FISIOTERAPIA NA ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO NA FASE AMBULATORIAL 3

Curso de Fisioterapia

DANIEL SIMEONE

ROGERIO CARLOS DE A. BUENO

FISIOTERAPIA NA ARTROPLASTIA TOTAL

DE JOELHO NA FASE AMBULATORIAL 3

Bragança Paulista

2017

DANIEL SIMEONE – RA 001201301426

ROGERIO CARLOS DE A. BUENO – RA 001201301909

FISIOTERAPIA NA ARTROPLASTIA TOTAL

DE JOELHO NA FASE AMBULATORIAL 3

Bragança Paulista 2017

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia na Universidade São Francisco, como requisito parcial para obtenção do titulo de Bacharel em Fisioterapia.

Orientador Temático: Profo _Ms.

Cláudio Fusaro. Orientador metodológico: Profº Ms. Grazielle Aurelina Fraga de Souza.

DANIEL SIMEONE

ROGERIO CARLOS DE A. BUENO

FISIOTERAPIA NA ARTROPLASTIA TOTAL

DE JOELHO NA FASE AMBULATORIAL 3

Trabalho de Conclusão de Curso aprovado pelo curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.

Data de Aprovação: ___/___/___

Banca Examinadora:

______________________________________________________________________ Prof. Ms. Claudio Fusaro (Orientador Temático)

Universidade São Francisco

______________________________________________________________________ Prof. Ms. Grazielle Aurelina Fraga de Sousa (Orientadora Metodológica)

Universidade São Francisco

__________________________________________________________________ Prof. Ms. Ricardo Luíz Salvaterra Guerra (Convidado)

Dedicamos esse trabalho à Nosso Senhor Jesus Cristo, por ter nos dado força nessa caminhada acadêmica, aos nossos pais, amigos, professores, ao orientador Claudio Fusaro e aos pacientes que fizeram parte e foram essenciais em nossa formação.

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus e ao Senhor Jesus Cristo primeiramente por ter me proporcionado todo suporte, confiança, saúde, e sempre fé, para seguir em frente, foram momentos difíceis, e nunca estive sozinho nessa caminhada.

Agradeço aos meus pais Renzo Simeone e Monica Vieira dos Santos pelo apoio moral e financeiro, por ter paciência em meus momentos de ansiedade e ás vezes de insegurança, pois foram os únicos em que nos momentos mais difíceis me acolheram.

Agradeço ao meu falecido avo José Simeone por ter me incentivado desde pequeno á estudar, nos momentos em que participei em seu ateliê de pintura, quando estávamos a sós, me ensinou coisas importantes na vida que guardo comigo até hoje, “Vô essa é pra você meu velhinho”, gratidão por tudo.

Agradeço as minhas tias Olympia Simeone Fontcuberta, Ofélia Simeone Godoy Norma Simeone, e a falecida Matilde Simeone, todas foram unânimes, na força de expressão e incentivo, muito respeito e gratidão por vocês.

Agradeço ao professor mestre Claúdio Fusaro por ter orientado todo o procedimento do trabalho, por ter corrigido o mesmo, e ter me oferecido esta oportunidade e todo conhecimento.

Agradeço ao a todos os meus amigos que me ajudaram, em especial ao Rogério carlos de Almeida Bueno meu companheiro de trabalho.

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus, por ter me dado força e energia nessa caminhada acadêmica, a minha família, principalmente meus pais Inácio e Jandira, meus e irmãos Ronaldo e Rosangela, que sempre me deram apoio nas horas difíceis, me ajudando e apoiando em tudo que precisei.

Deixo também um agradecimento especial para todas as pessoas que passaram pela minha vida nesse tempo de Universidade, aos amigos inesquecíveis, que me proporcionaram momentos incríveis, que vão permanecer para sempre em minha memória, a todos os funcionários e professores da Universidade São Francisco. Agradeço ao meu amigo e parceiro de TCC Daniel Simeone que me ajudou durante todo o curso e principalmente na conclusão desse trabalho. A todos os pacientes que passaram por mim, e foram voluntários nesse estudo me dando a oportunidade de conhecer histórias de vida diferentes e de aprender cada vez mais com isso.

Agradeço ao meu orientador temático, Profº Ms. Claudio Fusaro, pela ajuda e empenho que teve na formação e finalização desse trabalho.

¨Ainda que eu andasse pelo vale da sombra da morte, não temeria mal algum, porque tu estás comigo; a tua vara e o teu cajado me consolam¨ Salmo 23-4

“Comece fazendo o que é necessário, depois o que é possível, e de repente você estará fazendo o impossível.”

(São Francisco de Assis)

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO...08

1.1 ANATOMIA DO JOELHO...08

1.2 OSTEOARTROSE NO JOELHO...10

1.3 PROCESSOS CIRURGICOS DE ARTROPLASTIA DE JOELHO...12

1.4 COMPLICAÇÕES PÓS CIRÚRGICAS...13 1.5 CONTRAINDICAÇÕES CIRÚRGICAS...15 1.6 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO... 15 1.6.1 Fase Pós-operatória...15 1.6.2 Fase ambulatorial...16 2. OBJETIVOS...19 2.1 Objetivo Geral...19 2.2 Objetivos Específicos ...19 3. REFERÊNCIAS...20 4. ARTIGO CIENTÍFICO...25 5. ANEXOS...46

1. INTRODUÇÃO

1.1 ANATOMIA DO JOELHO

A articulação do joelho é sinovial do tipo gínglimo e, abrange os ossos fêmur (região distal), tíbia (região proximal) e o grande osso sesamóide dentro do tendão do músculo quadríceps femoral, a patela. Possui faces articulares recobertas por cartilagem hialina, compostas pelos côndilos curvos do fêmur, côndilos achatados da tíbia e faceta da patela, além disso, possui meniscos localizados na face articular da tíbia que são discos de fibrocartilagem que servem como amortecedores de impactos sofridos pelo joelho. A estabilidade da articulação vem dos vários ligamentos que ligam o fêmur a tíbia, possui uma cápsula fibrosa resistente (MOORE, 1994).

