Principais exames bioquímicos de. tratamento do paciente intoxicado

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tratamento do paciente intoxicado

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Profa_Dra_{Danielle Venturini} danielle.venturini@bol.com.br

2018

Universidade Estadual de Londrina Centro de Ciências da Saúde

Departamento de Patologia e Análises Clínicas e Toxicológicas Objetivos

Descrever o metabolismo da glicose e interpretar suas alterações plasmáticas nos envenenamentos e intoxicações;

Rever a fisiologia do equilíbrio ácido-base; Descrever os principais distúrbios do equilíbrio ácido-base;

Discorrer sobre os parâmetros avaliados no exame de gasometria arterial;

Realizar as correlações clínico-laboratoriais dos distúrbios ácido-base.

Glicose

Glicose:

Resultado da quebra de CHO complexos (polissacarídeos), encontrados nos cereais, frutas e hortaliças. Rapidamente absorvida, fonte de energia (E) imediata

Disponibilidade (três fatores):

Estado da membrana mucosa do TGI e tempo de contato do CHO com essa superfície;

Função endócrina: Insulina

Antagonistas: Glucagon, Esteróides, Epinefrina Vitaminas: complexo B (envolvidas no metabolismo dos CHO)

Tiamina, Niacina, Riboflavina

Glicose- Função endócrina

Catecolaminas- metabolismo

As catecolaminas adrenérgicas estimulam:

Lipólise no tecido adiposo, levando a um aumento dos níveis plasmáticos de ácidos-graxos (ação cetogênica)

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www.uff.br/.../pineal_clip_image009.jpg

Zona Glomerulosa: Mineralocorticóides (Aldosterona) Zona Fasciculada: Glicocorticóides (Cortisol) Zona Reticular: Hormônios (Androgênios) Zona Medular: Catecolaminas

Derivadas do aa TIROSINA

Glicose

Alterações:

Níveis endógenos de insulina e glucagon Intoxicações e envenenamentos

Tabela 26 - Causas de alterações da glicemia

Hiperglicemia Hipoglicemia

administração de glicose AIDS, anorexia nervosa, desnutrição grave e jejum _{prolongado, neoplasias} fármacos beta-2 adrenérgicos atividade física excessiva

corticosteróides distúrbios endócrinos (hipopituitarismo, doença de_{Addison) e doenças auto-imunes}

diabetes mellitus esteróides anabolizantes diuréticos tiazídicos gravidez, diarréia (crianças) glucagon hipoglicemiantes orais (sulfoniluréia)

epinefrina Insulina

intoxicação por cafeína e teofilina intoxicação por etanol (especialmente em crianças) Acidente escorpiônico intoxicação por propranolol, salicilatos e ácido_valpróico

intoxicação por haloperidol, ferro, betabloqueadores insuficiência renal e hepática

Intoxicações

A hiperglicemia geralmente é leve e transitória. Nos casos de hiperglicemia grave ou sustentada (>500 mg/dL) pode ocorrer desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos pelo efeito osmótico do excesso de glicose na urina, com passagem de água do cérebro para o plasma, o que pode resultar em coma hiperosmolar

Intoxicações

Hipoglicemia- Sintomas podem ocorrer:

Tremores, tonturas, palidez, suor frio, nervosismo, palpitações, taquicardia, náuseas, vômitos e fome. Pela redução da glicose no cérebro:

Confusão mental, alterações do nível de consciência, perturbações visuais e de comportamento que podem ser confundidas com embriaguez, cansaço, fraqueza, sensação de desmaio e convulsões.

Intoxicações

Organofosforados e carbamatos

Os compostos organofosforados e carbamatos são inibidores da colinesterase, impedindo a inativação da acetilcolina, permitindo assim, a ação mais intensa e prolongada do mediador químico nas sinapses colinérgicas, em nível de membrana pós-sináptica.

Hiperestimulação colinérgica Ach (sistema nervoso

parassimpático) estimula a liberação de insulina pelas células β pancreáticas

Hipoglicemia

Inibição

Envenenamentos

Phoneutria

Mecanismo de ação:

O veneno atua sobre os canais de sódio, induzindo a despolarização das fibras musculares e terminações nervosas, sensitivas, motoras e sistema nervoso autônomo e alterações sistêmicas, liberando catecolaminas e acetilcolina

Catecolaminas (epinefrina) inibem a liberação de insulina.

