Dióger dos Santos Paz
INFLUÊNCIA DE FATORES SOCIOECONÔMICOS NA
EXPERIÊNCIA DE CÁRIE EM CRIANÇAS DA REDE PÚBLICA DE
ENSINO DE SÃO BORJA-RS
Piracicaba 2018
Dióger dos Santos Paz
INFLUÊNCIA DE FATORES SOCIOECONÔMICOS NA
EXPERIÊNCIA DE CÁRIE EM CRIANÇAS DA REDE PÚBLICA DE
ENSINO DE SÃO BORJA-RS
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutor em Odontologia, na Área de Saúde Coletiva.
Orientador: Prof. Dr. Francisco Carlos Groppo
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELO ALUNO DIÓGER DOS SANTOS PAZ, ORIENTADA PELO PROF. DR. FRANCISCO CARLOS GROPPO
Piracicaba 2018
“A cada dia que vivo mais me convenço de que o desperdício da vida está no
amor que não damos, nas forças que não usamos, na prudência egoísta que
nada arrisca, e que, esquivando-se do sofrimento, perdemos também a
felicidade.”
(Drummond)
“Olhai os Lírios do Campo que não trabalham e nem fiam, entretanto, nem
Salomão em toda a sua glória jamais se vestiu como um deles.”
“Olhai as aves do céu que não plantam e nem semeiam, mas Deus as
alimenta e as veste, quanto mais não há de alimentar a vós homens de pouca
fé?”
(Jesus Cristo / Mateus 6:19-34)
“A Vontade de Deus nunca irá levá-lo aonde a Graça de Deus
não possa protegê-lo”.
Dedicado...
À minha esposa, Sabrina, AMOR da minha vida, companheira e porto seguro das minhas realizações...
À Olívia, filha amada e TESOURO de Deus em nossas vidas... À Maria Eugênia, espírito de LUZ que retorna às nossas vidas...
Aos Meus amados pais, Dioni e Germano, EXEMPLOS em tudo...
Deus pela VIDA, amor, compaixão...
Ao Prof. Dr. Francisco Carlos Groppo, meu orientador, pelos ensinamentos precisos, pelos conhecimentos inestimáveis, pela paciência e confiança depositada, pela didática de orientação, pela condução da pesquisa e concessão do seu precioso tempo, sendo grande exemplo de mestre.
Ao Prof. Dr. Antônio Carlos Pereira, pelas experiências de vida trocadas, conselhos e ensinamentos.
Aos Professores do curso de Odontologia em Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, especialmente ao Prof. Dr. Marcelo de Castro Meneghim, e aos professores da banca pela contribuição intelectual e ensinamentos para a vida.
Aos colegas da Pós-graduação em Odontologia em Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, pelo companheirismo, apoio e amizade construídos nesses anos de convivência.
Aos colegas de luta e companheiros de trabalho da Prefeitura Municipal de São Borja-RS, em especial à Secretaria Municipal da Saúde.
Aos meus pais, Germano e Dionipela dádiva da vida e à minha amada irmã, Giuliana, pelo amor e carinho no transcurso da vida de nossa família...
Ao meu sogro, João, minha sogra, Jane, e à minha cunhada, Bruna, pela amizade, confiança depositada e estarem sempre presentes...
Aos familiares e grandes amigos, pelas ausências... Deus, Criador e Protetor, por todas as bênçãos...
Fatores socioeconômicos têm relação direta na qualidade de vida. As iniquidades e desigualdades sociais e seu impacto nas condições da saúde populacional são temas discutidos em saúde coletiva. A relação entre as condições socioeconômicas e os diferenciais de influência para muitas doenças, bem como de acesso a serviços de saúde, coloca em foco a identificação e eliminação das causas prejudiciais predeterminantes. O objetivo deste estudo foi avaliar a influência dos fatores socioeconômicos na experiência de cárie em crianças no período pré-escolar. A amostra consistiu de 277 escolares, de 6 a 8 anos de idade, matriculados em escolas públicas do município de São Borja-RS. Todas as 20 escolas da rede pública foram visitadas e a quase totalidade dos estudantes da faixa etária no município foram avaliados e aqueles cujos pais aceitaram foram incluídos no estudo. As crianças foram separadas em dois grupos em função da experiência de cárie. O índice ceo-d médio encontrado teve valor 1,784, sendo que 44,7% da amostra estavam livres da cáriee 18,4% das crianças tiveram a maior carga (índice ≥ 4) para a experiência de cárie (65% da carga da doença), confirmando uma tendência nacional para a polarização da cárie. Foi possível observar que as crianças sem experiência de cárie (ceo-d e CPO-D iguais a zero) apresentavam maior renda familiar (p=0.0020), maior grau de instrução do pai (p=0.0330) e da mãe (p=0.012). Curiosamente, estas apresentavam mais alergia no trato respiratório (p=0.0227) do que aquelas que tinham experiência de cárie. A maior parte destas últimas fez pré-natal no SUS (p=0.0010), nasceram de parto normal (p=0.0002), relataram dormir com a boca aberta (p=0.0014), roncavam (p=0.0179), mas utilizaram menos mamadeira (p=0.0116) do que o outro grupo. O modelo ajustado de regressão logística mostrou que a presença de cárie foi dependente de variáveis de saúde (parto e hábito de dormir com a boca aberta) e de fatores socioeconômicos (escolaridade da mãe e posse de automóvel). O estudo concluiu que fatores socioeconômicos podem exercer influência na experiência de cárie em crianças.
Socioeconomic factors have a direct relation on quality of life. The iniquities and social inequalities have impact on the population's health conditions are discussed in public health science. The relationship among socioeconomic conditions and the factors influencing many diseases, as well as the access to health services, is focused on the identification and elimination of predetermined harmful causes. The objective of this study was to evaluate the influence of the socioeconomic factors in caries experience in children in the pre-school period. The sample consisted of 277 scholars, from 6 to 8 years-old, enrolled in public schools of São Borja city. All the 20 public schools in town were visited. Almost all of the students of the age group were evaluated, and those whose parents agreed to participate were included in the study. The children were separated into two groups considering the caries experience. The mean index dmft was 1.784, and 44.7% of the children in the sample were free of cavities and 18.4% of the children had the highest weight (index ≥ 4) for the caries experience (65% of the weight), confirming a national trend towards caries polarization. It was possible to observe that children without caries experience (index dmft and DMFT equal to zero) had higher family income (p = 0.0020), and a higher level of education of both father (p = 0.0330) and mother (p = 0.012). Interestingly, caries-free children had more respiratory tract allergies (p = 0.0227). Most of children with dental caries experience had their prenatal in the public health system (p = 0.0010), were born of natural childbirth (p = 0.0002), reported mouth-open sleeping (p = 0.0014), snoring (p = 0.0179), but used less bottle (p = 0.0116) than the other group. The adjusted logistic regression model showed that the presence of caries was dependent on variables of health (childbirth and mouth-open sleeping) and socioeconomic factors (mother's schooling and car ownership). The study concluded that socioeconomic factors maybe influence the experience of tooth decay in children.
1 INTRODUÇÃO...11 2 REVISÃO DA LITERATURA...13 3PROPOSIÇÃO... ...20 4 MATERIAL E MÉTODOS……...……… . .21 5 RESULTADOS...26 6 DISCUSSÃO……….………...………...33 7 CONCLUSÃO...38 REFERÊNCIAS……….………...39 ANEXOS Anexo 1 - Comitê de Ética – Certificados de Aprovação...52
Anexo 2 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...55
Anexo 3 - Prontuário Clínico...60
Anexo 4 – Criptograma 65
Anexo 5 – Termo de Assentimento Livre e Esclarecido 66
1 INTRODUÇÃO
Fatores socioeconômicos estão intimamente ligados ao contexto da qualidade de vida das pessoas WHO (2008, 2010), desigualdades e iniquidades sociais e seus impactos nas condições de saúde populacional são temas amplamente discutidos (Lif et al., 2011; Landin et al., 2013; Ardenghi et al., 2013; Elfaki et al., 2015; Brizon et al., 2015; Bulgareli et al., 2018 e Dalazen et al., 2018). A relação entre condições sociais, culturais, econômicas e os diferentes riscos às patologias, como também de acessibilidade aos serviços de saúde, coloca em grande evidência os conceitos de fatores psicossociais, econômicos e contextuais (Landin et al., 2013 eBulgareli et al., 2018).
