dos instrumentos mais utilizados para o rastreamento de depressão no Brasil e no mundo, tanto em contexto clínico como de pesquisa, devido à sua alta confiabilidade e correlação com outras escalas e com a prática clínica no diagnóstico da depressão. Em pacientes com doenças reumatológicas é um dos principais instrumentos recomendados para a avaliação de sintomas depressivos135. Foi publicado pela primeira vez em 1961136, sendo traduzido para o português em 1982 e validado para a população brasileira em 1996137; a segunda versão (BDI-II)138 foi validada para a população brasileira em 2012139. É um instrumento autoaplicável composto de 21 itens que descrevem sintomas psíquicos ou somáticos e atitudes comportamentais características da depressão, como fadiga,
distúrbios do sono, pessimismo, sentimentos de culpa, crise de choro e isolamento social, entre outros. Cada item contém quatro ou cinco opções que expressam a gravidade dos sintomas, de forma que a pontuação para cada categoria irá variar de zero (ausência de depressão) a três (sintomas intensos)100. Embora não haja ponto de corte pré-estabelecido para o diagnóstico da depressão, pois há dependência das características da amostra e do estudo em questão, o autor sugere que escores maiores ou iguais a 21 indicam uma alta probabilidade do transtorno, e quanto maior o escore a partir dessa pontuação, maior a gravidade do quadro138.
Para aferir a presença de sintomas ansiosos, foi utilizado o Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE), que foi elaborado por Spielberger140 e colaboradores, em 1970, para o monitoramento de sintomas ansiosos a partir da teoria da distinção entre estado e traço de ansiedade (ANEXOB).O estado de ansiedade corresponde a um estado transitório de sentimentos de apreensão acompanhados por um aumento de atividade do sistema autônomo e que oscilam de intensidade com o tempo, e o traço ansioso corresponde a uma propensão individual de reagir de forma ansiosa a diversas situações de maneira constante. Desta forma, esse instrumento de autorrelato é dividido em duas partes: a primeira, composta de vinte afirmações, destina-se a avaliar o estado ansioso (IDATE-E), e a segunda, que também contém vinte itens, destina-se a avaliar o traço ansioso (IDATE-T). Cada afirmação tem escores que variam de um a quatro conforme o grau de concordância (IDATE-E) ou frequência (IDATE-T), de forma que o escore total pode variar de vinte a oitenta pontos para cada escala. Ambas as escalas apresentam perguntas negativas ou positivas intercaladas, de forma a evitar a tendência à aquiescência. Assim, dez questões pontuam de maneira invertida na IDATE-E (1, 2,5,8,10,11,15,16,19,20) e sete na IDATE-T (1,6,7,10,13,16,19). Não há estudos que tenham estabelecido um ponto de corte que indique maior probabilidade da presença de um transtorno de ansiedade na população com doenças reumatológicas; estudos em outras populações sugerem um ponto de corte de 40 pontos em cada escala141. O instrumento foi traduzido e validado para a população brasileira em 1979142, e apresenta uma correlação de mais de 80% no rastreamento da ansiedade com outras escalas validadas. Embora válido, amplamente utilizado, de fácil aplicação e baixo custo, pode apresentar, porém, algumas limitações, como uma dificuldade em discriminar ansiedade de depressão na escala traço e em detectar ansiedade na população idosa141.
Além da BDI e IDATE, também foi utilizada a escala Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)134(ANEXOC), a qual investiga presença de sintomas de ansiedade e depressão em pacientes com comorbidades clínicas, tendo em vista que alguns sintomas de doenças crônicas como a fibromialgia podem se confundir com os sintomasde transtornos de humor e ansiedade. Tal aplicação tornará possível a comparação de resultados com o BDI e o IDATE. Elaborada por Zigmond143 e colaboradores, foi publicada pela primeira vez em 1983, e validada para a população brasileira em 1995144, com uma validação específica para pacientes com dor crônica em 2006145. É uma escala autoaplicável, dividida em duas partes, uma para avaliar depressão (HADS-D), e a outra para ansiedade generalizada (HADS-A), cada qual com sete questões. Cada item possui escores de zero a três pontos, de forma a graduar a intensidade dos sintomas105. O total de pontos em cada escala varia de zero a vinte e um, sendo que a obtenção de nove pontos em cada uma representa um ponto de corte satisfatório para o diagnóstico de transtorno de ansiedade ou depressão em pacientes com doenças reumatológicas102.
