3. MÉTODOS
3.5 COLETA DE DADOS
A realização da amostragem probabilística aleatória gerou uma lista de prontuários de pacientes aptas para a participação no estudo, as quais iam sendo convidadas a participar do estudo após consulta médica realizada no ambulatório da PMPU. Após o esclarecimento sobre os objetivos do estudo, quando houve anuência quanto à participação no mesmo, foi fornecido um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE A) em duas vias, uma para a participante, a outra para o entrevistador. Os participantes foram alertados de que poderiam desistir da participação a qualquer momento. Quando houve algum acompanhante presente, foi solicitado que aguardasse na sala de espera do ambulatório até que a participante encerrasse a participação.
Os dados da pesquisa foram obtidos através de um questionário autoaplicável (APÊNDICEB), o qual inclui questões sobre dados sociodemográficos, hábitos de vida (atividade física e espiritualidade), tabagismo, etilismo, comorbidades clínicas crônicas (presença de hipertensão arterial sistêmica [HAS], diabetes mellitus [DM], neoplasias e outras), tratamentos para fibromialgia e histórico de eventos traumáticos prévios (trauma físico, aborto, óbitos de entes queridos e drogadição na família), além de outros seis instrumentos, também autoaplicáveis, para avaliar sintomas de depressão, ansiedade, história de maus tratos na infância, história de violência doméstica e impacto da fibromialgia, que serão descritos a seguir. A informação sobre IMC foi obtida através de revisão do prontuário, já que em toda a consulta no
ambulatório a aferição de peso e altura é realizada. A classificação utilizada foi a da Organização Mundial da Saúde (OMS)132, segundo a qual:
Quadro 1 – Classificação do Índice de Massa Corporal.
Classificação IMC (Kg/m2) Baixo peso < 18,5 Peso normal 18,5 - 24,9 Sobrepeso 25,0 - 29,9 Obesidade grau 1 30,0 - 34,9 Obesidade grau 2 35,0 – 39,9 Obesidade grau 3 >= 40
Fonte: Organização Mundial da Saúde, 1995132.
Para classificar o IMC das pacientes idosas, foram utilizados os pontos de corte de Lipschitz133: baixo-peso com IMC < 22kg/m²; eutrofia com IMC entre 22kg/m² e 27kg/m²; e sobrepeso com IMC > 27kg/m².
As participantes preencheram as informações de forma individual, em um consultório do ambulatório, o que visava a garantir a privacidade e o anonimato. Após o término, cada tópico foi conferido, a fim de verificar o preenchimento completo de cada item.
A investigação de sintomas depressivos foi feita através do Inventário de Depressão de Beck (BDI)134(ANEXOA), que é um dos instrumentos mais utilizados para o rastreamento de depressão no Brasil e no mundo, tanto em contexto clínico como de pesquisa, devido à sua alta confiabilidade e correlação com outras escalas e com a prática clínica no diagnóstico da depressão. Em pacientes com doenças reumatológicas é um dos principais instrumentos recomendados para a avaliação de sintomas depressivos135. Foi publicado pela primeira vez em 1961136, sendo traduzido para o português em 1982 e validado para a população brasileira em 1996137; a segunda versão (BDI-II)138 foi validada para a população brasileira em 2012139. É um instrumento autoaplicável composto de 21 itens que descrevem sintomas psíquicos ou somáticos e atitudes comportamentais características da depressão, como fadiga,
distúrbios do sono, pessimismo, sentimentos de culpa, crise de choro e isolamento social, entre outros. Cada item contém quatro ou cinco opções que expressam a gravidade dos sintomas, de forma que a pontuação para cada categoria irá variar de zero (ausência de depressão) a três (sintomas intensos)100. Embora não haja ponto de corte pré-estabelecido para o diagnóstico da depressão, pois há dependência das características da amostra e do estudo em questão, o autor sugere que escores maiores ou iguais a 21 indicam uma alta probabilidade do transtorno, e quanto maior o escore a partir dessa pontuação, maior a gravidade do quadro138.
Para aferir a presença de sintomas ansiosos, foi utilizado o Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE), que foi elaborado por Spielberger140 e colaboradores, em 1970, para o monitoramento de sintomas ansiosos a partir da teoria da distinção entre estado e traço de ansiedade (ANEXOB).O estado de ansiedade corresponde a um estado transitório de sentimentos de apreensão acompanhados por um aumento de atividade do sistema autônomo e que oscilam de intensidade com o tempo, e o traço ansioso corresponde a uma propensão individual de reagir de forma ansiosa a diversas situações de maneira constante. Desta forma, esse instrumento de autorrelato é dividido em duas partes: a primeira, composta de vinte afirmações, destina-se a avaliar o estado ansioso (IDATE-E), e a segunda, que também contém vinte itens, destina-se a avaliar o traço ansioso (IDATE-T). Cada afirmação tem escores que variam de um a quatro conforme o grau de concordância (IDATE-E) ou frequência (IDATE-T), de forma que o escore total pode variar de vinte a oitenta pontos para cada escala. Ambas as escalas apresentam perguntas negativas ou positivas intercaladas, de forma a evitar a tendência à aquiescência. Assim, dez questões pontuam de maneira invertida na IDATE-E (1, 2,5,8,10,11,15,16,19,20) e sete na IDATE-T (1,6,7,10,13,16,19). Não há estudos que tenham estabelecido um ponto de corte que indique maior probabilidade da presença de um transtorno de ansiedade na população com doenças reumatológicas; estudos em outras populações sugerem um ponto de corte de 40 pontos em cada escala141. O instrumento foi traduzido e validado para a população brasileira em 1979142, e apresenta uma correlação de mais de 80% no rastreamento da ansiedade com outras escalas validadas. Embora válido, amplamente utilizado, de fácil aplicação e baixo custo, pode apresentar, porém, algumas limitações, como uma dificuldade em discriminar ansiedade de depressão na escala traço e em detectar ansiedade na população idosa141.