O osso do fêmur se opõe por cima da tíbia levemente obliquo, formando um ângulo de seis graus com o eixo mecânico dos membros inferiores, sendo que sua superfície articular é convexa, o osso da tíbia sendo plano, ambos recobertos por cartilagem, e a patela classificada em duas superfícies sendo a medial menor e a lateral maior e mais protuberante. Os côndilos femorais são diferentes um do outro, sendo que o medial é maior em sentido de comprimento e o lateral mais largo, os côndilos tibiais são também preenchidos por cartilagem hialina, o platô tibial medial é maior discretamente côncavo, enquanto o platô tibial lateral é menor e côncavo de um lado para o outro, e côncavo-convexo no sentido ântero-posterior (CASTRO; VIEIRA, 2009).

Os meniscos são em forma de cunhas conectados uns aos outros e também a capsula articular, a borda superficial é mais espessa, e ligada a capsula articular, já a borda interna é mais fina, côncava e não esta ligada a nenhum componente, o menisco medial é maior em relação ao lateral, possui formato de meia lua, já o menisco lateral possui formato em ´C´ sendo que é menor e possui mais movimentação, uma das principais funções do menisco é a divisão de liquido sinovial para a sua lubrificação (CASTRO; VIEIRA, 2009).

Os principais movimentos da articulação do joelho são a flexão e a extensão, podendo ocorrer alguns graus de rotação quando o joelho estiver em posição

fletida. Mesmo a articulação do joelho sendo bem estruturada e forte, em movimentos de extensão pode ter sua função comprometida, por esse motivo se torna importante à força dos músculos e ligamentos adjacentes a articulação, para que se tenha uma boa estabilidade articular (MOORE, 1994).

1.2 A OSTEOARTROSE NO JOELHO

Por ser bastante suscetível aos traumas diretos e indiretos, e ter um uso contínuo, algumas vezes de maneira inapropriada, o joelho é uma das regiões do corpo humano que mais sofrem lesões. Sua estrutura formada pelos meniscos, ligamentos e capsula articular são essenciais para uma movimentação biomecânica correta, quando essas estruturas são afetadas por algum tipo de lesão, poderá levar à uma limitação funcional e alteração de marcha, causando prejuízo em todo aparelho locomotor (DORTA et al., 2014).

As lesões condrais são frequentes na articulação do joelho, podendo ocorrer por degeneração da cartilagem articular hialina, por consequência de estímulos metabólicos, genéticos, vasculares e traumáticos. Essas lesões podem ocorrer por um único evento de aumento de carga na articulação do joelho ou por diversos eventos cíclicos de menor amplitude. A espessura da lesão vai definir sua subdivisão, podendo ser desde micro lesões e lesões condrais, até acometimentos osteocondrais que vão envolver todas as camadas da cartilagem articular hialina atingindo o osso subcondral, e nesse caso levando a uma séria degeneração da cartilagem articular podendo evoluir para uma osteoartrose. (FILHO et al., 2011).

As superfícies articulares do joelho, fêmur, patela e parte superior da tíbia, são frequentemente acometidas pela osteoartrose. É uma patologia crônica degenerativa e progressiva que afeta as articulações sinoviais, causando sérios danos à cartilagem articular, dando início a áreas de fibrilação e fissuração. Pode-se obPode-servar micro fraturas, cistos e escleroPode-ses no osso subcondral que pode levar a quadros de dor e rigidez articular, deformidades e perda de função (MARQUES; KONDO, 1998).

A osteoartrose apresenta prevalência em adultos com faixa etária acima de 30 anos, atinge 6% da população, com um aumento de 10% em pessoas acima de 60 anos. Afetam com alta incidência, o sexo feminino, desde os 40 anos na fase de

menopausa e na presença de sobrepeso, gerando dificuldades nas atividades de vida diária, diminuindo então a qualidade de vida da população (FERREIRA et al., 2015).

Geralmente a osteoartrose é caracterizada com a piora dos sintomas no final do dia e ao iniciar os movimentos, também apresenta períodos de exacerbação para alguma atividade especifica. Em muitos casos a rigidez matinal pode ser incapacitante, diminuindo ainda mais a qualidade de vida do indivíduo (SILVA, 2006).

A cartilagem articular das articulações sinoviais é a principal região afetada pela osteoartrose, de forma progressiva e degenerativa, levando a um remodelamento e crescimento ósseo nas margens das articulações, uma progressão do espessamento articular e capsular e derrame articular. A degeneração da cartilagem leva a uma frouxidão capsular que irá acarretar em hipermobilidade e instabilidade em alguns graus de movimento articular. A dor gera diminuição da mobilidade que poderá levar ao desenvolvimento de graves contraturas da cápsula e músculo adjacente, e com a progressão da doença a mobilidade tende a ficar limitada, trazendo perdas de funcionalidade. (KISNER; COLBY, 2009)

Quando a osteoartrose se encontra em estado avançado o tratamento conservador já não é eficaz, o paciente apresenta grande deformidade na articulação, função diminuída e dor constante, sendo então indicado o procedimento cirúrgico de artroplastia de joelho. A artroplastia de joelho tem ótimos resultados para o alivio de dor e melhora da função em pacientes com artrites e osteoartroses inflamatórias. É uma das intervenções mais eficientes, com resultados representativos na cirurgia ortopédica (TIRICO et al., 2012).