Estudos contendo as relações entre possíveis fatores sociais em saúde (Dalazen et al., 2018) apresentam alguns desafios (Teixeira et al., 2018). Em especial relacionar os mesmos hierarquicamente (contextuais, sociais, econômicos, políticos, culturais) mais específicos associados à saúde e ao estudo que será realizado (Narvai et al., 2006), bem como as mediações de como os mesmos exercem influência na vida das pessoas e grupos (Buss et al., 2007).
Dentro deste contexto a cárie pode estar representada como uma doença que possui relação com fatores sociais (Tafner, 2008; Landin et al., 2013; Brizon et al., 2015; Elfaki et al., 2015; Bulgareli et al., 2018 e Dalazen et al., 2018), podendo estar associada ainda a fatores contextuais (Antunes et al., 2006; Guerra, 2007 e Sheiham et al., 2011). A cárie é uma doença que em muitos casos gera impacto negativo na qualidade de vida das pessoas WHO (2008, 2010).
Apesar da forte associação entre as doenças orais e as baixas condições socioeconômicas, os meios e as maneiras como as condições socioeconômicas produzem agravos à saúde bucal ainda não foram concretamente definidos (Newton et al., 2005; Narvai et al., 2006; Bastos et al., 2007; Buss et al., 2007 e Teixeira et al., 2018). Há necessidade de formulações unindo teorias e práticas que demonstrem a complexidade dos fatores sociais e de uma rede relacionando estrutura social e a cárie com as particularidades locais (Guerra, 2007).
Na literatura científica atual (Rosa et al., 2011; Camargo et al., 2012; Freire et al., 2013; Landin et al., 2013; Brizon et al., 2015; Bulgareli et al., 2018 e Teixeira et al., 2018) são apresentados vários fatores para explicar a variação na prevalência e gravidade da cárie dentária em crianças. Um dos principais fatores apontados é o status socioeconômico (Dalazen et al., 2018) associado ao grau de escolaridade dos responsáveis (Elfaki et al., 2015).
O aumento das desigualdades sociais (grande diferença econômica entre a base e o vértice da pirâmide), aliado às desigualdades de renda, tem focado a atenção como fator praticamente determinante na saúde da população (Camargo et al., 2012; Freire et al., 2013 e Pappola et al., 2013).
As condições socioeconômicas associadas à prevalência de cárie dentária têm sido apontadas como fonte de iniquidade na saúde infantil (Baldani et al., 2002; Aida et al., 2008 e Dalazen et al., 2018). Essa afirmação está constatada às crianças em idade pré-escolar (Piovesan et al., 2010). Nesta faixa etária, a cárie dentária com acometimento precoce deve ser considerada como problema social, afetando a qualidade de vida de modo extremamente relevante, podendo gerar inúmeros prejuízos futuros (Ardenghi et al., 2013).
Estudos têm mostrado relação inversa entre nível socioeconômico e prevalência de doenças (Tafner, 2008; Cortellazzi et al., 2009; Camargo et al., 2012; Watt, 2012; Freire et al., 2013; Landin et al., 2013; Boing et al., 2014; Brizon et al., 2015; Bulgareli et al., 2018 e Dalazen et al., 2018). À medida que o nível socioeconômico aumenta a incidência e a prevalência de doenças e suas consequências diminuem (Peres et al., 2012).
Outro dado importante refere-se à importância de associar fatores contextuais (contexto ambiental onde o indivíduo está inserido) com estudos de natureza epidemiológica, como: o índice de desenvolvimento humano (IDH), cobertura populacional de saúde bucal e acesso ao fluoreto na água de consumo. Estudos científicos demostraram que existe associação diretamente proporcional destes fatores em relação à qualidade de vida da população (Narvai et al., 2006; Antunes et al., 2006; Guerra, 2007 e Sheiham et al., 2011).
Neste mesmo contexto, a cárie dentária é uma doença “biofilme-açúcar-dependente”, não erradicável, mas biologicamente previsível tanto em esferas individuais como populacionais (Fejerskov et al., 2015), e ainda possuindo ampla relação sob a ação de fatores socioeconômicos (Guerra, 2007; WHO 2008; Cortellazzi et al., 2009; Rosa et al., 2011; Sheiham et al., 2011; Camargo et al., 2012; Watt, 2012; Freire et al., 2013; Landin et al., 2013; Poopola et al., 2013; Brizon et al., 2015;Bulgareli et al., 2018 e Dalazen et al., 2018). Motivo pelo qual se fez necessária à realização do presente trabalho, buscando a compreensão da influência de fatores socioeconômicos na experiência de cárie em crianças com idade pré-escolar.
2 REVISÃO DA LITERATURA Cárie dentária
Um dos trabalhos pioneiros realizados no âmbito da odontologia para demonstrar os fatores influentes na experiência de cárie dentária foi desenvolvido por Keyes em 1960. Esta pesquisa contribuiu para o entendimento do processo a respeito da progressão da manifestação da cárie e seus determinantes. Todavia Keyes acreditava que a doença possuía relação com modelos de transmissão e que a mesma seria primeiramente transmitida pelo contato mãe e filho. As bactérias causadoras para a doença teriam “origem materna” (Fejerskov et al., 2015).
O modelo era essencialmente microbiológico (Braga et al., 2008), as variáveis determinantes estavam delimitadas a apenas o contexto do: substrato (sacarose), o hospedeiro (dentes) associados aos micro-organismos (bactérias). A doença seria o resultado da interação das três variáveis (Braga et al., 2008).
Newbrun et al. (1980) acrescentariam ao modelo de Keyes a variável “tempo” (fator tempo de exposição), esses quatro fatores e as suas interações eram chamados de determinantes, pois influenciam diretamente na perda mineral do dente. Fatores socioeconômicos e comportamentais podem estar contribuindo para a instalação da cárie, portanto devem ser classificados como “fatores” destacou o autor.
O trabalho realizado por Manji e Fejerskov (1990), foi importante por acrescentar e dar ênfase aos predeterminantes sociais no processo da cárie dentária, o estudo propôs a necessidade de entender que existem muitos fatores que influenciam no processo de equilíbrio de saúde bucal. O estudo finalizou que devem ser levados em consideração os fatores/determinantes: de pré-disposição (hospedeiro, micro-organismo, dieta e tempo), porém associados aos fatores modificadores e socioeconômicos aos que a pessoa está inserida.
Segundo a WHO (1997) a cárie dentária está diretamente relacionada com a influência de fatores sociais e econômicos, sendo estes fatores predisponentes positivos ou negativos para a sua incidência e prevalência. O avanço científico atual trouxe entendimento da etiologia e como ocorre à progressão das lesões de cárie, concomitante aos contextos sociais que exercem influência na saúde bucal (Pereira et al., 2009).
Em 2005, Burt descreveu que existem mais indicadores socioeconômicos ligados ao processo da cárie do que se referenciava em termos biológicos. Em seu estudo Burt afirmou que pesquisas futuras identificarão quais serão os indicadores mais importantes, e os mais relevantes para a administração de programas sociais na tomada de estratégias populacionais
de promoção de saúde pública, como programas de educação em saúde bucal, e ainda muitos fatores de hoje poderão se tornar determinantes no futuro próximo concluiu.
Segundo Narvai et al. (2006) existe um declínio progressivo mundial relevante do índice CPO-D e ceo-d, reflexo de melhorias à saúde populacional. Para esse fato pode ser dado como explicação, mais aceitável, a maior abrangência e acesso à água e dentifrício fluoretados e as mudanças e melhorias nos programas de saúde, bem como acesso à informação (Narvai et al., 2006).
A respeito da melhora, a distribuição da cárie dentária ainda ocorre de maneira desigual. A população economicamente desfavorável está mais sujeita à experiência da cárie dentária, e os dentes atingidos pela doença passaram a se concentrar em uma proporção menor de pessoas. Por outro lado, não houve alteração da proporção de dentes comprometidos e a redução das diferenças sociais, econômicas e contextuais frente às medidas de saúde pública dirigidas aos grupos mais vulneráveis, completou Narvai et al. (2006).
