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ULTRASSONOGRAFIA NA GRAVIDEZ DE RISCO

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ULTRASSONOGRAFIA NA GRAVIDEZ DE RISCO

JORGE ALBERTO BIANCHI TELLES

RAUL MOREIRA NETO

INTRODUÇÃO

A Ultrassonografia (US) é, sem dúvida o método mais eficaz para a avaliação fetal e obstétrica em ge-ral. A cada progresso deste método, mais aplicações práticas surgem e aprimoram a avaliação do concepto durante a gestação.

Se tivéssemos que identificar a principal caracterís-tica que faz com que US seja tão útil em obstetrícia, sem dúvida apontaríamos o Líquido Amniótico. O meio líquido que envolve o concepto e anexos em-brionários proporciona um contraste único desde as primeiras fases da gestação até seu termo. A avalia-ção da quantidade deste líquido, seja qualitativa ou quantitativa, sem dúvida é fundamental e chama a atenção do ultrassonografista.

Na mesma linha de raciocínio, os distúrbios nos diversos, digamos, sistemas circulatórios intrauterinos são facilmente detectáveis por todos profissionais e devem ser bem entendidos pelo ultrassonografista.

O quadro abaixo resume algumas destas situações: Por outro lado, a impressionante resolução e per-feição de imagem atingida pelos aparelhos atuais, as adaptações de transdutores específicos para cada exame e finalmente difusão dos conhecimentos científicos referentes à Medicina Fetal, proporcio-naram um extraordinário avanço no diagnóstico pré-natal e consequente planejamento do parto, impactando nos indicadores relacionados à saúde materna, fetal e neonatal.

1- RISCOS NA GESTAÇÃO

Como bem definiu Caldeyro-Barcia, em 1973, gestação de Alto Risco é aquela na qual a vida ou a saúde da mãe e/ou do feto e/ou do recém-nascido têm maiores chances de serem atingidas que as da média da população considerada.

Segundo o Manual Técnico de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde, em sua edição em 2012, uma gestação que está transcorrendo bem pode se tornar de risco a qualquer momento, du-rante sua evolução ou dudu-rante o trabalho de parto. A intervenção precisa e precoce evita os retardos

assistenciais capazes de gerar morbidade grave, morte materna ou perinatal.

Esta publicação oficial também ressalta bem que a gestação de alto risco se situa numa particularida-de do processo saúparticularida-de-doença particularida-denominada Enfoque de Risco, que fundamenta-se no fato de que nem todos os indivíduos têm a mesma probabilidade de adoecer ou morrer, sendo tal probabilidade maior para uns que para outros. Essa diferença estabelece um gradiente de necessidade de cuidados que vai desde o mínimo, para os indivíduos sem problemas ou com poucos riscos de sofrerem danos (com Ris-co Habitual), até o máximo necessário para aqueles com alta probabilidade de sofrerem agravos à saú-de. Considerando a gestação como um processo extremamente dinâmico e relativamente curto na vida da mulher, há necessidade de reclassificar o risco a cada consulta pré-natal e mesmo durante o trabalho de parto.

Nós acrescentaríamos que esta reclassificação de risco inclui, em nossos dias e ao nosso alcance, testes de rastreio ultrassonográficos e bioquími-cos. Nesta última edição do Manual Técnico de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde a ultrassonografia é mencionada diversas vezes como recurso útil na avaliação materna e fetal, seguindo uma tendência mundial.

2- NOSSO ALVO: MORTE MATERNA,

FETAL E NEONATAL

Para utilizarmos de forma eficaz os métodos de avaliação fetal na gestação de alto risco, especialmente a ultrassonografia, que é o objetivo deste capítulo, escolhemos enfocar as principais causas de morte materna e perinatal.

A estratégia mundial atual é concentrar esforços nas principais causas de morbi-mortalidade maternas e fetais, buscando impactar nos indicadores. A US tem se salientado nestas ações, devido a diversas qualidades da US, que cada vez mais se incorpora no arsenal propedêutico do pré-natalista, muitas vezes no próprio consultório médico.

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3- RISCOS MATERNOS NA GESTAÇÃO

A gama de modificações maternas fisiológicas e estruturais na gravidez, se acompanham frequente-mente de situações patológicas, que podem, via de regra, trazer risco ao concepto.

