Anais do Conic-Semesp. Volume 1, 2013 - Faculdade Anhanguera de Campinas - Unidade 3. ISSN 2357-8904
TÍTULO: IDENTIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR ATRAVÉS DA CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA EM CRIANÇAS, ADOLESCENTES, ADULTOS E IDOSOS
TÍTULO:
CATEGORIA: CONCLUÍDO
CATEGORIA:
ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE
ÁREA:
SUBÁREA: NUTRIÇÃO
SUBÁREA:
INSTITUIÇÃO: CENTRO UNIVERSITÁRIO DE RIO PRETO
INSTITUIÇÃO:
AUTOR(ES): PAULA GLAUCIELI DO CARMO, CAMILA GARCIA CUNHA, EMELY DAS NEVES FERREIRA, MARCELA SANTANA CESTARI
AUTOR(ES):
ORIENTADOR(ES): MARIANA ASSAD
RESUMO
A concentração excessiva de gordura na região abdominal relaciona-se com diversas disfunções metabólicas e está associada a maior risco cardiovascular. Para identificação de tal risco, a medida antropométrica da circunferência da cintura (CC) é considerada um preditor consolidado. Desta forma, o objetivo deste estudo foi verificar a acurácia da CC em predizer risco cardiovascular na infância, adolescência, adultidade e velhice. Realizou-se um levantamento bibliográfico nas bases Scielo, Science Direct e Pubmed. Dentre os estudos analisados, o sítio anatômico mais utilizado dessa medida foi o ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca ou sua menor curvatura. Em relação aos pontos de corte, para crianças e adolescentes o mais utilizado foi o preconizado pela IDF, já para adultos o da OMS, no entanto há escassez de estudos com idosos. Apesar dos diferentes locais de aferição e pontos de corte, de uma maneira geral, os estudos evidenciaram que a CC está correlacionada com alteração do perfil lipídico, hipertensão e resistência à insulina. Achados da presente revisão demonstram a necessidade de realização de novos estudos, a fim de detectar o melhor local de aferição e pontos de corte adequados para as diferentes faixas etárias.
1 INTRODUÇÃO
A obesidade e, particularmente, o excesso de tecido adiposo abdominal está associado a risco considerável de distúrbios metabólicos como dislipidemias, diabetes, síndrome metabólica (SM) e doença cardiovascular (DCV) (MANN e TRUSWELL, 2009).
As DCV representam a maior causa de morbidade e mortalidade no Brasil. São responsáveis por cerca de 20% de todas as mortes em indivíduos acima de 30 anos e segundo o Ministério da Saúde, ocorreram 962.931 mortes no ano de 2009 (MANSUR e FAVARATO, 2012).
O tecido adiposo abdominal é composto de tecido adiposo visceral (TAV) e subcutâneo (TAS), sendo que a atividade lipolítica do TAV é metabolicamente mais ativa decorrente à maior resposta às catecolaminas e menor sensibilidade à supressão de lipólise mediada pela insulina. Outra diferença entre TAV e TAS está relacionada com a produção de adipocinas. O adipócito é capaz de secretar diversas adipocinas como a interleucina-6 (IL-6), uma citocina pró-inflamatória, que é de duas a três vezes maior no TAV do que no TAS (IBRAHIM, 2010).
Diversos métodos utilizados na caracterização da distribuição do tecido adiposo, tais como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética,
permitem uma mensuração mais acúrada, porém são de alto custo, difícil execução e muitas vezes indisponíveis. Vários índices antropométricos têm sido propostos para determinar a associação entre excesso de peso e fatores de risco cardiovascular (FRCV), por serem métodos de baixo custo, não invasivos e de simples execução (HAUN, PITANGA, LESSA, 2009).
A circunferência da cintura (CC) tem sido apontada como melhor parâmetro de obesidade abdominal. Estudos têm recomendado a medida isolada da CC por estar fortemente relacionada com o índice de massa corporal (IMC), além de melhor predizer o tecido adiposo visceral (CARVALHO, 2002).