1.3 PROCESSOS CIRÚRGICOS DE ARTROPLASTIAS DE JOELHO

O estudo das doenças existentes em joelho teve uma grande progressão nos últimos dez anos, levando ao surgimento de várias técnicas cirúrgicas e muitos protocolos de tratamentos conservadores, destacando-se a artroplastia total de joelho (BARBOSA; MAEIJA, 2000).

Os processos cirúrgicos de artroplastias unicompartimentais de joelho começaram a ser feitas em pacientes com osteoartrose por McKeever em 1952, anos depois no fim da década de 1960, Marmor foi aprimorando a técnica. Ao longo do tempo, as técnicas de artroplastia unicompartimental apresentaram muitas falhas, com resultados bons e ruins ao mesmo tempo, na década de 1980, estudos demonstraram que esta técnica, se mostrou desfavorável, quando comparada com a artroplastia total de joelho, que nos exames e radiografias tiveram um melhor desempenho e eficácia (MOZELLA et al., 2014).

A artroplastia total de joelho, susbtitui os côndilos do fêmur e tíbia junto com a patela por implantes protéticos, sendo um componente femoral metálico, um componente tibial com base metálica que sustenta o polietileno. A fixação pode ser de cimento, sem cimento, ou híbrida, com componentes materiais de liga de cobalto-cromo, liga de titânio e polietileno de alta densidade. Próteses cimentadas, permitem na sustentação de peso um pouco mais cedo, sendo que pode ocorrer uma frouxidão entre o osso e o cimento em algumas situações de instabilidade (MOREIRA, 2014), e o componente patelar, apenas formado por polietileno (LIMA et al., 2004). Nas fixações com cimento, estudos mostram que existe um maior índice de proteção ao estresse mecânico, desalinhamento da haste, e uma difícil retirada de cimento do canal, em revisões de artroplastia total do joelho (CINTRA et al., 2011). Em próteses não cimentadas a descarga de peso pode ser mais tardia, a fixação pode apresentar falhas, porém seus componentes biológicos são seguros por longos períodos (MOREIRA, 2014). A fixação é considerada híbrida, quando hastes metálicas grossas que não são cimentadas ocupam o canal, sendo apenas a bandeja, fixada com cimento ao osso compacto (CINTRA et al., 2011).

Durante as décadas de 40 e 50 a artroplastia total de joelho teve avanço expressivo, com grande participação e desenvovimento da técnica por Campbell, Maclntoch e McKeever, que passaram a utilizar materiais inorgânicos (D'ELIA et al., 2007).

Atualmente, o padrão mais utilizado é o de próteses metálicas cimentadas no fêmur e na tíbia, no passado os componentes metálicos na tíbia eram fixados, causando rigidez, atrito, e consequentemente um desgaste mais rápido do polietileno, para reduzir este desgaste, mais tarde foi sendo criado um componente

tibial com plataforma rotatória, com uma maior amplitude de rotação do polietileno, diminuindo o atrito da articulação (TÍRICO et al., 2012).

1.4 COMPLICAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS

A principal complicação da artroplastia total de joelho sem cimento é a soltura tibial precoce, que é visualizada através de radiografias, mostrando sinais de radioluscência, logo no pós-operatório e no decorrer do tempo, muitas vezes necessitando de revisão da artroplastia (TÍRICO et al., 2012). Outras complicações frequentes no pós-operatório de artroplastia total de joelho são o enfraquecimento asséptico, infecção, dor persistente e ausência miníma de flexão (OLIVEIRA, 2012).

A infecção é considerada a pior e mais assustadora, das complicações pós-cirúrgicas da artroplastia total de joelho, tendo um prognóstico ruim, de difícil reversão, e tempo prolongado, sendo uma tarefa desafiadora para o ortopedista (LIMA et al., 2004).

Na maioria dos casos de infecções, são necessários procedimentos cirúrgicos, porém, em infecções cirúrgicas superficiais o tratamento com antibióticos pode ser eficaz, já em infecções profundas, frequentemente é indicada cirúrgia. Para um bom prognóstico, a infecção deve ser detectada o mais rápido possível, o que levará a um tratamento logo no início, porém é importante que todo paciente com dor no pós-operatório de artroplastias, seja avaliado de forma completa, possibilitando o diagnóstico precoce de uma possível infecção (D'ELIA et al., 2007).

Algumas próteses, após vários anos de utilidade, mesmo com uma boa resistência e função, podem falhar, o que leva a fazer uma cirúrgia de revisão, que ultimamente tem apresentado bons resultados, em outras situações a artroplastia pode vir acompanhada de falhas de difícil tratamento, como, infecções no local da prótese, complicações cutâneas ou vasculares, e uma grande perca de reserva óssea, levando a uma difícil reversão e solução, em casos assim, a artrodese e artroplastia de ressecção podem resolver a situação, caso contrário, o paciente está sujeito a ter o membro amputado (MOZELLA et al., 2014). Nas artroplastias de joelho o trombo embolismo venoso, que atinge cerca de 50% das atroplastias unilaterais e 75% das artroplastias bilaterais, se não houver nenhum tratamento preventivo, outros tipos de complicações podem ocorrer assim como, fraturas por

exaustão, ou traumas agudos, luxações na articulação fêmoropatelar, lesões nervosas, lesões vasculares, problemas na pele, dor, falhas na artroplastia que acarretam em soltura, deterioração e erro no implante da prótese (SANTOS; BIAGI, 2013).