Ao examinarmos a sócio patologia da Morte Ma-terna (Fig. 8), notamos bem seu caráter multifatorial e entendemos a importância da adequada detecção de risco durante a gestação para quebrarmos esta cadeia. A ultrassonografia tem lugar privilegiado na avaliação materno-fetal, especialmente pelo seu caráter não--invasivo e de relativo baixo custo de utilização.

As principais causas de Morte Materna, conhecidas em todo mundo e bem demonstradas pelos dados oficiais. São elas (Fig. 7):

s s s Estas três causas já estão bastante estudadas, são na maioria das vezes evitáveis ou passíveis de ação diante do correto diagnóstico e temos estratégias para combatê-las.

3EGUNDO Óbito Materno, de 2009, o Brasil apresentou em 2006 a razão de mortalidade materna de 55 óbitos maternos por 100.000 nascidos vivos e a razão de mortalidade materna corrigida, aplicando-se fator de correção resultante de estudo promovido pelo Ministério da Saúde e realizado pelo Dr. Ruy Laurenti e colaboradores, foi de 77 por 100.000 nascidos vivos, correspondendo a 1.623 óbitos maternos. As maiores razões de mortalidade materna são encontradas nas regiões Nordeste, Centro-Oeste e Norte. As mortes maternas por causas obstétricas diretas vêm respondendo por cerca de dois terços desses óbitos, denotando a baixa qualidade da atenção obstétrica e ao planejamento familiar prestadas às mulheres brasileiras.

A ultrassonografia pode auxiliar no diagnóstico de pra-ticamente todas principais causas de mortalidade materna, proporcionando diagnóstico seguro e precoce destas entidades nosológicas. Desde na detecção de pacientes de risco através de exames de rastreio como o Doppler de artérias uterinas, até sua utilização na avaliação dos quadros hemorrágicos e infecciosos pós parto ou aborto.

4- RISCOS FETAIS NA GESTAÇÃO

! gradativamente no Brasil. Segundo dados oficiais do

Rio Grande do Sul (RS), em 1980 havia uma mor-talidade de 39/1.000nv. Já em 1990 a taxa foi de 21,5/1.000nv, che- gando em 2000 a 17,2/1.000nv. Hoje o coeficiente é inferior a 12/1.000nv. O percentual de cada componente da mortalidade infantil também merece especial atenção. Houve marcada redução do componente tardio (28 dias a 1 ano). Dados do RS mostram que em 1980 esse componente correspondia a 50,5% dos óbitos e em 2006 chega a 32,8%. Por outro lado, os componentes neonatal tardio (7 a 27 dias) e precoce (até 6 dias) gradativamente passaram a preponderar entre causas DE e tornando-os uma preocupação do setor público, QUE notamos que a mortalidade perinatal é componente destacado na mortalidade infantil até 1 ano. Ao apro-fundarmos o estudo (figuras 2 e 3), notamos que a mortalidade fetal corresponde a quase metade das mortes no período perinatal, como é demostrado nas figuras 2 e 3. Outro aspecto importante é que a principal causa de morte neonatal e a prematuridade, reforçando nosso foco neste diagnóstico e seleção das gestantes com maior risco.

Didaticamente, podemos classificar os Riscos Fetais de diversas formas, por exemplo:

Segundo o momento da incidência (Fig. 10)

s Pré-concepcional s Pós-concepcional s s Segundo trimestre s s s Origem materna s s s Origem intrauterina s s

s Causas externas (ex: trauma, acidentes) Segundo a etiologia

s Fator genético (ex: cromossomopatias)

s Fator teratogênico

s

s Anomalia estrutural isolada, disrrupções e associações Segundo o distúrbio originário

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s Compressão extrínseca do feto (oligodramnia, tumores intrauterinos, Potter)

s Banda amniótica

s Distúrbio dos sistemas circulatórios intrauterinos (Quadro 1)

sTrauma externo

Cada elemento destas classificações mereceriam um capítulo dentro do estudo das patologias fetais, que não é propósito deste livro, mas que em termos didáticos são úteis.

No momento da identificação do risco fetal de-vemos traçar uma estratégia de avaliação e acompa-nhamento das condições fetais.

Devemos sempre ter em mente que a mortalidade fetal (MF) vem mantendo um coeficiente em torno de 10/ 1.000nv e correspondendo a 30-40% das mortes no período perinatal em nosso país. Muitas dessas mortes têm causas passíveis de diagnóstico pré-natal e, em um número também desconhecido de casos, evitáveis. A extrema maioria da mortes acontecem em fetos acima de 28 semanas, com mostra a Fig. 1.