Hiperglicemia

Intoxicações

Intoxicação por etanol (especialmente em crianças)

Intoxicação por salicilatos

Intoxicações

Intoxicação por Etanol:

Ingestão de quantidades excessivas de bebidas alcoólicas Podem levar a hipoglicemia ou hiperglicemia

Principais sintomas:

Acidose lática lactato/piruvato

Hipoglicemia inibição da gliconeogênese

Hiperglicemia aumento cortisol

Coma alcoólico efeitos tóxicos do etanol no SNC (parada respiratória) Tratamento de emergência: infusão intravenosa de glicose e hemodiálise em casos extremos

Intoxicações Intoxicações

Hiperlactatemia:

Acidose láctica decorrente da hipóxia tecidual Aumento da glicólise anaeróbica, culminando com aumento de lactato

Hipoglicemia

Resultante da inibição da gliconeogênese e glicogenólise pelo álcool

Hiperglicemia

Inibição da secreção de insulina Aumento de cortisol (estresse)

Intoxicações

Intoxicação por salicilatos:

Hipo e hiperglicemia podem ocorrer na intoxicação com ácido acetilsalicílico

Intoxicações

O ácido salicílico é o responsável pelos efeitos terapêuticos e tóxicos, que resultam de sua ação no metabolismo celular:

Desacoplamento da fosforilação oxidativa mitocondrial, com inibição das desidrogenases específicas do ciclo de Krebs e das aminotransferases;

Aceleração do metabolismo, com aumento da demanda periférica de glicose;

Produção, acúmulo e excreção de ácidos orgânicos -aumento do ânion gap e consequente distúrbio do equilíbrio ácido-básico.

Equilíbrio ácido-básico

Equilíbrio entre os ácidos e as bases existentes no organismo,

A regulação dos sistemas enzimáticos é influenciada pela concentração de íons Hidrogênio (H+),

Alterações nas concentrações de H+ levam ao comprometimento das funções celulares

Sistema tampão

Solução contendo o sal de um ácido fraco que tem a capacidade de se ligar aos íons H+ (neutralização)

Sistema tampão nos fluidos orgânicos

Sistema tampão:

Sistema – tampão ácido carbônico – bicarbonato ( 45% da capacidade tampão total )

Sistema – tampão de fosfato ( eritrócitos, células tubulares renais )

Sistema – tampão de proteínas (células dos tecidos)

Sistema tampão de hemoglobina dos eritrócitos

Sistema tampão nos fluidos orgânicos

Sistema tampão Ácido carbônico- bicarbonato

Com a queda do pH da solução, estas substâncias aceitam os íons H+ para entregá-los novamente quando aumenta o pH; desta maneira agem contra as modificações abruptas da reação

Equação de Henderson Hasselbach

Ácido: qualquer substância doadora de

prótons

Base: qualquer substância receptora de

prótons

O pH plasmático é determinado pela relação entre o bicarbonato (HCO3-_{) e o dióxido de} carbono (CO₂)

Equação de Henderson Hasselbach

O ácido carbônico pode ser representado

pelo produto da constante 0,03 vezes a

PCO2

Função renal

Manutenção equilíbrio ácido-base

Para manter o pH sanguíneo normal (7,35-7,45), o sangue precisa tamponar e eliminar o excesso de ácido formado pela ingestão dietética e metabolismo do organismo

Sistemas Tampão

Os rins precisam reabsorver os íons HCO3-que são facilmente filtrados pelos glomérulos

Função renal

Célula tubular

renal Plasmaperitubular

Manutenção equilíbrio ácido-base

Reabsorção íons HCO3 -Luz tubular H2CO3 HCO3- + H+ H+ HCO3 -HCO3 -H2O + CO2 H2CO3

AC: Anidrase Carbônica

AC

HCO3

-CO2

H2O + CO2 filtrado

Adaptado de Susan King Strasinger. Urinálise e Fuidos Corporais 5 ed, 2009.

Função renal

Manutenção equilíbrio ácido-base

Excreção íons H+ Plasma peritubular Célula tubular renal Luz tubular NH4 NH3+ H+ H+ NH3 HCO3 -H2O + CO2 H2CO3

AC: Anidrase Carbônica

AC

HCO3

-CO2

Adaptado de Susan King Strasinger. Urinálise e Fuidos Corporais 5 ed, 2009.

