Rotinas Em Neurologia - Chaves - 1ed (OCR)

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R848 Rotinas em neurologia e neurocirurgia [recurso eletrônico] / Márcia L. F. Chaves, Alessandro Finkelsztejn, Marco

Antonio Stefani (orgs.), Adroaldo B. Mallmann ... [et al.]. -Dados eletrônicos. - Porto Alegre : Artmed, 2008.

Editado também como livro impresso em 2008. ISBN 978-85-363-1864-6

1. Neurologia. 2. Neurocirurgia. I. Chaves, Márcia Loureiro F. II. F inkelsztejn, Alessandro. III. Stefani, Marco Antonio. rv. Mallmann, Adroaldo.

CDU 616.8 Catalogação na publicação: Renata de Souza Borges CRB-10/Prov-021/08

Márcia

L. F.

Chaves

Alessandro Finkelsztejn

Marco Antonio Stefani

e colaboradores

em

Reimpressão 2009 2008 1 1 1

© Artmed Editora S.A., 2008

Capa: Paola Manica

Preparação de originais: Taíse Simione

Leitura final: Juliana Thiesen Fuchs

,

Supervisão editorial: Laura Avila de Souza

Projeto gráfico e editoração eletrônica: TIPOS design editorial

Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à

ARTMED® EDITORA S.A.

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,

E proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte,

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SÃO PAULO

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IMPRESSO NO BRASIL

Márcia L. _F. Chaves -Professora Adjunta da Univer­ sidade Federal do Rio Grande do Sul ( UFRGS). Chefe do Serviço de Neurologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Doutora em Clínica Médica pela UFRGS.

Alessandro Finkelsztejn -Médico contratado do Ser­ viço de Neurologia do HCPA. Chefe do Serviço de Neurologia do Hospital Divina Providência. Mestre em Epidemiologia pela UFRGS.

Marco Antonio Stefani - Professor Adjunto da UFRGS. Neurocirurgião do HCPA. Doutor em Clínica Médica pela UFRGS.

Adroaldo B. Mallmann -Professor Adjunto da Facul­ dade de Medicina da Universidade de Passo Fundo (UPF). Preceptor de Residência Médica em Neuro­ cirurgia do Hospital São Vicente de Paulo e do Insti­ tuto de Neurologia e Neurocirurgia de Passo Fundo. Mestre em Ciências Médicas pela UFRGS.

Alexandre da Silveira Perla -Médico Neurologista e Neurofisiologista Clínico. Coordenador do Ambula­ tório de Cefaléias do HCPA. Neurologista do Hospital São José do Complexo Hospitalar Santa Casa de Por­ to Alegre. Mestre em Neurociências pela UFRGS.

Alexandre Mac Donald Reis -Médico Neurocirur­ gião. Mestrando em Ciências Médicas pela UFRGS.

Alvaro Ernani Georg -Neurocirurgião do Hospital Cristo Redentor e do HCPA. Mestre em Epidemiolo­ gia pela UFRGS.

Amauri Dalacorte - Neurocirurgião do Serviço de Neurologia e Neurocirurgia do Hospital Divina Provi­ dência. Especialista em Neurocirurgia pela Socieda­ de Brasileira de Neurocirurgia. Mestre em Medicina pela Pontifícia Universidade Católica de Porto Alegre ( PUCRS). Doutorando em Medicina pela PUCRS. Médico Auditor em Saúde e Consultor em Neuroci­ rurgia da Unimed/RS.

Ana Beatriz Zimmermann - Médica formada pela UFRGS.

Analuiza Camozzato -Médica Psiquiatra. Doutora em Ciências Médicas pela UFRGS. Pesquisadora do Grupo de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento.

André Dalbem -Médico Neurologista. Coordenador do Ambulatório de Distúrbios do Movimento do Hos­ pital São Lucas da PUCRS.

André Leite Gonçalves - Médico Pesquisador do Hospital Israelita Albert Einstein. Professor do Curso de Pós-Graduação em Neurologia/Neurociências da Universidade Federal de São Paulo -Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM). Professor de Neurolo­ gia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC).

André Palmini-Médico Neurologista. Diretor Cientí­ fico do Programa de Cirurgia da Epilepsia do Hospital

São Lucas da PUCRS. Professor Adjunto de Medicina Interna da PUCRS.

Anelise Junqueira Bohnen - Especialista em Ga­ gueira pela Stuttering Fondation of America e

Autores

pelo Ithaca College, USA. Doutoranda em Letras pelo Instituto de Letras da UFRGS. Presidente do Institu­ to Fala e Fluência.

Angela Zanonato - Acadêmica do Curso de Medicina da UFRGS.

Antônio Carlos Huf Marrone - Professor Adjunto de Neuroanatomia do Departamento de Ciências Morfológicas da UFRGS. Professor Assistente de Neurologia da Faculdade de Medicina da PUCRS.

,

Apio Cláudio Martins Antunes - Professor Adjunto da Disciplina de Neurocirurgia da Faculdade de Me­ dicina da UFRGS. Chefe da Unidade de Neurocirur­ gia do HCPA. Doutor em Neurocirurgia pela UNIFESP/EPM.

Artur Schuh -Médico Residente do Serviço de Neu­ rologia do HCPA.

Ayrton Massaro -Assessor Médico do Centro de Me­ dicina Diagnóstica Fleury. Doutor em Neurologia pela USP.

Bethania Gamara Ehlers -Médica Pesquisadora do Serviço de Neurologia do HCPA.

Bruno Scardazzi Pozzi - Oncologista Clínico.

Carlos Roberto de Mello Rieder-Neurologista. Mé­ dico do Serviço de Neurologia do HCPA. Professor do Curso de Pós-Graduação em Clínica Médica da UFRGS. Coordenador do Ambulatório de Distúrbios do Movimento do HCPA. Doutor em Neurologia pela Universidade de Birmingham, Inglaterra.

Carolina Machado Torres - Neurologista e Neuro­ fisiologista. Médica contratada do HCPA e do Progra­ ma de Cirurgia da PUCRS.

Charles Peter Tilbery-Professor Titular de N eurolo­ gia da Santa Casa de São Paulo. Coordenador do Cen­ tro de Atendimento e Tratamento da Esclerose Múlti­ pla (CATEM).

Cigléa do Nascimento - Nutricionista Clínica do HCPA. Especialista em Nutrição Clínica pelo IMEC.

Clara Belle Manfroi Galinatti -Médica graduada pela UFRGS.

Cloer Vescia Alves -Coordenador Geral de Urgência e Emergência do Ministério da Saúde.

Daniela dos Santos Marona -Chefe da Unidade de Terapia Intensiva do HCPA. Mestranda em Enferma­ gem pela UFRGS.

Débora Feijó Villas Bôas Vieira -Professora da Esco­ la de Enfermagem da UFRGS. Chefe do Serviço de Enfermagem em Terapia Intensiva do HCPA. Douto­ randa em Epidemiologia pela UFRGS.

Débora Palma Maia -Neurologista pela Universida­ de de São Paulo (USP) -Ribeirão Preto. Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Mi­ nas Gerais (UFMG). Médica Assistente da Clínica de Distúrbio de Movimentos da FM/UFMG. Profes­ sora Adjunta do Centro Universitário Newton Paiva.

Diego Zaquera Carvalho -Acadêmico da Faculdade de Medicina da UFRGS.

Eduardo Sprinz -Médico Infectologista do HCPA. Doutor em Ciências Médicas pela UFRGS.

Eliseu Paglioli Neto -Professor de Neurocirurgia da PUCRS. Doutor em Neurociências pela PUCRS.

Estela Lladó-Carbó - Médica Neurofisiologista. Fellowship em Neurofisiologia pelo Beth Israel Me­ dical Center.

Fernanda Garcia da Silva -Enfermeira do HCPA. Fernando Antônio de Oliveira Costa-Professor Ad­ junto de Neurologia e Neurocirurgia da Universidade Católica de Pelotas (UCPEL). Chefe do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Universitário São Francis­ co de Paula (UCPEL). Mestre e Doutor em

Neuroci-•

rurg1a.

Fernando Jahn da Silva Abreu - Médico fom1ado pela UFRGS.

Francisco Eduardo Costa Cardoso -Professor As­ sociado de Neurologia da Faculdade de Medicina da UFMG. Coordenador do Setor de Distúrbios do Movi­ mento do Hospital das Clínicas da UFMG.

Frederico Soares Falcetta -Acadêmico da Faculda­ de de Medicina da UFRGS.

Gilberto Schwartsmann -Professor da Faculdade de Medicina da UFRGS. Membro da Academia Na­ cional de Medicina. Membro da Academia Sul-Rio Grandense de Medicina.