Atualmente, os principais métodos de avaliação no pós-operatório de artroplastias, são através de observação de sinais e sintomas clínicos, em exames físicos e radiografias, porém estes métodos de avaliação não identificam todos os problemas de uma cirúrgia, tais como a qualidade de vida, convívio social e ambiental (SILVA et al., 2014).

As artroplastias de joelho apesar de serem benéficas, reduzindo a dor e melhorando a funcionalidade dos pacientes, podem apresentar complicações, logo após o tratamento ou um pouco mais tardiamente (MOZELLA et al., 2014).

Contudo, uma em cada 300 artroplastias, o indivíduo estará submetido a dor sem causas conhecidas, podendo ser em repouso ou até mesmo em movimento, o joelho poderá estar com uma boa amplitude de movimento, uma avaliação coerente da prótese, com radiografias apresentando uma boa colocação dos componentes, entretando o paciente ainda se queixando de dores (JÚNIOR et al., 2010).

1.5 CONTRA INDICAÇÕES

As contraindicações em artroplastias tanto relativas quanto abolutas são obesidade mórbida, infecção ativa do joelho, insuficiência arterial, estado de demência, e articulação neuropática (DUTTON, 2010).

O número de artroplastias vem aumentando a cada dia nos hospitais, e também a constante padronização dos protocolos de tratamento para a reabilitação, que complementam a fisioterapia pré e pós-operatória, sendo de ótima eficácia e uma questão de necessidade (BARBOSA; FARIA; NETO, 2005).

1.6 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

A reabilitação fisioterapêutica na fase pós-operatórias da artroplastia de joelho é essencial e de extrema importância para uma boa recuperação do paciente. Torna-se importante que o fisioterapeuta tenha uma boa experiência

prévia nessa área, do mesmo modo é importante que o paciente inicie o tratamento logo após a cirurgia, e colabore na mobilização precoce do joelho, para isso é importante que o fisioterapeuta detalhe todos os passos do tratamento ao paciente (SILVA, 2006).

1.6.1 Fase Pós-Operatória

O pós-operatório de artroplastia total de joelho é composto por várias fases, no pós-operatório imediato, é necessário que inicialmente o paciente seja orientado sobre o seu posicionamento, com um ganho amplitude de movimento, se houver dores, aplicar crioterapia, correntes analgésicas como o TENS e interferencial vetorial no local da dor, mobilização passiva partindo de 0 a 90 graus de flexão, exercícios de respiração, exercícios de bomba tíbiotarsica, mobilização patelar e exercícios isométricos de abdominais, glúteos e quadríceps (OLIVEIRA , 2012).

A mobilização passiva contínua é muito importante na fase do pós-operatória de artroplastia total de joelho, beneficiando o aumento do arco de movimento, redução de edemas residuais, redução de analgésicos, e da necessidade de manipulação cirúrgica (SALMELA et al., 2003).

1.6.2 Fase Ambulatorial

Quando o paciente se encontra em fase ambulatorial, a preferência é atribuída inicialmente ao controle de dor e da tumefação, promover autonomia em mobilidade, subir escadas, treinar a marcha, preservar a amplitude de movimento que já obteve, e progredir no arco de 0 a 120 graus, juntamente com o grau de força com evolução de 3 para 5 e de 4 para 5 (MOREIRA, 2014).

O condicionamento aeróbico pode ser realizado em bicicleta ergométrica, ajustando o banco, para preferência em extensão e flexão, mantendo o conforto e prevenindo lesões e estresse no final da amplitude, com isso irá melhorar o alongamento e a alta repetição (DUTTON, 2010).

Exercícios em bicicleta estacionária com o banco mais baixo preconizando a flexão, mobilização patelar, e auto alongamento de baixa resistência, tem a finalidade de aumentar a ADM de joelho (KISNER; COLBY, 2009).

A crioterapia tem como objetivo promover a vasoconstrição, redução do metabolismo, consequentemente provocando efeitos analgésicos, redução da contratura muscular, diminuição do edema, prevenindo a progressão da inflamação, facilitando a mobilização passiva e o tratamento, sendo um dos procedimentos mais utilizados para a redução de dor e edema em pós-operatórios de cirurgias na ortopedia, tendo também a vantagem de não causar efeitos colaterais (SILVA, 2006).

Em um estudo de um grupo que utilizou a crioterapia, tal conduta foi eficiente em diminuir o edema em pacientes com artroplastia total de joelho, sendo o uso imediato da crioterapia de importante relevância na diminuição do edema, podendo ter resultados bastante eficientes quando sua utilização tardia é combinada com exercício ativo (KNIGHT, 2000).

A estimulação elétrica nervosa transcutânea é aplicada sobre a pele para a redução de dor, esta corrente é aplicada em variadas frequências, intensidades e largura de pulso, os parâmetros para estímulo são de alta frequência: acima de 50Hz, baixa frequência: abaixo de 10Hz ou burst (MOREIRA, 2014).

A eletroestimulação neuromuscular (EENM) é muito utilizada por fisioterapeutas a fim de melhorar o quadro de dor e a estrutura muscular, juntamente com o treino da capacidade de força do quadríceps, sendo então a corrente russa a mais conhecida com parâmetros de média frequência (2500Hz), modulada em bursts de 50Hz e com ciclo de 50% (BOLDRINI; LOPES; LIEBANO, 2013).

