Diagnóstico diferencial das manchas no esmalte dental e dentina: relato de caso clínico

Trabalho de Conclusão de Curso

Diagnóstico diferencial das alterações de cor

no esmalte dental e dentina:

relato de caso clínico

Amanda Luiza de Almeida Santos

Universidade Federal de Santa Catarina

Curso de Graduação em Odontologia

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

Amanda Luiza de Almeida Santos

Diagnóstico diferencial das alterações de cor no esmalte

dental e dentina: relato de caso clínico

Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para a conclusão do Curso de Graduação em Odontologia.

Orientadora: Prof. Dra. Jussara Karina Bernardon.

Co-orientadora: Doutoranda Bruna Salamoni Sinhori.

Florianópolis

2017

Amanda Luiza de Almeida Santos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS ALTERAÇÕES DE

COR NO ESMALTE DENTAL E DENTINA:

RELATO DE CASO CLÍNICO

Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado adequado para

obtenção do título de cirurgião-dentista e aprovado em sua forma

final pelo Departamento de Odontologia da Universidade Federal

de Santa Catarina.

Florianópolis, 22 de Setembro de 2017.

Banca Examinadora:

__________________________________

Profa. Dra. Jussara Karina Bernardon

Orientadora

Universidade Federal de Santa Catarina

_________________________________

Prof. Dra. Sheila Cristina Stolf Cupani

Membro

Universidade Federal de Santa Catarina

_______________________________

Prof. Dra. Vanessa Ruschel

Membro

Aos meus pais Luciano e Elizângela, ao meu irmão Bernardo, ao meu noivo Gabriel por sempre acreditarem em mim. O amor, carinho e apoio de vocês foi fundamental para que eu conseguisse realizar este sonho.

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente à minha família, por ter me dado o dom da vida, suporte para enfrentar os desafios diários e por estarem sempre comigo, zelando pela minha vida, me dando forças e coragem para alcançar meus objetivos.

Em especial aos meus pais, Elizângela de Almeida Santos e Luciano Aguilar dos Santos, e meu irmão Bernardo de Almeida Santos, pelo amor incondicional, pelo carinho e pela paciência, principalmente nos momentos mais difíceis da minha jornada pela universidade. Sou grata também pelo colo que recebi, nos momentos que mais precisei. Obrigada por todo apoio na minha vida acadêmica e por sempre acreditar no meu potencial. Vocês são meu exemplo, Mais uma vez, obrigada por tudo, por existirem e, principalmente, por serem minha família. Amo muito vocês, incondicionalmente.

Aos meus avós paternos, Gilberto Ferreira dos Santos e Isaura Aguilar dos Santos, por terem me proporcionado apoio financeiro na compra dos materiais necessários durante toda essa jornada que foi a graduação, mesmo estando quilômetros distantes de mim. Muito obrigada por sempre estarem presentes em minha vida.

À minha avó materna, Vilma Menegatti de Almeida, que sempre se preocupou com a minha saúde e bem estar, preparando comidas para eu trazer para Florianópolis por medo que eu não estivesse me alimentando bem. Por todo carinho que teve ao me ver estudar horas a fio e preparar lanches da tarde para que eu me afastasse dos livros por alguns instantes.

Ao meu noivo, Gabriel Pezzini Gazzaneo, por todo amor, carinho e companheirismo ao longo dos anos de graduação. Obrigada por me apoiar e motivar a seguir em frente quando precisei. Por toda a paciência ao me ajudar a estudar para provas e trabalhos. Muito obrigada se fazer sempre presente, mesmo estando longe e por escutar meus desabafos e angústias, me aconselhando e sendo meu amigo. Eu te amo!

Aos meus familiares e à todos que, de alguma forma, contribuíram para eu chegar onde estou. Que me incentivaram e me deram forças para seguir meu caminho e alcançar meus objetivos. Muito obrigada a todos vocês!

Aos meus amigos por todos os momentos, pelo apoio, por me ouvirem, por chamarem minha atenção quando era necessário e, por saberem entender a minha correria do dia-a-dia. Obrigada por estarem na minha vida, vocês são fundamentais.

À minha amiga e dupla de clínica, Manuela Lebarbenchon, pela amizade, pelas risadas e por estar presente quando precisei. Obrigada também por me acolher tão bem quando caí de paraquedas na clínica II depois do intercâmbio, por toda paciência quando esqueci de algum passo do protocolo, quando esqueci nome de materiais, obrigada por todas as dicas e ensinamentos, pela companhia, por me ensinar a ser uma pessoa melhor. Você com certeza foi fundamental no meu crescimento pessoal e profissional.