Gisele Silva de Moraes - Acadêmica da Faculdade de Medicina da UFRGS. Integrante do Grupo de Pes­ quisa do Centro de Referência em Esclerose Múltipla do RS (CREEM).

Guilherme Loureiro Fracasso -Acadêmico da Facul­ dade de Medicina da UFRGS.

Gustavo Costa Fernandes -Acadêmico da Faculda­ de de Medicina da UFRGS. Monitor do Departamen­ to de Medicina Interna do HCPA.

Gustavo Rassier lsolan -Neurocirurgião do HCPA. Professor da Pós-Graduação em Cirurgia do HCPA. Pós-Doutor em Neurocirurgia pela University Of Ar­ kansas For Medical Sciences.

Helena Ferreira Moura -Médica formada pela Uni­ versidade do Estado do Pará. Cursando Especializa­ ção em Psiquiatria na UFRGS.

Isabel Piazenski -Enfermeira Assistencial da Unida­ de de Terapia Intensiva do HCPA. Mestre em Neuro­ logia pela UFRGS.

lsis Marques Severo -Mestranda em Enfermagem pela UFRGS. Pós-Graduada em UTI Adulto pela ULBRA. Pós-Graduada em Planejamento Pedagógico pela UFRGS.

Jaderson Costa da Costa-Professor Titular de Neu­ rologia da Faculdade de Medicina da PUCRS. Chefe do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas da PUCRS. Diretor Médico do Programa de Cirurgia de Epilepsia do Hospital São Lucas da PUCRS. Diretor do Instituto de Pesquisas Biomédicas da PUCRS.

Jairo Blumenthal -Ortesista e Protesista. Diplomado nos Estados Unidos. Diretor Clínico da Correto Clíni­ ca de Próteses e Órteses. Membro das Academias

Americana e Brasileira de Ortopedia Técnica.

Jamile Rodrigues lsoppo -Nutricionista. Especialis­ ta em Nutrição Clínica pela Universidade Gama Fi­ lho.

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Jerusa Fumagalli de Salles - Professora Adjunta do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da UFRGS. Coordenadora do Curso de Especialização em Neuropsicologia da UFRGS e do Ambulatório de Neuropsicologia do HCPA. Doutora em Psicologia pela UFRGS.

Jerusa Smid -Neurologista do Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento do Hospital das Clí­ nicas da faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Neurologista do Instituto de Infec­ tologia Emílio Ribas.

João Arthur Ehlers - Coordenador do Serviço de Neurologia do Sistema de Saúde Mãe de Deus. Neu­ rofisiologista responsável pelos laboratórios de Neu­ rofisiologia Neuroevidencia do Hospital Luterano e Hospital Universitário (ULBRA) e Hospital Mãe de Deus e Mãe de Deus Center (SSMD).

Jonas Alex Morales Saute -Acadêmico da Faculda­ de de Medicina da UFRGS. Fundador e Presidente da Liga de Neurologia de Porto Alegre

(2006-07).

Jorge Freitas Esteves -Professor Adjunto da Facul­ dade de Medicina da UFRGS. Chefe do Setor de Neu­ ro-Oftalmologia do HCPA.

Jorge Junqueira Bizzi - Neurocirurgião do Serviço de Radiocirurgia do Hospital Moinhos de Vento.

José Augusto Bragatti -Neurologista e N eurofisio­ logista Clínico. Chefe da Unidade de Eletroencefa­ lografia e Coordenador do Ambulatório de Epilepsia do HCPA. Mestre em Clínica Médica pela UFRGS José Miguel Dora - Médico Residente do Serviço de Endocrinologia do HCPA.

Josep Valls-Solé - MD/PHD. Consultor Sênior do Departamento de Neurologia do Instituto de Neu­ rociências do Hospital Clinic, Barcelona.

Juliana Bohn Assmann - Acadêmica da Faculdade de Medicina da UFRGS.

Karen Renata _P. Finkelsztejn -Fisioterapeuta do Ser­ viço de Fisiatria do HCPA.

Laura Bannach Jardim -Professora Adjunta do De­ partamento de Medicina Interna da Faculdade de

Autores

Medicina da UFRGS. Chefe do Laboratório de Me­ dicina Genômica do HCPA. Doutora em Clínica Médi­ ca pela UFRGS.

Leonardo Frighetto -Neurocirurgião do Serviço de Radiocirurgia Hospital Moinhos de Vento. Ex-Fellow da Divisão de Neurocirurgia da Universidade da Cali­ fórnia, Los Angeles.

Leonardo Vedolin -Neurorradiologista. Doutor em Medicina pela UFRGS.

Letícia Petersen Schmidt Rosita -Otorrinolaringo­ logista do HCPA e do Sistema de Saúde Mãe de Deus. Mestre em Cirurgia pela UFRGS. Especialização em Otologia do HCPA.

Lisia von Diemen -Médica Psiquiatra. Mestre em Psiquiatria pela UFRGS.

Luciana Barcellos Teixeira -Enfermeira do HCPA. Enfermeira do Grupo Hospitalar Conceição. Mestre em Epidemiologia pela UFRGS.

Luciano Nogueira -Médico Neurologista. Professor de Neuroanatomia e Clínica Neurológica do Adulto da Faculdade de Fisioterapia do Instituto de Ensino

A

Superior de Santo Angelo.

Luis Henrique Canani - Médico Endocrinologista. Professor Adjunto do Departamento de Medicina In­ terna da Faculdade de Medicina da UFRGS. Doutor em Endocrinologia pela UFRGS.

Luiz Carlos Porcello Marrone - Médico Residente do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas da PUCRS.

Maira Tonidandel Barbosa -Médica Especialista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Ge­ rontologia. Doutora em Neurologia pela Universida­ de de São Paulo. Pós-Doutoranda do Setor de Distúr­ bios do Movimento, Serviço da Neurologia da UFGM.

Marcelo Krás Borges -Fisioterapeuta. Mestre em Ciências do Movimento Humano pela Escola de Edu­ cação Física da UFRGS. Especialista em Fisioterapia N eurofuncional.

Marcelo U. Crusius -Neurocirurgião. Preceptor de Residência Médica em Neurocirurgia do Instituto de

Neurologia e Neurocirurgia do Hospital São Vicente de Paulo. Ex-Research Fellow do Barrow Neurolo­ gical Institute -Phoenix/AZ. Membro da American

Association of Neurological Surgeons.

Márcio Francisco Lehmann - Professor de Neuro­ cirurgia no departamento de Clínica Cirúrgica da Universidade Estadual de Londrina (UEL). Mestran­ do em Medicina pela UEL.

Maria Alice de Mattos Pimenta Parente -Professora do Departamento de Psicologia do Desenvolvimento da UFRGS. Doutora em Psicologia pela USP.

Maria Paz Loayza Hidalgo -Médica Psiquiatra. Pro­ fessora Adjunta do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS. Pesquisadora do Grupo de Pesquisa em Cronobiologia Humana do HCPA. Doutora em Ciências Médicas pela UFRGS.

Mariana Peixoto Socai -Mestre em Ciências Médi­ cas pela UFRGS. Professora do Curso de Medicina da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA).

Marino Muxfeldt Bianchin - Médico Neurologista. Professor Adjunto do Departamento de Medicina In­ terna da UFRGS.

Maria Fernando Prieto Peres -Médico Pesquisador do Hospital Israelita Albert Einstein. Professor do Curso de Pós-Graduação em Neurologia/Neurociên­ cias da UNIFESP/EPM. Professor de Neurologia da Fundação e Faculdade de Medicina do ABC.

Newton Satoru Odashima -MD/PHD.

Nícolas Silva Lazaretti - Médico Oncologista e In­ ternista. Médico Oncologista do Centro Integrado de Terapia Onco-Hematologica de Passo Fundo. Es­ pecialização em Oncologia Clínica pelo Hospital Royal Marsden, Londres. Mestrando em Ciências Médicas pela UFRGS.

Osvaldo Massaiti Takayanagui-Professor do Depar­ tamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Mé­ dica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Patrícia de Saibro -Psiquiatra. Especialista em de­ pendência Química. Mestranda em Psiquiatria pela

"

UFRGS. Médica do Centro de Pesquisa em Alcool e

Paulo Caramelli -Professor Adjunto e coordenador do Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comporta­ mento do Departamento de Clínica Médica da UFGM.

Paulo Petry Oppitz - Neurocirurgião do Serviço de Radiocirurgia do Hospital Moinhos de Vento.

Paulo Sérgio Crusius -Diretor e Neurocirurgião do Instituto de Neurologia e Neurocirurgia de Passo Fundo. Professor titular de Neurologia e Neuroci­ rurgia da UPF. Preceptor da Residência Médica em

Neurocirurgia do Instituto de Neurologia e Neuro­ cirurgia de Passo Fundo.