Segundo Meneghim e colaboradores (2007) a cárie dentária não está somente associada a fatores biológicos. De fato possui ligação com indicadores socioeconômicos e à classe social, sendo um processo que deve possuir melhor entendimento pelos profissionais da saúde, pois a compreensão de como a cárie pode ocorrer em nível individual e populacional e suas implicações sob a ação de fatores socioeconômicos devem ser elucidadas, no intuito de obter a promoção de saúde bucal em todas as camadas sociais.
De acordo com Pereira e colaboradores (2009), a cárie dentária não deve ser compreendida apenas como doença, devendo ser entendida como um processo ininterrupto que envolve vários fatores sociais e econômicos. Se a cárie for relacionada e tratada apenas como um desequilíbrio biológico, local e individual, não haverá êxito na promoção de saúde.
Nesta mesma linha de raciocínio, conforme trabalho realizado por Fejerskov e colaboradores (2015) houve uma modificação na interpretação do processo da “doença”. Atualmente sabe-se que não é uma doença transmissível (bactérias da mãe não são responsáveis pelo processo da doença nos filhos), sendo uma alteração, no dente, associada ao contexto do ambiente onde o indivíduo está inserido. Neste contexto tampouco está relacionada ou decorrente de dentes que estão “fracos”, e também não há dente suficientemente resistente à cárie não existindo possibilidade de aumentar tal “resistência”, portanto medidas preventivas individuais e coletivas como a utilização do fluoreto devem ser sempre levadas em consideração destacou o autor.
Segundo Watanabe et al. (2016) a participação das bactérias é irrevogável e determinante, pois a lesão de cárie é resultado dos metabolismos bacterianos,
concomitantemente ao tipo da dieta humana, associada a hábitos e características sociais. Também não há como contrapor o papel exercido pela sacarose na etiologia da cárie dentária, mas como um determinante participativo e não “essencial”para o aparecimento de lesões.
O entendimento das variáveis predisponentes socioeconômicas associadas ao processo da cárie também devem ser compreendidas, buscando, portanto, um impacto positivo na prevenção e promoção da saúde populacional (Watanabe et al., 2016). Neste mesmo contexto, a informação e o acesso ao uso do fluoreto (Narvai, 2000 e Tenuta et al., 2010) devem ser priorizados, principalmente em áreas onde existe grande redução dos índices socioeconômicos (Pereira et al., 2009).
Efeito do fluoreto no controle de cárie
Segundo Cury et al. (2005) entre os inúmeros agentes preventivos ou terapêuticos resolutivos, responsáveis pela promoção de saúde e a qualidade de vida das pessoas, talvez seja muito difícil precisar algum semelhante ao fluoreto. Enfatizar a importância do seu efeito terapêutico tópico (superfície dos dentes) é muito importante.
Por outro lado, o mecanismo desta ação é por várias vezes interpretada de maneira inadequada, não sendo raro encontrar descrições incorretas e inapropriadas como: possibilidade de fortalecer o dente, inibir a produção de ácidos produzidos pelas bactérias do biofilme dental, método sistêmico de uso, entre outras. Dificultando a sua adequada indicação na promoção da saúde (Cury et al., 2005; Bergman et al., 2009; Tenuta et al., 2010 e Fejerskov et al., 2015).
Segundo Tenuta et al. (2010) o modo de ação ou efeito do fluoreto é sempre o mesmo, independente do meio de uso: dentifrícios, água fluoretada, colutórios, produtos de aplicação profissional, entre outros, irão agir da mesma maneira, possuindo a ação tópica à superfície do dente, interferindo com o processo de lesões de cárie. Ainda conforme o autor existe equívocos de conceito a respeito do uso do fluoreto, esse conceito foi decorrente da constatação do fato com pessoas que bebiam água fluoretada na concentração ideal, tinham uma menor experiência de cárie. Criando-se assim uma necessidade de ingestão (dosagem diária recomendada) (Bergman et al., 2009) equivocada e um paradigma a ser alterado (Fejerskov, 2004).
Segundo Fejerskov et al. (2015), há consenso científico de que o fluoreto importante é aquele mantido constante na cavidade bucal (na boca), o qual possui potencial de interferir na dinâmica da cárie. Este por sua vez reduz a quantidade de minerais perdidos quando do fenômeno da desmineralização (dissolução da superfície do dente) e ainda ativa a qualidade
da reposta quando da remineralização realizada pela saliva (Tenuta et al., 2010 e Fejerskov et al., 2015).
Ainda, conforme Fejerskov et al. (2015), nesta discussão polarizada, sobre o efeito sistêmico (necessidade de ingerir/ dose diária recomendada) versus tópico (superfície dos dentes) do fluoreto, os que então defendiam exclusivamente a existência do primeiro já aceitam e compreendem a segunda constatação. Atualmente existem estudos científicos sustentando a evidência do mecanismo de ação tópica do fluoreto para o controle da doença cárie dentária (Burt et al., 1992; Cury et al., 2005;Bergman et al., 2009; Tenuta et al., 2010 e Fejerskov et al., 2015).
Segundo Watanabe et al. (2016) para que exista promoção de saúde bucal, outros fatores importantes além do uso do fluoreto, são as realizações periódicas de levantamentos epidemiológicos preferencialmente associados a fatores predisponentes socioeconômicos. Buscando o entendimento social no impacto da ocorrência da cárie, principalmente em populações infantis que apresentem cáries de acometimento precoce.
Epidemiologia da cárie no Brasil
O primeiro levantamento epidemiológico na área de odontologia feito no Brasil ocorreu em 1986 e os resultados encontrados não foram satisfatórios nas 16 capitais estudadas. O CPO-D (dentes permanentes cariados, perdidos e restaurados) aos 12 anos apresentou como valor 6,65, resultado classificado no período, pela Organização Mundial de Saúde (OMS), como prevalência muito alta à cárie no país (Brasil, 1988).
No referido levantamento de 1986, as necessidades de tratamento restaurador representavam 73% do índice dos 6 aos 9 anos e 63% dos 10 aos 12 anos, decrescendo sempre a partir daí chegando aos 9% no grupo de 50 a 59 anos. Resultado que se deve ao gradativo aumento no componente de dentes que foram extraídos, que chegava a quase 90% de dentes removidos nesse último grupo etário, reflexo de uma baixa acessibilidade (Peres et al., 2012 e Pedraza et al., 2018).
A proporção de indivíduos afetados pela cárie dentária, que em 1986 foi de 96.3%, em 1996 diminuiu para aproximadamente 75%. Aliado a isso, os valores mais altos de CPO-D, em 1986, ficaram concentrados em 38% da população. Em 1996 esse valor ficou em 25% da população que fora examinada, o que significava uma tendência à polarização (Cortelazzi et al., 2013), fenômeno que ocorre em locais de baixa prevalência porém alta severidade à doença (Brasil, 1996 e Guerra, 2007), além disso oCPO-D encontrado aos 12 anos foi de 3,06 sendo muito próximo do preconizado pela (OMS) (WHO, 1997).
O levantamento epidemiológico nacional de saúde bucal, realizado em 1996 revelou, a respeito da dentição das crianças, que são notáveis as disparidades na distribuição da prevalência e incidência da cárie. Essas disparidades foram observadas tanto na experiência geral (CPO-D / ceo-d/ nacionais) com também na avaliação por conglomerados. As crianças do Norte e Nordeste apresentaram os maiores números de dentes afetados e comprometidos pela doença (Brasil, 1996).
Segundo Narvai et al. (2006) a porcentagem de pré-escolares com ceo-d zero cresceu de (3,8%) em 1986 para (31%) em 2003. Porém, enquanto no segmento menos acometido pela doença (CPO-D de 1 a 3), o índice de cuidados aumentou de aproximadamente (27%) em 1986 para (35%) em 2003. No segmento com CPO-D de 4 a 5 o índice de cuidados caiu de (50%) para (39%). Podendo ser constatado que de forma aproximada (20%) da população passaram a concentrar cerca de (60%) da carga absoluta da experiência de cárie, reafirmando a “polarização” (Narvai et al., 2006).