Na EENM, o posicionamento dos eletrodos gera principal atenção no músculo vasto medial oblíquo, com a evolução do tratamento e atingindo extensão quase completa, as doses devem atingir toda a amplitude de movimento junto a exercícios isométricos, principalmente em ângulos onde a contração do músculo quadríceps está com menos força (DUTTON, 2010).

Os objetivos e tratamentos com exercícios para a fase de tratamento ambulatorial 3, são melhorar a força e resistência muscular do joelho e quadril com exercícios isométricos, exercícios resistidos com baixa carga para os músculos quadríceps femoral e isquiotibiais com tornozeleiras e bandagem elástica de leve

grau de elasticidade, subida e descida de escadas em banquinhos ou blocos de baixa altura e evoluindo com o tratamento dos mesmos, bicicleta estacionária com ajuste do banco bem alto enfatizando extensão de joelho (KISNER; COLBY, 2009).

O alongamento muscular tem como finalidade, o aumento da ADM, consequentemente, diminuindo a rigidez e aumentando a flexibilidade e prevenindo a contração de tecidos moles, gerando uma maior elasticidade e comprimento dos músculos (OLIVEIRA, 2012).

Para uma boa marcha, estudos afirmam que é preciso amplitudes de flexão de joelho de 60 a 70 graus, para subir degraus de 80 a 90 graus, para descer degraus de 90 a 100 graus, para sentar 93 graus, para levantar de um assento baixo e amarrar o sapato 105 graus, podendo ser acrescentada a cinesioterapia em geral, que levara a uma redução da rigidez e consequentemente, a um aumento da amplitude de movimento e melhora da funcionalidade, promovendo a independência do paciente (OLIVEIRA et al., 2013).

Quanto ao uso de dispositivos de auxílio, terá que ser utilizado se ainda houver limitações na descarga de peso, sendo utilizado no lado contralateral do joelho operado, diminuindo a sobrecarga na articulação, na sexta semana dependendo das condições pode ser indicada uma bengala para situações de descarga de peso total, e continuar com exercícios de fortalecimento (SILVA, 2006).

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

Verificar a eficácia do protocolo de duas semanas desenvolvido para fase ambulatorial 3, da 3ª até a 4ª semana de tratamento pós-operatório, e a influencia da reabilitação pré e pós-operatória imediata na ATJ.

2.2 Objetivos específicos

• Avaliar grau de dor dos voluntários antes e após protocolo de tratamento da fase 3.

• Avaliar amplitude de movimento de membros inferiores dos voluntários antes e após protocolo de tratamento da fase 3.

• Avaliar o grau de força muscular de membros inferiores dos voluntários antes e após protocolo de tratamento da fase 3.

• Avaliar a funcionalidade dos pacientes na fase pós-operatória ambulatorial dos voluntários antes e após protocolo de tratamento da fase 3.

3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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TÍRICO, L. E. P. et al. Estudo da estabilidade dos componentes na artroplastia total do joelho em cimento. Acta Ortopédica Brasileira, São Paulo, v. 20, n. 4, p. 230-234, 2012.

4. ARTIGO CIENTíFICO

FISIOTERAPIA NA ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO NA

FASE AMBULATORIAL 3

POSTOPERATIVE

PHYSIOTHERAPY

IN

TOTAL

KNEE

ARTHROPLASTY

Daniel Simeone¹, Rogério Carlos de Almeida Bueno², Claudio Fusaro³

1 _{Acadêmico do 9º semestre do curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco} (USF) - Bragança Paulista/SP

2 _{Acadêmico do 9º semestre do curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco} (USF) - Bragança Paulista/SP

3 _{Profº. Ms. Claudio Fusaro da Universidade São Francisco (USF) – Bragança Paulista/SP} Autor para correspondencia:

Daniel Simeone/ danielsimeone@hotmail.com

Rogério Carlos de Almeida Bueno/ rogerio-war@hotmail.com Número total de palavras: 14919

Número de figuras e tabelas: 9

RESUMO

Introdução: O número de artroplastia total de joelho (ATJ) vem aumentando a cada dia nos hospitais, bem como, a constante padronização dos protocolos de tratamento para a reabilitação que complementam a fisioterapia pré e pós-operatória imediata, apresentando ótima eficácia e resultados funcionais importantes. Objetivo: Verificar a eficácia do protocolo desenvolvido para a fase ambulatorial 3 e analisar a influência da reabilitação pré e pós-operatória imediata na ATJ. Método: Participaram desse estudo 3 pacientes, submetidos ao procedimento cirúrgico de ATJ, subdivididos em 2 grupos, um denominado Grupo Intervenção (GI) com 2 pacientes (A, B), e um denominado Grupo Controle (GC) com 1 paciente (C). Os pacientes foram avaliados em dois momentos, pré e pós-intervenção, a avaliação constou de mensuração de ADM através de goniometria, força muscular mensurada pelo teste de força manual de Kendall, a dor mensurada através da EVA e pelo questionário McGill, para funcionalidade foi utilizado o questionário WOMAC.

Resultados: Os resultados foram apresentados de forma descritiva numérica e em porcentagem. Observou-se diminuição de dor e rigidez e melhora da funcionalidade, força muscular e amplitude de movimentos de membros inferiores, tanto no GI quanto no GC. No entanto o GI apresentou resultado mais satisfatório quando comparado com GC. Conclusão: O protocolo de tratamento para a fase 3 proposto no estudo teve bons resultados na melhora de força, ADM, funcionalidade e diminuição da dor, tanto no GI quando no GC. Também pode-se verificar a importância do tratamento pré e pós-operatório imediato na reabilitação da ATJ.

Palavras chaves: Fisioterapia; Reabilitação; Osteoartrose; Artroplastia total de joelho.