Pedro Schestatsky-Médico Neurologista e Neuro­ fisiologista. Especialista pela Academia Brasileira de Neurologia. Doutor em Ciências Médicas pela UFRGS.

Rafael Armando Seewald -Médico f armado pela UFRGS.

Rafael do Amaral Cristovam -Acadêmico de Medici­ na da UFRGS. Integrante do Grupo de Pesquisa do Centro de Referência em Esclerose Múltipla do RS

(CREEM).

Rafael Selbach Scheffel -Médico Residente do Ser­ viço de Medicina Interna do HCPA.

Raquel da Silva Townsend -Médica graduada pela UFRGS.

Renata Areza Fegyveres - Médica Neurologista. Pesquisadora Colaboradora do Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento ( GNCC) e do Centro de Referência de Distúrbios Cognitivos ( CEREDEIC) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Doutoranda do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da USP.

Ricardo Nitrini - Professor Associado do Departa­ mento de Neurologia e Coordenador do Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento e do Cen­ tro de Referência em Distúrbios Cognitivos ( CEREDIC) da Faculdade de Medicina da USP.

Roberta Riga Dalacorte -Preceptora da residência Médica de Geriatria do Hospital São Lucas da PUCRS. Especialista em Acupuntura pela Sociedade Médica

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Brasileira de Acupuntura e Associação Médica Brasi­ leira. Coordenadora do Curso de Pós-Graduação em

Acupuntura da PUCRS. Mestre em Clínica Médica pela USP. Doutora em Medicina pela PUCRS.

Roberto Rossatto -Médico Neurologista e Neuro­ fisiologista Clínico. Médico Neuroemergencista.

Recheie Paz Fonseca -Fonoaudióloga e Psicóloga. Professora Adjunta da Faculdade de Psicologia e do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da PUCRS. Coordenadora do Grupo de Pesquisa Neu­ ropsicologia Clínica e Experimental da PUCRS. Su­ pervisora do Ambulatório de Neuropsicologia do HCPA. Membro da Diretoria da Sociedade Brasileira de Neuropsicologia. Pós-Doutora em Psicologia Clíni­ ca pela PUC-RIO.

Rodrigo Barbosa Thomaz - Médico Neurologista do Centro de Atendimento e Tratamento de Esclerose Múltipla (CATEM) da Santa Casa de São Paulo. Es­ pecialista pela Academia Brasileira de Neurologia e

Associação Médica Brasileira.

Rodrigo Lindenmeyer -Médico contratado do Servi­ ço de Oftalmologia do Hospital de Clínicas de Porto

Alegre. Responsável pelo Setor de Glaucoma do HCPA.

Rosane Brondani -Médica Neurologista. Mestre em Ciências Médicas pela UFRGS.

Sady Seilamen Costa -Professor Associado do De­ partamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da UFRGS. Chefe da divisão Otologia e Otoneurolo­ gia do Sistema Mãe de Deus. Diretor da Comissão de Educação Médica Continuada Abora -CCF.

Sheila Cristina Ouriques Martins -Consultora do Mi­ nistério da Saúde em AVC. Neurologista da Unidade Vascular do HCPA e do Hospital Mãe de Deus. Dou­

tora em Neurologia Vascular pela UNIFESP/EPM.

Silvete Maria Brandão Schneider - Enfermeira do HCPA. Habilitação em Saúde Pública.

Sílvia Dornelles-Mestre em Distúrbios da Comuni­ cação Humana.

Simone Rizzo Nique Peralles -Professora do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Metodista

Autores

IPA. Mestre em Pediatria pela UFRGS. Especialista em Fisioterapia N eurofuncional.

Sônia Maria Dozzi Brucki -Pesquisadora do Centro Paulista de Neuropsicologia -UNIFESP /EPM. Mem­

bro do Grupo de Neurologia Cognitiva e do Compor­ tamento da Faculdade de Medicina da USP. Respon­ sável pelo Ambulatório de Neurologia Cognitiva do Hospital Santa Marcelina. Doutora em Medicina pela

UNIFESP/EPM.

Suzana Veiga Schõnwald - Neurologista, traba­ lhando no laboratório do sono do HCPA. Thomas Jefferson University; Fellow do American College

of Physician.

Telmo Tonetto Reis -Médico do Serviço de Neurolo­ gia e Neurocirurgia do Hospital Moinhos de Vento. Membro Titular da Academia Brasielira de Neuroci­ rurgia. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia. Membro da American Academy of Neurology.

Valéria Santoro Bahia -Membro do Grupo de Neu­ rologia Cognitiva e do Comportamento da Faculdade de Medicina da USP. Doutora em Medicina pela Fa­ culdade de Medicina da USP.

Vitor Félix Torres -Médico Neurologista e Neurofi­ siopatologista Clínico. Médico Contratado do Grupo Hospitalar Conceição. Mestrando em Ciências Médi­ cas pela UFRGS.

Victor Mascarenhas de Andrade Souza -Médico Neurologista do Hospital São Lucas da PUCRS.

Vívian Fontana -Acadêmica de Medicina da UFRGS.

Wolnei Caumo -Médico Anestesiologista. Especia­ lista em Tratamento de Dor pela UFRGS e pela AMB. Professor Adjunto do Departamento Farmacologia do Instituto de Ciências Básicas da Saúde da UFRGS. Professor do Serviço de Anestesiologia e Medicina Perioperatória do HCPA.

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A união do método clínico às ferramentas da me­ dicina baseada em evidências permite um proces­ so diagnóstico mais abrangente e atualizado em qualquer especialidade. A aplicação dessa junção na prática da neurologia contribui para tomá-la uma especialidade dinâmica e mais simples de ser seguida. Este livro foi estruturado de acordo com essa filosofia. Cada capítulo foi escrito se­ guindo um roteiro de uso e indicação de evidên­ cias, objetivando um resultado que expresse o mo­ vimento internacional que procuramos seguir. Uma grande parte dos autores, bem como os

or-ganizadores, são membros do Serviço de N eurolo­ gia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, repre­ sentantes de uma instituição universitária que tem como missão formar profissionais de excelên­ cia. Além desses autores, contamos com diversos outros importantes representantes de diferentes escolas de nosso Estado e do País. Esperamos que este livro atenda às expectativas dos leitores e seja de auxílio no manejo diário dos pacientes, mos­ trando a importância do trabalho feito em equipe, de forma multidisciplinar e com base em

evidên-•

c1as.

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Parte

1

Diagnóstico e m neu rologia

__,)

1

Raciocínio diagnóstico em neurologia

/ 19

Márcia L. F. Chaves

2

Tomografia computadorizada

e ressonância magnética

/ 27

Leonardo Vedolin

3

Líquido cerebrospinal

/ 37

Newton Satoru Odashima

Osvaldo Massaiti Takayanagui

4

Eletrencefalografia

/ 51

José Augusto Bragatti

5

Eletroneuromiografia

/ 68

Pedro Schestatsky Artur Schuh

Josep Valls-Solé

6

Potenciais evocados

/ 83

João Arthur Ehlers

Vitor Félix Torres

Bethania Camara Ehlers

Parte 2

Patologias neu rológic as

7

Doença cerebrovascular

/ 93

Sheila Cristina Ouriques Martins Rafael Armando Seewald

Rosane Brondani

Cloer Vescia Alves

__,)

8

AVC isquêmico

/ 97

Sheila Cristina Ouriques Martins Rosane Brondani

9

AVC hemorrágico

/ 112

Rosane Brondani

Sheila Cristina Ouriques Martins

Gisele Silva de Moraes

10

Cefaléias:

diagnóstico diferencial

/ 128

Alexandre da Silveira Perla

11

Cefaléias: tratamento

/ 144

Mario Fernando Prieto Peres

André Leite Gonçalves

12

Demência

/ 157

Márcia L . F. Chaves

13

Demência de Alzheimer,

vascular e mista

/ 184

Renata Areza Fegyveres

Paulo Caramelli

14

Outras demências

/ 204

Ricardo Nitrini

Sônia Maria Dozzi Brucki

Valéria Santoro Bahia

Jerusa Smid

15

Avaliação neuropsicológica

nas doenças neurológicas

/ 218

Maria Alice de Mattos Pimenta Parente

Jerusa Fumagalli de Salles

Sumário

16

Distúrbios do movimento /

230

Carlos Roberto de Mello Rieder

Raquel da Silva Townsend

17

Tremor: diagnóstico diferencial /

244

André Dalbem

18

Doença de Parkinson e parkinsonismo / 254

Maira Tonidandel Barbosa Débora Palma Maia

Francisco Eduardo Costa Cardoso

19

Epilepsia: mecanismos e classificação clínica /

277

André Palmini

Angela Zanonato

20

Epilepsias generalizadas /

293

Victor Mascarenhas de Andrade Souza Jonas Alex Morales Saute

Jaderson Costa da Costa

21

Epilepsias focais /

309

José Augusto Bragatti

Gisele Silva de Moraes

Rafael do Amaral Cristovam Marino Muxfeldt Bianchin

Juliana Bohn Assmann

22

Tratamento cirúrgico das epilepsias /

324

Gustavo Rassier lsolan Marino Muxfeldt Bianchin

José Augusto Bragatti

Carolina Machado Torres

Frederico Soares Falcetta

Vívian Fontana

23

Infecções do sistema nervoso central/

334

Osvaldo Massaiti Takayanagui

Newton Satoru Odashima

24

Diagnóstico diferencial das doenças desmielinizantes do adulto /

346

Rodrigo Barbosa Thomaz

Charles Peter T ilbery

25

Esclerose múltipla/

351

Alessandro Finkelsztejn

26

Ataxias hereditárias /

363

Jonas Alex Morales Saute Laura Bannach Jardim

27

Polineuropatias / 381

Pedro Schestatsky Angela Zanonato

Estela Lladó-Carbó

28

Miopatias e distúrbios da

junção neuromuscular /

392

Vitor Félix Torres

João Arthur Ehlers

29

Insônia/

400

Analuiza Camozatto Wolnei Caumo

Maria Paz Loayza Hidalgo

30

Distúrbios do sono /

41 O

Suzana Schõnwald

Raquel da Silva Towsend Diego Zachera Carvalho

,

31

Alcool e sistema nervoso central /

427

Lisia von Diemen

Helena Ferreira Moura

Patrícia de Saibro

32 O

diabete e seus efeitos no sistema nervoso central /

443

Rafael Selbach Scheffel

José Miguel Dora

Luis Henrique Canani

33

Distúrbios neurológicos

e a infecção pelo HIV/

455

Eduardo Sprinz

Clara Belle Manfroi Galinatti Fernando Jahn da Silva Abreu

34

Síndromes neurológicas paraneoplásicas / 4 70

Ana Beatriz Zimmermann Nícolas Silva Lazaretti

Bruno Scardazzi Pozzi

Gilberto Schwartsmann

35

Neurite óptica/

477

Jorge Freitas Esteves Rodrigo Lindenmeyer

36

Vertigens

J 480

Sady Selaimen da Costa

Letícia Petersen Schmidt Rosita Rafael do Amaral Cristovam

Sílvia Dornelles

37

Rotinas em morte encefálica e avaliação dos quadros de coma

J 503

Márcia L. F. Chaves

Roberto Rossatto

Gustavo Costa Fernandes

Rotinas em neuro

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44

Doença degenerativa da coluna

J 597

Amauri Dalacorte

Roberta Rigo Dalacorte

45

Tratamento intensivo do paciente com AVC isquêmico agudo

J 612

Ayrton Massaro

46

Aneurismas cerebrais e hemorragia subaracnóidea

J 623

Marco Antonio Stefani

Antônio Carlos Huf Marrone

Luiz Carlos Porcello Marrone

Parte

3

Márcio Francisco Lehmann

_P _a_to_l_o_g_ia_s_n_e_ u_ r_o_c_i_ru_' r_g_i _c _a_s _____

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Rafael Armando Seewald

38

Traumatismo craniencefálico

J 523

Marco Antonio Stefani

Antônio Carlos Huf Marrone

Luiz Carlos Porcello Marrone

39

Traumatismo raquimedular

J 535

Alvaro Ernani Georg

40

Diagnóstico diferencial dos tumores

do sistema nervoso central

J 544

Gustavo Rassier lsolan

Fernando Antônio de Oliveira Costa Rafael do Amaral Cristovam

Marco Antonio Stefani

41

Tratamento dos tumores

cerebrais supratentoriais

J 557

Gustavo Rassier lsolan

Eliseu Paglioli Neto

Frederico Soares Falcetta

Gilberto Schwartsmann

42

Tratamento dos tumores cerebrais da base do crânio e dos tumores infratentoriais

J 571

Ápio Cláudio Martins Antunes Gustavo Rassier lsolan

Frederico Soares Falcetta

43

Tumores raquimedulares

J 589

Paulo Sérgio Crusius

Adroaldo B . Mallmann

Marcelo U. Crusius

47

Malformações vasculares cerebrais: diagnóstico e tratamento

J 634

Marco Antonio Stefani

Márcio Francisco Lehmann

Guilherme Loureiro Fracasso

48

Hidrocefalia

J 643

Jorge Junqueira Bizzi

49

Neurocirurgia funcional

J 660

Alexandre Mac Donald Reis Telmo Tonetto Reis

50

Radiocirurgia estereotáxica e radioterapia estereotáxica fracionada

J 668

Jorge Junqueira Bizzi Leonardo Frighetto

Paulo Petry Oppitz

Parte

₄

A_te_n_ d _im_e _nt_o_m_u

_lt _id_ i _sc_ i_p _li _na_ r ____

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51

Rotinas de enfermagem no AVC agudo

J 681

Fernanda Garcia da Silva

Silvete Maria Brandão Schneider

52

Cuidados de enfermagem no

pós-operatório de neurocirurgia

J 689

Isabel Piazenski

Débora Feijó Villas Bôas Vieira

lsis Marques Severo

Sumário

53

Cuidados de enfermagem no

pós-operatório de cirurgia carotídea /

708

Débora Feijó Villas Bôas Vieira

lsis Marques Severo

Isabel Piazenski

Daniela dos Santos Marona

54

Reabilitação no AVC agudo /

718

Simone Rizzo Nique Peralles

Marcelo Krás Borges

55

Reabilitação nas lesões medulares /

728

Marcelo Krás Borges

Simone Rizzo Nique Peralles

56

Fonoaudiologia nas

doenças neurológicas /

740

Anelise Junqueira Bohnen

57

Dor neuropática /

757

Pedro Schestatsky

João Arthur Ehlers

Bethania Camara Ehlers

58

Órteses /

768

Jairo Blumenthal

59

Manejo nutricional em doenças neurológicas /

779

Cigléa do Nascimento Gisele Silva de Moraes

Jamile Rodrigues lsoppo

Apêndice Escalas em neurologia /

811

Alessandro Finkelsztejn Marco Antonio Stefani Rafael do Amaral Cristovam Gisele Silva de Moraes

Luciana Barcellos Teixeira Silvete Brandão Schneider Mariana Peixoto Socai

Karen Renata P. Finkelsztejn

Luciano Nogueira

parte 1

... 1 , 1

....- 1a nos 1co e

1

capítulo 1

1 _, 1 1 _, 1

ac1oc1 n 1 0

1 a n os 1 co

1

em neu ro 0�1 a

Márcia L. F. Chaves

Aplicando neurologia

baseada em evidência

A neurologia ainda é considerada uma especiali­ dade médica difícil e complicada. Há muitos desa­ fios que facilmente desencorajam os estudantes que se deparam com a clínica neurológica pela primeira vez. Não é difícil compreender o que faz os acadêmicos perceberem as características do currículo médico e das condições do ensino como desafios, pois, depois do rápido e compactado con­ tato com as disciplinas básicas (neuroquímica, neurofisiologia, neuroanatomia e neuropatolo­ gia), geralmente sentem-se intimidados pela com­ plexidade do sistema nervoso. A partir desse mo­ mento, são expostos a rituais compostos de inú­ meras e elaboradas manobras, as quais tentarão aplicar aos pacientes com o objetivo de desenca­ dear sinais cujos nomes muitas vezes são difíceis até de pronunciar. Todos esses rituais acabam re­ forçando, de fato, a concepção de que em neurolo­ gia há uma combinação excepcional de processos extremamente intelectuais aos quais o diagnóstico deve atender. Além disso, os alunos não têm expe­ riência com os diferentes exames que são usados no diagnóstico neurológico, como a punção lom­ bar e o exame do líquido cerebrospinal ou o ele­ trencefalograma, a eletromiografia, os potenciais evocados, a arteriografia e os demais exames de imagem. Ao mesmo tempo, não sabem como

in-terpretar os resultados. A maioria dos livros-texto apenas confirma esse temor à medida que os estu­ dantes encontram nesses livros uma numerosa quantidade de detalhes sobre muitas doenças ra­ ras do sistema nervoso, fazendo com que se per­ guntem: que espécie de memória prodigiosa deve ter alguém que escolhe essa especialidade?

Já no Capítulo 1 do livro

Princípios de Neurologia

de Victor e Adams, desde edições muito anteriores (Ropper; Brown, 2008

)

, os autores se referem a todas essas dificuldades e acreditam que grande parte delas pode ser vencida pela utilização dos princípios básicos da clínica médica. Primeiro, e principalmente, é necessário conhecer o método clínico e adquirir familiaridade com seu uso.