De acordo com o mais recente levantamento epidemiológico nacional de saúde bucal, a Pesquisa Nacional de Saúde Bucal – (Projeto SB-Brasil 2010), no qual foram realizados exames em 7.217 crianças com 5 anos, em 177 municípios brasileiros. O referido levantamento propiciou avaliar a prevalência e as complicações dos principais agravos bucais, além da distribuição dos mesmos associados aos fatores sociais e demográficos (Brasil, 2012). O índice ceo-d médio, aos 5 anos de idade, foi mais uma vez elevado nos Estados da região Norte e Nordeste, porém este último censo aponta para um aumento na região Centro-Oeste, esta por sua vez apresentou uma média do ceo-d de 3.00 e as regiões Norte e Nordeste, 3.37 e 2.89, respectivamente. Estes dados apontam para um aumento negativo para a região Centro-Oeste (maior região com dentes decíduos obturados, média de 0,41)(Brasil, 2012).
Outro aspecto que deve ser salientado é sobre a média ceo-d e média CPO-D nacionais em idade pré-escolar, estando os valores das mesmas respectivamente: 2,41 e 2,07. Na região Sul a porcentagem de ceo-d igual a zero foi de 89,7%, a nacional foi de 89,5%, para crianças com 5 a 6 anos de idade (Brasil, 2012). Dentro do fator socioeconômico de estimativa de renda familiar (primeira vez que este tipo de fator foi pesquisado neste modelo de Censo) a região Sul foi a que apresentou os melhores indicadores, conforme resultados do SB-Brasil 2010.
De acordo com o estudo de Roncalli et al. (2012) o Brasil comparado aos países de semelhante grau no desenvolvimento econômico na Europa e na América do Norte, apresenta o valor médio dos índices CPO-D e ceo-d de maneira intermediária. Na América do Sul, somente a Venezuela possui a média de CPO-D aos 12 anos semelhante à média brasileira
2,1. Os outros países possuem valores mais expressivos, como a Argentina 3,4, a Colômbia 2,3, o Paraguai 2,8, a Bolívia 4,7 e o Peru 3,7, possivelmente reflexo de uma saúde bucal pública deficitária.
De acordo com Peres et al. (2012) existe registro de elevada prevalência de cárie não tratada (48,2%) em pré-escolares com 5 e 6 anos de idade no Brasil, sendo este dado ainda consistente. A pesquisa demonstrou que mais de dois terços (66.8%) das crianças com até 6 anos, em 2008, não tinham consultado o cirurgião-dentista.
Conforme Castro et al. (2015) verificando estudos epidemiológicos pode ser compreendida a importância da associação dos fatores quantitativos e qualitativos sociais utilizados nos mesmos. É importante utilizar e realizar levantamentos epidemiológicos de saúde, com a associação destes predeterminantes, para compreender a influência de fatores socioeconômicos na saúde bucal.
Influência de fatores socioeconômicos na prevalência de cárie
Kozlowsky (2001) através de um modelo de classificação socioeconômica, concluiu que há relação entre o fator socioeconômico e a cárie, sendo que menores condições socioeconômicas conferiram, segundo sua pesquisa, uma possibilidade maior da prevalência. Ainda, segundo o mesmo, uma estratégia de base e alcance populacional, sempre que possível deve ser tomada e cuidados preventivos extra, individuais, podem ser necessários para as pessoas de alto risco.
Peres et al. (2003) e Boing (2005) apontaram que existem associações entre desfechos adversos de saúde e piores condições sociais e econômicas, uma população menos favorecida economicamente possui menores chances de obter um adequado equilíbrio de saúde. Dentro dos aspectos da pesquisa de fatores sociais associados ou possuindo influência ao contexto de saúde, normalmente esta associação possui uma relação diretamente proporcional.
Burt (2005) descreveu que existe uma rede de fatores socioeconômicos ligados ao risco do processo da cárie, e deve-se entender melhor o conceito de risco para determinada doença, sendo este “risco” sinônimo de fator predisponente para a ocorrência de determinada alteração negativa. As pessoas que estão mais propensas residem em locais de difícil acesso aos programas de saúde bucal (áreas de privação), estando também menos favorecidas economicamente. Determinantes sociais comumente investigados incluem como fatores: qualidade da habitação, disponibilidade de transporte, acesso a lazer, grau de integração social, apoio emocional e diferença de renda.
Segundo Antunes et al. (2006), outros fatores importantes que demonstram associação com a prevalência e severidade de cárie dental, é o Índice de Desenvolvimento Humano
(IDH) vinculado à região e localidade de residência do indivíduo bem como o acesso ao fluoreto na água de consumo. Os autores demonstraram relação inversamente proporcional entre o índice (IDH) e os níveis de cárie dental, podendo ser considerado como fator contextual (fator de abrangência populacional relacionado ao ambiente e local estudado), juntamente a acessibilidade ao fluoreto concluiu o autor.
Conforme estudo realizado por Theodoro (2007) a circunspeção com a saúde podem estar relacionados ao nível de instrução e de fonte de renda, pois fatores socioeconômicos podem interceder no alcance ao conhecimento. Os filhos de pais que apresentam melhores condições financeiras têm a menor prevalência de cárie, bem como a posição educacional da família, mais precisamente a dos responsáveis, possui relação diretamente proporcional com a competência de saúde da criança.
Trabalho científico realizado por Meneghim et al. (2007) concluiu que o baixo poder aquisitivo e reduzido padrão socioeconômico são prováveis indicadores consistentes de risco à cárie. A prospectiva de saúde pública na atenuação desta condição poderá ser alcançada através do acesso ao uso correto do fluoreto, em conjunto com a identificação de fatores sociais e culturais influentes.
Pintarelli (2011) realizou pesquisa avaliando crianças sob a ótica de exames clínicos e avaliação da relação de prevalência de cárie associada a fatores socioeconômicos obtidos através de questionários respondidos pelos responsáveis das crianças. Concluiu que a doença cárie possui relação com fatores sociais em específico: baixa renda familiar, busca por atendimento odontológico apenas em caso de urgência, crianças com três ou mais irmãos, como também estudantes de escolas públicas apresentaram maior prevalência de cárie em relação aos dos colégios particulares.
De acordo com o estudo de Watt (2012) a Organização Mundial da Saúde (OMS) esta a mais de 30 anos defendendo uma integração de indicadores sociais na abordagem e prevenção de doenças. O conhecimento do conceito de fator de risco compartilhados para condições crônicas incluindo as doenças bucais forneceu a base para uma maior integração das atividades gerais de promoção da saúde e embora tenham sido realizados progressos consideráveis, mais atenção deve ser colocada nos trabalhos de promoção de saúde bucal.
Segundo Roncalli et al. (2012) os levantamentos epidemiológicos SB-Brasil (1986-1996-2003-2010) demonstraram que as pessoas residentes em áreas desfavorecidas socioeconomicamente e de privação social (difícil acesso aos locais de atendimento de saúde, bem como ao fluoreto) apresentaram piores índices de cárie do que as residentes em áreas favorecidas (Brasil, 1986, 2004b, 2012 e Roncalli et al., 2012).
Elfaki (2015), Castro et al. (2015) e Brizon et al. (2015) obtiveram como resultados fatores socioeconômicos associados à presença de cárie em crianças, dentre os fatores avaliados a baixa renda familiar e o baixo grau de escolaridade dos pais das crianças exerce influência negativa dentro do contexto de experiência da doença. Os estudos basearam-se efetivamente em escolares de cinco a doze anos de idade, e concluíram que outros estudos semelhantes são necessários para o melhor entendimento dos fatores, objetivando compreender as realidades sociais de cada comunidade e suas particularidades, principalmente no planejamento de programas de saúde bucal, de acordo com as necessidades de cada população.
Bulgareli et al. (2018) e Dalazen et al. (2018) obtiveram como resultados fatores socioeconômicos, demográficos e contextuais e associados à experiência de cárie, dentre os fatores avaliados a baixa renda familiar e o baixo grau de escolaridade dos responsáveis das crianças exerce influência negativa ao contexto de experiência da doença. Fatores contextuais como o índice de desenvolvimento humano (IDH), água da torneira fluoretada e área de cobertura populacional com saúde bucal estão diretamente relacionados à qualidade de vida da população.
Através dos achados desta revisão da literatura, pode ser compreendida a importância e a necessidade da realização de estudos que desenvolvam a integração e associação de indicadores/fatores sociais e contextuais em pesquisas de saúde. O entendimento da influência de fatores socioeconômicos (preditores) para o desenvolvimento da promoção de saúde deve ser visado.