Embora a CC seja largamente difundida, há preconizações diferentes para a aferição. Entre as mais utilizadas estão o ponto médio entre a crista ilíaca e a última costela, recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS, 2000); a menor cintura entre o tórax e o quadril, recomendada pelo Anthropometric Standardization Reference Manual (1988); o nível imediatamente acima das cristas ilíacas, recomendado pelo National Institute of Health (2000); e o nível umbilical (CHUANG et al., 2006), sendo que os quatro locais não são idênticos.
Considerando associação da medida antropométrica da CC com comorbidades e FRCV, torna-se importante verificar sua eficácia em determinar tais riscos, além das principais limitações do seu uso.
2 OBJETIVO
Pesquisar e compilar os dados da literatura, a fim de verificar a acurácia da circunferência da cintura em predizer risco cardiovascular na infância, adolescência, adultidade e velhice.
3 METODOLOGIA
Realizou-se um levantamento bibliográfico com consulta a periódicos disponíveis nas bases científicas Scielo, Science Direct e Pubmed. A escolha dos estudos para análise foi aleatória e também foram consultados livros para complementar e conceituar alguns termos. Os descritores utilizados foram circunferência da cintura, obesidade abdominal, doenças cardiovasculares. Adicionalmente, os termos infância, adolescência, adultidade e velhice também foram utilizadas para refinar a busca. Foram incluídos 31 estudos publicados entre
2007 e 2013, além da incorporação de trabalhos clássicos referentes ao tema publicados anteriormente.
4 DESENVOLVIMENTO 4.1 Infância e Adolescência
A infância e adolescência representam uma fase crítica para a instalação da obesidade, e quando estabelecida, tende a permanecer na idade adulta, favorecendo o surgimento de morbidades e quando se apresenta na forma androide associa-se a uma maior prevalência de danos coronários (OLIVEIRA et al., 2004; PEREIRA et al., 2010). Quando o tecido adiposo concentra-se na região abdominal, a CC torna-se altamente correlacionada a este acúmulo, constituindo um fator de risco mais relevante do que a obesidade geral (SINAIKO, 2007).
Estudos têm apontado a relação entre CC elevada e FRCV, dentre esses, destaca-se aumento da pressão arterial, triglicerídeos plasmáticos, níveis séricos diminuídos de lipoproteína de alta densidade (HDL-c), e resistência à insulina (SINAIKO, 2007), demonstrando assim, a associação com alterações metabólicas (OLIVEIRA et al.,2004). A aplicação desta medida por ser de fácil mensuração, contribui para a verificação precoce de adolescentes em risco para o aparecimento de tais doenças na vida adulta (PEREIRA et al., 2010).
No entanto, a ausência de padronização nos locais de aferição e nos pontos de corte para a medida da CC em crianças e adolescentes brasileiros ocasiona a necessidade de empregar pontos de corte de outras populações, o que pode comprometer a acurácia dessa medida em estimar a obesidade abdominal (PINTO et al, 2010).
Avaliando a sensibilidade e especificidade de pontos de corte de CC em crianças e adolescentes, Almeida e cols., 2007 observaram que o estudo de Taylor et al., 2000 seleciona indivíduos com maior probabilidade de apresentarem fatores de risco. Por outro lado, o estudo de Freedman et al.,1999 mostrou-se mais adequado para uso clínico e o de McCarthy et al., 2001 mais apropriado para avaliações populacionais (PEREIRA et al., 2010).
A CC ideal para adolescentes seria aquela com menor associação de alterações metabólicas. Contudo, valores de CC dentro dos pontos de corte adequados não afasta a existência de acúmulo de TAV (GUIMARÃES et al., 2008).