A importância do método clínico é muito gran­ de no estudo das doenças neurológicas, bem como em outros campos da medicina, e as diretrizes apresentadas a seguir são de aplicação universal: 1 ) a

solução

do problema clínico é alcançada por uma

série

de inferências e deduções: por meio de cada tentativa de explicar um elemento da história de uma doença ou um achado físico; e 2 ) o diag­ nóstico é um ato mental de integração de todas as interpretações para a seleção de

uma

explicação mais compatível com

todos

os fatos da observação clínica.

O processo lógico envolvido no diagnóstico não é o mesmo para todos os pacientes com doença

Rac

i

ocínio diagnóst

i

co em neuro

l

og

i

a

neurológica. Em algumas situações, a adesão es­ trita a uma seqüência formal de raciocínio é extre­ mamente necessária, enquanto em outras a rela­ ção entre os achados clínicos e o diagnóstico anatômico/etiológico é tão direta que não há ne­ cessidade de uma seqüência tão formal de racio­ cínio. Por exemplo, o quadro clínico da doença de Parkinson é geralmente tão característico que a natureza da doença é quase óbvia. No entanto, a aplicação do método clínico provará consistir, na maioria das vezes, em uma seqüência de passos (Figura 1.1 ) :

• Sintomas ou sinais são assegurados pela histó­ ria e pelo exame físico, respectivamente;

• Os sintomas físicos que são considerados rele­ vantes para o problema sob análise são inter­ pretados em termos de fisiologia e anatomia, isto é, identificam-se a( s) alteração( ões) fun­ cional( is) e a(s) estrutura(s) anatômica(s) im­ plicada( s) na doença. Geralmente, identifica­ se um agrupamento característico de sintomas e sinais, constituindo uma síndrome. A formu­ lação dos sintomas e dos sinais em termos sin­ drômicos é de grande auxílio na identificação de uma estimativa de

localização

e

natureza

da

Obtenção dos dados clínicos Pela história Pelo exame físico

Interpretação

dos sintomas

e dos sinais

em termos de

fisiologia e

anatomia

Diagnóstico sindrômico

lesão. Essa etapa pode ser chamada de

diagnósti­

co sindrômico;

• Essas correlações permitem que o médico loca­

lize

o processo

da doença, i.e., estime a( s)

parte( s) do sistema nervoso envolvida( s ). Essa

etapa pode ser chamada de

diagnóstico anatômico

ou

topográfico;

• A partir do diagnóstico anatômico e das infor­

mações clínicas, principalmente a respeito da forma de início, da evolução e do curso da doen­ ça, do envolvimento de outros sistemas não­ neurológicos, dos antecedentes mórbidos e fa­ miliares e dos achados laboratoriais, pode-se

deduzir o

diagnóstico patológico,

e, quando o me­

canismo e/ou a causa da doença podem ser de­

terminados, chega-se ao

diagnóstico etiológico;

• Finalmente, o clínico deve avaliar o grau de

incapacitação e determinar sua reversibilidade

(temporária ou permanente). Este

diagnóstico

funcional

é importante para o manejo da doença e para estimar o potencial de recuperação da função.

A obtenção de descrições de sintomas e sinais de f arma precisa para sua correta interpretação

Fonnulaçlo

sindrõmica e

localização

de lesão

Dlagn6stlco anat6mlco •... ... ... . ... ... ... ... .. . • • • � Etapas _{1 li Ili} • • • •... ... ... ..

em termos de função comprometida do sistema nervoso constitui obviamente uma etapa funda­ mental para o diagnóstico. As informações epide­ miológicas sobre as doenças e, principalmente, so­ bre a população que atendemos são extremamen­ te valiosas para a formulação das hipóteses diag­ nósticas. O raciocínio deve sempre partir das con­ dições que mais freqüentemente acometem aque­ la população em geral, para que depois se formu­ lem hipóteses para grupos individualizados (''de risco'') para uma dada condição ( p. ex., faixa etá­ ria, sexo, tabagismo, alcoolismo, história familiar,

,

etc.). E claro que, em uma grande parte das oca-siões, esses enfoques são utilizados

simultanea-• • A •

mente, pois, com o tempo e a exper1enc1a,

tornam-, .

se automat1cos.

O raciocínio clínico é focado no desenvolvimen­ to de uma lista de problemas e diagnósticos dif e­ renciais específicos para cada paciente. Listas de problemas incluem sinais e sintomas de doenças, história médica pregressa, história familiar, histó­ ria psicossocial e preferências do paciente em ter­ mos de cuidados. A produção de diagnósticos dife­ renciais inclui os potenciais diagnósticos para cada sistema e para categorias de doenças usando o mnemônico VINDICATE (Quadro 1.1 ). Os Qua­ dros 1.2 e 1.3 apresentam exemplos de diagnós­ ticos sindrômicos e a classificação das síndromes motoras.

A partir do diagnóstico cuidadosamente pro­ posto, em conjunto com os diagnósticos diferen­ ciais relevantes, e depois de concluídas todas as

Quadro

1.1

MNEMÔNICO "VINDICATE" PARA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS ETIOLOGIAS

V

Vasculares 1 Infecciosas N Neoplásicas D Degenerativas 1 latrogênicas

C

Congênitas, relcaionadas ao desenvolvimento A _{Auto-imunes, alérgicas}

T

Traumáticas

E

Exposição ambiental, endócrinas, metabólicas, tóxicas

Rotinas em neuro

l

og

ia e neuroc

i

rurg

i

a

Quadro

1 .2

EXEMPLOS DE DIAGNÓSTICOS SINDRÔMICOS EM NEUROLOGIA

Síndrome cognitiva Síndrome convulsiva

Síndrome de hipertensão intracraniana Síndrome meníngea

Síndrome motora

Síndrome sensitiva

Quadro

1.3

CLASSIFICAÇÃO DAS SÍNDROMES MOTORAS

1 .

_Piramidais

Hemiplégica Paraplégica Tetraplégica Monoplégica 2.

_{Extrapiramidais}

Parkinsoniana Coréica Coreoatetótica Distônica 3.

_Cerebelares

Atáxica

etapas, incluindo a investigação laboratorial, par­ te-se para a decisão terapêutica. Muitas vezes, os tratamentos são sintomáticos, mas podem garan­ tir uma boa qualidade de vida para os pacientes, já que a evolução de um grande número de trans­ tornos neurológicos é lenta e de bom prognóstico funcional a curto e médio prazo. Deve-se lembrar que, além do tratamento farmacológico, há outras formas de reabilitação. A orientação ao paciente, bem como ao grupo familiar, sobre a doença e as f armas de manejá-la é fundamental, mesmo que (e até principalmente) se trate de uma enxaque­ ca sem aura, não-complicada e com boa resposta farmacológica.

Esse é processo básico que aproximou o raciocí­ nio diagnóstico neurológico do método clínico e

Rac

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ocínio diagnóst

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foi um passo fundamental para o crescimento da neurologia como especialidade clínica. No entan­ to, com o aumento progressivo da informação mé­ dica, esse recurso sozinho não é mais suficiente para o domínio adequado das ferramentas para o raciocínio diagnóstico.

Quando estava na escola na Inglaterra da época da guerra, entre os marcos do currículo escolar, junto com banhos frios, matemática, repolho cozi­ do e longas caminhadas no campo, estavam o la­ tim e o francês. Era óbvio que latim não passava de um exercício teórico, porque, afinal de contas, os romanos já estavam mortos. No entanto, mes­ mo a França sendo visível logo do outro lado do Canal, por anos ela ou foi ocupada ou era inacessí­ vel, assim aprender francês parecia um exercício muito pouco prático e teórico. Era impensável pa­ ra mim e para meus professores que eu fosse al­ gum dia encontrar uma utilidade prática para este aprendizado -que francês fosse uma íngua para ser falada.

Este é um depoimento feito por Drummond Rennie, um dos editores do JAMA e também um dos co-responsáveis pela série de 25 artigos pu­ blicados entre 1993 e 2000, chamada

The Users'

Guides to the Medical Literature

( 2002). Naquela mes­

ma revista médica sobre diretrizes para a utiliza­ ção da literatura médica e medicina baseada em evidência ( MBE), Rennie transf armou sua expe­ riência na juventude em uma figura de linguagem na apresentação do livro organizado a partir destes artigos ( Guyatt; Rennie, 2002) para exemplificar a relação que muitos clínicos têm com a literatura médica. O autor define essa relação como 11 clara­

mente visível, mas completamente inacessível''.