3 PROPOSIÇÃO
O propósito deste estudo foi avaliar a associação de variáveis socioeconômicas, clínicas, demográficas e contextuais na experiência de cárie em pré-escolares do município de São Borja, Rio Grande do Sul.
4 MATERIAL E MÉTODOS 4.1 Aspectos Éticos
O estudo foi conduzido de acordo com as normas determinadas pela resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde, e pelo Código de Ética Profissional Odontológico. O estudo foi aprovado para ser desenvolvido pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FOP-UNICAMP, estando o mesmo representado pelo CAAE: 13951313.0.0000.5418 e CAAE:89928318.5.0000.5418.
Os pais ou responsáveis pelas crianças receberam um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE – Anexo 1) contendo informações acerca da responsabilidade, metodologia e desenvolvimento do projeto, bem como a autorização para a participação da criança na pesquisa. Somente após a anuência dos mesmos, por meio da assinatura do termo, a criança foi considerada participante do estudo. A criança também recebeu orientação através do Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (TALE – Anexo 5) e somente após entendimento e aceite do mesmo poderia a criança participar do presente estudo. Como também foi enviado aos pais, juntamente com o TCLE, um questionário estruturado contendo questões relativas à saúde geral e bucal dos filhos e à situação socioeconômica da família (Anexo 2).
4.2 Amostra/população
A população total de pré-escolares do município de São Borja no período estudado possuía à época 522 crianças matriculadas na rede pública de ensino, nas 20 escolas da área urbana, portanto a população inicial foi de 522 crianças, pois buscou-se, inicialmente, a totalidade da população alvo. Após a anuência dos termos de TCLE (Termo de consentimento livre e esclarecido) pelos responsáveis e TALE (Termo de assentimento livre e esclarecido) pelas crianças, 277 escolares entre 6 e 8 anos de idade, matriculados em escolas públicas do município de São Borja-RS, no ano de 2013, efetivamente participaram deste estudo.
Os fatores sociais estudados com relação à experiência de cárie foram: idade, gênero, grupo étnico, renda familiar, número de residentes na habitação, tipo de moradia, nível de instrução dos responsáveis, posse de automóvel, pré-natal e tipo de parto realizado pela mãe, período de amamentação, uso de mamadeira e ou chupeta, hábitos deletérios, respiração oral persistente, roncar, dormir de boca aberta, histórico de saúde bem como a qualidade de dentifrício e água de consumo, estes dois últimos possuindo relação direta ao acesso do fluoreto.
A pesquisa seguiu como critérios de inclusão: o Aceite do TCLE e TALE, ser estudante devidamente matriculado na rede urbana do ensino público municipal, não possuir aparelhos ortodônticos, não faltar no dia do exame clínico e os pais terem respondido ao questionário estruturado de maneira integral.
O cálculo amostral baseou-se no levantamento epidemiológico SB-Brasil 2010, utilizando-se amostra por conveniência. No município, aproximadamente 62% das crianças com idades entre 6 e 8 anos de idade frequentavam as pré-escolas públicas da área urbana (IBGE, 2015), totalizando 522 crianças.
A dimensão da amostra foi calculada com base de estudos anteriores (Cortellazzi, 2010 eCypriano et al., 2011), considerando um erro amostral de 0,30 nos dentes cariados, extraídos e obturados, taxa de não resposta (perda de elementos amostrais) de 25%, nível de confiança de 95%, fornecendo poder maior que 95% para os testes estatísticos. Desta forma, 328 crianças foram selecionadas de maneira aleatória e seguindo os critérios de inclusão/exclusão, 51 crianças não participaram efetivamente deste estudo (6 utilizavam aparelho ortodôntico, 35 não compareceram ao exame clínico e 10 crianças não possuíam o questionário social devidamente preenchido), portanto a amostra final foi composta por 277 estudantes, escolhidos de maneira aleatória dentro das escolas. Para a seleção das pré-escolas optou-se por abranger todas as 20 escolas públicas de ensino situadas na área urbana do município de São Borja, como já elencado anteriormente.
Com relação aos fatores contextuais estudados, o município de São Borja tinha à época aproximadamente 63.244 habitantes, Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de 0,736, expectativa de vida ao nascer de 76,61 anos, 71,09% de cobertura populacional com atendimento de saúde bucal, 100% de água fluoretada com 68,81% de água tratada e renda p/capita domiciliar de 682,78 reais, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE (2015). O presente estudo é, portanto, epidemiológico observacional analítico e transversal, aonde foram avaliadas variáveis quantitativas (ceo-d e CPO-d) bem como qualitativas (influência de fatores sociais, econômicos e contextuais) em relação a experiência de cárie dentária (variável desfecho) em pré-escolares.
4.3 Exame e condutas iniciais
O exame inicial foiconduzido seguindo as recomendações da Organização Mundial de Saúde WHO (1993, 1997). Os primeiros exames foram realizados no ano de 2013, mas as crianças foram examinadas e receberam tratamento quando necessário. As crianças que
necessitavam de procedimentos invasivos foram encaminhadas para o atendimento odontológico no município.
Treinamento e calibração dos examinadores
Para preservar a fidedignidade dos dados, um examinador experiente em levantamentos de saúde bucal (Assaf et al., 2004) realizou a calibração e treinamento dos examinadores para este estudo, previamente às avaliações clínicas realizadas no município de São Borja. O processo de calibração foi conduzido na Faculdade de Odontologia de Piracicaba-UNICAMP, sendo os exames clínicos de calibração efetuados em escolares da rede pública do município de Piracicaba por um período de um mês.
No decorrer do treinamento dos examinadores, foram utilizados os índices ceo-d e CPO-D (dentes/ cariados, perdidos e obturados), de acordo aos critérios preconizados pela OMS (WHO, 1997), que compila um dente como afetado por cárie quando há presença de cavitação. A constatação de lesões iniciais ativas (LI), utilizando os critérios de Nyvad et al. (1999) e Fyfee et al. (2000), também foi empregada.
Uma LI é definida no exame visual como uma lesão de cárie ativa, cuja superfície apresenta-se intacta, sem perda clínica de tecido dentário, possuindo coloração esbranquiçada e amarelada, apresentando crescente opacidade e rugosidade, localizada próximo à margem gengival em superfícies lisas ou estendendo-se ao longo das paredes das fóssulas e ou fissuras, como também nas superfícies oclusais e incisais dos dentes. As LI adjacentes ou não a superfícies com selantes, restaurações ou mesmo cavitações foram igualmente apontadas.
As atividades teórico-práticas compreenderam um total de 4 períodos de 4 horas. A teoria foi caracterizada pela aula proferida pelo examinador padrão contendo as condutas de exames e códigos utilizados no estudo para subsequentemente ser realizado um treinamento “in lux” de 12h. O treinamento clínico foi concretizado nas escolas públicas e consistiu de 3 períodos com 4 horas, totalizando 12 horas de treinamento. O examinador avaliou entre 11 e 14 crianças, em cada um dos três períodos, com prevalências de atividade de cárie diferenciadas, sendo preteridas aquelas com ação presente.
Um nível aceitável (Peres et al., 2001) de concordância interexaminadores foi obtido (kappa > 0,85). Posteriormente, na fase prática, utilizando técnicas para o exame clínico, os valores médios de Kappa interexaminadores foram de 0,88 para o exame da LI, e 0,95 para o exame da cárie dentária.
Condições dos exames realizados no município de São Borja
Os exames clínicos ocorreram nas escolas, sob condições de iluminação natural, em locais com privacidade para as crianças, utilizando-se odontoscópio e sonda “ball point” (IPC). A sonda foi empregada para o diagnóstico, sem a aplicação de pressão sobre a superfície do dente, sendo utilizada no intuito de clarificar incertezas advindas do diagnóstico visual, e também como adjunta na retirada do biofilme dental ou restos alimentares que poderiam estar presentes. Todas as crianças adquiriram um kit de higiene bucal contendo: escova de dente, dentifrício fluoretado e fio dental encerado.
Um consultório odontológico “portátil” (Modelo: “Transport II, Portable Electric Dental Unit, AEU-425, Aseptico, Inc., Woodinville, WA, USA”), cedido pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba-UNICAMP, foi utilizado para auxiliar na secagem dos dentes, facilitando os exames clínicos realizados nos estudantes.