As informações referentes à história de eventos traumáticos na infância da população em estudoforam coletadas através do Questionário de Traumas na Infância (QUESI), cujo objetivo é avaliar a presença de maus tratos, negligência e abuso na infância em adolescentes (> 12 anos) e adultos (ANEXOD).Esse questionário foi elaborado por Bernstein146 em 1994,com o objetivo de avaliar com maior acurácia e reprodutibilidade a ocorrência de eventos traumáticos na infância, e foi revisado em 2003147, para fornecer uma versão breve de 28 questões a qual manteve as propriedades psicométricas do instrumento original. Estudos subsequentes confirmaram a confiabilidade e a consistência interna dessa versão, que foi validada para a população brasileira em 2006148. Trata-se de um questionário autoaplicável que busca avaliar cinco dimensões de trauma infantil - abuso físico, abuso emocional, abuso sexual, negligência física e negligência emocional – com cinco assertivas cada, totalizando vinte e cincoitens. Além disso, há mais três afirmativas que visam controlar a minimização ou negação das respostas. Assim, totalizam-se vinte e oito afirmativas, sendo que, para cada uma delas, há cinco graduações para ocorrência/frequência (0= nunca, 1=poucas vezes, 2=às vezes, 3= muitas vezes, 4=sempre)147. A pontuação sugerida pelo autor,para cada uma das cinco categorias, está descrita no quadro abaixo149:
Quadro 2 -Pontuação do QUESI.
Evento Nenhum Leve Moderado Severo
Abuso Emocional 5 - 8 9 - 12 13 - 15 >16 Abuso Físico 5 - 7 8 - 9 10 - 12 >13 Abuso Sexual 5 6 - 7 8 - 12 >13 Negligência Emocional 5 - 9 10 - 14 15 - 17 >18 Negligência Física 5 - 7 8 - 9 10 - 12 >13
Fonte: Bernstein; Fink, 1998.149
Para avaliar a ocorrência de violência doméstica na população em estudo, foi utilizado o World Health Organization Violence Against Women Study(WHO VAW Study)150, que foi validado para a população brasileira por Schraiber e colaboradores em 2010151. O instrumento é composto por 13 questões que permitem à participante informar, através de respostas “sim” ou “não”, se alguma vez na vida sofreu, por meio de um parceiro (namorado, companheiro ou marido), alguma modalidade de violência doméstica – física, sexual ou psicológica (ANEXOE).
Os dados de impacto da fibromialgia foram coletados através do Questionário de Impacto da Fibromialgia Revisado para o Brasil - FIQR-Br17 (ANEXOF). Historicamente, o Questionário de Impacto da Fibromialgia (FIQ) teve a sua primeira versão publicada em 1991152 e validada para a população brasileira em 2006104. Em 2009, foi lançada a versão revisada108 – FIQR, que foi validada para a língua portuguesa do Brasil153 em 2013. O FIQR-Br é uma nova versão revisada17, publicada em 2016, que visa atender a alguns requisitos recomendados internacionalmente para a validação transcultural não descritos na revisão anterior, assim como o uso de fatores de análise confirmatórios para a checagem da validade interna do instrumento. É um instrumento autoaplicável dividido em três domínios: funcional, impacto e sintomas. O domínio funcional é composto por nove questões relativas a atividades diárias em que o entrevistado deve responder, em um espectro de zero (sem dificuldade) a dez (muita dificuldade), a opção que melhor corresponda ao quanto a
fibromialgia dificultou a realização de tal atividade nos últimos sete dias. Os pontos obtidos são somados e divididos por três, resultando em escores que variam de zero a trinta. O domínio global é composto por duas questões, nas quais o entrevistado deve responder sobre o impacto global da fibromialgia: se a doença o impediu de realizar as atividades da semana e se ficou completamente esgotado pelos sintomas (graduação de zero/nunca a dez/sempre). A pontuação varia de zero a vinte. O domínio sintomas é dividido em dez questões, as quais avaliam a ausência ou presença de um sintoma em uma graduação de zero a dez, como dor, energia, rigidez, sono, nível de depressão, memória, nível de ansiedade, nível de sensibilidade ao toque, equilíbrio, sensibilidade a ruídos, luz, odor e frio. Os pontos são somados e divididos por dois, resultando em escores que variam de zero a cinquenta. A pontuação dos três domínios é somada. Quanto mais próximo de zero o resultado, melhor qualidade de vida; valores acima de cinquenta representam um grande impacto da doença na vida dos pacientes17.
3.6 VARIÁVEIS DE ESTUDO
Quadro 3– Variáveis de estudo (continua)
Variáveis Tipo Natureza Proposta de utilização
Idade Independente Quantitativa
continua de razão
Número absoluto em anos
Idade Indenpendente Qualitativa
nominal dicotômica
<54, ≥54
Escolaridade Independente Qualitativa nominal policotômica
Ensino fundamental incompleto, Ensino fundamental completo; Ensino médio; Ensino superior incompleto Ensino superior completo e
nunca estudou Escolaridade Independente Qualitativa
nominal dicotômica
Educação básica Educação superior Estado civil Independente Qualitativa
nominal policotômica
Solteira, Casada, Divorciada, Viúva,
União estável Estado civil Independente Qualitativa
nominal dicotômica