,

E claro que a prática clínica deve estar baseada

nos achados divulgados nas revistas médicas, mas também é importante reconhecer que, em poucos anos, a quantidade de inf armação médica duplica em tamanho, e progressivamente os clínicos pare­ cem ter menos tempo para avaliá-la. A tarefa ideal de estar atualizado com a literatura torna-se a ca­ da dia impraticável, especialmente se o objetivo for cobrir um grande número de revistas, fazendo uma leitura individualizada de cada volume. Como a literatura médica vem se tornando cada vez mais inacessível, ela reforça a imagem de que

pertence a outro mundo e não tem nada de útil para oferecer a um paciente em particular.

A MBE, cuja origem filosófica remete à Paris

da metade do século XIX e mesmo de antes, é o

uso consciencioso, explícito e prudente da melhor evidência do momento na tomada de decisão so­

bre o cuidado de pacientes individuais. A prática

da MBE constitui-se na integração da

expertise

clí­

nica individual com a melhor evidência clínica ex­

terna disponível de pesquisa sistemática.

Expertise

clínica individual quer dizer a proficiência e a capacidade de julgamento que cada clínico indivi­ dualmente adquire por meio de experiência e prá­

tica clínicas.

Expertise

aumentada é refletida de

muitas formas, principalmente em mais diagnós­ ticos efetivos e eficientes, em mais identificações responsáveis e no uso humano de dilemas indivi­ duais dos pacientes, direitos e preferências nas to­ madas de decisão clínicas sobre seus cuidados.

A melhor evidência clínica externa disponível, por sua vez, refere-se à pesquisa clinicamente rele­ vante, geralmente no campo das ciências básicas, mas especialmente no da pesquisa clínica sobre acurácia e precisão de testes diagnósticos (incluin­ do o exame clínico), poder de marcadores prog­ nósticos, eficácia e segurança terapêutica, reabili­ tação e regimes preventivos. Evidência clínica ex­ terna invalida tanto testes diagnósticos quanto tratamentos previamente aceitos e os substitui por novos, que devem ser mais poderosos, acurados, eficazes e seguros. Bons médicos utilizam tanto a

expertise

clínica individual quanto a melhor evi­ dência externa disponível, e nenhuma isolada -mente é suficiente. Sem

expertise

clínica, a prática corre o risco de tornar-se tiranizada pela evidência externa; mesmo sendo excelente, uma evidência externa pode não ser aplicável ou pode ser inade­ quada a um paciente em particular. Sem a me­ lhor evidência externa do momento, a prática cor­ re o risco de tornar-se rapidamente desatualiza­ da, causando prejuízo aos pacientes. A prática da MBE é um processo longo e permanente, consti­ tuindo um aprendizado autodirigido, no qual cui­ dar dos pacientes cria uma necessidade de infor­ mação clinicamente importante sobre diagnósti­ co, prognóstico e terapia. Esse processo se dá por meio de 5 etapas: ( 1) converte-se essa necessida­ de de informação em questões respondíveis; ( 2) procura-se, com máxima eficiência, a melhor

evi-dência com a qual se responde às questões; ( 3) avalia-se criticamente a evidência quanto à sua validade (proximidade à verdade) e utilidade

(aplicabilidade clínica); ( 4) integra-se essa avalia­ ção com

expertise

clínica e aplica-se isso na práti­ ca; e (5) avalia-se o desempenho do médico.

No dia-a-dia, a melhor forma de aplicar MBE é aprender a decodificar o problema do paciente em uma questão, ou mais de uma questão, clínica que deverá ser respondida por meio das ferramen­ tas de acesso à literatura médica. Questões clínicas geralmente surgem na mente dos clínicos de tal maneira que encontrar respostas na literatura mé­ dica por si só é um desafio. Dissecar a questão em seus componentes para facilitar a localização da melhor evidência é uma habilidade fundamental na MBE. A maioria das questões pode ser dividida

"

em tres partes:

• População: quem são os pacientes relevantes?

• Intervenções ou exposições: testes diagnósti­

cos, alimentos, medicações, procedimentos ci­ rúrgicos, etc. Quais são as estratégias de mane­ jo que estamos interessados em comparar, ou

qual é o dano potencial com o qual nos preocu­ pamos? Para questões sobre terapia ou dano, devemos questionar quem é o grupo controle.

Tabela

1.3

Rotinas em neuro

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og

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i

rurg

i

a

• Desfecho: quais são as conseqüências relevan­

tes para os pacientes da exposição nas quais estamos interessados?

As habilidades necessárias para a prática basea­ da em evidência foram identificadas em 1992. Elas incluem capacidade para definir o problema de um paciente com precisão, estabelecer que infor­ mação é essencial para resolver o problema, con­ duzir uma busca eficiente na literatura, selecionar os melhores estudos relevantes, aplicar regras de evidência para determinar sua validade, extrair a mensagem clínica e aplicá-la ao problema do pa­ ciente. A essas capacidades, é importante adicio­ nar a compreensão do impacto dos valores dos pacientes sobre o balanço entre vantagens e des­ vantagens das opções de manejas disponíveis e a capacidade de apropriadamente envolver o pa­ ciente na decisão. Uma década de experiência com MBE não modificou o maior desafio da prática baseada em evidência: a limitação de tempo. Fe­ linnente, novas fontes para suporte aos clínicos estão disponíveis, e o ritmo de inovação é rápido. Pode-se considerar que a classificação das fontes de inf armação é acompanhada por um meca -nismo mnemônico, o 4S (Tabela 1.3 ). Sistemas são sumários que conectam um número de sinop­ ses relativas ao cuidado de um problema em

par-HIERARQUIA DAS EVIDÊNCIAS PRÉ-AVALIADAS (4S)

Study (estudos)

Systematic review

(revisões sistemáticas)

Synopsis

(resumos estruturados)

System (sistemas)

A pré-avaliação envolve selecionar somente aqueles estudos que são altamente relevantes e que são caracterizados por projetos de estudo que minimizam o viés, permitindo, assim, inferências mais fortes.

As revisões sistemáticas fornecem aos clínicos uma visão geral de todas as evidências que tratam de uma questão clínica específica.

Os resumos estruturados dos estudos individuais ou das revisões sistemáticas sintetizam os principais detalhes e resultados metodológicos necessários à

aplicação das evidências ao cuidado individual do paciente.

Diretrizes práticas, vias clínicas ou resumos de livros-texto baseados em

evidências fornecem ao clínico muitas das informações necessárias para orientar o cuidado individual dos pacientes.

Rac

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i

a

ticular de um paciente (p. ex., sangramento agu­ do do trato gastrintestinal alto) ou tipo de pa­ ciente (p. ex., paciente ambulatorial com diabete).

Exemplo da aplicação da medicina

baseada em evidência na prática

da clínica neurológica

Revisão sistemática sobre repouso

após punção lombar para prevenção

de cefaléia

Muitas vezes, aprende-se uma prática baseada em experiências pessoais cuja base de conhecimento pode estar defasada, e freqüentemente não se ve­ rifica se há evidência atual diferente dessa prática.

É

necessário aprender a obter a melhor resposta do momento às questões clínicas. Em relação à prevenção da cefaléia após punção lombar, para envio do líquido cerebrospinal para exame, para mielografia ou para qualquer outro propósito, ain­ da é prática comum recomendar ao paciente que faça repouso no leito após a punção. Que pergun­ tas têm sido levantadas sobre essa medida preventiva recentemente? Que estudos demons­ tram que a medida é eficiente? Há alguma com­ plicação por adotá-la? Os pacientes questionam sobre ela? Que dados da literatura têm sido usa­ dos para responder aos questionamentos?

Há 1 6 ensaios clínicos randomizados (NE I) sobre repouso no leito após punção lombar (entre 1980 e 1992), e nenhuma mudança na cefaléia pós-punção foi constatada, apenas aumento da dor lombar. No entanto, cerca de 80% das unida­ des neurológicas no Reino Unido têm protocolos que recomendam repouso no leito após punção lombar ( Serpell et al., 1998). Apesar de existir evi­ dência de má-prática há mais de 15 anos, a prática do conhecimento informal ou não-baseado em evidência continua sendo adotada.

Como colocar evidênc

i

a na Prática?

Como fazer MBE?