Alvarez e cols. (2008) investigaram se a medida na parte mais estreita do tronco com a cicatriz umbilical possui associação diferenciada com os componentes da SM. Concluíram que apesar da semelhança das variáveis analisadas, o uso da primeira medida foi mais apropriado, pois, seu desempenho foi igual, ou melhor, para alguns critérios da SM, além de ser recomendada pelo Internanational Diabetes Federation (IDF).
A Sociedade Brasileira de Diabetes (2009) sugere a definição de SM para crianças e adolescentes segundo a IDF, no qual a CC é considerada um importante marcador de risco comparado aos demais critérios para a identificação de SM, além dos valores serem estabelecidos de acordo com a etnia.
Estudo recente revela dados sobre o impacto da SM no cérebro de adolescentes, mostrando uma função cognitiva inferior e redução na integridade estrutural do cérebro de adolescentes com SM, sugerindo que suas consequências podem ser observadas precocemente e não somente a longo prazo (YAU et al., 2012).
A utilização em conjunto de indicadores antropométricos de obesidade abdominal e geral tem sido relatada como o melhor preditor para riscos coronários (PINTO et al.,2010). É notória a necessidade de identificar crianças e adolescentes com riscos de alterações metabólicas para se obter um diagnóstico precoce, considerando que estes estão sob maior risco e a persistência dessas alterações poderá acarretar diabetes melito tipo 2 e a ocorrência de DCV na adultidade (PEREIRA et al. 2010).
4.2 Adultos
A OMS estima para o ano de 2015 uma população mundial de 2,3 bilhões de adultos com sobrepeso e 700 milhões de obesos (WORLD GASTROENTEROLOGY ORGANISATION, 2011). A obesidade, principalmente quando localizada na região abdominal está fortemente associada ao desenvolvimento da doença hepática gordurosa não alcoólica e resistência à
insulina. Além disso, envolve uma gama de fatores de risco de origem inflamatória, metabólica e cardiovascular (ITEM e KONRAD, 2012).
A influência de alguns fatores comportamentais, bioquímicos e socioeconômicos sobre a distribuição da gordura abdominal também tem sido estudada. Entre estes fatores destaca-se sexo, idade, sedentarismo e consumo de álcool (FEREIRA et al., 2008). Estudos evidenciam que este acúmulo tem sido mais prevalente em mulheres e está associado à menopausa (GHARAKHANLOU et al., 2012).
Os pontos de corte da CC mais utilizados na população brasileira para verificar RCV ou alterações metabólicas são estabelecidos pela OMS, 1997, sendo compostos pelos critérios da IDF (2007) e National Cholesterol Education Program, 2001 sendo a IDF classificada como risco aumentado e ATP III risco muito aumentado (VITOLO, 2008).
Tabela 1 Pontos de corte da CC para risco cardiovascular
Sexo IDF ATP III¹
Homens ≥ 94 cm ≥ 102 cm
Mulheres ≥ 80 cm ≥ 88 cm
Fonte: ¹ National Cholesterol Education Program
Analisando a acurácia da CC através da absorciometria com raios X de dupla energia (DEXA) e tomografia computadorizada, conclui-se que a medida antropométrica da CC possui capacidade preditiva comparável a estes dois métodos na detecção de SM (LEE et al., 2008).
Embora a medida da CC seja amplamente difundida e ainda comprovada a sua validade, há controvérsias sobre qual o melhor local de aferição e seus respectivos pontos de corte em adultos (GHARAKHANLOU et al., 2012).
Em um estudo transversal Barbosa e cols (2006) concluíram que os valores do ATPIII não são capazes de identificar alterações metabólicas, subestimando todos os seus componentes. Alves e cols (2011) comparando a medida na menor linha entre a crista ilíaca e a última costela com a medida na
cicatriz umbilical, os dados obtidos não revelaram superioridade de uma única medida para identificar risco cardiometabólico. Vasques et al. (2009) analisando quatro diferentes locais de aferição (nível umbilical, menor cintura, imediatamente acima da crista ilíaca e ponto médio entre a crista ilíaca e a última costela) constataram que as medidas são de alta reprodutibilidade, porém não são equivalentes.