SUMMARY

Introduction: The number of total knee arthroplasty (TKA) is increasing every day in hospitals, as well as the constant standardization of treatment protocols for rehabilitation that complement the immediate preoperative and postoperative physiotherapy, presenting great effectiveness and important functional results. Objective: To verify the efficacy of the protocol developed for the outpatient phase 3 and to analyze the influence of the pre and postoperative rehabilitation in the TKA. Methods: Three patients underwent TKA surgery, divided into two groups, one named Intervention Group (GI) with two patients (A, B) and one Control Group (CG) with one patient (C). Patients were evaluated at two moments, pre and post-intervention, the evaluation consisted of measurement of ROM through goniometry, muscle strength measured by Kendall's manual force test, pain measured by VAS and McGill questionnaire, for functionality was The WOMAC questionnaire was used. Results: The results were presented numerically and in percentage. Pain and stiffness decreased and functional, muscular strength and range of lower limb movements were observed in both GI and CG, but GI presented a more satisfactory result when compared to CG. Conclusion: The treatment protocol for phase 3 proposed in the study had good results in improving strength, ROM, functionality and pain decrease, both in GI and in CG. It is also possible to verify the importance of the immediate pre and postoperative treatment in the rehabilitation of TKA.

INTRODUÇÃO

A articulação do joelho é sinovial do tipo gínglimo e, abrange os ossos fêmur (região distal), tíbia (região proximal) e o grande osso sesamóide dentro do tendão do músculo quadríceps femoral, a patela. Possui faces articulares recobertas por cartilagem hialina, compostas pelos côndilos curvos do fêmur, côndilos achatados da tíbia e faceta da patela, além disso, possui meniscos localizados na face articular da tíbia que são discos de fibrocartilagem que servem como amortecedores de impactos sofridos pelo joelho. A resistência da articulação vem dos vários ligamentos que ligam o fêmur a tíbia, possui uma cápsula fibrosa resistente¹.

Os meniscos são em forma de cunhas conectados uns aos outros e também a capsula articular, a borda superficial é mais espessa, e ligada a capsula articular, já a borda interna é mais fina, côncava e não está ligada a nenhum componente, o menisco medial é maior em relação ao lateral, possui formato de meia lua, já o menisco lateral possui formato em ´C´ sendo que é menor e possui mais movimentação, uma das principais funções dom menisco é a divisão de liquido sinovial para a sua lubrificação².

Os principais movimentos da articulação do joelho são a flexão e a extensão, podendo ocorrer alguns graus de rotação quando o joelho estiver em posição fletida. Mesmo a articulação do joelho sendo bem estruturada e forte, em movimentos de extensão pode ter sua função comprometida, por esse motivo se torna importante à força dos músculos e ligamentos adjacentes a articulação, para que se tenha uma boa estabilidade articular¹.

Por ser bastante suscetível aos traumas diretos e indiretos, e ter um uso contínuo, algumas vezes de maneira inapropriada, o joelho é uma das regiões do corpo humano que mais sofrem lesões. Sua estrutura formada pelos meniscos, ligamentos e capsula articular são essenciais para uma movimentação biomecânica correta, quando essas estruturas são afetadas por algum tipo de lesão, poderá levar à uma limitação funcional e alteração de marcha, causando prejuízo em todo aparelho locomotor³.

As lesões condrais são frequentes na articulação do joelho, podendo ocorrer por degeneração da cartilagem articular hialina, por consequência de estímulos metabólicos, genéticos, vasculares e traumáticos. Essas lesões podem ocorrer por um único evento de aumento de carga na articulação do joelho ou por diversos eventos cíclicos de menor

amplitude. A espessura da lesão vai definir sua subdivisão, podendo ser desde micro lesões e lesões condrais, até acometimentos osteocondrais que vão envolver todas as camadas da cartilagem articular hialina atingindo o osso subcondral, e nesse caso levando a uma séria degeneração da cartilagem articular podendo evoluir para uma osteoartrose4_.

As superfícies articulares do joelho, fêmur, patela e parte superior da tíbia, são frequentemente acometidas pela osteoartrose. É uma patologia crônica degenerativa e progressiva que afeta as articulações sinoviais, causando sérios danos à cartilagem articular, dando início a áreas de fibrilação e fissuração. Pode-se observar micro fraturas, cistos e escleroses no osso subcondral que pode levar a quadros de dor e rigidez articular, deformidades e perda de função5_.

A osteoartrose apresenta prevalência em adultos com faixa etária acima de 30 anos, atinge 6% da população, com um aumento de 10% em pessoas acima de 60 anos. Afetam com alta incidência, o sexo feminino, desde os 40 anos na fase de menopausa e na presença de sobrepeso, gerando dificuldades nas atividades de vida diária, diminuindo então a qualidade de vida da população6_.

Geralmente a osteoartrose é caracterizada com a piora dos sintomas no final do dia e ao iniciar os movimentos, também apresenta períodos de exacerbação para alguma atividade especifica. Em muitos casos a rigidez matinal pode ser incapacitante, diminuindo ainda mais a qualidade de vida do indivíduo7_.

A cartilagem articular das articulações sinoviais é a principal região afetada pela osteoartrose, de forma progressiva e degenerativa, levando a um remodelamento e crescimento ósseo nas margens das articulações, uma progressão do espessamento articular e capsular e derrame articular. A degeneração da cartilagem leva a uma frouxidão capsular que irá acarretar em hipermobilidade e instabilidade em alguns graus de movimento articular. A dor gera diminuição da mobilidade que poderá levar ao desenvolvimento de graves contraturas da cápsula e músculo adjacente, e com a progressão da doença a mobilidade tende a ficar ainda mais limitada, trazendo perdas de funcionalidade8_.