Em primeiro lugar, é

muito importante

ter noção de que uma parte das questões

nunca

será respon­ dida. Quando uma questão é respondida sem MBE, é provável que a informação não seja nem a melhor nem a mais atual. Para utilizar as ferra­ mentas da evidência, é necessário iniciar pela questão clínica, escrevendo o problema clínico que necessita encontrar uma resposta. Deve-se definir

a questão crítica do problema e perguntar-se mais uma vez se é possível respondê-la. Caso seja possí­ vel, é importante avaliar de que forma conseguiu a informação e qual é a sua origem. Independente­ mente da resposta à questão clínica, dá-se início a uma busca segundo os passos da MBE. Verifica­ se se essa questão crítica constitui a ''menor ques­ tão possível de ser respondida'' e se ela é relevante com relação ao problema clínico original. A seguir, busca-se a melhor evidência utilizando um

site

de busca de literatura médica (p. ex., MEDLINE, Best Evidence, Up to Date, Clinica! Evidence, Cochrane Library). Encontrando a evidência, deve-se fazer uma avaliação crítica desse achado. Se tal evidên­ cia pode ser generalizada para a realidade dos pa­ cientes, ela deve ser integrada à experiência clínica do médico e aos valores do paciente individual. Esses passos estão resumidos no Quadro 1.4.

A seguir, é apresentado um caso clínico sobre o repouso no leito para prevenir cefaléia após pun­ ção lombar.

• Caso clínico:

- Um paciente de 5 5 anos será submetido à punção lombar para exame do líquido cere­ brospinal. Os familiares estão ansiosos em relação à necessidade de repouso no leito após a punção e querem saber qual é a me­ lhor recomendação.

- O paciente também pergunta se precisa ficar deitado na cama muitas horas após o exame, pois já ouvira falar sobre isso, mas costuma apresentar desconforto lombar depois de al­ gumas horas deitado, especialmente se não estiver dormindo.

- Para fornecer uma orientação baseada em evidência e atender aos valores e às expecta­ tivas do paciente e de seus familiares, deve­ se recomendar o repouso no leito?

• A questão:

- O repouso no leito previne cefaléia após pun­ ção lombar?

• População: adultos submetidos à punção lombar

• Indicador: repouso no leito

• Comparador: atividade imediata (ou ou­

tro tipo de intervenção)

• Desfecho: cefaléia pós-punção

Para aplicar os passos da MBE a esse caso clíni­ co, primeiramente devem-se sublinhar as

pala-Quadro

1.4

PASSOS DA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA

Questão clínica

• Escreva um problema clínico recente

• Qual era a questão crítica?

• Você conseguiu respondê-la? Como?

Busca pela informação

• Formular uma questão respondível

• Perseguir a melhor evidência

• Avaliar criticamente a evidência

• Integrar com experiência clínica e com valores

do paciente

A

_{melhor evidência depende do tipo de questão}

• Quais são os fenômenos/problemas? (OBSERVAÇÃO)

• Qual é a freqüência do problema?

(FREQ

ÜÊ

NCIA)

• AMOSTRA AO ACASO (ou consecutiva)

• Esta pessoa tem o problema? (DIAGNÓSTICO)

• AMOSTRA AO ACASO (ou consecutiva) COM

PADRÃO-OURO

• Quem terá o problema? (PROGNÓSTICO)

• ESTUDO DE SEGUIMENTO OU COORTE

• Como se pode aliviar o problema?

(INTERVENÇÃO/TERAPIA)

• Ensaios clínicos randomizados

vras-chave e pensar em sinônimos para elas. A seguir, seleciona-se no

site

do MEDLINE a opção

Clinicai Queries,

clicando na categoria

therapy

e digitando a questão. Desse modo, obtêm-se di­ versos artigos publicados sobre o assunto; caso isso não ocorra, deve-se modificar a questão acres­ centando sinônimos ou substituindo-os por ou­ tros sinônimos. Se o objetivo for buscar as princi­ pais revisões sistemáticas já publicadas, selecio­ na-se a opção

Find Systematic Reviews.

Em relação à questão do repouso no leito para prevenir cefa­ léia pós-punção, apesar de, há muito tempo, ela ser atribuída à mobilização precoce do paciente, há pouca evidência sobre isso. A revisão dos arti­ gos publicados mostra 1 6 ensaios clínicos que

Rotinas em neuro

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ia e neuroc

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rurg

i

a

avaliam repouso ou atividade imediata, seja re­ pouso de até oito horas, seja repouso mais pro­ longado ( 24 horas) ( NE I). As razões para a reali­ zação da punção lombar também são diversas, como anestesia, mielografia e diagnóstico. Ne­ nhum dos estudos mostrou que repouso é melhor do que atividade imediata para prevenir cefaléia pós-punção. Todas as revisões sistemáticas con­ cluem que não há evidência de que repouso no leito após punção lombar ou cervical seja melhor do que atividade imediata na redução da incidên­ cia de cefaléia (Evans et al., 2000; Sudlow; Warlow, 2002; Thoennissen et al., 2001 ).

Respondendo às questões do caso clínico, a re­ comendação do repouso poderá ser feita apenas se forem desconsideradas todas as evidências dis­ poníveis, inclusive as revisões sistemáticas publi­ cadas no

Canadian Medical Association Journal

e na

Cochrane Library,

ambas de 2001. Para os familia­ res, dever-se-ia explicar que, de acordo com os dados atuais da literatura médica, o paciente, após a punção, não necessitará ficar restrito ao leito e terá o atendimento necessário se apresentar

qual-,

quer sintoma relacionado ou não à punção. E im-portante explicar que a ocorrência da cefaléia pós­ punção independe dessas medidas (ou seja, o pa­ ciente poderá ter cefaléia com ou sem repouso), mas está um pouco mais relacionada com o calibre da agulha utilizada no procedimento (com as mais finas, é menor a ocorrência de cefaléia) (nível de evidência I e II) (Evans et al., 2000). Para o pacien­ te, além de fornecer esse esclarecimento, pode-se ainda explicar que o repouso prolongado no leito, segundo as evidências atuais, aumenta as chances de piorar sintomas lombares, talvez explicando o desconforto que ele relata nessa condição. Pode­ se sugerir uma avaliação posterior deste problema

(dependendo da intensidade, da condição em in­ vestigação no momento, etc.). Em resumo, não há evidência que sustente a recomendação de re­ pouso no leito para prevenir a cefaléia pós-punção.

Considerações finais

A combinação do método clínico com as ferra­ mentas da MBE constitui o processo diagnóstico mais abrangente e atualizado em qualquer espe­ cialidade clínica. A aplicação da junção desses mé­ todos na prática da neurologia torna-a uma espe­ cialidade dinâmica e mais simples de ser seguida.

Rac

i

ocínio diagnóst

i

co em neuro

l

og

i

a

Referências

Evans RW, Armon C, Frohman EM, Goodin DS. Assess­ ment: prevention of post-lumbar puncture headaches: re­ port of the therapeutics and technology assessment sub­ commi t tee of the american academy of neurology. Neurology. 2000 Oct 10;55(7) :909-14.

Guyatt G, Rennie D, editors. Users' guides to the medical literature: a manual for evidence-based clinica! practice. Chicago: AMA Press; 2002.

Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor' s principles of neurology [on-line] . 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2005

[capturado em 23 fev. 2008]. Disponível em: URL: http://

www.accessmedicine.com.

Serpell MG, Haldane GJ, Jamieson DR, Carson D. Pre­ vention of headache after lumbar puncture: questionnaire

survey of neurologists and neurosurgeons in United I<ingdom. BMJ. 1998 Jun 6;316(7146): 1709-10.

Sudlow C, Warlow C. Posture and fluids for preventing post­ dural puncture headache. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2 ):CDOOl 790.

Thoennissen J, Herkner H, Lang W, Domanovits H, Laggner

AN, Müllner M. Does bed rest after cervical or lumbar puncture prevent headache? A systematic review and meta­ analysis. CMAJ. 2001 Nov 13;165 ( 1 0 ) : 1 3 1 1-6.

Sites recomendados

http ://clinicalevidence. bmj .com/ceweb/index.j sp http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/

main.php?lang =pt&lib =COC

http://jama.ama-assn.org/ http://WWW.accessmedicine.com/ resourceTOC.aspx?resourceID = 54 http://www.emedicine.com/ http://www.harrisonsonline.com/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/en trez http://www.ovid.com/site/catalog/Book/

867 .jsp?top = 2&mid = 3&bottom = 7&subsection = 1 1

capítulo 2

1 1

o rn o ra 1a co m u a o r1za a

A 1 , 1

e ressonan c 1 a ma -- ne 1 ca

..

Leonardo Vedol in

Tomografia computadorizada

A tomografia computadorizada (TC) baseia-se nos mesmos princípios da radiologia convencional: te­ cidos mais densos ou com elementos mais pesados absorvem mais radiação do que tecidos menos densos (Wegener, 1992). A TC foi introduzida para uso clínico no início da década de 1970 e revolu­ cionou a área do diagnóstico por imagem. Com o surgimento da TC helicoidal, no início da década de 1990, um maior volume de dados poderia ser adquirido sem artefatos de movimento, e as ima­ gens poderiam ser reconstruídas em qualquer po­ sição, sem perda significativa de resolução.

