VENTRE AGUDO. Definição Causas mais frequentes Tradução nos diferentes métodos de imagem

(1)

(2)

VENTRE AGUDO

• Definição

• Causas mais frequentes

(3)

DEFINIÇÃO

• Sindrome caracterizado por dor abdominal

severa de instalação súbita, que requer

tratamento médico ou cirúrgico urgente

/emergente

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DIAGNÓSTICOS

%

APENDICITE AGUDA

28 COLECISTITE AGUDA

9.7 OBSTRUÇÃO ID

4.1 D. GINECOLÓGICA AGUDA

4 PANCREATITE AGUDA

2.9 COLICA RENAL

2.9 ULCERA PÉPTICA PERFURADA

2.5 DIVERTICULITE AGUDA

1.5 1/3 DOS DOENTES

SEM DG

56.6%

deDombal 1991

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INTRODUÇÃO

• Diagnóstico rápido e preciso

• Apresentação clínica é semelhante entre várias

entidades

• Exame físico e dados laboratoriais são

frequentemente inespecificos

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• Radiografia simples

• Tomografia

Computorizada

• Ecografia Abdominal

• Ar livre

• Ileus

• Derrame

• Gordura inflamada

• Espessamento da

parede intestinal

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Prognóstico variável

Autolimitadas

• Gastroenterite • Linfadenite • Apendicite epiploica • Enfarte Omental • Diverticulite cecal

Potencialmente fatais

•Rotura de aneurisma da aorta •Pancreatite

•Isquémia mesentérica •Ulcera péptica perfurada •Diverticulite perfurada • Apendicite • Colecistite • Diverticulite • Salpingite Ecografia / TC

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Investigação Imagiológica

1. Confirmar ou excluir os diagnósticos mais

comuns

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Localização da dor

• Estratégia na confirmação ou exclusão das

patologia mais frequentes

– Dor no hipocôndrio direito

• Confirmar ou excluir – Colecistite

– Dor na FID

• Confirmar ou excluir – Apendicite

– Dor na FIE

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DOR NO QSD

• Colecistite Aguda

• Cólica biliar

• Perfuração de úlcera duodenal

• Enfarte omental

• Apendicite retro-cecal • Diverticulite à direita • Abcesso hepático

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Colecistite Aguda

• Espessamento da parede vesicular > 3mm

• VB distendida

• Derrame peri-vesicular

• Densificação da gordura envolvente

• Colecistite enfisematosa

– Gás intra-mural ou no lumen

• Complicações

– Perfuração

(12)

(13)

Colecistite Aguda

(14)

Colecistite Aguda Complicada

a b

(15)

Cólica Biliar

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DOR no QIE

• Diverticulite aguda

• Cólica renal

• Neoplasia do colon em obstrução

• Apendicite epiplóica

(17)

Doença Diverticular

• Doença diverticular

– Presente no mundo ocidental • 5 % - 5ª década

• >50 % - 8ª década • > 60 % - 9ª década

• + de 65 % dos doentes tem + de 65 anos

• Ultimamente tem surgido mais em idades mais jovens • 99 % com envolvimento do cólon esquerdo

• Sintomáticos em 20% casos

• Complicações necessitando de cirurgia

– < 1% dos doentes com divertículos

(18)

Doença diverticular - complicações

• Estenose cólica – obstrução

• Fístula

• Hemorragia

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Diverticulite – Diagnóstico Imagiológico

• Espessamento da parede cólica (96%)

• Densificação da gordura (95%)

– Espessamento das fascial (50%) – Derrame peritoneal (45%)

(20)

Diverticulite - diagnósticos diferenciais

• Síndrome do cólon irritável

•Ausência de alterações

• Doença inflamatória intestinal

•Espessamento intestinal

•Densificação da gordura

(21)

Diverticulite - diagnósticos diferenciais

(22)

Diverticulite - diagnósticos diferenciais

(23)

Diverticulite - diagnósticos diferenciais

• Neoplasia

(imperioso excluir)

•5 % de casos diagnosticados como diverticulite são neoplasias •Realização de colonoscopia após a fase aguda

(24)

Métodos de avaliação imagiológica

Diverticulite

TC

• 97% de sensibilidade

• 98% de especificidade

– Método diagnóstico Gold standard – Uso de contraste oral e rectal (…) – Contraste endovenoso

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• Ecografia

– Melhor alternativa à TC – 94% de sensibilidade

• Operador experiente

– Desvantagem: operador dependente

• Clister com contraste hidrossolúvel

– Significativamente inferior à TC quer em sensibilidade, quer na avaliação da

gravidade da inflamação

• Ressonância magnética

– Sensibilidade 94% e especificidade 87% – Impraticável no cenário agudo

• duração do exame, • cooperação do doente

Métodos de avaliação imagiológica Diverticulite

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Métodos de Classificação da Diverticulite