Além da BDI e IDATE, também foi utilizada a escala Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)134(ANEXOC), a qual investiga presença de sintomas de ansiedade e depressão em pacientes com comorbidades clínicas, tendo em vista que alguns sintomas de doenças crônicas como a fibromialgia podem se confundir com os sintomasde transtornos de humor e ansiedade. Tal aplicação tornará possível a comparação de resultados com o BDI e o IDATE. Elaborada por Zigmond143 e colaboradores, foi publicada pela primeira vez em 1983, e validada para a população brasileira em 1995144, com uma validação específica para pacientes com dor crônica em 2006145. É uma escala autoaplicável, dividida em duas partes, uma para avaliar depressão (HADS-D), e a outra para ansiedade generalizada (HADS-A), cada qual com sete questões. Cada item possui escores de zero a três pontos, de forma a graduar a intensidade dos sintomas105. O total de pontos em cada escala varia de zero a vinte e um, sendo que a obtenção de nove pontos em cada uma representa um ponto de corte satisfatório para o diagnóstico de transtorno de ansiedade ou depressão em pacientes com doenças reumatológicas102.
As informações referentes à história de eventos traumáticos na infância da população em estudoforam coletadas através do Questionário de Traumas na Infância (QUESI), cujo objetivo é avaliar a presença de maus tratos, negligência e abuso na infância em adolescentes (> 12 anos) e adultos (ANEXOD).Esse questionário foi elaborado por Bernstein146 em 1994,com o objetivo de avaliar com maior acurácia e reprodutibilidade a ocorrência de eventos traumáticos na infância, e foi revisado em 2003147, para fornecer uma versão breve de 28 questões a qual manteve as propriedades psicométricas do instrumento original. Estudos subsequentes confirmaram a confiabilidade e a consistência interna dessa versão, que foi validada para a população brasileira em 2006148. Trata-se de um questionário autoaplicável que busca avaliar cinco dimensões de trauma infantil - abuso físico, abuso emocional, abuso sexual, negligência física e negligência emocional – com cinco assertivas cada, totalizando vinte e cincoitens. Além disso, há mais três afirmativas que visam controlar a minimização ou negação das respostas. Assim, totalizam-se vinte e oito afirmativas, sendo que, para cada uma delas, há cinco graduações para ocorrência/frequência (0= nunca, 1=poucas vezes, 2=às vezes, 3= muitas vezes, 4=sempre)147. A pontuação sugerida pelo autor,para cada uma das cinco categorias, está descrita no quadro abaixo149:
Quadro 2 -Pontuação do QUESI.
Evento Nenhum Leve Moderado Severo
Abuso Emocional 5 - 8 9 - 12 13 - 15 >16 Abuso Físico 5 - 7 8 - 9 10 - 12 >13 Abuso Sexual 5 6 - 7 8 - 12 >13 Negligência Emocional 5 - 9 10 - 14 15 - 17 >18 Negligência Física 5 - 7 8 - 9 10 - 12 >13
Fonte: Bernstein; Fink, 1998.149
Para avaliar a ocorrência de violência doméstica na população em estudo, foi utilizado o World Health Organization Violence Against Women Study(WHO VAW Study)150, que foi validado para a população brasileira por Schraiber e colaboradores em 2010151. O instrumento é composto por 13 questões que permitem à participante informar, através de respostas “sim” ou “não”, se alguma vez na vida sofreu, por meio de um parceiro (namorado, companheiro ou marido), alguma modalidade de violência doméstica – física, sexual ou psicológica (ANEXOE).
Os dados de impacto da fibromialgia foram coletados através do Questionário de Impacto da Fibromialgia Revisado para o Brasil - FIQR-Br17 (ANEXOF). Historicamente, o Questionário de Impacto da Fibromialgia (FIQ) teve a sua primeira versão publicada em 1991152 e validada para a população brasileira em 2006104. Em 2009, foi lançada a versão revisada108 – FIQR, que foi validada para a língua portuguesa do Brasil153 em 2013. O FIQR-Br é uma nova versão revisada17, publicada em 2016, que visa atender a alguns requisitos recomendados internacionalmente para a validação transcultural não descritos na revisão anterior, assim como o uso de fatores de análise confirmatórios para a checagem da validade interna do instrumento. É um instrumento autoaplicável dividido em três domínios: funcional, impacto e sintomas. O domínio funcional é composto por nove questões relativas a atividades diárias em que o entrevistado deve responder, em um espectro de zero (sem dificuldade) a dez (muita dificuldade), a opção que melhor corresponda ao quanto a
fibromialgia dificultou a realização de tal atividade nos últimos sete dias. Os pontos obtidos são somados e divididos por três, resultando em escores que variam de zero a trinta. O domínio global é composto por duas questões, nas quais o entrevistado deve responder sobre o impacto global da fibromialgia: se a doença o impediu de realizar as atividades da semana e se ficou completamente esgotado pelos sintomas (graduação de zero/nunca a dez/sempre). A pontuação varia de zero a vinte. O domínio sintomas é dividido em dez questões, as quais avaliam a ausência ou presença de um sintoma em uma graduação de zero a dez, como dor, energia, rigidez, sono, nível de depressão, memória, nível de ansiedade, nível de sensibilidade ao toque, equilíbrio, sensibilidade a ruídos, luz, odor e frio. Os pontos são somados e divididos por dois, resultando em escores que variam de zero a cinquenta. A pontuação dos três domínios é somada. Quanto mais próximo de zero o resultado, melhor qualidade de vida; valores acima de cinquenta representam um grande impacto da doença na vida dos pacientes17.