Urina

Função renal

Manutenção equilíbrio ácido-base

Excreção íons H+

Adaptado de Susan King Strasinger. Urinálise e Fuidos Corporais 5 ed, 2009.

Plasma peritubular Célula tubular renal Luz tubular H2PO4 HPO4- +H+ H+ HCO3 -H2O + CO2 H2CO3

AC: Anidrase Carbônica

AC HCO3 -CO2 Urina HPO4-filtrado Função respiratória

CO2

Proveniente do metabolismo celular,

Se difunde através dos capilares até os pulmões para ser eliminado

Nos eritrócitos essa reação ocorre rapidamente (anidrase carbônica), porém no plasma, a reação é lenta

Função respiratória

Os principais fatores que afetam a função

respiratória são:

Frequência respiratória (controlada pelo centro respiratório no tronco cerebral)

Quantidade de ar inspirado em oposição ao expirado

Capacidade dos alvéolos em realizar trocas gasosas

Gasometria arterial

É o conjunto de testes diagnósticos com uma

amostra de sangue arterial

Avalia:

A eficácia da respiração e do equilíbrio ácido-básico total, além de auxiliar no monitoramento do tratamento

Coleta gasometria

Fontes de erro no exame de gasometria arterial

Punção arterial dolorosa; Punção venosa; Excesso de heparina; Bolhas na amostra;

Contaminação da amostra com ar; Demora na análise;

Exposição da amostra ao calor; Falta de calibração;

Falta de utilização de CQ; Falta de manutenção preventiva

Fase pré-analítica

Fase analítica

Gasometria (valores de referência)

Parâmetros Arterial Venoso

pH 7,35-7,45 7,35-7,45 pCO2 35-45 40-50 pO2 65-97 35-45 SatO2 92-98% 70-75% BE -2,0/+2,0 -2,0/+2,0 HCO3 22-26 22-26

Caracteriza se há acidose ou alcalose Alcalino Ácido 7 7,35 7,45 1 14 pH>7,45 – alcalose pH<7,35 – acidose pH

O HCO3-_{fornece informações sobre o componente metabólico} do equilíbrio ácido-básico

Está baixo (<22mEq/L) ou alto (>26mEq/L)? O resultado anormal corresponde à alteração do pH?

Exemplo: se pH estiver alto, deve-se esperar que o bicarbonato

esteja alto, indicando que a origem do problema é basicamente

metabólica

HCO3-O nível de PCHCO3-O2fornece informações sobre o componente respiratório do equilíbrio ácido-básico

Está baixa (<35mmHg) ou alta (>45mmHg)? O resultado anormal corresponde à alteração do pH?

Exemplo: se pH estiver alto, deve-se esperar que a PCO2

esteja baixa indicando que a origem do problema é

basicamente respiratória

PCO2

Fornecem informações sobre oxigenação

PaO2baixa representa hipoxemia e pode causar hiperventilação

Importantes para controle de tratamento com oxigênio

PaO2 e SaO2

Base excess (BE)

BE positivo:

Aumento no total de bases

Organismo está retendo base devido a um distúrbio metabólico primário (alcalose metabólica) Organismo está retendo base (renal) para compensar distúrbio respiratório (acidose respiratória) BE negativo:

Redução no total de bases

Perda de base devido a distúrbio metabólico primário (acidose metabólica)

Organismo está eliminando base (renal) para compensar distúrbio respiratório (alcalose respiratória)

Como interpretar um resultado de Gasometria Arterial?

Olhe para o pH:

Normal: ou não há distúrbio ou há dois distúrbios que se compensaram

Qual distúrbio ácido-base justifica esse pH?

-pH >7,45 (alcalino): diminuição PCO2ou aumento de HCO3

-Como interpretar um resultado de Gasometria Arterial?

Exemplos: pH = 7,3 PCO2= 30 HCO3-= 16 BE = -7,5 Acidose metabólica pH = 7,61 PCO2= 48 HCO3-= 39 BE = +18 Alcalose metabólica pH = 7,29 PCO2= 57 HCO3-= 29 BE = -1,0 Acidose respiratória pH = 7,48 PCO2= 28 HCO3-= 18 BE = +1 Alcalose respiratória

Os distúrbios de origem respiratória seriam agudos ou crônicos? Parâmetros Arterial Venoso

pH 7,35-7,45 7,35-7,45 pCO2 35-45 40-50 pO2 65-97 35-45 SatO2 92-98% 70-75% BE -2,0/+2,0 -2,0/+2,0 HCO3 22-26 22-26

Como interpretar um resultado de Gasometria Arterial?

