Estudo prospetivo do uso de antibioterapia
após amigadalectomia – que benefícios?
ISSN:
2340-3438
Edita:
Sociedad Gallega de Otorrinolaringología
Periodicidad:
continuada.
Web:
www.sgorl.org/ACTA
Correspondencia
Catarina Rato
Serviço de Otorrinolaringologia do
Hospital Pedro Hispano
E-mail:
catarina.rato@hotmail.com
Fecha de envío: 10/11/2019
Fecha de aceptación: 7/9/2020
Resumo
Introdução: A amigdalectomia continua a ser uma das cirurgias mais frequentes realizadas em crianças.
Apesar dos recentes avanços nas técnicas cirúrgicas e anestésicas a morbilidade no pós-operatório continua a ser significativa. A hipótese de que o processo inflamatório na loca amigdalina é intensificado e prolonga-do pela presença de bactérias, levou vários autores a testarem o uso de antibiótico no períoprolonga-do pós-operatório desta cirurgia.
Material e Métodos: Estudo prospetivo, que incluiu doentes em idade pediátrica, submetidos a
amig-dalectomia, pela mesma cirurgiã, entre janeiro e junho de 2017. Os doentes foram alternadamente sele-cionados para dois grupos: grupo A (prescrito antibiótico) e grupo B (sem antibiótico). Foram registadas e comparadas as seguintes variáveis: número de dias sob analgesia e sob dieta líquida, febre, hemorragia secundária e reacções adversas medicamentosas.
Resultados: No estudo realizado, foram incluídas 60 crianças, 30 em cada grupo. Observou-se diferença
estatisticamente significativa quanto ao número de dias sob analgesia (4 dias para o grupo A vs. 5 dias para o grupo B). Não foi encontrada diferença estatística nas restantes variáveis.
Conclusão: Vários autores sugeriram menor dor e morbilidade após amigdalectomia quando é
prescri-to antibiótico no pós-operatório. No entanprescri-to, estudos recentes concluíram não existir evidência científica consistente que suporte uma redução significativa das principais morbilidades com o seu uso. Os resultados deste estudo sugerem um benefício pequeno na morbilidade pós-amigdalectomia com a prescrição de anti-biótico, com impacto clínico apenas no número de dias com necessidade de analgesia. Esta vantagem deve ser ponderada contra o potencial aparecimento de organismos resistentes a antibióticos ou risco de reações alérgicas.
Palabras clave
Abstract
Introduction: Tonsillectomy continues to be one of the most frequent surgical procedures performed in
children. Despite improvements in surgical and anaesthetic techniques, postoperative morbidity remains a significant clinical problem. The hypothesis that the inflammatory process in tonsillar fossa is intensified and prolonged by the presence of bacteria, led several authors to try the administration of postoperative antibiotics.
Material and methods: This is a prospective study including children aged 3-15 years old, who
un-derwent tonsillectomy by a single surgeon from January to June 2017. Patients were alternately selected to group A (administration of antibiotic) or group B (without antibiotic). Number of days with analgesic use and in liquid diet, fever, secondary haemorrhage and adverse events complications were recorded and compared.
Results: There were 60 children included in the study, 30 in each group. There was statistically
sig-nificant difference in number of days with analgesic use (4 days for group A vs. 5 days for group B). No statistical difference was found in the remaining variables.
Conclusion: Several authors suggested that postoperative antibiotic administration reduces pain and
other morbid outcomes following tonsillectomy. However, recent studies concluded that there is no eviden-ce to support a consist use of antibotics to redueviden-ce the main morbid outcomes following tonsillectomy. The results of this study suggest a limited benefit of antibiotic administration in post-tonsillectomy morbidity, with clinic impact only in the number of days with analgesic use. This fact must be weighed with the po-tential for emergence of antibiotic-resistant organisms or risk of allergic reactions.