Apesar da comprovada relação entre obesidade abdominal e risco cardiovascular, não existe consenso de qual o melhor local de aferição da CC para a detecção destes riscos. A relação cintura/quadril também é utilizada para análise de adiposidade central e detecção de risco cardiovascular. Porém, na presente revisão constatou-se que essa medida possui limitação em indivíduos com incrementos de ambas as circunferências, podendo ser encontrados valores dentro dos pontos de corte de normalidade. O IMC por sua vez, devido a sua incapacidade de avaliação da distribuição de gordura corporal, limita as possibilidades desses parâmetros de predizer o tecido adiposo visceral. Conforme Mota e cols. (2011) a CC seria então o parâmetro antropométrico que melhor determina anormalidades metabólicas e, consequente risco cardiovascular.
4.3 Idosos
Em 2030, a população com mais de 65 anos irá dobrar de 36 para 72 milhões, representando um aumento de 12,5% para 20% da população idosa (WELLMAN e KAMP, 2011). Todavia, este aumento na expectativa de vida nem sempre estará associado à melhoria da qualidade de vida (FOOD INGREDIENTS BRASIL., 2012). Estudos observam a presença simultânea de FRCV em mais da metade dos idosos avaliados (FERREIRA et al., 2010)
O processo de envelhecimento envolve alterações na composição corporal, na qual há redução da massa magra concomitante ao aumento do tecido adiposo, sendo este, mais predominante na região abdominal (NAGATSUYU et al., 2009).
As modificações quanto ao acúmulo e à distribuição de tecido adiposo geralmente está associada à redução da prática de atividade física e a diminuição
do metabolismo basal, simultâneo ao aumento ou equilíbrio do aporte energético (FOOD INGREDIENTS BRASIL, 2012).
No estudo de Roriz et al., 2010 constatou-se que idosos apresentaram área de TAV maior do que em adultos, sendo que esta área foi associada inversamente aos níveis séricos de HDL-c. Além disso, foram observadas maior prevalência de alterações metabólicas nesta faixa etária.
A obesidade abdominalapresenta relação direta com a patogênese do diabetes mellitus tipo 2, o perfil dislipidêmico, a hipertensão arterial, o infarto agudo do miocárdio, a SM, entre outras doenças crônicas não transmissíveis. Fatores estes que podem comprometer a capacidade funcional do idoso (PERISSIONOTTO et al.,2002);LECHLEITNER, 2008).
O processo do envelhecimento tem sido associado a níveis elevados de homocisteína plasmática, tais evidências demonstram que esse processo por si só aumentam os FRCV (FOOD INGREDIENTS BRASIL, 2012).
Em um estudo realizado com mulheres idosas verificou-se que o aumento da CC igual ou superior a 94,0 cm aumentaram em mais de duas vezes o risco de elevados níveis de proteína C-reativa (SASAKI et al., 2007).
A aferição da CC no idoso pode ser imprecisa e superestimada decorrente a típica flacidez dos músculos abdominais (TURCATO et al., 2000). Além disso, a coluna do idoso passa por modificações com o passar dos anos em graus variáveis, ocorrendo deformidades e provocando o aumento da CC. Com base nesta informação a II Diretriz de Cardiogeriatria (2010) sugere como adequados para CC valores menores que 88 cm para mulheres e 102 cm para homens (GRAVINA, 2010). Sendo esta a única referência encontrada na presente revisão realizada com idosos.
Tais modificações decorrentes do processo de envelhecimento devem ser consideradas ao avaliar RCV através da CC, sendo assim, mais estudos devem ser realizados com essa faixa etária a fim de estabelecer o melhor ponto corte e sítio anatômico.