BE não se altera nos distúrbios respiratórios

AGUDOS

, pois não há tempo hábil para a

resposta compensatória

RENAL

.

pH = 7,18 PCO2= 80 HCO3-= 29 BE = 0,0 pH = 7,62 PCO2= 20 HCO3-= 19 BE = 1,0 E neste caso???

Resposta compensatória

Como o pH plasmático depende diretamente da relação HCO3-/PCO2 a resposta compensatória visa manter essa relação o mais próximo possível do normal

Um deles indica a fonte primária da alteração do pH; o outro indica os esforços do corpo para compensar o distúrbio

Como ocorre??

Quando o distúrbio é metabólico ocorre compensação respiratória e vice versa

Resposta compensatória

Distúrbio Alteração primária

Compensação Acidose

respiratória PCO2 HCO3-Alcalose

respiratória

PCO2 HCO3-Acidose

metabólica HCO3- PCO2 Alcalose

metabólica HCO3- PCO2

Resposta compensatória esperada

Acidose metabólica PCO2 esperada: (1,5xHCO3) + 8 Alcalose metabólica PCO2 esperada:

HCO3 + 15 Acidose respiratória

crônica HCO3 aumenta 3,5 a cada 10mmHg de PCO2 Alcalose respiratória

crônica HCO3 diminui 4 a cada 10mmHg de redução de PCO2 Exemplos: pH = 7,05 PCO2 = 55 HCO3- = 15 Acidose mista pH = 7,80 PCO2 = 20 HCO3- = 35 Alcalose mista

Distúrbios ácido-básicos mistos

Exemplos:

pH = 7,42 PCO2 = 19 HCO3- = 12 pH = 7,42 PCO2 = 60 HCO3- = 38 *pH = 7,11 PCO2 = 32 HCO3- = 10

* em uma acidose metabólica grave como esta era de se esperar que a PCO2 estivesse mais baixa (23mmHg), portanto há outro distúrbio que elevou a PCO2 para 32 (acidose respiratória): DISTÚRBIO MISTO

PCO2 esperada: (1,5 x HCO3) + 8

Ânion GAP

É uma medida indireta da concentração

molar de ácido adicionado ao sistema

Os cátions (Na+ e K+) rotineiramente

quantificados representam uma % muito

maior de cátions totais do que os ânions

determinados (Cl- e HCO3-)

A diferença entre o Na+ e os ânions

representa o ânion GAP

Ânion GAP

Deve ser calculado em todos os casos de

suspeita de distúrbio ácido-básico pois pode

identificar uma desordem mesmo quando o

pH é normal ou alcalêmico

Ânion Gap =

(Na

₎

_-

_(Cl

_{+ HCO3}

₎

Um aumento do AG significa elevação de ânions plasmáticos não mensuráveis (ex: lactato) e são mais preocupantes. Ânion GAP K Ânion-gap Na Bicarbonato Cloro Cátions Ânions

Causas de aumento de ânion GAP

Etiologia Ânion não mensurado

Acidose láctica lactato

Cetoacidose B-OH butirato,

acetoacetato Insuf. de filtração renal sulfato, fosfato, urato

Salicilato salicilato, lactato

Metanol Formaldeído

Etilenoglicol glicolato, oxalato

Paraldeído acetato

Etiologia Ânion não mensurado

Acidose láctica lactato

Cetoacidose B-OH butirato,

acetoacetato Insuf. de filtração renal sulfato, fosfato, urato

Salicilato salicilato, lactato

Metanol Formaldeído

Etilenoglicol glicolato, oxalato

Paraldeído acetato

Acidose metabólica e ânion GAP

Ânion GAP aumentado: Acidose lática (sepse, choque, hipoxemia, cianeto, monóxido de carbono) Cetoacidose diabética, Cetoacidose alcoólica, IRA, Intoxicação metanol, salicilatos, etilenoglicol Rabdomiólise

Ânion GAP normal Diarreia

IRC

Acetazolamida Insuficiência da suprarrenal

Patogênese dos distúrbios ácido-base

Acidose:

Diminuição excreção de CO2 (respiratória)