II- RASTREIO NA GESTAÇÃO ATRAVÉS DA

ULTRASSONOGRAFIA

Os rastreios ou exames de rastreamento são mun-dialmente realizados em dois momentos específicos da gestação, no primeiro e segundo trimestres. Apesar destes exames se aplicarem a todas gestações, inde-pendentemente do risco, na identificação de risco materno ou fetal estes testes podem orientar e mesmo modificar a avaliação da mãe e/ou do feto. Devemos atentar que o fato de se identificar um risco e se passar a rotular aquela gestação de alto risco, não podemos abdicar de completar o rastreio padrão, pois muitas vezes outros riscos serão identificados.

Em seu relatório especial intitulado “Prenatal Screening Policies in Europe” a EUROCAT (Euro-pean Surveillance of Congenital Anomalies) nos de-monstra a diversidade das rotinas de rastreamento de anomalias genéticas em 11 países da Europa. Nas últimas décadas a literatura é farta de pesquisas e evidências de que uma boa avaliação deste risco que todos os fetos apresentam, com auxílio de má-quinas já disponíveis no mercado e treinamento adequado dos profissionais.

O Brasil ainda não definiu qual rotina de rastreio adotará ou recomendará, mas nota-se que cada vez mais se encorpora na rotina pré-natal de todos

profis-sionais a medida da Translucência Nucal no primeiro trimestre e a US Morfológica no segundo. Estes dois recursos de rastreio populacional são pela maioria dos países, entretanto temos outras rotinas que certamen-te acrescentariam na decertamen-tecção de paciencertamen-tes e fetos de risco, com a finalidade de direcioná-los para unidades de maior complexidade. Nesta linha se destaca o rastreio para Pré-eclâmpsia e rastreio do trabalho de parto prematuro abaixo no primeiro e/ou segundo trimestres. Estas patologias são de interesse em saúde pública, especialmente por frequentemente implica-rem em partos abaixo de 34 semanas, aumentado a morbimortalidade materna e perinatal.

II.1- US DE RASTREIO NO PRIMEIRO TRIMESTRE

A utilização da TN na triagem de cromossomopa-tias no 1ºtrimestre é uma verdade científica com po-der de detecção bem descrito. O Osso Nasal deve ser observado por ocasião da medida da Translucência Nucal (TN), pois tecnicamente o plano de aquisição da imagem é o mesmo, podendo-se aumentar a detecção de 78% para 90% (com menos de 5% DE DE uma redução dos falsos positivos do teste de 5% para 2-3%, ou na prática reduzindo as gestantes que necessitariam fazer amniocentese em cerca de 1/3. A proposta atual da Fundação de Medicina Fetal de Londres (FMF), hoje reconhecida como o principal balizador mundial da avaliação de risco no primei-ro trimestre, é de associar diversos marcadores ao rastreamento, como a Freqüência Cardíaca Fetal (que sofre alterações na S Down), o Ângulo maxilo-naso- FRONTAL Tricúspide e a presença de malformações detectáveis nesta idade gestacional (11 à 13 semanas e 6 dias), como por exemplo a megabexiga, que está associada a trissomias de 13 e 18.

6ALE a metodologia para aquisição de imagem descrita e publicada pelos colegas da FMF de Londres, pela importância e relevância de suas pesquisas, que foram difundidas pelo mundo através de palestras, cursos e treinamentos, gratuitos e disponível na internet (www. fetalmedicine.com). Todos têm obrigação de conhecer a técnica, pois quem trabalha no meio vê constantemente medições inadequadas, muitas vezes gerando condutas desnecessárias que aumentam os riscos materno e fetal.

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II.2- US DE RASTREIO NO SEGUNDO TRIMESTRE

Já no segundo trimestre, que enfocávamos quase exclusivamente a morfologia fetal, hoje o rastreio inclui a pré-eclâmpsia e do trabalho de parto pre-maturo. Para isto se utiliza do Doppler de artérias uterinas e a medida do comprimento do colo uterino.