Nos estudos analisados foi constatado que não existe atualmente consenso sobre os pontos de corte e o sítio anatômico para aferição da CC nas faixas etárias analisadas. Embora esse fato possa comprometer a validade dessa medida, foi observado que a CC independente do local de aferição é capaz de detectar RCV em crianças, adolescentes e adultos. Para crianças e adolescentes sugere-se utilizar os valores de Freedman et al.,1999 para uso clínico e o de McCarthy et al., 2001 para avaliações populacionais. Para adulto os valores de referência encontram-se na Tabela 1. No entanto, a falta de estudos com idosos impossibilita determinar a melhor referência a ser utilizada e a eficácia da medida.
6 CONCLUSÃO
Em conclusão, a medida da circunferência da cintura é um bom parâmetro para a avaliação de obesidade abdominal e identificação de risco cardiovascular. No entanto, não existe consenso sobre o melhor local de aferição e pontos de corte a ser utilizado em crianças, adolescentes, adultos e idosos. Considerando-se os achados da presente revisão, foi possível observar a necessidade de serem realizados no Brasil estudos com indivíduos de diferentes faixas etárias, em ambos os sexos, a fim de estabelecer pontos de corte específicos para CC na identificação de risco cardiovascular.
7 REFERÊNCIAS
ALVAREZ, M. M et al. Associação das medidas antropométricas de localização de gordura central com os componentes da síndrome Metabólica em uma amostra probabilística de Adolescentes de escolas públicas. Arq Bras Endrocrinol Metab, [S.I.], v. 52, n. 4, p. 649-657, 2008.
ALMEIDA, C. A. N, et al. Circunferência abdominal como indicador de parâmetros clínicos e laboratoriais ligados à obesidade infanto-juvenil: comparação entre duas referências. J Pediatr, Rio de Janeiro, v. 83, n. 2, p. 181-185, 2007. 2007.
BARBOSA, P. J. B. et al. Critério de obesidade central em população brasileira:impacto sobre a síndrome metabólica. Arq Bras Cardiol, São Paulo, v. 87, n. 4, p. 407-414, 2006.
CARVALHO, K. M. B. Obesidade. In: CUPPARI, L. Nutrição clínica no adulto. 1. ed. São Paulo: Manole, 2002. p. 131-150.
CHUANG, Y.C. et al. Waist-to-thigh ratio can also be a better indicator associated with type 2 diabetes than traditional anthropometrical measurements in Taiwan population, Ann Epidemiol, Taiwan, v. 16, n. 5, p. 321-331, 2006.
FERREIRA, C. C. C et al.. Prevalência de Fatores de Risco Cardiovascular em Idosos Usuários do Sistema Único de Saúde de Goiânia. Arq Bras Cardiol, Goiânia, v. 95, n. 5, 621-8, 2010.
FERREIRA, M. G. et al. Consumo de bebida alcoólica e adiposidade abdominal em doadores de sangue. Rev Saúde Pública, São Paulo, v. 42, n. 6, p. 1067-73, 2008. GUIMARÃES, I. C. B. et al. Pressão arterial: efeito do índice de massa corporal e da circunferência abdominal em adolescentes. Arq Bras Cardiol, São Paulo, v. 90, n. 6, p. 426-432, 2008.
GHARAKHANLOU, R. et al. Anthropometric Measures as Predictors of Cardiovascular Disease Risk Factors in the Urban Population of Iran. Arq Bras Cardiol, Iran, v. 98, n. 2, p. 126-135, 2012.
GRAVINA, C. F. et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretrizes Brasileiras em Cardiogeriatria. Arq Bras Cardiol, São Paulo, v. 95, n.3 supl.2, p.1-112, 2010. HAUN, D. R.; PITANGA, F. J. G.; LESSA, I. Razão cintura/estatura comparado a outros indicadores antropométricos de obesidade como preditor de risco coronariano elevado. Rev Assoc Med Bras, [S.I.], v. 55, n. 6, p. 705-711, 2009.
IBRAHIM, M. M. Subcutaneous and visceral adipose tissue: structural and functional differences. Obes Rev, [S.I.], v. 11, n. 1, p. 11-18, jan. 2010.