Aos meus professores da faculdade, por todo conhecimento passado a mim, pela paciência e amor que tiveram para me ensinar sobre esse maravilhoso universo da Odontologia. Vocês foram fundamentais para que eu chegasse onde estou. Muito obrigada do fundo do meu coração.

À minha professora e orientadora Jussara Karina Bernardon, por acreditar em mim. Agradeço pela sua ajuda, esforço, dedicação e principalmente paciência. Obrigada por todo conhecimento passado a mim. Parabéns pela grande professora que você é. Obrigada por me ajudar a tornar esse lindo trabalho possível.

À minha co-orientadora Bruna Salamoni Sinhori, que sempre fez as correções no trabalho e me incentivou a pesquisar mais e seguir em frente. Foi o ombro que precisei nos momentos difíceis e sempre esteve disposta a ajudar. Muito obrigada por tudo, te admiro por ser uma profissional de excelência que me inspira na profissão.

Alberto Feldens que nos ajudaram no desenvolvimento deste trabalho compartilhando suas preciosas informações adquiridas ao longo de suas carreiras.

Ao doutorando Vitor Bona por gentilmente nos emprestar o transiluminador para fazer a fotografias e estudo do caso.

Aos participantes da banca, que se disponibilizaram e que muito contribuíram para o aprimoramento deste trabalho. Meu muito obrigada! Aos meu queridos pacientes, pela confiança e por acreditarem em mim e no meu trabalho. Vocês foram essenciais durante minha jornada e, sem vocês, nada disso seria possível.

“Shoot for the moon and if you miss you will still be among the stars.”

RESUMO

As alterações dentárias podem ocorrer em diferentes fases da odontogênese e se manifestar clinicamente de diversas formas, variando de pequenas alterações de cor até alterações morfológicas da estrutura dental, dificultando o diagnóstico diferencial dessas patologias. O objetivo deste trabalho se concentrou em revisar a literatura relacionada a alterações do esmalte dental e dentina e ilustrar uma das alterações por meio de um relato de caso clínico. A partir da coleta de informações durante a anamnese, exame clínico e fotografias clínicas e a partir de uma revisão de literatura o diagnóstico mais provável foi de hipoplasia de causa idiopática. Por fim, devido à variedade de características clínicas, o diagnóstico de cada alteração pode ser difícil e por isso a coleta de informações durante a anamnese é importante assim como um bom exame clínico.

ABSTRACT

Dental alterations can occur at different stages of odontogenesis and may manifest clinically in a variety of ways, varying from small color changes to morphological changes in dental structure, making it difficult to diagnose these pathologies. The objective of this study is to review the literature related to dental enamel and dentin alterations and to illustrate one of the alterations by means of a clinical case report. From the collection of information during the anamnesis, clinical examination and clinical photographs and from a literature review the most probable diagnosis was hypoplasia of an idiopathic cause. Finally, due to of the variety of clinical features, the diagnosis of each alteration can be difficult and therefore the collection of information during the anamnesis is important as well as a good clinical examination.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Condição clínica inicial ... 30

Figura 2 - Mancha na superfície dental sendo isolada com top dam ... 32

Figura 3 - Gel clareador aplicado na superfície isolada ... 32

SUMÁRIO

4.1.3. Síndrome da hipomineralização molar-incisivo (HMI) ... 27

4.2 Alterações da dentina ... 27

4.2.1. Dentinogênese imperfeita ... 27

4.3 Alterações em esmalte e dentina ... 28

5 RELATO DO CASO CLÍNICO... 30

5.1. Aspectos Éticos ... 33

6 DISCUSSÃO ... 35

7 CONCLUSÃO ... 37

REFERÊNCIAS ... 38

ANEXOS ... 42

A. Aprovação da Pesquisa pelo Comitê de Ética ... 42

B. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... 45

C. Ata de apresentação do TCC ... 46                                

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1 INTRODUÇÃO

Uma queixa frequente na rotina do consultório odontológico é a alteração da cor nos elementos dentais, que pode ser natural ou patológica, e acarreta em uma implicação direta na harmonia do sorriso dos pacientes. As alterações dentais de cor que ocorrem por ingestão de alimentos com pigmentos fortes são um processo natural. Porém, existem alterações de cor de origem patológica, que podem alterar apenas o esmalte, a dentina ou que alteram ambas as estruturas dentais. Essas patologias podem causar alteração de cor e também de forma na estrutura dental, aumentando assim a gravidade do problema.