Conduta realizada com os alunos após os exames clínicos
Após os exames das crianças, de acordo com as necessidades de tratamento de cada indivíduo foram tomadas as medidas de comunicação e de solicitação da autorização dos responsáveis para encaminhamento às condutas de tratamento preventivo (aplicações tópicas de fluoreto, selantes, vernizes e orientações de higiene oral), restauradores e, em alguns casos, cirúrgicos. Os procedimentos preventivos foram realizados com o auxílio do consultório odontológico portátil (Transport II) e escovódromo. As crianças com necessidades mais invasivas foram encaminhadas para as Unidades de estratégias de saúde da família (ESF’s) de referência e para o Centro de Especialidades Odontológicas (CEO) do município de São Borja.
Aplicação do questionário para os responsáveis das crianças
Dirigiu-se aos pais ou responsáveis um questionário semiestruturado (Anexo 3), com temas referentes às variáveis sociais, econômicas e demográficas, tais como: renda familiar per capita, número de residentes na mesma habitação, grau de escolaridade dos responsáveis, perfil da moradia, histórico de saúde e posse de automóvel entre outros temas.
Os pais ou responsáveis, além das autorizações aprovando a participação de seus filhos neste estudo, receberam instruções para responder ao questionário socioeconômico preconizado por Meneghim et al. (2007) e reestruturado para este estudo, seguindo os
princípios enunciados por Graciano (1980), sem a interferência do pesquisador durante as respostas do questionário.
Valor de referência adotado para o quesito renda familiar
Para este estudo foi adotado o salário mínimo de R$ 678,00, vigente à época do início da pesquisa, como referência para estimar o nível de renda familiar.
4.4 Tipo de Estudo
Este estudo é epidemiológico observacional analítico e transversal, aonde o mesmo avaliou variáveis quantitativas (ceo-d e CPO-d) bem como qualitativas (influência de fatores socioeconômicos e contextuais) em relação a ocorrência da cárie dentária em escolares.
4.5 Análise Estatística
As variáveis numéricas foram submetidas aos testes de Shapiro-Wilk e Levene para a análise da distribuição e homocedasticidade, respectivamente. As idades, o CPO-D e ceo-d dos dois grupos (sem e com experiência de cárie) foram comparados pelo teste de Mann-Whitney.
Os grupos também foram comparados em relação ao sexo, grupo étnico, renda familiar, número de residentes na mesma casa, grau de instrução dos pais, tipo de moradia, posse de automóveis, condições de moradia, tipo e local do pré-natal, tempo de gestação, tipo de parto, hábitos deletérios e dados de saúde, pelo teste do Qui-quadrado (após agrupamento) ou Exato de Fisher (quando preconizado).
O modelo ajustado por regressão logística (Backward Stepwise - Wald) foi utilizado para estabelecer as variáveis determinantes para a experiência de cárie. Todos os testes foram feitos com os softwares BioEstat 5.0 e GraphPad 7.0, considerando um nível de significância de 5% e intervalo de confiança de 95%.
5 RESULTADOS
O índice ceo-d médio obtido no presente estudo foi de 1,784 e 44,76% das crianças avaliadas entre 6 e 8 anos de idade, não apresentavam a doença cárie, 18,4% das crianças apresentavam a maior carga (ceo-d e CPO-D ≥ 4) para a experiência de cárie (65% da carga), confirmando uma tendência nacional à polarização da cárie. Não houve diferenças estatisticamente significantes (teste de Mann-Whitney, p=0.804) entre as idades (mediana, 1º e 3º quartis) das crianças sem (7.4, 7 – 7.8 anos) e com (7.5, 7 – 7.9 anos) experiência de cárie.
A Tabela 1 mostra a distribuição das crianças sem ou com experiência de cárie em função do gênero, grupo étnico e renda familiar.
Tabela 1- Distribuição relativa das crianças sem ou com experiência de cárie em
função do gênero, grupo étnico e renda familiar.
Sem exp. (n=124) Com exp. (n=153) Total p Odds Ratio Gênero Feminino 64 73 137 0.5997 1.17 Masculino 60 80 140 Grupo étnico# Branco 99 112 211 0.2513 0.69 Pardo 6 18 24 Negro 2 1 3 Amarelo 0 2 1 Não informado 17 20 37 Renda familiar mensal$ (em sal. mín.) Menor que 1 41 75 116 0.0020 - Entre 1 e 2 36 40 76 Entre 2 e 3 26 16 42 Entre 3 e 4 3 6 9 Entre 4 e 5 10 2 12 Entre 5 e 6 1 4 5 Acima 6 2 2 4 Não relatado 5 8 13 #
– branco x demais; $ – teste de Mann-Whitney considerando os valores numéricos individuais.
A Tabela revela que não houve diferenças estatisticamente significantes entre os grupos considerando o gênero (p=0.60) e nem entre os grupos étnicos (p=0.25). Entretanto, as crianças sem experiência de cárie apresentavam maior renda familiar do que aquelas com
cárie (p=0.0020). Outros fatores relativos às condições socioeconômicas são relacionados na Tabela 2.
Tabela 2- Distribuição relativa das crianças sem ou com experiência de cárie em
função do número de residentes na mesma casa, grau de instrução dos pais, tipo de moradia e posse de automóveis. Sem exp. (n=124) Com exp. (n=153) Total p Odds Ratio Residentes na mesma casa$ 3 pessoas 33 34 67 0.7290 - 4 pessoas 40 49 89 5 pessoas 26 30 56 6 pessoas 14 16 30 Acima 6 pessoas 7 14 21 Até 2 pessoas 3 6 9 Não relatado 1 4 5 Grau de instrução do pai$ Analfabeto 1 2 3 0.0330 - 1o grau completo 28 36 64 1o grau incompleto 24 42 66 2o grau completo 51 54 105 Superior completo 15 10 25 Não relatado 5 9 14 Grau de instrução da mãe$ Analfabeto 2 3 5 0.012 - 1o grau completo 21 25 46 1o grau incompleto 30 42 72 2o grau completo 37 35 72 Superior completo 6 3 9 Não relatado 28 45 73 Moradia# Alugada 25 27 52 0.9411 0.94 Cedida 1 4 5 Não relatado 1 4 5 Própria 97 118 215 Automóvel& Tem um 58 45 103 0.0051 0.49 Tem dois 4 5 9 Não tem 60 85 145 Não relatado 2 18 20 $
– teste de Mann-Whitney considerando os valores numéricos individuais; # – própria x demais; & – tem (posse) x não tem (não possui).
A Tabela 2 mostra que não houve diferenças estatisticamente significantes entre os grupos considerando o número de residentes na mesma casa (p=0.73) e nem em relação ao tipo de moradia (p=0.94). Entretanto, as crianças sem experiência de cárie apresentaram maior grau de instrução tanto do pai (p=0.0330) quanto da mãe (p=0.012). Além disso, em outro aspecto socioeconômico, as famílias das crianças sem cáries apresentaram maior tendência em ter automóvel (p=0.0051).
A Tabela 3 mostra aspectos relativos às condições de moradia das crianças dos dois grupos.
Tabela 3- Distribuição relativa das crianças sem ou com experiência de cárie em
função das condições de moradia das crianças.
Sem exp. (n=124) Com exp. (n=153) Total p Odds Ratio Reside em São Borja$ Não 23 17 40 0.1143 1.82 Sim 100 134 234 Não relatado 1 2 3 Já consultou dentista$ Não 46 54 100 0.8534 1.08 Sim 76 97 173 Não relatado 2 2 4
Utiliza creme dental durante a escovação#
Não 2 2 4
1.00 1.24
Sim 121 149 270
Não relatado 1 2 3
Usa água de&
Rua 91 105 196 0.4634 0.79 Galão 12 10 22 Poço-bica 6 18 24 Outros 14 18 32 Não relatado 1 2 3 $
– Não x demais; # – Sim x demais; & – Água da rua x demais.
A Tabela 3 acima revela que não houve diferenças estatisticamente significantes entre as proporções de crianças com ou sem cárie que residiam no município, que já haviam consultado algum dentista, que usavam creme dental ou quanto ao tipo de água na residência. Já a Tabela 4 mostra aspectos relativos à gestação das crianças dos dois grupos.