Nas últimas décadas, o número de TCs realiza­ das aumentou significativamente, em grande par­ te pelo uso da TC

multislice

(TCMS ), a partir de

1998. Os fundamentos da tecnologia da TCMS es­ tão baseados em dois princípios: aquisição contí­ nua dos dados e possibilidade de estudar grandes volumes rapidamente, sem perda de resolução longitudinal. Atualmente, os equipamentos de TCMS de última geração são equipados com até 256 fileiras de detectores.

Princípios

Um equipamento de TC é constituído por duas estruturas localizadas em posições opostas no in­ terior do aparelho: o tubo emissor dos feixes de

raios X e os detectores. As imagens surgem a partir da atenuação dos feixes de raio X emitidos pelo tubo do aparelho e absorvidos pelos detectores, que traduzem essa absorção em uma escala de

•

cmza.

Tradicionalmente, dividem-se os equipamentos de TC em três tipos: convencional, helicoidal e

multislice.

Na TC convencional, ocorre um movi­ mento circular completo (360º) do equipamento em torno do paciente. Na TC helicoidal, o movi­ mento descreve a forma de uma hélice, permitin­ do a obtenção contínua de inf armações da região analisada. Com a TCMS, adicionam-se maior nú­ mero de detectores e maior velocidade de movi­ mento ao tubo ( J ones et al., 2001). Os benefícios da TCMS em relação à TC convencional são mui­ tos: o exame pode ser realizado com cortes mais finos (maior resolução espacial), em menor tempo (maior resolução temporal e menos artefatos) e com maior otimização do contraste. Esses fatores aumentam significativamente a acurácia diagnós­ tica do exame.

As características das imagens de TC são afeta­ das por alguns parâmetros como o tamanho do

pixel,

as escalas de cinza e as janelas. Define-se

pixel

como o menor ponto da imagem que pode ser obtido. Quanto maior o número de

pixeis

em uma matriz (conjunto de linhas e colunas), maior é a resolução espacial. Para cada

pixel

existe um

Tomografia computadorizada e ressonância magnética

valor numérico que corresponde à média de radi­ ação absorvida, expressa em uma escala de densi­ dade denominada unidades Hounsfield ( HU), em homenagem ao descobridor Godfrey Hounsfield. Os valores das escalas variam de - 1.000 até + 1.000 HU, sendo O o valor da água e - 1.000 o do ar. A Tabela 2.1 apresenta os valores de absorção. As janelas representam um estreitamento das esca­ las de cinza, visando à maior diferenciação entre as estruturas. A abertura da janela

( width )

traduz o número máximo de tons de cinza entre o valor numérico do branco e o do preto, e o nível

( levei),

o valor médio em HU. Na prática, o uso de diferen­ tes janelas facilita, por exemplo, a distinção entre a região medular e a cortical da calota craniana, aumentando a acurácia do exame para detectar lesões ósseas (Figura 2.1

)

.

Um protocolo padrão de TC examina o crânio em cortes axiais orientados paralelamente à linha orbitomeatal. Nas aquisições seqüenciais, a fossa posterior é examinada com cortes de 3 a 5 _mm e a região supratentorial com cortes de 8 a 10 _mm.

Cortes com 1 a 2 _mm são necessários para exami­ nar os ouvidos, a órbita e a sela turca. Eventual­ mente (p. ex., no estudo dos ossos temporais ou dos seios da face), imagens no plano coronal tam­ bém podem ser obtidas. Nas aquisições isotrópicas obtidas em tomógraf os helicoidais ou

multislice,

as imagens podem ser reformatadas em diversos planos ( Rydberg et al., 2000). Nesse cenário,

algo-[

_Figura

2.1 ]

Exemplo de exame do crânio com janela óssea.

Tabela

2.1

VALORES DE ATENUAÇÃO DE TECIDOS E FLUIDOS

Tipo de tecido

Valor de atenuação

Osso compacto > 250 Osso esponjoso 1 30 +- 100 Gordura -65 +-1 0 Sangue (coagulado) 80 +-10 Plasma 27 +-2 Exsudato > 1 8 +-2 Músculo 1 2 +-2

ritmos de reconstrução como MPR

(multiplanar

reconstruction), MIP

( maximum intensity projection )

e VR ( volume rendering ) são utilizados para melhor demonstração tridimensional das estruturas estu­ dadas (Figura 2 .2).

A utilização de um meio de contraste iodado injetado por via endovenosa é comum nos estudos tomográficos do encéfalo. O iodo tem elevado

nú-[

_Figura

2.2 ]

Exemplos de reconstruções MIP de uma malformação arteriovenosa.

A • •• • •

mero atom1co e, consequentemente, atenua

s1gn1-ficativamente a passagem do raio X. Seu uso visa a detectar ruptura da barreira hematencefálica ( p. ex., tumor cerebral) e acentuar as diferenças entre estruturas com diferentes fluxos (p. ex., es­ tudo angiográfico). A impregnação pelo agente de contraste depende basicamente da dose do con­ traste e de fatores farmacocinéticos, como osmo­ lalidade e hidrofilia. O volume de contraste injeta­ do varia conforme o peso do paciente, a região a ser estudada e o tipo de aparelho de TC. Em um exame convencional do crânio, utiliza-se de 1 a 2 mL/kg de contraste a 1 a 8 mL/s. Com o cresci­ mento da técnica de ressonância magnética

(

RM

),

o uso de contraste no espaço subaracnóideo (mie­ lotomografia ou cisternografia por TC) é raramen­ te realizado.

A descrição de um relatório de TC exige uma revisão sistemática de todas as estruturas identi­ ficadas no exame, como o encéfalo, a calvária, as partes moles de face e crânio, a base do crânio, as órbitas e as cavidades paranasais. A correlação clí­ nica e radiológica deve ser encorajada para au­ mentar a acurácia do método. Normalmente, des­ creve-se a estrutura em estudo como isodensa ou isoatenuante, hipodensa ou hipoatenuante e hi­ perdensa ou hiperatenuante em relação ao tecido normal adjacente. Lesões hiperdensas, por exem­ plo, apresentam maior densidade do que o tecido padrão ou centro da janela (Figura 2.3 ).

[

_Figura

2.3 ]

Hemorragia intra-axial no hemisfério cerebelar esquerdo.

Rotinas em neuro

l

og

ia e neuroc

i

rurg

i

a

Aplicações

Com a introdução da TCMS, ocorreu um grande avanço na utilização do método em neurorradiolo­

gia ( Rydberg et al., 2000). Em relação à RM

,

com a

TC o tempo de exame é menor, o custo é inferior e há maior facilidade para monitorar pacientes ins­

táveis. Apesar do crescimento da RM

,

a TC perma­

nece como o método mais rápido e eficaz de ava­ liar pacientes com suspeita de hemorragia cere­ bral. Outra vantagem reside na detecção de calci­ ficações, como, por exemplo, em alguns tipos de tumores do sistema nervoso central ( SNC) (p. ex., craniofaringioma), em doenças metabólicas espe­ cíficas (p. ex., doença de Krabbe) ou em infecções do SNC (p. ex., toxoplasmose neonatal). Além disso, a detecção de lesões na região cortical dos ossos da calvária, como, por exemplo, em fraturas, é maior na TC.

Com o surgimento da TCMS, o estudo angio­ gráfico por TC tornou-se uma excelente alternati­ va para estudo não-invasivo dos vasos intra e ex­ tracranianos, como, por exemplo, na detecção de aneurisma cerebral. O método também tem sido utilizado no estudo de doenças oclusivas, de mal­ formações vasculares e de lesões vasculares pós­ traumáticas. Da mesma forma, a perfusão por TC é realizada na avaliação de penumbra isquêmica e reserva funcional cerebral e no estudo hemodi­ nâmico dos tumores. No estudo das doenças de cabeça e pescoço, a TC é o principal exame de ima­ gem para avaliar doenças das cavidades parana­ sais ( sinusopatia inflamatória, sinusite fúngica e tumores), fraturas (na órbita, no maxilar e na base do crânio), doenças do osso temporal ( otosclerose, colesteatoma e displasias da orelha interna) e al­ gumas doenças da coluna (na avaliação de fratu­ ras e na análise pós-operatória de instrumentação cirúrgica).

Limitações

Existem alguns fatores que limitam a utilização da TC. Entre eles, destacam-se os problemas relaciona­ dos ao uso de contraste iodado e ao uso de radiação ionizante (Bõhn; Schild, 2006; Pannu; Wiebe; To­ nelli, 2006). As duas principais complicações do uso do contraste iodado na TC são a nefropatia induzida pelo contraste (NIC) e as reações de hipersensibili­ dade (RHs).

A NIC é a terceira causa de perda de função renal aguda em ambiente hospitalar e está