A ultrassonografia Morfológica ou Estudo Morfo-lógico Fetal tem seu foco na morfologia, podendo, em tese, ser realizada sem biometria, somente através do exame detalhado da anatomia fetal, entretanto pode-se utilizar algumas avaliações biométricas para complementação diagnóstica. A Federação Brasi-leira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) recomenda que na US Morfológica deve-se identificar 18 planos essenciais de aquisição de imagens na ultrassonografia (Fig. 16). Os três planos iniciais são aqueles comumente adquiridos no exame obstétrico simples, que avaliam a cabeça, o abdômen e fêmur. Três planos completam a ava-liação da cabeça (Fig. 14), com estudo do encéfalo e face. Três planos avaliam a “superfície” do tronco fetal, compreendendo a coluna e parede abdominal. Três planos avaliam o coração através do corte de 4 câmaras e grandes vasos. Três planos avaliam o tronco fetal compreendendo diafragma, arco aórtico e órgãos abdominais (fígado, estômago, rins e bexiga). Como resumo mnemônico pode-se utilizar as letras do alfa-beto, como já consagrado na avaliação do trauma e outras sistematizações para suporte de vida: A- aorta; B- bexiga; C- coração; D- diafragma; E- estômago; F- fígado (Fig. 15) Completa-se o exame com a ava-liação dos membros, com visualização dos 3 maiores ossos longos de cada membro e a orientação dos pés.

Como avaliação biométrica, mantendo a avalia-ção segmentar que avalia cabeça, tronco e mem-bros, podemos acrescentar algumas medidas, como descrito na figura 17.

III- US NA AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO

FETAL

III.1- AVALIAÇÃO DO PESO FETAL E DOS

DISTÚRBIOS DE CRESCIMENTO

Na US Obstétrica Básica, ou Simples, utilizamos a biometria mínima necessária para medirmos os princi-pais parâmetros biométricos de cada um dos 3 principrinci-pais segmentos fetais. Proporciona avaliarmos o peso fetal.

Especialmente pelos trabalhos de Hadlock et al (1983), hoje utilizamos três medidas fetais basicas, que são utilizadas já a partir da fase fetal do primeiro trimestre: o diâmetro biparietal e a circunferência cefálica, como índice de crescimento da cabeça; circunferência abdominal, como índice de crescimento do corpo; comprimento do fêmur, como índice de crescimento em estatura. Com es-sas três aferições, podemos estimar peso e estatura fetais, com precisão de 85 à 90% (Fig. 13).

Cabe assinalar que essa estimativa de peso in-depende de raça ou potencial genético fetal. Estes FATORES mativa, confrontando-se com tabelas e gráficos que demonstram os limites da normalidade específicos de determinada população.

As curvas de normalidade apresentam variações dependendo da população estudada, predominân-cia de raça, estatura e ossatura maternas, sexo fetal PEQUENA DA dos percentis, na medida que não forem tomados cuidados estatísticos na correção do desvio padrão (DP) da amostra, em relação ao real coeficiente de variância da população.

Estes fatores explicam as diferenças que encon-tramos ao comparar percentis (5, 10, 25, 50, 75, 90 e 95) das diferentes curvas habitualmente utilizadas pelos softwares dos aparelhos de ultrassonografia ou os utilizados manualmente pelo ultrassonografista. As figuras 11 e 12 exemplificam essa diferença, comparando o gráfico de Lubchenco, utilizado lar-gamente na neonatologia, com o gráfico do peso de Hadlock, utilizado como padrão na maioria dos aparelhos de ultrassonografia.

Outra observação interessante ao compararmos as curvas é o fato de encontrarmos valores seme-lhantes correspondendo ao percentil 50, com um aumento de 200g de peso por semana da gesta-ção a partir da 27 até a 38ª semana e incremento menor das 39 às 42 semanas.

)STO ferência do peso fetal para o percentil 50, como demonstrado na tabela 1.

Estes conhecimentos são essenciais para a avalia-ção da nutriavalia-ção fetal e observaavalia-ção dos limites da nor-malidade no crescimento. Desta forma poderemos IDENTIlCAR

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trito e os com sobrecarga de calorias, especialmente glicose, onde a descompensação do Diabete provoca o ganho excessivo de peso. Estas situações devem ser expressas em um gráfico que traduz o percentil de crescimento fetal, se possível acompanhando o laudo do exame. Recomenda-se que o gráfico adotado na interpretação do exame seja nominado no laudo, para evitarmos situações de dúvida, oriundas de claras diferenças nas faixas de normalidade, dependendo do gráfico adotado.

IV- US NA AVALIAÇÃO DE

VITALIDADE FETAL

IV.1- INDICAÇÃO E PERIODICIDADE DE

AVALIAÇÃO DA VITALIDADE

Está bem estabelecido que os exames de vitalidade fetal têm maior utilidade na vigência de risco fetal aumentado, o que de uma maneira geral ocorre em GESTA¥ÜES da possibilidade de incorrermos num resultado falso--positivo do exame, em um feto com vitalidade normal.