Keywords
Introducão
A amigdalectomia é em todas as estatísticas médicas mundiais a cirurgia mais frequente em crianças.1 Apesar dos recentes avanços nas técnicas cirúrgicas e anestésicas a morbilidade no pós-operatório continua a ser significativa.1
Um dos maiores problemas é a dor, com consequente necessidade de analgesia, recusa de dieta oral, de-sidratação e perda de peso.1 A maioria dos estudos estima que a odinofagia tenha uma duração aproximada de 7 dias e que a incidência de complicações como a hemorragia pós-amigdalectomia possa variar entre 2% a 40%.2,3,4,5 Tudo isto contribui para o absentismo escolar e laboral dos pais/cuidadores com custos sociais e económicos elevados.1
Um objetivo permanente na evolução desta técnica cirúrgica é a diminuição da morbilidade no pós--operatório.1 Têm sido publicados, ao longo dos anos, vários artigos científicos com este propósito,
defendendo diferentes técnicas cirúrgicas, ou propondo técnicas adjuvantes, como a administração de
analgésicos sistémicos ou tópicos, a infiltração local de anestésicos ou a prescrição de antibiótico no pós--operatório.6,7 No entanto, a eficácia da maioria destas técnicas continua por se comprovar.1,6,7
Após a amigdalectomia a loca amigdalina cicatriza por segunda intenção o que é favorável à contami-nação pelas bactérias comensais.8 Alguns autores defendem que esta contaminação bacteriana secundária pode exacerbar a resposta inflamatória local o que contribui para um agravamento da dor e maior risco de complicações como a hemorragia pós-amigdalectomia.8 Desta forma, a prescrição de antibiótico iria dimi-nuir a resposta inflamatória e favorecer uma cicatrização mais rápida e menos dolorosa.8
Por outro lado, existem estudos que não estabelecem uma relação causal entre o uso de antibiótico e a diminuição da morbilidade.9,10 Além disso, alertam para os riscos associados à sua prescrição, como o au-mento de resistências bacterianas ou reações adversas como diarreia, rash ou anafilaxia.11
Esta disparidade também se observa nos estudos que avaliam a conduta seguida pelos Otorrinolarin-gologistas no seu dia-a-dia. Um estudo realizado nos EUA afirma que 79% dos OtorrinolarinOtorrinolarin-gologistas prescrevem antibiótico no pós-operatório da amigdalectomia, já um estudo semelhante realizado no Reino Unido revela que esta atitude apenas é seguida por 12% dos Otorrinolaringologistas.12,13
O objetivo deste trabalho é determinar se a antibioterapia no pós-operatório da amigdalectomia diminui a morbilidade.
Material e métodos
Foi efetuado um estudo prospetivo que incluiu crianças submetidas a amigdalectomia no Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Pedro Hispano por um único cirurgião, durante o ano de 2017. Foram incluídas crianças com idades entre os 3 e os 15 anos com indicação para amigdalectomia: hipertrofia amigdalina a condicionar roncopatia com apneias e/ou amigdalites recorrentes. Constituíram critérios de exclusão: malformações craniofaciais, discrasias sanguíneas ou atraso no desenvolvimento impeditivo de uma correta interpretação da dor.
Todos os doentes realizaram estudo pré-operatório com hemograma e estudo da coagulação (tempo de tromboplastina parcial ativada e tempo de protrombina).
Todos os pacientes foram submetidos a dissecção clássica (dissecção a frio) sob anestesia geral e en-tubação orotraqueal, em posição supina com hiperextensão cervical. Foi colocado um abre-bocas de Crowe-Davis suspenso por bandarilhas. Foi efetuada palpação do palato para confirmar ausência de fenda submucosa. Todos os pacientes foram submetidos a adenoidectomia no mesmo ato cirúrgico. Após a ade-noidectomia, a amigdalectomia iniciou-se com retração medial da amígdala com pinça de Allis. Incisão no pilar amigdalino anterior com lâmina 11, seguida de disseção do polo superior da amígdala com tesoura no plano extracapsular, continuação da disseção pelo plano com descolador até ao polo inferior e exérese da amígdala com serra de Bruening pelo pedículo mucoso do polo inferior. Foi deixada uma compressa na loca enquanto se continuou com a disseção da segunda amígdala. A hemóstase foi efetuada com sutura com fio absorvível 2-0, e eletrocoagulação a 35 W com pinça bipolar.
Na ausência de intercorrências foi programada alta após 24h da cirurgia. Os doentes foram selecionados pelo cirurgião de forma alternada para o grupo A com antibiótico (CA) – amoxicilina + ácido clavulânico (50 mg/Kg/dia, 2id, 7 dias) e grupo B sem antibiótico (SA). Foi prescrita analgesia oral para o domicílio para todos os pacientes, com paracetamol 15mg/Kg/dose e ibuprofeno 5mg/Kg/ dose, ambos em 3 tomas diárias intercaladas, com indicação para manter enquanto houvesse dor.