Tabela 4- Distribuição relativa das crianças sem ou com experiência de cárie em função do
tipo e local do pré-natal, do tempo de gestação e do tipo de parto das crianças.
Sem exp. (n=124) Com exp. (n=153) Total p Odds Ratio Pré-natal Sim 123 148 271 0.2292 0.24 Não relatado 1 5 6 Pré-natal Local1 SUS 87 129 216 0.0010 2.89 Convênio 28 13 41 Particular 8 6 14 Não relatado 1 5 6 Gestação2 A termo 71 78 149 0.7719 0.89 Pré-termo 28 35 63 Pós-termo 8 13 21 Não relatado 17 27 44 Parto Cesárea 82 64 146 0.0002 2.57 Normal 42 87 129 Não relatado 0 2 2
1 – SUS x demais; 2 – a termo x demais.
Não houve influência do tipo de pré-natal (p=0.23) e da fase de gestação ao nascimento (a termo ou não, p=0.77). Entretanto, a maioria das crianças que tinham experiência de cárie relatou pré-natal feito no SUS (p=0.0010) e nasceu de parto normal (p=0.0002), podendo ser observado que 78% (216 crianças) das mães realizaram o seu pré-natal no âmbito do SUS, sendo uma característica cultural municipal (Paz et al., 2018), estando este dado de acordo com as características populacionais nacionais de famílias com baixa renda em municípios com pouco poder aquisitivo (baixa renda per capita domiciliar), (Narvai et al., 2006; Ardenghi et al., 2013; Brizon et al., 2015; Bulgareli et al., 2018 e Dalazen et al., 2018).
A distribuição dos resultados em função da amamentação, utilização de mamadeira, hábitos deletérios e respiração bucal persistente dos dois grupos está disposta na Tabela 5. Os resultados das variáveis estudadas foram obtidos através do questionário entregue aos pais das crianças e foram medidos através das respostas contidas no mesmo.
Não houve diferenças estatisticamente significantes entre os dois grupos de crianças considerando o tipo de amamentação (p=0.71), uso de chupeta(p=0.89), do hábito de sugar o dedo(p=0.94), de onicofagia (p=0.61), de ficar com a boca aberta (p=0.40) e de babar no travesseiro(p=0.39). A maioria das crianças que tinham experiência de cárie, foi relatado que
dormiam com a boca aberta (p=0.0014), roncavam (p=0.0179), embora fizessem menor uso de mamadeira (p=0.0116) do que as crianças que não tinham experiência de cárie.
Tabela 5- Distribuição relativa das crianças sem ou com experiência de cárie em
função da amamentação, hábitos deletérios, onicofagia e respiração bucal persistente.
Sem exp. (n=124) Com exp. (n=153) Total p Odds Ratio Amamentação Peito$ Não 3 8 11 0.7053 1.18 Sim 99 126 225 Não relatado 22 19 41
Usou mamadeira Não 30 60 90 0.0116 0.50
Sim 94 93 187 Chupeta# Não 103 125 228 0.8904 1.10 Sim 12 13 25 Não relatado 9 15 24 Chupa o dedo# Não 97 118 215 0.9411 1.07 Sim 5 3 8 Não relatado 22 32 54 Roe unhas# Não 76 88 164 0.6082 1.17 Sim 40 53 93 Não relatado 8 12 20 Fica com a boca aberta# Não 112 132 244 0.3966 1.49 Sim 10 16 26 Não relatado 2 5 7 Dorme com a boca aberta# Não 97 91 188 0.0014 2.45 Sim 26 55 81 Não relatado 1 7 8 Ronca# Não 90 89 179 0.0179 1.90 Sim 33 54 87 Não relatado 1 10 11 Baba no Travesseiro# Não 77 86 163 0.3857 1.28 Sim 46 61 107 Não relatado 1 6 7 $ – Sim x demais; # – Não x demais.
Alguns dados relativos à saúde geral das crianças são mostrados na Tabela 6.
Tabela 6- Distribuição relativa das crianças sem ou com experiência de cárie em
função do histórico de saúde.
Sem exp. (n=124) Com exp. (n=153) Total p Odds Ratio Problemas de saúde$ Alergia 2 0 2 0.1119 0.49 Cardíacos 2 0 2 Doenças respiratórias 7 6 13 Rinite/sinusite 5 3 8 Outros 1 2 3 Não relatado 107 142 249 Alergia Sim 41 31 72 0.0227 0.51 Não relatado 83 122 205 Consulta com otorrino$ Não 91 120 211 0.4020 0.76 Sim 31 26 57 Não relatado 2 7 9 Tem médico responsável$ Não 91 113 204 0.9298 0.98 Sim 29 29 58 Não relatado 4 11 15 Consulta com fonoaudiólogo$ Não 105 129 234 1.00 1.03 Sim 16 16 32 Não relatado 3 8 11 $ – Não x demais.
A Tabela 6 acima revela que o único fator que diferiu entre os dois grupos foi a presença de alergia com ligação a problemas respiratórios (p=0.0227), a qual foi mais comum nas crianças sem a experiência de cárie. A doença alérgica mais comum relatada pelos pais destas crianças foi a rinite.
Como diversos fatores, de forma isolada, mostraram diferenças estatisticamente significantes entre os grupos em relação à experiência de cárie, os dados foram submetidos a um modelo ajustado por regressão logística (Backward Stepwise - Wald).
A chance de acerto ao acaso sobre a criança apresentar experiência de cárie, considerando somente as crianças no presente estudo, seria de 55.2%. O modelo de regressão foi significativo (Qui-quadrado = 54.7, p<0.0001) e capaz de predizer 70.8% dos casos. A Tabela 7 mostra as variáveis que foram importantes e incluídas no modelo. Foi excluída a variável “tem problemas de saúde” devido ao alto índice de abstenção na resposta (não relatado por aproximadamente 90% dos responsáveis pelas crianças).
Tabela 7- Modelo ajustado de regressão logística para experiência de cárie.
Coeficiente Erro padrão Wald p Coeficiente padronizado Parto normal
(1=sim) 0.83 0.27 9.92 0.0029 2.30
Dorme com a boca aberta
(1=sim) 0.98 0.29 11.6 <0.0001 2.66
Escolaridade da mãe* -0.26 0.13 3.74 0.0400 0.77
Tem automóvel
(1=não) 0.52 0.27 3.82 0.0395 1.68
Constante -0.24 0.38 0.40
* – analfabeto = 0; 1º grau incompleto = 1; 1º grau completo = 2; 2º grau completo = 3; superior completo = 4.
A Tabela acima revela as variáveis que foram predeterminantes para a experiência de cárie no modelo ajustado. Crianças que nasceram de parto normal, que dormiam com a boca aberta, que suas famílias não tinham automóvel e que as mães tinham menor escolaridade apresentaram maior tendência em apresentar cárie.
Já às variáveis idade (p=0.96), sexo (p=0.23), etnia (p=0.39), presença de alergia (p=0.18), tempo de gestação (p=0.59), amamentação no peito (p=0.43), uso de mamadeira (p=0.11), uso de chupeta (p=0.94), sucção de dedo (p=0.71), roer unha (p=0.84), manter a boca aberta (p=0.62), roncar (p=0.28), babar no travesseiro (p=0.52), residir na cidade (p=0.10), tomar água da rua (p=0.38), renda da família (p=0.80), número de residentes (p=0.93), escolaridade do pai (p=1.00) e tipo de moradia (p=0.45) não influenciaram no modelo.
A Tabela 8 mostra a predição obtida com o modelo obtido. Esta revela que o modelo apresentou uma sensibilidade de 79.8%, especificidade de 59.7%, com acurácia de 70.8%. Os falso-positivos foram 40.3% e os falso-negativos foram 20.3%.
Tabela 8- Predição obtida com o modelo ajustado de regressão logística para
experiência de cárie.