A frequência da vigilância das condições fetais vai depender da história natural de cada patologia incidente na gestação. Assim, algumas situações que podem se agravar, ou pelo menos apresentarem parâmetros comparativos relevantes da saúde fetal, em horas, dias, semanas ou até em meses. Esta compreensão do caso em estudo indicam a perio-dicidade do acompanhamento, sendo frequente a necessidade de internação hospitalar nos casos em que a instabilidade do bem estar fetal indicar. São achados comuns que requerem maior vigilância a oligodramnia, a atividade uterina, o encurtamento do colo uterino, as alterações no doppler materno e/ou fetal, as patologias maternas descompensadas ou ins-táveis, os estados febrís maternos, especialmente sem causa definida, o período em que se está investigando patologias maternas ou fetais que impliquem em risco materno ou fetal ou ainda que, se confirmadas, NECESSITEM

IV.2- DOPPLER OBSTÉTRICO

O Doppler materno-fetal, como método de ava-liação da vitalidade fetal, é uma técnica não invasiva DE vasos uterinos, placentários e fetais através da ultra--sonografia, utilizando o efeito Doppler, para

detec-tar precocemente algumas mudanças na circulação materno-fetal que acontecem de forma patológica durante a gestação. Em recente publicação intitula-da “use of Doppler ultrasonography in obstetrics”, a )35/' do Doppler em obstetrícia.

Podemos subdividir a avaliação com Doppler arterial em obstetrícia por territórios. O Território Materno é avaliado através das Artérias Uterinas. Uma placentação satisfatória pode ser observada já no 1º trimestre e serve hoje de avaliação prognóstica para risco de Pré-Eclâmpsia e Restrição de Crescimento )NTRA UTERINO liado através das Artérias Umbilicais, pois representa a resistência que o sangue fetal encontra para retornar ao espaço interviloso. O Território Fetal é avaliado pelos vasos fetais, como aorta, o istmo aórtico, a função de bomba do coração e especialmente pelo doppler da Artéria Cerebral Média.

! das seguintes maneiras:

Qualitativa: baseado na forma e da onda e direção DO

Quantitativa: mensuração das velocidades sistólica, diastólica e média em tempo e cálculo dos Índices de Resistência e Pulsatilidade. Analisa a resistência VASCULAR

Por outro lado, o Doppler venoso tem especial importância nos casos graves de comprometimento fetal, particularmente na prematuridade extrema (abaixo de 30 semanas ou 1500g). Os principais vasos AVALIADOS )NFERIOR do comportamento da sístole atrial, representada pela onda “A”. Atualmente está-se usando a avaliação do °NDICE precocemente o diagnóstico de comprometimento grave do feto e, via de regra, indicando a interrupção da GESTA¥ÎO

Por outro lado, um dos grandes avanços na avalia-ção fetal nos últimos anos foi a avaliaavalia-ção da anemia fetal com o Doppler colorido da artéria cerebral média fetal. A artéria Cerebral Média (ACM) deve ser examinada próximo a sua origem no polígono de Willis. O ângulo entre o feixe sonoro e a direção DO graus, não maior que 20 graus. A posição anatômica da ACM, quase perpendicular à superfície do crânio,

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favorece esta técnica. A anemia é considerada grave quando a velocidade de pico da ACM for 1,5 vezes A avaliação da anemia na anemia hemolítica por incom-patlidade Rh, hoje utilizamos diante da suspeita de anemia fetal grave por diversas causas, destacando-se a anemia secundária a infecções congênitas, como na Parvovirose. A Fig. 12 demostra esta técnica.

IV.3- PERFIL BIOFÍSICO FETAL (PBF)

Em que pese ser um excepcional método de avaliação fetal, o PBF é possivelmente o método de avaliação fetal de mais difícil execução e inter-PRETA¥ÎO sua interpretação e necessidade imperiosa de que o médico reconheça sinais subjetivos de bem ou mal estar durante a execução do exame. Do contrário o teste perde seu potencial pelo alto percentual de falso-positivos e falso-negativos. Bem executado é método valioso na avaliação do feto de alto-risco. Fundamentalmente ele busca identificar estágios va-riados de depressão do sensório, que podem chegar a diagnosticar o Coma fetal.