Comprometimento SNC (intoxicações exógenas, coma, trauma, lesões pulmonares)

Aumento produção de ácidos orgânicos Acidose láctica, cetoacidose diabética Aumento ingestão de ácidos e precursores

Toxinas, metanol, salicilatos Diminuição excreção de ácidos

Acidose tubular renal Aumento perda HCO3

Patogênese dos distúrbios ácido-base

Alcalose

Aumento excreção de CO2 (respiratória)

Estímulo do centro respiratório (encefalites, febre, infecções sistêmicas, intoxicação por salicilatos)

Aumento excreção de ácidos Vômitos

Aumento ingestão de bases Transfusão maciça- citrato Ingestão de bicarbonato de sódio Diminuição excreção de bases

Deficiência de Cl- há aumento reabsorção de HCO3-juntamente com Na+

Patogênese dos distúrbios ácido-base

O organismo adquiriu mecanismos naturais

mais eficientes frente à acidose do que à

alcalose:

Função renal: elimina H+ e reabsorve HCO3-Hiperventilação

Curva dissociação hemoglobina

Acidose: curva desvia para direita ( afinidade da Hb pelo O2)

Alcalose: curva para esquerda ( afinidade da Hb pelo O2)

Curva de dissociação da hemoglobina

www.teliga.net

Tratamento dos distúrbios ácido-base

Sempre tratar a causa e monitorar o paciente através de análises seriadas da gasometria arterial

Acidose metabólica

Administração de bicarbonato de sódio

Alcalose metabólica

Reposição de cloretos (KCl) associado à acetazolamida (inibe AC e aumenta excreção renal de HCO3-)

Acidose respiratória

Oxigenação e ventilação (correção da hipóxia)

Alcalose respiratória

Reduzir a hiperventilação (sedativos e ansiolíticos)

Caso clínico 1

Paciente do sexo feminino, 17 anos, foi encontrada comatosa. A família relatou que a mesma ingeriu grande quantidade de metanol. Foi encaminhada ao serviço de Emergência com PA: 90 x 70 mmHg, FC:140 bpm, FR: 44irpm, Tax: 37ºC, com pupilas mióticas

Solicitado exames laboratoriais: Na+: 130 K+: 3,0 Cl -: 97 AG: 29 Gasometria arterial

pH: 7,14 PaCO2: 21mmHg HCO3-: 7 meq/l PaO2: 100 em ar ambiente

Caso clínico 1

Qual o diagnóstico do distúrbio ácido básico

primário?

A) Acidose metabólica

B) Acidose mista

C) Alcalose respiratória

D) Acidose respiratória

Como classificar o distúrbio quanto ao valor

do ânion gap?

A) Acidose metabólica com AG normal

B) Acidose metabólica com AG elevado

C) Acidose respiratória com AG elevado

D) Acidose metabólica com alcalose

respiratória e AG elevado

Caso clínico 2

Paciente de 38 anos, sexo masculino, cor parda, comerciante, procedente do município de Siqueira Campos-PR, foi encontrado desacordado em sua casa por familiares. O paciente havia vomitado e, no local, encontrou-se um frasco aberto de

fluido de freio e bebida alcoólica. No hospital de origem, o paciente foi submetido

à lavagem gástrica (sem retorno), intubado (Glasgow<7) e transferido para o HU de Londrina.

Exames laboratoriais na admissão no HU: Gasometria arterial: pH= 7,21 pCO2= 43 pO2= 137 HCO3= 17,2 BE= -10,7 Sat. O2= 99 Na+ _{= 139} Cl-_{= 104}

Ânion GAP: [Na+_{] – [Cl}-_{+ HCO} 3]

[139] – [104 + 17,2] 139 – 121,2 = 17,8Meq/L

VR = 8 ± 4 mEq/L

Referências Bibliográficas

John Bernard Henry. Diagnósticos clínicos e tratamento por métodos laboratoriais. 20ª ed. 2008.

Évora PRB, Reis CL, Ferez MA, Conte DA e Garcia LV. Distúrbios do equilíbrio hidroeletrolítico e do equilíbrio ácido-básico. Uma revisão prática. Medicina Ribeirão Preto 451-469, 1999 http://www.fmrp.usp.br/revista

Évora PRB, Garcia LV. Equilíbrio ácido-base. 2008; 41 (3): 301-11