LECHLEITNER, M. Obesity and the Metabolic Syndrome in the Elderly: a Mini-Review. Gerontol, Austria, v.54, p. 253-9, 2008.
LEE, K. et al. Waist circumference, dual-energy X-ray absortiometrically measured abdominal adiposity, and computed tomographically derived intra-abdominal fat area on detecting metabolic risk factors in obese women. Nutrition, Korea , v.24, n.7, p. 625–631, 2008.
MANSUR, A. P.; FAVARATO, D. Mortalidade por Doenças Cardiovasculares no Brasil e na Região Metropolitana de São Paulo: Atualização 2011. Arq Bras Cardiol, São Paulo, v.99, n.2, p. 775 -761, 2012.
NAGATSUYU, D. T. et al. O impacto da obesidade abdominal sobre os níveis plasmáticos de lípides nos idosos. Medicina, Ribeirão Preto, v. 42, n. 2, p. 157-63, 2009.
OMARI, A.; CATERSON, I. D. Sobrepeso e obesidade. In: TRUSWELL, S. A.; MANN, J. Nutrição Humana. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. p. 256-271.
OLIVEIRA, C. L. et al. Obesidade e síndrome metabólica na infância e adolescência.
PEREIRA, P. F. et al. Circunferência da cintura como indicador de gordura corporal e alterações metabólicas em adolescentes: Comparação entre quatro referências. Rev Assoc Med Bras, São Paulo, v. 59, n. 6, p. 665-9, 2010.
PINTO, I. C. et al. Prevalência de excesso de peso e obesidade abdominal, segundo parâmetros antropométricos, e associação com maturação sexual em adolescentes escolares. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 26, n. 9, p. 1727-37, 2010.
PERISSINOTTO, E. et al. Anthropometric measurements in theelderly: age and gender differences. British Journal of Nutrition, Italy, v.87, p. 177-86, 2002.
RORIZ, A. K. C. et al. Avaliação por imagem da área de gordura visceral e suas correlações com alterações metabólicas. Arq Bras Cardio, Salvador,v. 95, n. 6, p. 698-704, 2010.
SINAIKO, A. Obesidade, resistência à insulina e síndrome metabólica. J Pediatr, Porto Alegre, v. 83, n. 1, p. 3-5, 2007.
Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretriz da sociedade brasileira de diabetes. SBD. 2009.
SASAKI, J. E. et al. Influência da adiposidade global e da adiposidade abdominal nos níveis de proteína c-reativa em mulheres idosas. Arq Bras Cardiol, São Paulo, v. 89, n. 4, p.231-6, 2007.
TURCATO, E. et al. Waist circumference and abdominal sagittal diameter as surrogates of body fat distribution in the elderly: their relation with cardiovascular risk factors. Int J Obes Relat Metab Disord, Italy, v.24, n. 8, p.1005-10, 2000.
VASQUES, A. C. J. et al. Diferentes aferições do diâmetro abdominal sagital e do perímetro da cintura na predição do homa-ir. Arq Bras Cardiol, São Paulo, v. 93, n. 5, p. 511-8, 2009.
VITOLO, M. R. Avaliação nutricional do adulto. In: VITOLO, M. R. Nutrição da gestação ao envelhecimento,Rio de Janeiro: Rubio, 2008, p. 337– 97.
WELLMAN, N. ; KAMP, B. J. Nutrição e edaísmo. In: Mahan, L. K. ; Escott-Stump, S. Krause: Alimentos, nutrição e dietoterapia. Rio de Janeiro: Elsevier; 2011, p. 286-308.
World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation. Geneva: WHO Technical Report Series 894. World Health Organization, 2000.
YAU, P. L. et al.Obesity and metabolic syndrome and functional and structural brain impairments in adolescence. Pediatrics, [S. I.], v.4, n. 130, p. 854-54, 2012.