As alterações dentárias de cor podem ser classificadas quanto a origem da mancha, que pode ser extrínseca ou intrínseca. As manchas extrínsecas ocorrem como um processo natural, e se formam após a erupção dental. São causadas por pigmentos provenientes da dieta, que podem penetrar na estrutura dental e pigmentar a dentina ou acumular sobre o biofilme dental presente na superfície do esmalte (MENDES et al., 2012). Outra forma de pigmentação extrínseca ocorre devido ao consumo do cigarro, onde a nicotina forma manchas enegrecidas normalmente na face palatal/lingual dos dentes (SUCHETHA et al., 2016). As manchas intrínsecas podem ser patológicas decorrentes de alterações congênitas, que resultam em três tipos básicos de alteração a depender da etapa em que se encontra a formação do dente, sendo elas: hipoplásicas, hipomineralizadas e hipomaturadas (MENDES et al., 2012). Há ainda outras três formas de manchas intrínsecas: as que ocorrem devido a ingestão excessiva de flúor na infância, acarretando em uma fluorose dentária dos dentes permanentes; as manchas decorrentes de febres elevadas durante o primeiro ano de vida; e as manchas causadas por traumatismos na dentição decídua. É importante ressaltar que as manchas intrínsecas podem afetar apenas o esmalte ou apenas a dentina, ou ainda afetar ambas estruturas dentais.

Por fim, as alterações intrínsecas podem ocorrer em diferentes fases da odontogênese e se manifestar clinicamente de diversas formas, variando

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de pequenas alterações de cor até alterações morfológicas da estrutura dental. Devido à essa variedade de características clínicas, o diagnóstico de cada alteração pode ser difícil e geralmente causa muita confusão entre os profissionais, por isso a coleta de informações durante a anamnese é importante assim como o exame clínico, para realizar um diagnóstico diferencial e proporcionar um melhor tratamento para cada caso.

O objetivo deste trabalho se concentrou em revisar a literatura relacionada a alterações de cor do esmalte dental e da dentina e ilustrar uma das alterações por meio de um relato de caso clínico.

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2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

Este trabalho se concentrou na revisão da literatura relacionada aos diagnósticos diferenciais das alterações de cor do esmalte dental e da dentina e ilustrar uma das alterações por meio de um relato de caso clínico.

2.2 Objetivos Específicos

- Estabelecer o diagnóstico diferencial das alterações de cor do esmalte dental e da dentina.

- Relatar um caso clínico de tratamento de manchas hipoplásicas nos elementos 11, 21 e 23 com clareamento dental.

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3. METODOLOGIA

Este trabalho foi realizado por meio de um levantamento bibliográfico online de artigos científicos. Utilizou-se as bases de dados eletrônicos PubMed, EBSCO, Scopus e Google Scholar. Os descritores utilizados na pesquisa foram “manchamento dental/dental stain”, “alterações de esmalte/enamel defects”, “fluorose/fluorosis”, “hipomineralização de esmalte/enamel hypomineralization”, “hipoplasia de esmalte/hipoplastic enamel” e “síndrome incisivo-molar/molar-incisor hypomineralization”. Pesquisou-se artigos da língua inglesa e portuguesa. Inicialmente os artigos pesquisados deveriam ter a data de publicação entre o ano de 2007-2017, porém foi necessário expandir a busca e os artigos selecionados variam a data de publicação entre 1985 até 2016. Foram considerados como requisitos importantes, a relevância e a publicação em revistas conhecidas e confiáveis. Os artigos que não apresentaram metodologia adequada ou não abordavam a área de interesse foram descartados. Em geral, todos os artigos selecionados preencheram os critérios de serem ensaios clínicos, relatos de caso, revisões bibliográficas ou revisões sistemáticas.

A segunda parte deste trabalho consistiu em um relato de caso clínico de um tratamento de clareamento dental das manchas marrom-acastanhadas presentes na face vestibular dos incisivos centrais superiores e canino superior esquerdo de uma paciente que procurou tratamento na clínica da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). O clareamento foi realizado sob duas modalidades, no consultório odontológico e caseiro. O atendimento foi realizado na universidade, na clínica de graduação, iniciado após a aprovação do Comitê de Ética Brasileiro e paciente realizar a leitura e consentimento por meio da assinatura de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (anexo A).

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4. REVISÃO DE LITERATURA

Para um melhor entendimento é importante classificar as alterações dentárias de cor e de forma. Estas podem ser classificadas de acordo com a origem da alteração, que pode ser extrínseca ou intrínseca. É importante ressaltar que as patologias podem afetar apenas o esmalte ou apenas a dentina, ou ainda afetar ambas estruturas dentais. Além disso algumas alterações intrínsecas patológicas podem alterar a morfologia dos tecidos dentais duros, esmalte e/ou dentina.

As patologias que afetam apenas o esmalte são: amelogênese imperfeita, hipoplasia de esmalte e hipomineralização do esmalte, estas alterações podem estar relacionadas a síndromes ou não, e ocorrem desde graus leves a situações mais severas.