Descrito em 1980, em 2000 Manning pu-blicou um trabalho em que avaliou os anos de experiência com o PBF, reafirmando sua utilidade na prevenção da morbidade perinatal. Nos termos de seu criador, o PBF “é um método de avaliação fetal baseado na composição de 4 variáveis biofísicas DINÊMICAS bem-estar imediato, e uma variável dinâmica crônica MEDIDA condições fetais pelos 7-10 dias anteriores.” (Frank Manning, 1980)

V- US NA AVALIAÇÃO DE PATOLOGIAS

MATERNAS

V.1- RISCO DE TRABALHO DE PARTO

PREMATURO – RASTREAMENTO NO PRIMEIRO

E SEGUNDO TRIMESTRES

Estudando os casos de trabalhos de parto prema-turo (TPP) abaixo de 34 semanas (cerca de 2000g), observamos que:

Um terço dos parto prematuros acontecem por indicação médica, principalmente por pré-eclâmpsia E

Dois terços são espontâneos devido ao início prematuro do trabalho de parto ou ruptura prema-tura das membranas. Destes casos, 15% apresentam antecedentes de TPP e 85% não têm história prévia.

Estes dados justificam o uso de uma técnica que rastreie casos de maior risco de partos pre-maturos espontâneos.

O rastreio dos partos prematuros deve ser realiza-da com 22-24 semanas e há uma tendência mundial de se triar estes casos já no primeiro trimestre.

Abaixo alguns detalhes técnicos na medida do comprimento do colo uterino via transvaginal (Fig.18):

A paciente deve esvaziar a bexiga e então posi-cionar-se em ducúbito dorsal na posição litotômica.

O transdutor deve ser introduzido, direcionando--o ao fórnix anterior. Deve se tomar cuidado para evitar exercer pressão indevida na cérvix, o que pode artificialmente aumentar seu comprimento.

Deve ser obtido um corte sagital da cérvice e a mucosa endocervical, hiperecogênica, deve ser utili-zada como um guia para a identificação do orifício cervical interno do colo.

Os calipers são usados para medir a distância line-ar entre a área triangulline-ar mais ecogênica no orifício CERVICAL

Cada exame deve ser realizado por cerca de 2-3 minutos. Em 1% dos casos o comprimento cervical pode mudar devido a contrações uterinas e nesses casos deve-se utilizar a medida mais curta.

V.2- RISCO DE TRABALHO DE PRÉ-ECLÂMPSIA

– RASTREAMENTO NO PRIMEIRO E SEGUNDO

TRIMESTRES

Segundo o Manual dos Comitês de Mortalidade Materna do Ministério da Saúde, publicado em 2007, no ano de 2003, entre as causas diretas, a doença hipertensiva específica da gestação (a eclampsia – O15 e a pré-eclâmpsia – O14) re-presentou a primeira causa de óbito entre todas as categorias de raça/cor consideradas. Entre as mulheres brancas, esse tipo de causa representou 22,4%, entre as pretas 35,3% e entre as mulhe-res pardas a participação foi de 26,7%. Entre as mulheres pretas, o descolamento prematuro da placenta também foi superior ao observado entre as mulheres brancas e pardas.

Classicamente, a avaliação de risco para pré--eclâmpsia no pré-natal é realizada pela história

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clínica. Estudos atuais mostram que esta prática rastreia apenas 1/3 dos casos de PE.

Já está incorporada na rotina pré-natal mundial o rastreio para PE no segundo trimestre, de 22 à 24 semanas, baseado na literatura mundial, entre-tanto, estudos atuais indicam que a prevenção com Aspirina é mais efetiva quando iniciada antes das 16 semanas de gestação. Assim, os estudos atuais convergem para o rastreio no primeiro trimestre, ultrassonográfico e bioquímico.

Por outro lado, em 2011, o professor Nicolaides da Fetal Medicine Foundation de Londres publicou uma proposta de trazer a principal avaliação de risco na gestação para o primeiro trimestre, unindo dados de anamnese, bioquímicos e ultrassono-gráficos. Esta proposta está ganhando força na literatura atual e em nosso meio tem-se destacado o papel da ultrassonografia para a avaliação do Doppler das artérias uterinas, tanto no primeiro como no segundo trimestre.

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Figura 2 Figura 3

Figura 4

Figura 5

Figura 6 Figura 7

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Figura 11 Figura 10 Figura 13 Figura 12 Figura 14 Figura 15 Figura 16

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Figura 17

FIGURA 17 NAO VEIO

Figura 18

Referências

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