Quando a osteoartrose se encontra em estado avançado o tratamento conservador já não é eficaz, o paciente apresenta grande deformidade na articulação,

função diminuída e dor constante, sendo então indicado o procedimento cirúrgico de artroplastia de joelho. A artroplastia de joelho tem ótimos resultados para o alivio de dor e melhora da função em pacientes com artrites e osteoartroses inflamatórias. É uma das intervenções mais eficientes, com resultados representativos na cirurgia ortopédica 9_.

O estudo das doenças existentes em joelho teve uma grande progressão nos últimos dez anos, levando ao surgimento de várias técnicas cirúrgicas e muitos protocolos de tratamentos conservadores, destacando-se a artroplastia total de joelho10_.

Os processos cirúrgicos de artroplastias unicompartimentais de joelho começaram a ser feitas em pacientes com osteoartrose por McKeever em 1952, anos depois no fim da década de 1960, Marmor foi aprimorando a técnica. Ao longo do tempo, as técnicas de artroplastia unicompartimental apresentaram muitas falhas, com resultados bons e ruins ao mesmo tempo, na década de 1980, estudos demonstraram que esta técnica, se mostrou desfavorável, quando comparada com a artroplastia total de joelho, que nos exames e radiografias tiveram um melhor desempenho e eficácia11_.

A artroplastia total de joelho, susbtitui os côndilos do fêmur e tíbia junto com a patela por implantes protéticos, sendo um componente femoral metálico, um componente tibial com base metálica que sustenta o polietileno, pode ter fixação de cimento, sem cimento, ou híbrida, com componentes materiais de liga de cobalto-cromo, liga de titânio e polietileno de alta densidade. Próteses cimentadas, influênciam na sustentação de peso um pouco mais cedo, sendo que pode ocorrer uma frouxidão entre o osso e o cimento em algumas situações de instabilidade12_{, e o componente patelar, apenas formado por} polietileno13_{. Nas fixações com cimento, estudos mostram que existe um maior índice de} proteção ao estresse mecânico, desalinhamento da haste, e uma difícil retirada de cimento do canal, em revisões de artroplastia total do joelho14_{. Em próteses não} cimentadas a descarga de peso pode ser mais tardia, a fixação pode apresentar falhas, porém seus componentes biológicos são seguros por longos períodos12_{. A fixação é} considerada híbrida, quando hastes metálicas grossas que não são cimentadas ocupam o canal, sendo apenas a bandeja, fixada com cimento ao osso compacto14_.

Atualmente o padrão mais utilizado é o de próteses metálicas cimentadas no fêmur e na tíbia, no passado os componentes metálicos na tíbia eram fixados, causando rigidez, atrito, e consequentemente um desgaste mais rápido do polietileno, para reduzir este desgaste, mais tarde foi sendo criado um componente tibial com plataforma rotatória,

com uma maior amplitude de rotação do polietileno, diminuindo o atrito da articulação9_.

A principal complicação da artroplastia total de joelho sem cimento é a soltura tibial precoce, que é visualizada através de radiografias, mostrando sinais de radioluscência, logo no pós-operatório e no decorrer do tempo, muitas vezes necessitando de revisão da artroplastia9_.

Atualmente os principais métodos de avaliação no pós-operatório de artroplastias, são através de obeservação de sinais e sintomas clínicos, em exames físicos e radiografias, porém estes métodos de avaliação não identificam todos os problemas de uma cirúrgia, tais como a qualidade de vida, convívio social e ambiental15_.

As artroplastias de joelho apesar de serem benéficas, reduzindo a dor e melhorando a funcionalidade dos pacientes, podem apresentar complicações, logo após o tratamento ou um pouco mais tardiamente16_.

As principais complicações pós-operatórias de artroplastia total de joelho são o enfraquecimento asséptico, infecção, dor persistente e ausência miníma de flexão17_{. A} infecção é considerada a pior e mais assustadora, das complicações pós-cirúrgicas da artroplastia total de joelho, tendo um prognóstico ruim, de difícil reversão, e tempo prolongado, sendo uma tarefa desafiadora para o ortopedista13_.

Algumas próteses, após vários anos de utilidade, mesmo com uma boa resistência e função, podem falhar, o que leva a fazer uma cirúrgia de revisão, que ultimamente tem apresentado bons resultados, em outras situações a artroplastia pode vir acompanhada de falhas de difícil tratamento, como, infecções no local da prótese, complicações cutâneas ou vasculares, e uma grande perca de reserva óssea, levando a uma difícil reversão e solução, em casos assim, a artrodese e artroplastia de ressecção podem resolver a situação, caso contrário, o paciente está sujeito a ter o membro amputado16_.

Contudo, uma em cada 300 artroplastias, o indivíduo estará submetido a dor sem causas conhecidas, podendo ser em repouso ou até mesmo em movimento, o joelho poderá estar com uma boa amplitude de movimento, uma avaliação coerente da prótese, com radiografias apresentando uma boa colocação dos componentes, entretando o paciente ainda se queixando de dores18_.

A complicação com mais frequência nas artroplastias de joelho é o trombo embolismo venoso, que atinge cerca de 50% das atroplastias unilaterais e 75% das artroplastias bilaterais, se não houver nenhum tratamento preventivo, outros tipos de complicações podem ocorrer assim como, fraturas por exaustão, ou traumas agudos, luxações na articulação fêmoropatelar, lesões nervosas, lesões vasculares, problemas na pele, dor, falhas na artroplastia que acarretam em soltura, deterioração e erro no implante da prótese19_.