A alteração patológica que altera apenas a dentina é conhecida como dentinogênese imperfeita, onde as células responsáveis pela secreção e mineralização da dentina não se diferenciam corretamente e produzem uma dentina anômala, resultando em dentes frágeis com coloração acastanhada ou cinza-azulada e opacos (SILVA & AZEVEDO, 2011; GACE, 1985). Esta condição é severa e seu tratamento reabilitador.

4.1 Alterações do esmalte

Na literatura científica há uma diversidade de termos para definir as alterações de esmalte. Alguns termos são baseados na aparência clínica e outros associados aos fatores etiológicos das lesões. Segundo Passos et al. (2007) o diagnóstico das anomalias de esmalte é complexo e é importante classificá-las adequadamente para um tratamento eficiente.

As patologias que afetam apenas o esmalte são: amelogênese imperfeita, hipoplasia de esmalte e hipomineralização do esmalte, estas alterações podem estar relacionadas a síndromes ou não, e ocorrem desde graus leves a situações mais severas.

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4.1.1. Amelogênese imperfeita

A amelogênese imperfeita é uma alteração na morfologia do esmalte dentário, que ocorre durante o período de formação do mesmo. É uma anomalia genética que afeta a formação do esmalte pela diferenciação imprópria dos ameloblastos, podendo ocorrer em ambas as dentições, decídua e permanente (PASSOS et al., 2007).

De acordo com o aspecto clínico, a amelogênese imperfeita pode ser classificada dependendo do tipo de defeito apresentado e estágio de formação do esmalte em que tenha ocorrido a alteração (PASSOS et al., 2007). Clinicamente pode apresentar-se de três formas: hipoplásica, hipocalficada e hipomaturada.

Amelogênese imperfeita hipoplásica: o defeito ocorre na formação da

matriz do esmalte, este se apresenta fino e com presença de sulcos e fossas (AZEVEDO et al., 2013).

Amelogênese imperfeita hipocalcificada: o defeito ocorre na

mineralização do esmalte, que apresenta um aspecto áspero, descolorido e com consistência amolecida (AZEVEDO et al., 2013). Consequentemente apresenta maior susceptibilidade ao desgaste e desta forma, a anatomia dentária tende a ser afetada.

Amelogênese imperfeita hipomaturada: o defeito ocorre na maturação

do esmalte, e este tende a apresentar espessura e dureza normais, mas com um manchamento opaco, que pode variar de branco a amarelo-amarronzado ou vermelho-amarronzado e tende a se desprender em lascas ao invés de se desgastar (AZEVEDO et al. 2013).

4.1.2 Hipoplasia de esmalte

A hipoplasia do esmalte pode ser definida como uma formação incompleta ou defeituosa da matriz orgânica do esmalte em desenvolvimento e pode ser consequência de eventos que interferem na formação normal desta matriz, causando alterações de cor e defeitos e irregularidades na sua superfície. Mais especificamente, é uma disfunção na secreção da matriz

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orgânica do esmalte durante a fase de mineralização ou maturação deste tecido. A hipoplasia pode apresentar origem genética ou ambiental e ter etiologia sistêmica ou local (BENDO et al., 2007; CARVALHO et al., 2013).

Alterações no desenvolvimento pré, peri e pós-natal, envolvendo a secreção e/ou maturação da matriz do esmalte, podem agir como marcas permanentes, devido à estabilidade estrutural que o esmalte apresenta. Certas condições clínicas relacionadas a fatores químicos (flúor, tetraciclina e talidomida) ou patológicos, tais como os processos infecciosos (virais e bacterianos), metabólicos (diabetes, hipocalcemia, hipotireoidismo e má absorção gastrointestinal), neurológicos, nutricionais (deficiência de vitaminas A, C e D), além dos distúrbios respiratórios, doenças como a rubéola, hipóxia cerebral, desnutrição, raquitismo e sarampo têm uma associação muito próxima com o aparecimento de hipoplasia de esmalte nos períodos pré e pós-natal de desenvolvimento do esmalte dental (NEVILLE et al., 1998; MENDES et al., 2012; SANTOS et al., 2014). Entre as causas sistêmicas mais frequentemente relacionadas, destacam-se as infecções do trato respiratório, otite média, infecções do trato urinário e complicações asmáticas (NEVILLE et al., 1998). Dentre outros fatores associados aos defeitos de desenvolvimento do esmalte na dentição decídua, estão o baixo peso ao nascimento e a prematuridade (LUNARDELLI, 2007). Uma das hipóteses viáveis para explicar o aparecimento destas alterações em prematuros seria a imaturidade dos órgãos, como o fígado, rins e glândulas da paratireoide, em metabolizar o cálcio (SEOW, 1991).