Clínica por Hughes (1963) Diverticulite perfurada por Hinchey (1978) I – Abcesso pericólico ou fleimão

II - Abcesso pélvico, intra-abdominal ou

retroperitoneal

III - Peritonite purulenta generalizada IV - Peritonite fecal generalizada

(27)

Métodos de Classificação da Diverticulite

Diverticulite perfurada por Hinchey (1978)

I – Abcesso pericólico ou fleimão

II - Abcesso pélvico, intra-abdominal ou

retroperitoneal

III - Peritonite purulenta generalizada IV - Peritonite fecal generalizada

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Modificação da Classificação de Hinchey por Sher (1997)

I – Abcesso pericólico

II a - Abcesso à distância acessível à

drenagem percutânea

II b – Abcesso complexo com fístula III - Peritonite purulenta generalizada IV - Peritonite fecal generalizada

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Kohler (1999) - clínica

Doença sintomática não complicada Doença sintomática recorrente

Doença complicada • Hemorragia • Fístula • Abcesso • Fleimão • Perfuração • Estenose

• Peritonite purulenta ou fecal • Obstrução do delgado por

aderências pós-inflamatórias

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Ambrosetti (2002) - TC Diverticulite moderada

• Espessamento localizado ao sigmóide inferior a 5 mm

• Densificação irregular da gordura peri-cólica

Diverticulite severa • Abcesso

• Ar extra-luminal

• Contraste extraluminal

(31)

Klarenbeek (2012)

Int J Colorectal Dis

(32)

Tratamento Endovascular de hemorragia diverticular

(33)

“Coils” posicionados por cateterismo supra-selectivo

(34)

“Coils” posicionados por cateterismo supra-selectivo

(35)

Drenagem Percutânea Guiada por TAC

(36)

DOR no QID

• Apendicite aguda

• Doença de Crohn

• Adenite mesentérica

• Diverticulite cecal • Diverticulite de Meckel • Enfarte omental • Apendicite epiplóica

• Neoplasia do cego perfurada • Patologia ginecológica

(37)

Apendicite Aguda

Ecografia – Critérios de DG

– Estrutura tubular de parede

espessada, que termina em fundo

de saco, incompressível, com

diâmetro > 6mm

– Sinal do Alvo – líquido no lumen,

mucosa/submucosa

hiperreflectivas e camada

muscular hipoecogénica.

– Hiperreflectividade da gordura

envolvente

– Derrame apendicular /

peri-cecal

– Apendicolito

– Aumento das dimensões dos

gânglios mesentéricos

(38)

(39)

Apendicite Critérios de Diagnóstico em TC

• Espessamento da parede do apêndice, com um diâmetro > 6mm

• Espessamento circunferencial ou focal do polo cecal

• Realce parietal após contraste (ausência de realce – perfuração)

• Apendicolito

Nuno Pinto Leite et al, CT Evaluation of Appendicitis and Its Complications: Imaging Techniques and Key Diagnostic Findings, AJR 2005; 185:406–417

(40)

Apendicite Critérios de Diagnóstico em TC

Nuno Pinto Leite et al, CT Evaluation of Appendicitis and Its Complications: Imaging Techniques and Key Diagnostic Findings, AJR 2005; 185:406–417

• Densificação da gordura

envolvente (sinal + sensivel)

• Derrame peritoneal livre

• Adenopatias mesentéricas

• Complicações associadas:

– abcesso ou fleimão

intra-peritoneal

(41)

Apendicite - diagnósticos diferenciais

Doença de Crohn Ileal

(42)

a b

Apendicite - diagnósticos diferenciais

(43)

DOR

GENERALIZADA

• Oclusão intestinal

• Doença isquémica

intestinal

• Perfuração GI

• Gastro-entero-colite

• Doença inflamatória intestinal • Sépsis intra-abdomina

l

(44)

Obstrução Intestinal

OBSTRUÇÃO ID OBSTRUÇÃO IG

Aderências / Hérnias Carcinoma Doença de Crohn Diverticulite

(45)

Obstrução Intestinal

• Transição entre ansas distendidas e de normal calibre

– Obstrução Maligna

• Massa

• Adenopatias

• Transição abrupta com espessamento irregular da parede

– Aderências

• DG de exclusão na maioria dos casos

• TC – Diagnóstico

– Local e causa da obstrução

– Complicações (isquémia)

(46)

(47)

Obstrução ID secundária a

Adenocarcinoma do Jejuno

(48)

Ileus Biliar

(49)