Foi requisitado o registo pelos pais/cuidadores de: número de dias com necessidade de analgesia, núme-ro de dias em dieta líquida, ocorrência de febre, hemorragia ou reações adversas medicamentosas (RAM) como rash, diarreia, candidíase oral ou anafilaxia.
Após os 15 dias foi feita avaliação em consulta com recolha, pelo cirurgião, dos dados registados pelos pais/ cuidadores.
Foram avaliadas e comparadas entre os dois grupos as seguintes variáveis: sexo, idade, número de dias com necessidade de analgesia oral (DAO), número de dias em dieta líquida (DDL), febre (T>38º), hemo-rragia secundária, RAM (rash, diarreia, candidíase oral ou anafilaxia).
A análise estatística foi feita com recurso ao programa SPSS Statistics® 22.0. As variáveis categóricas (sexo, febre, hemorragia secundária) foram comparadas usando o teste Chi-Squared ou teste exato de Fi-sher. As variáveis contínuas (idade, DAO, DDL) foram resumidas por média e desvio padrão, e comparadas usando o teste t. A significância estatística foi definida para um valor de p<0.05.
Resultados
Foram incluídas 60 crianças no estudo, 30 em cada grupo.
Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa na distribuição dos grupos por sexo (p=1,00). No grupo A (CA) a média de idades foi de 5,73 anos e no grupo B (SA) de 7,10, com uma diferença margi-nalmente significativa (p=0,053) (figuras 1 e 2).
O número de dias com necessidade de analgesia oral (DAO) foi menor no grupo A (CA) (4,17 vs 5,30 dias) e esta diferença foi estatisticamente significativa (figuras 3 e 4).
Não houve diferença estatisticamente significativa no número de dias sob dieta líquida (DDL) (6,50 vs 7,10, p=0,176) (figura 3).
Relativamente à ocorrência de febre registaram-se 3 casos no grupo A (CA) e 2 casos no grupo B (SA). Esta diferença não foi estatisticamente significativa entre os grupos (p=1,00) (figura 5).
Ocorreu 1 caso de hemorragia tardia auto-limitada no grupo A (CA) não tendo sido encontrada relação estatisticamente significativa entre os grupos (p=1,00) (figura 5).
Discussão
Neste estudo registou-se, em relação à variável idade, uma diferença marginalmente significativa que pode ser justificada pelo tamanho da amostra e processo de aleatorização dos grupos.
Uma meta-análise recentemente publicada numa revisão sistemática Cochrane concluiu não existir evi-dência científica consistente que suporte uma redução significativa da dor no pós-operatório da amigda-lectomia com a prescrição de antibiótico.1 No presente estudo, quando analisado o número de dias com necessidade de analgesia, os indivíduos do grupo A, medicados com antibiótico, apresentaram uma média de 4 dias contra 5 dias para os indivíduos do grupo B, sem antibiótico. Esta diferença foi estatisticamente significativa. Na literatura médica alguns estudos obtiveram resultados semelhantes.1,14 No entanto, como referido na revisão Cochrane, muitas vezes estes resultados são justificados por falhas na metodologia dos próprios trabalhos.1 Neste estudo, a diferença marginalmente significativa relativamente à idade entre os dois grupos pode ter influenciado o resultado em relação ao número de dias de analgesia. Esta limitação é sugerida pela semelhança entre os diagramas de extremos e quartis de ambas as variáveis (figura 2 (b) e fi-gura 4(b)). No grupo A encontramos crianças mais jovens do que no grupo B. De facto, a dor é influenciada pela idade.16 Por um lado, porque a própria maturidade vai influenciar a perceção da mesma e a capacidade da criança em se manifestar, e por outro, porque a cirurgia é menos traumática em idades mais precoces, por existir menos fibrose, o que torna a dissecção mais fácil.16
Além disso, a necessidade de mais um dia de analgesia, nos doentes sem antibiótico, deve ser comparada com a necessidade de sete dias de antibiótico para conseguir esse pequeno benefício.
A complexidade do fenómeno dor é o primeiro obstáculo à sua correta avaliação.17 Apesar de existirem instrumentos para as várias idades pediátricas e situações clínicas, não existe uma solução universalmente aceite.17,18 A avaliação da dor pode ser feita com base na sua intensidade ou com base na sua duração.17 A escala de faces é uma medida válida da intensidade da dor mas implica a colaboração dos pais/cuidadores no registo da pontuação em cada dia.18 Uma medida de intervalo também pode representar, do ponto de vista prático, uma vantagem ao diminuir a interação entre os determinantes da dor (por ex., o quanto a dor diminui com e sem a presença dos pais).18 A obtenção das informações preliminares em relação à inten-sidade da dor eram contraditórias e não confiáveis e por isso foi decidido utilizar o número de dias com necessidade de analgesia oral.