Os fatores etiológicos ambientais que podem levar ao desenvolvimento de uma hipoplasia no esmalte dentário são: traumatismos na dentição decídua que afetem o germe do dente permanente subjacente e incidência de raios X nos maxilares (NEVILLE et al., 1998). O deslocamento traumático de um dente decíduo, pode causar, devido às estreitas relações topográficas entre a raiz do dente decíduo e o germe de seu sucessor, diferentes distúrbios na formação do esmalte, com intensidade da lesão variável, dependendo do trauma ocorrido (MENDES et al., 2012).

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infecção periapical ou de um traumatismo em um dente decíduo perturbam a atividade formadora dos ameloblastos do permanente substituto (PASSOS et al., 2007). As causas locais e diretas determinam lesões de distribuição assimétrica, limitadas a dentes isolados, sendo definidas como hipoplasias locais (NEVILLE et al., 1998).

De acordo com Ribas e Czlusniak (2004) o aspecto clínico da hipoplasia dental vai desde manchas esbranquiçadas – quando há uma hipomineralização da matriz de esmalte devido a uma agressão mais leve, não alterando a forma do esmalte – a áreas focais de pigmentação amarela ou castanha, podendo ser irregular e/ou rugosa, similar a uma cavidade cariosa – quando a duração e a intensidade da agressão são maiores. Entende-se que descolorações dentárias esbranquiçadas são causadas por aceleração na deposição mineral resultante de um trauma durante o estágio de maturação do esmalte dentário, enquanto que pigmentações amarelo-acastanhadas são provenientes da incorporação de produtos da hemoglobina decorrente do sangramento da região periapical (PASSOS et al., 2007). Essas alterações comprometem de modo geral principalmente a estética, acompanhada ou não de sensibilidade, além da susceptibilidade maior à doença cárie (BENDO et al., 2007).

4.1.3. Síndrome da hipomineralização molar-incisivo (HMI)

A hipomineralização ou hipocalcificação ocorre devido a uma deficiência no depósito de cálcio durante a fase de mineralização do esmalte. Apresenta características clínicas semelhantes a fluorose ou a hipoplasia.

A síndrome da hipomineralização molar-incisivo é vastamente relatada na literatura (FERNANDES et al., 2012; LYGIDAKIS, 2010; VILANI et al., 2014; BASSO et al., 2007). Caracteriza-se por manchas e/ou defeitos no esmalte de um ou dos quatro primeiros molares e pode estar associada ou não a lesões nos incisivos. A etiologia é sistêmica e está frequentemente relacionada com doenças na infância nos primeiros três anos de vida, pois a formação dos incisivos e dos primeiros molares ocorre simultaneamente

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(VILANI et al., 2014). A HMI é frequentemente confundida com fluorose ou amelogênese imperfeita e sua prevalência varia de 3,6 a 25% (BASSO et al., 2007). Nesta condição, o esmalte hipomineralizado é frágil e pode se destacar facilmente, deixando a dentina exposta e causar problemas como sensibilidade dentária e maior risco ao desenvolvimento de lesões cariosas (BASSO et al., 2007).

4.2 Alterações da dentina

4.2.1. Dentinogênese imperfeita

A dentinogênese imperfeita é uma forma localizada de displasia mesodérmica da dentina, que afeta ambas as dentições (GACE, 1985). Esta anomalia tem origem genética apresenta um padrão de herança autossômica dominante. Clinicamente, os dentes anteriores apresentam alteração de cor, normalmente mais acinzentados, e os dentes posteriores apresentam perda do esmalte com consequente abrasão da dentina subjacente, ficando uma superfície dentinária lisa e polida com consequente perda da dimensão vertical (GACE, 1985). Ao exame radiográfico, a característica mais comum é a obliteração total ou parcial da cavidade pulpar, as raízes são curtas e delgadas, e as coroas bulbosas em função da constrição da junção amelocementária.

Sendo esta uma condição genética, afeta todos os dentes de uma ou das duas dentições. Há ainda uma subclassificação em dentinogênese imperfeita do tipo I, II e III, sendo a mais comum a dentinogênese imperfeita do tipo II (SILVA & AZEVEDO, 2011). A do tipo I está associada a osteogênese imperfeita e pode ser identificada através de uma radiografia onde há obliteração da câmara pulpar e canais radiculares, já o tipo II apresenta os mesmos sinais clínicos e radiográficos porem não está associada a osteogênese imperfeita, por fim, a do tipo III apresenta as mesmas características clínicas dos tipos anteriores mas pode ou não apresentar obliteração da câmara pulpar e canal radicular (SILVA & AZEVEDO, 2011).