Obstrução do ID secundária a

Neoplasia

(50)

Obstrução do ID causada por

Aderências

(51)

Obstrução Intestinal

• Obstrução em ansa fechada (aderências, hérnias)

– Ansa em forma de C ou U

– “Whirl sign”

– Estrangulamento

• Ausência de efeito de realce da parede intestinal

• Edema / hemorragia mesentérica

• Ascite

– Enfarte

(52)

Obstrução em Ansa Fechada

(53)

Obstrução ID causada por Hérnia Interna

a b

(54)

aguda

crónica

oclusiva arterial

(60-70%)

oclusiva venosa

(5-15%)

não oclusiva

(25%)

Oliva IB, et al. Abd Imag 2013

(55)

Isquémia mesentérica aguda

• 1% dos casos de

abdómen agudo

• Diagnóstico

crescente por

aumento da

população idosa

(56)

Isquémia mesentérica aguda

• Mortalidade 50% quando diagnosticada nas 1

as

_{24 h}

• > 24 h  80%

• Diagnóstico radiológico

– Vasos

– Parede das ansas

– Mesentério

Lee SS, et al. RCNA 2013

Upponi S, et al. Postgrad Med J 2013

(57)

• Embólica

– Origem cardíaca (arritmia, EAM, valvulopatia) – Sintomatologia súbita

• Trombótica

– Ateroesclerose (placas)

– História de angina intestinal – Circulação colateral

Isquémia mesentérica aguda –

(58)

• Oclusão arterial

• Distensão intestinal

• Parede intestinal fina e não captante

• Aspecto em alvo da parede (reperfusão)

• Pneumatose

• Gás portomesentérico

• Densificação mesentérica e derrame peritoneal

Enfarte transmural

Isquémia mesentérica aguda –

(59)

Isquémia mesentérica aguda –

(60)

Lee SS, et al. RCNA 2013

Isquémia mesentérica aguda –

(61)

Isquémia mesentérica aguda –

(62)

Condições subjacentes à pneumatose intestinal

Traumáticas e mecânicas

Inflamatórias e

autoimunes Infecciosas Pulmonares

Induzidas por drogas Outras Traumatismo abdominal Endoscopia Bypass jejunoileal Estenose pilórica Úlcera gastroduodenal Estenose duodenal Má-rotação Volvo Anastomoses cirúrgicas Colocação de sonda entérica Invaginação Carcinoma Clister opaco Colite ulcerosa Doença de Crohn Apendicite Doença diverticular Colelitíase Enterite lúpica Sprue celíaco Polimiosite Dermatomiosite Doença mista do tecido conjuntivo Poliarterite nodosa Clostridium difficile VIH e SIDA Cryptosporidium Citomegalovírus Rotavírus Adenovírus Varicela-zoster vírus Candida albicans Klebsiella Lactobacillus Mycobacterium tuberculosis Doença de Whipple Asma DPOC Fibrose quística Agentes citotóxicos Imunossupressão Corticosteróides Lactulose Inibidor da α-glucosidase Sorbitol Practolol Óxido nítrico Tricloroetileno Enfarte intestinal Enterocolite necrotizante Esclerodermia Sarcoidose Esclerose múltipla Doença de Hirschprung Imunodeficiência primária Doença do enxerto-vs-hospedeiro Quadriplegia Pseudo-obstrução Hemodiálise Colangiocarcinoma Idiopática (primária)

(63)

(64)

(65)

(66)

(67)

• Estados de hipercoagulabilidade

– Distúrbios da coagulação

– Doenças hematológicas – Contraceptivos orais

– Doenças inflamatórias abdominais – Pós operatório

– Hipertensão portal

Isquémia mesentérica aguda –

(68)

(69)

• Oclusão da veia

• Densificação mesentérica

• Derrame peritoneal

• Parede espessa captante

• Distensão intestinal

• Parede espessa não captante

Enfarte transmural

Isquémia mesentérica aguda –

(70)

(71)

• Vasoconstrição mesentérica por

– Hipovolémia

– Débito cardíaco diminuído – Hipotensão

• Redução difusa do calibre da AMS • Má visualização dos seus ramos • Distensão intestinal

• Parede intestinal fina e sem realce

• Pneumatose

Isquémia mesentérica aguda

(72)

Perfuração GI

• Doença ulcerosa péptica

• Neoplasia necrótica

• Colite ulcerosa / isquémica

• Diverticulite

• Instrumentação endoscópica

• Pneumoperitoneu

• Derrame focal

• Extravasamento de produto de contraste

• Alterações inflamatórias locais

– Parede intestinal – Mesentério – Gordura envolvente C A U S A S S I N A I S