No período pós-operatório da amigdalectomia habitualmente os doentes iniciam uma dieta líquida no primeiro dia. Quando tem alta hospitalar é dada recomendação para progredir para dieta mole que devem manter durante a primeira semana. O número de dias em que mantêm a dieta líquida, por não tolerarem a progressão para mole, poderia assim ser considerado um indicador indireto de dor. No entanto, verificou-se que alguns pais, por precaução, optavam por adiar a progressão na dieta. Isto diminui a validade desta variá-vel e pode justificar a ausência de diferença estatisticamente significativa que se observou entre os grupos.
Existem alguns trabalhos que sugerem uma diminuição da incidência da febre com a prescrição de anti-biótico.1,19 Esse efeito pode ser justificado pela ação do antibiótico em neutralizar a bacteriemia que ocorre habitualmente durante e após a amigdalectomia.15 No entanto, o benefício clínico geral da diminuição da incidência da febre ainda não foi comprovado.1 No presente estudo não foi encontrada relação
estatistica-A hemorragia pós-amigdalectomia continua a ser a complicação mais temível desta cirurgia.1 Tradicio-nalmente, considera-se que a hemorragia está associada a infeção bacteriana e por isso é frequentemente tratada com antibiótico.4,5 No entanto, vários autores mostraram não haver diferença estatisticamente sig-nificativa na taxa de hemorragia com a prescrição de antibiótico.1 Este foi também o resultado obtido no estudo realizado.
Qualquer benefício do antibiótico na recuperação após amigdalectomia deve ser confrontado com os custos diretos da sua aquisição, potenciais riscos e eventos adversos.19 A alergia aos β-lactâmicos é esti-mada em 2% e a anafilaxia ocorre em 0,01% a 0,05%.19 Neste trabalho, não foi registado qualquer RAM associada à prescrição do antibiótico. No entanto, dada a frequência e o número elevado de amigdalecto-mias realizadas na população pediátrica, este pequeno risco pode traduzir-se num problema significativo quando comparado com a falta de evidência que apoie um benefício clinicamente importante na prescrição de antibiótico.1 Além disso, o seu uso é um promotor bem conhecido de resistências bacterianas, o que é particularmente preocupante em crianças pequenas, que frequentemente necessitam de antibióticos para outras infeções bacterianas como a otite média aguda ou sinusite.19
Não são conhecidos subgrupos de doentes que podem beneficiar da prescrição de antibiótico.1A maioria dos trabalhos publicados, por exemplo, não analisa os resultados de acordo com a indicação cirúrgica.1 Al-guns estudos não apresentam diferenças significativas entre a população bacteriana que coloniza as amíg-dalas dos doentes submetidos a adenoamigdalectomia independentemente do critério infecioso ou obstru-tivo.21 Outros, no entanto, sugerem algumas diferenças.22 Seria interessante explorar, no futuro, o benefício da prescrição de antibiótico de acordo com a indicação cirúrgica e assim procurar identificar subgrupos de doentes que podem ter um ganho adicional com esta prática.
Conclusão
Tendo em conta o elevado número de amigdalectomias realizadas no dia-a-dia do Otorrinolaringologista trabalhos que pesquisam formas de minimizar a morbilidade pós-operatória associada a esta cirurgia são de todo o interesse para a comunidade científica.
Este estudo revelou um benefício pequeno entre a prescrição de antibiótico e a diminuição da morbi-lidade, refletido apenas pela necessidade de menos um dia de analgesia quando é prescrito antibiótico no pós-operatório. Não foi registada vantagem do seu uso relativamente às restantes variáveis. Assim, a pres-crição rotineira de antibiótico deve ser ponderada perante os seus potencias riscos e reações adversas.
Agradecimentos
Rita Gaio, PhD
Faculdade de Ciências da Universidade do Porto & Centro de Matemática da Universidade do Porto
Declaración de conflicto de intereses:
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Figures
Figura 1- Dados demográficos nos Grupos A (CA) e B (SA)
Figura 2 - Variável idade - distribuição etária global (a) e distribuição etária nos dois grupos (b)
Figura 3 – Comparação entre o número de dias de analgesia e número de dias de dieta liquída
(b) (a)