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4.3 Alterações em esmalte e dentina

As manchas dentais que tem como origem uma alteração no esmalte e na dentina podem acontecer devido a fatores ambientais e/ou sistêmicos. A severidade das alterações em ambos aspectos sistêmico e ambiental está condicionada a cronologia de formação e erupção dos dentes permanentes, e também é um fator importante relacionado ao diagnóstico diferencial. A formação do tecido dental é conhecida como odontogênese, e pode ser dividida em amelogênese e dentinogênese, que correspondem ao processo de formação do esmalte e da dentina respectivamente. A amelogênese tem seu início na fase de coroa do desenvolvimento do dente e consiste basicamente em dois estágios: o primeiro, chamado fase de secreção, onde os ameloblastos produzem o esmalte parcialmente mineralizado, e o segundo, chamado de fase de maturação, que consiste na deposição de cálcio e na remoção de matéria orgânica e água (LUNARDELI, 2007; MCDONALD, 1977). Os ameloblastos são extremamente sensíveis aos estímulos externos, e muitos fatores, tanto locais, como sistêmicos, podem resultar em anomalias no esmalte (NEVILLE et al., 1998).

Um exemplo de fator ambiental que leva a uma alteração são os traumas dentais sofridos na infância. O trauma nos dentes decíduos afeta mecanicamente o germe do dente permanente subjacente, perturbando a formação do esmalte e da dentina e as manchas podem variar de coloração branca a amarelo-acastanhada, sendo assimétricas e afetando um dente mais que o outro (SANTOS et al., 2014). Quando a agressão ao ameloblasto ocorrer durante a fase de formação da matriz, poderá haver uma redução na produção do esmalte, que depois de calcificado e maturado, apresentará uma redução na sua espessura, configurando-se assim uma hipoplasia. Já quando a agressão ocorrer na fase de maturação ou mineralização da matriz, esta poderá resultar numa hipocalcificação (CHAGAS et al., 2007). Esta é conceituada como um defeito onde não há perda estrutural de esmalte, mas sim mudanças na sua cor e translucidez (SHAFER et al., 1987).

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Dentre os fatores sistêmicos um exemplo é a fluorose dentária, que ocorre quando há ingestão demasiada de flúor de forma continua em pequenas doses diárias. O flúor ingerido é depositado nos cristais de hidroxiapatita, formando a fluorapatita no esmalte e na dentina, originando manchas nas regiões correspondentes a formação do esmalte (MARSON et al., 2014; VIEGAS et al., 2011). Essas manchas podem variar de coloração branca a amaralo-acastanhada (ROBINSON et al., 2004). Trata-se de uma hipomineralização resultante do acúmulo de proteínas (amelogeninas) na sua matriz durante a fase inicial de calcificação. Essas proteínas ficam retidas em função da alta concentração de fluoretos que geram um pH próximo ao neutro, inibindo enzimas proteolíticas encarregadas de reabsorver as proteínas da matriz do esmalte (ROBINSON et al., 2004). Isso resulta em um esmalte mais poroso, com mais proteínas e menos minerais e levam a uma formação defeituosa dos cristais de hidroxiapatita causando mudanças óticas e físicas no esmalte (MUNOZ et al., 2013). No entanto, as alterações não estão restritas aos esmalte, visto que a dentina também é composta por hidroxiapatita.

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5. RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, melanoderma, 27 anos, compareceu a clínica odontológica da Universidade Federal de Santa Catarina para realizar avaliação das suas manchas. Durante a anamnese a paciente relatou ingerir dentifrício fluoretado durante a infância e um trauma aos 7 anos onde avulsionou os incisivos centrais decíduos sem tentativa de reposicionamento/reimplante dental, pois já estavam em processo de esfoliação avançado. Ainda durante a anamnese a paciente relatou que foi internada diversas vezes e ficava doente constantemente nos primeiros anos de vida, sendo diagnosticada com asma e faz uso de corticoides até os dias atuais. Ao exame clínico constatou-se a presença de manchas marrom-acastanhadas na face vestibular dos incisivos centrais superiores (figura 1) e manchas similares mas de menor intensidade no canino superior esquerdo, enquanto que o canino superior direito tinha uma coroa metalocerâmica que mimetizava a mancha na face vestibular do canino contralateral, a presença da coroa impossibilitou a avaliação da presença da mancha no tecido dental. Constatou-se também a ausência de todos os primeiros molares permanentes superiores e inferiores.

Figura 1. Condição clínica inicial. Pode-se observar a presença das manchas no terço médio dos incisivos centrais superiores, incisivos laterais sem alteração e canino esquerdo com mancha similar aos centrais.  

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Finalmente, dentro das opções diagnósticas algumas hipóteses foram levantadas: a primeira e mais provável, hipoplasia de esmalte durante as fases iniciais de formação do esmalte, visto que a superfície do esmalte está íntegra e apresenta características anatômicas de normalidade como periquimáceas. A possível etiologia foram as febres e adoecimento constante durante a infância. No entanto, a perda de todos os primeiros molares junto com as manchas nos incisivos centrais superiores sugere a presença da síndrome hipomineralização molar-incisivo, porém não há justificativa para uma mancha semelhante ocorrer no canino. E por último, uma hipoplasia de causa idiopática, que é uma associação de fatores diversos que não podem ser precisamente diagnosticados como causadores da alteração.