Predição
Sem exp. de cárie Com exp. de cárie % correta
Real Sem exp. de cárie 74 50 59.7
Com exp. de cárie 31 122 79.7
Assim, esse resultado, exposto na Tabela 8, mostra que no presente estudo a presença de cárie se mostrou associada às variáveis de saúde (parto e hábito de dormir com a boca aberta), mas também de fatores socioeconômicos (escolaridade da mãe e posse de automóvel). Com relação às variáveis contextuais estudadas pode ser observado que notoriamente as mesmas exercem influência sobre a qualidade de vida da população (Narvai et al., 2006; Antunes et al., 2006; Guerra, 2007 e Sheiham et al., 2011). O fator área de cobertura populacional de saúde bucal mostrou-se devidamente importante, pois as crianças (n=51) que apresentavam a maior carga da doença cárie residiam e estudavam em locais/bairros de menor acessibilidade ou com falta de cobertura para o atendimento odontológico na estratégia de saúde da família (ESF), bem como havia ausência do programa saúde na escola (PSE), merecendo devida atenção, pois se tratam de áreas de vulnerabilidade social (Carmo et al., 2018), configurando como um alerta para o planejamento na gestão pública municipal (Kobayashi et al., 2017).
6 DISCUSSÃO
A saúde bucal de pré-escolares, particularmente daqueles com idade entre cinco e oito anos, depende da supervisão da escovação e da vigilância dos hábitos de saúde por cuidadores/responsáveis (Peres et al., 2012), além de consultas preventivas com o dentista (Theodoro, 2007). As características socioeconômicas, os hábitos de higiene,de alimentação e a utilização dos serviços de saúde refletem uma característica familiar (Landim et al., 2013) e podem refletir no desenvolvimento das crianças. Os resultados do presente estudo confirmam essa afirmação.
De fato, como mostrado aqui, a maior escolaridade dos responsáveis, maior renda familiar e outros fatores socioeconômicos positivos são associados com maior uso dos serviços de saúde e, como consequência, uma melhor condição de saúde na infância (Lara et al., 2012). Não somente esses fatores, mas também os hábitos do cuidador relacionados à saúde bucal podem também causar influência no comportamento relacionado à saúde das crianças (Camargo et al., 2012).
Existem estudos conclusivos sobre a inter-relação de fatores sociais e doenças bucais (Bastos et al., 2007; Catani et al., 2010; Landim et al., 2013; Brizon et al., 2015; Elfaki, 2015 e Castro et al., 2015). E existe um contingente elevado de estudos nacionais e internacionais confirmando alguma associação entre a prevalência da cárie dentária com fatores socioeconômicos e contextuais (Antunes et al., 2006; Narvai et al., 2006; Meneghim et al., 2007; Tagliaferro et al., 2008; Mazzillo et al., 2008; Catani et al., 2010; Cortellazzi et al.,
2010; Arora et al., 2011;Sheiham et al., 2011;Pintarelli, 2011;Rosa et al., 2011;Camargo et al., 2012; Watt, 2012;Peres et al., 2012; Poopola et al., 2013;Ardenghi et al., 2013;Freire et al., 2013; Brizon et al., 2015; Elfaki et al., 2015; Bulgareli et al., 2018 eDalazen et al., 2018). Os resultados do presente estudo mostraram que a renda familiar e o nível de escolaridade dos responsáveis estavam associados à cárie dentária. Outros estudos reforçam e confirmam estes resultados (Peres et al., 2003; Harris et al., 2004; Bastos et al., 2007; Cortellazzi et al., 2009;Rosa et al., 2011; Camargo et al., 2012; Freire et al., 2013; Paula et al., 2015;Elfaki et al., 2015; Bulgareli et al., 2018 e Dalazen et al., 2018).
Estudos de predição de cárie em pré-escolares mostram que a experiência passada da doença tem sido considerada o melhor e mais forte preditor para a mesma (Cortellazzi, 2010). Esse fato justifica a importância dos cuidados e prevenção de saúde nos primeiros anos de vida (Tagliaferro et al., 2008;Cortellazzi, 2010 e Sheiham et al., 2011). Dentro deste mesmo contexto, o presente estudo adotou a classificação de fator de risco para a cárie dentária (Kobayashi et al., 2017). Fatores de risco não são determinantes para que a doença ocorra, porém apresentam grande influência à incidência (Fejerskov et al., 2015).
Entender a influência de fatores socioeconômicos no contexto populacional tem se tornado vital para o entendimento de doenças. Porém, faltam concepções teóricas que reflitam a diversidade dos processos sociais e de uma rede de causas entre as particularidades do binômio: estrutura social versus experiência de cárie (Bastos et al., 2007). Em sintonia ao presente estudo, Bastos et al. (2007) argumenta que o grau de escolaridade e renda domiciliar podem causar influência à ocorrência de odontalgia, pois indivíduos com mais recursos financeiros e com maior grau de instrução podem ter maiores chances de viver em habitações fisicamente melhores. Além disso, estes grupos conseguiriam maior chance no desenvolvimento de hábitos saudáveis, por apresentar capital à aquisição de produtos de higiene e acesso ao fluoreto, além da possibilidade de escolhas mais saudáveis em suas vidas. (Burt, 2005; Guerra, 2007; Tenuta et al., 2010; Fejerskov et al., 2015).
Outros estudos na América Latina observam que a cárie estaria relacionada às piores condições sociais (Beltran et al., 2006; Narvai et al., 2006;Bastos et al., 2007; Cortellazzi et al., 2009; Catani et al., 2010; Camargo et al., 2012; Freire et al., 2013; Ardenghi et al., 2013; Castro et al., 2015). Da mesma forma, Meneghim et al. (2007) concluíram pela relação direta entre condições sociais deterioradas e maior incidência de cárie, em conformidade com o presente estudo. Esses autores observaram a associação entre a doença com renda familiar, grau de instrução dos pais, condições de moradia e classe socioeconômica. No presente
estudo, apenas o tipo de moradia não mostrou relação no modelo ajustado, mas famílias que tinham automóvel mostraram menor chance de apresentar crianças com cárie.
No presente estudo, as crianças sem experiência de cárie apresentaram família com renda maior, melhor grau de instrução do pai e da mãe, o que está em acordo com Cortellazzi et al. (2009), Rosa et al. (2011), Camargo et al. (2012), Freire et al. (2013) e Bulgareli et al. (2018). Esses resultados reforçam a real e direta relação entre os fatores estudados e a experiência de cárie.
Perduram influências sociodemográficas na ocorrência de cárie dentária em crianças em fase pré-escolar (5 a 7 anos de idade) e a expectativa futura de cárie (Arora et al., 2011). Uma criança livre de cárie apresenta 5 vezes mais chances de ter saúde bucal adequada quando adulta (Arora et al., 2011). Por esse motivo, programas de promoção à saúde nesta faixa etária são investimentos necessários (Lara et al., 2012), portanto o estímulo dos cuidados à promoção de saúde devem ser estimulados pela gestão pública nesta faixa etária (Guerra, 2007).
A maior prevalência de dentes cariados não tratados foi maior nas famílias das crianças que tinham três irmãos ou mais (Arora et al., 2011). Esse fato também foi verificado em uma pesquisa realizada na região Sul do Brasil e tende a ser característico em famílias de baixa renda (Pintarelli, 2011). Porém, esta associação não foi verificada no presente estudo. Isso pode refletir a individualização das características das populações.
A melhor condição econômica, refletida no presente estudo pela posse de automóvel, foi indicativa de menor prevalência de cárie. Essa mesma variável foi observada em outros estudos, os quais observaram resultados semelhantes (Mazzillo et al., 2008; Tafner, 2008; Catani et al., 2010; Nova, 2013). Curiosamente, no município de Piracicaba, em São Paulo, a posse de automóvel foi considerada um bom preditor de risco para cárie, mas de forma inversa, pois nas famílias que apresentavam o bem, as crianças apresentavam maior prevalência de cárie (Cortellazzi, 2010). Mais uma vez, a realidade e as particularidades de cada local onde os estudos foram desenvolvidos podem ajudar a entender as diferenças observadas. De fato, outro estudo, também no Estado de São Paulo, mostrou relação diretamente proporcional entre a posse de automóvel e a baixa prevalência de cárie. Essa variável provavelmente refletiria melhores condições econômicas, de saúde bucal e qualidade de vida (Nova, 2013), assim como os resultados observados no presente estudo.
Outros indicadores referentes às características sociais, tais como o tipo de parto (Melchiori et al., 2009 eLif et al., 2011), período de amamentação e utilização de mamadeira pelas crianças (Roberts et al., 1982; Ribeiro et al., 2004 e Nunes et al., 2004) também