A literatura recomenda várias alternativas para os tratamentos estéticos das hipoplasias, uma vez que o tratamento varia de acordo com a severidade de cada caso, aliado ao bom senso, as técnicas menos invasivas devem ter preferência. O tratamento proposto com a finalidade de reestabelecer a estética do sorriso da paciente amenizando a coloração das manchas foi o clareamento dental, pois é uma técnica conservadora que apresenta bons resultados (KABBACH, 2010, RIEHL, 2007). O tratamento teve início em março de 2017, após a aprovação do trabalho pelo comitê de ética.

O tratamento consistiu em clarear a mancha e o dente em questão, aliviando a discrepância de cores presentes na lesão (NETTO et al., 2015). Há uma variedade de agentes clareadores a base de peróxido de hidrogênio ou peróxido de carbamida, em concentrações variadas. Foram utilizadas duas técnicas de clareamento dental, caseiro com supervisão do dentista e o clareamento de consultório. Para o clareamento de consultório utilizou-se o peróxido de hidrogênio e no caseiro o peróxido de carbamida devido o mesmo apresentar menos reações adversas como a sensibilidade dental (CALIXTO et al., 2011, JOINER, 2006).

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Figura 2. Mancha na superfície dental sendo isolada com top dam.

O clareamento de consultório consistiu em um total de 10 sessões de 45 minutos cada, onde a região dental ausente de mancha foi isolada com uma resina fotopolimerizável (Top Dam, Joinville, Santa Catarina) (Figura 2) e o gel clareador de peróxido de hidrogênio 35% (Whiteness HP Blue, FMG, Joinville, Santa Catarina) foi aplicado apenas sobre a superfície da mancha exposta (Figura 3). É sabido que o gel clareador age por difusão na superfície dental, agindo sobre o dente como um todo e não apenas sobre a superfície em que o gel está em contato (BARATIERI et al., 1996; JOINER, 2006). Porém optou-se por isolar os dentes e aplicar o gel apenas sobre as manchas devido ao fato que a concentração do gel sobre aquela superfície será maior, logo sua ação também será mais intensa nessa região.

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Simultaneamente, a paciente realizou o clareamento caseiro, utilizando peróxido de carbamida 16% (Power Bleaching, BM4, Palhoça, Santa Catarina) com o auxilio de uma moldeira individual de acetato, com as superfícies que deveriam receber o gel marcadas com uma caneta vermelha, para que não houvesse aplicação no dente errado (fig. 3). A duração do tratamento foi de 2 meses, com aplicações diárias por um período de 2 horas.

A avaliação da eficácia do tratamento foi feita visualmente, por meio de registros fotográficos. Ao término do tratamento a paciente demonstrou-se satisfeita com o resultado (Figura 4), não apresentando nenhuma queixa de sensibilidade dental. Ainda é possível notar a presença das manchas, mas a paciente recusou tratamento restaurador e o tratamento foi assim encerrado.

Figura 4. Aspecto final após o tratamento de clareamento de consultório e caseiro.

5.1. Aspectos Éticos

Todos os procedimentos foram iniciados após a aprovação do Comitê de Ética Brasileiro e após a paciente realizar a leitura e consentimento por meio da assinatura de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (anexo A).

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Primeiramente, a paciente foi esclarecida sobre: a natureza da pesquisa, que era clínica; o objetivo da pesquisa, que era avaliar o tratamento de clareamento da mancha hipoplásica; o benefício previsto para paciente ao participar da pesquisa, que era a melhora imediata na estética dental; e o potencial risco ou incômodo que o tratamento pode acarretar que era a sensibilidade dental e/ou não clarear totalmente as manchas. Todos os atendimentos clínicos foram realizados de acordo com as normas de biossegurança, sendo que os materiais utilizados foram sempre e impreterivelmente estéreis. Caso a paciente se sentisse lesada de alguma forma durante o tratamento, a forma de ressarcimento oferecida era: acompanhamento, orientações e a realização do tratamento necessário sem qualquer custo. A paciente recebeu um termo de consentimento livre e esclarecido, onde pode consentir com a utilização dos dados coletados para trabalho e publicação no meio acadêmico. Foi ressaltado a paciente que a não concordância na autorização da divulgação dos dados em nada prejudicaria o tratamento da mesma.

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6 DISCUSSÃO

O Cirurgião Dentista deve estar preparado para estabelecer um diagnóstico correto frente à presença de alterações no esmalte dental. É de grande importância o conhecimento dos diferentes tipos de lesões, para determinar a sua causa e estebelecer assim um tratamento adequado e consequentemente um prognóstico favorável para o paciente (RIBAS e CZLUSNIAK, 2004).

O diagnóstico dos diferentes tipos de alterações do esmalte e da dentina é possível a partir de uma anamnese detalhada e do conhecimento das características e fatores etiológicos de cada alteração (RIBAS e CZLUSNIAK, 2004). Entretanto, é através do exame clínico que podem ser identificados os defeitos existentes e qual o grau de envolvimento estético e funcional. As condições ideais para realização do exame clínico como iluminação adequada, profilaxia prévia das superfícies e secagem são ferramentas indispensáveis para o estabelecimento do diagnóstico (PASSOS, 2007). A radiografia também é necessária para avaliação dos dentes e tecidos de suporte, podendo ser identificadas alterações pulpares como reabsorção interna, calcificação, etc.

Para o caso clínico optou-se pelo descarte de algumas hipóteses diagnósticas até chegar ao diagnóstico mais provável.

A dentinogênese e a amelogênese imperfeitas são duas condições bastante diferentes entre si, porém, com uma carga genética muito marcante. Ambas patologias podem causar grandes perdas de estrutura dental, alteração da dimensão vertical de oclusão, deficiência estética, e afetam todos os dentes de forma severa. Dessa forma, estas alterações foram descartadas como diagnóstico devido a sua característica clínica de condições mais severas e muito discrepante da condição que a paciente apresentava.

O diagnóstico de fluorose foi levantado pois a paciente relatou a ingestão de dentifrício fluoretado, porém foi logo descartado pois o período crítico para ocorrer um manchamento por fluorose nos incisivos centrais superiores é entre 15 e 30 meses de vida (MUNOZ et al., 2013). A fluorose pode ser descartada também devido a forma e simetria das manchas da

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paciente, que são muito similares em ambos centrais e diferem da forma usual em que a fluorose se apresenta.

Outra hipótese poderia ser a síndrome da hipomineralização molar-incisivo, já que a ausência dos primeiros molares permanentes foi sugestiva de que esses dentes eram mais susceptíveis a cárie e este fato poderia caracterizar a síndrome. Porém, o fato da mancha estar presente também no canino e de forma semelhante a mancha dos incisivos centrais foi divergente cem relação a síndrome, caracterizada por manchas e/ou defeitos no esmalte de um ou dos quatro primeiros molares e podendo estar associada a lesões nos incisivos (VILANI et al., 2007).

A hipoplasia traumática também foi desconsiderada. Primeiro, pelo fato de que o trauma ocorreu na idade esperada da esfoliação dos incisivos centrais decíduos e segundo por que fatos ocorridos na infância e relatados após muitos anos podem sofrer viés já que os pacientes não recordam com exatidão sobre os fatos ocorridos, e terceiro por que quando ocorre hipoplasia por trauma um dos dentes é sempre mais afetado do que o outro (LUNARDELLI, 2007) e, as manchas apresentadas pela paciente são simétricas.

Por fim, chegou-se ao diagnóstico de uma hipoplasia de esmalte e dentina ocasionada por diversas infecções sistêmicas durante a infância. Esta hipoplasia aconteceu de forma mais branda, e alterou somente a cor, mantendo a forma do esmalte, o que é característico de uma hipoplasia por hipomineralização. A hipomineralização causa uma alteração na translucidez do esmalte, com áreas de coloração que variam do branco ao amarelo-acastanhado. Com este diagnóstico foi possível justificar a simetria das manchas e a presença da mancha no canino, pois os ciclos repetidos de febre influenciaram diferentes dentes em períodos de formação diferentes.

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7 CONCLUSÃO

Dentre as alterações de esmalte e dentina podemos citar a amelogênese e a dentinogênese imperfeitas, respectivamente, essas alterações e afetam a morfologia desses tecidos durante o período de odontogênese. A hipoplasia e a hipomineralização de esmalte são alterações que ocorrem na fase de formação e maturação do esmalte, respectivamente. A hipoplasia de esmalte pode ter causas sistêmicas ou locais, se manifestar de forma branda ou grave, por isso seu tratamento pode ser conservador ou invasivo. O principal diagnóstico diferencial entre as alterações é entre fluorose e hipoplasia, e é importante estabelecer esse diagnóstico para realizar um tratamento mais conservador sempre que possível. Por fim, o caso clínico apresentado neste trabalho é um exemplo da dificuldade de estabelecer um diagnóstico final. Para tal, demanda muito conhecimento teórico do profissional e habilidade de coletar as informações relevantes durante a anamnese.

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ANEXO A

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ANEXO B

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

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ANEXO C