As contraindicações em artroplastias tanto relativas quanto abolutas são obesidade mórbida, infecção ativa do joelho, insuficiência arterial, estado de demência, e articulação neuropática20_.

O número de artroplastias vem aumentando a cada dia nos hospitais, e também a constante padronização dos protocolos de tratamento para a reabilitação, que complementam a fisioterapia pré e pós-operatória, sendo de ótima eficácia e uma questão de necessidade21_.

A reabilitação fisioterapêutica nas fase pós-operatórias da artroplastia de joelho é essencial, e de extrema importância para uma boa recuperação do paciente. Torna-se importante que o fisioterapeuta tenha uma boa experiência prévia nessa área, do mesmo modo é importante que o paciente inicie o tratamento logo após a cirurgia, e colabore na mobilização precoce do joelho, para isso é importante que o fisioterapeuta detalhe todos os passos do tratamento ao paciente22_.

O pós-operatório de artroplastia total de joelho é composto por várias fases, no pós-operatório imediato, é necessário que inicialmente o paciente seja orientado sobre o seu posicionamento, com um ganho amplitude de movimento, se houver dores, aplicar crioterapia, correntes analgésicas como o TENS e interferencial vetorial no local da dor, mobilização passiva partindo de 0 a 90 graus de flexão, exercícios de respiração, exercícios de bomba tíbiotarsica, mobilização patelar e exercícios isométricos de abdominais, glúteos e quadríceps17_.

Quando o paciente se encontra em fase ambulatorial, a preferência é atribuída inicialmente ao controle de dor e da tumefação, promover autonomia em mobilidade, subir escadas, treinar a marcha, preservar a amplitude de movimento que já obteve, e progredir

no arco de 0 a 120 graus, juntamente com o grau de força com evolução de 3 para 5 e de 4 para 512_.

O condicionamento aeróbio pode ser realizado em bicicleta ergométrica, ajustando o banco, para preferência em extensão e flexão, mantendo o conforto e prevenindo lesões e estresse no final da amplitude, com isso irá melhorar o alongamento e a alta repetição20_.

Exercícios em bicicleta estacionária com o banco mais baixo preconizando a flexão, mobilização patelar, e auto alongamento de baixa resistência, tem a finalidade de aumentar a ADM de joelho8_.

Os objetivos e tratamentos com exercícios para a fase de tratamento ambulatorial 3, são melhorar a força e resistência muscular do joelho e quadril com exercícios isométricos, exercícios resistidos com baixa carga para os músculos quadríceps femoral e isquiotibiais com tornozeleiras e bandagem elástica de leve grau de elasticidade, subida e descida de escadas em banquinhos ou blocos de baixa altura e evoluindo com o tratamento dos mesmos, bicicleta estacionária com ajuste do banco bem alto enfatizando extensão de joelho8_.

O alongamento muscular tem como finalidade, o aumento da ADM, consequentemente, diminuindo a rigidez e aumentando a flexibilidade e prevenindo a contração de tecidos moles, gerando uma maior elasticidade e comprimento dos músculos17_.

Para uma boa marcha, estudos afirmam que é preciso amplitudes de flexão de joelho de 60 a 70 graus, para subir degraus de 80 a 90 graus, para descer degraus de 90 a 100 graus, para sentar 93 graus, para levantar de um assento baixo e amarrar o sapato 105 graus, podendo ser acrescentada a cinesioterapia em geral, que levara a uma redução da rigidez e consequentemente, a um aumento da amplitude de movimento e melhora da funcionalidade, promovendo a independência do paciente23_.

Quanto ao uso de dispositivos de auxílio, terá que ser utilizado se ainda houver limitações na descarga de peso, visto que será usado no lado contralateral do joelho operado, diminuindo a sobrecarga na articulação, na sexta semana dependendo das

condições pode ser indicada uma bengala para situações de descarga de peso total, e continuar com exercícios de fortalecimento22_.

O presente estudo tem por objetivos, verificar a eficácia do protocolo de duas semanas desenvolvido para a fase ambulatorial 3, da 3ª até a 4ª semana de tratamento pós-operatório, e a influência da reabilitação pré e pós-operatória imediata na ATJ.

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo experimental, que foi realizado na Universidade São Francisco de Bragança Paulista no período de Outubro a Novembro de 2016. Foram incluídos nesse estudo pacientes de ambos os sexos, com idade entre 45 e 85 anos, com diagnóstico de osteoartrose e indicação de artroplastia total de joelho (ATJ), e que aceitaram participar do estudo assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Sendo os critérios de exclusão pacientes que vão realizar a cirurgia para revisão ou por motivo de fratura. O projeto foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade São Francisco sob o protocolo 1.712.688. Inicialmente, seriam selecionados 32 pacientes que passariam pelo protocolo de reabilitação da fase 3, da 5º a 8º semana de reabilitação do pós-operatório, no entanto, em decorrência de cortes orçamentários para a realização de cirurgias eletivas no serviço hospitalar de onde os pacientes seriam encaminhados, adicionada à alteração da data do início da pesquisa, o número de indivíduos e a duração do protocolo de tratamento foram obrigatoriamente modificados. Foram selecionados 3 voluntários, uma mulher de 66 anos, paciente A, joelho operado direito, um homem de 77 anos, paciente B, joelho operado esquerdo, e um homem de 58 anos, paciente C, joelho operado direito. Todos passaram pelo processo cirúrgico de ATJ por conta de um quadro já avançado de osteoartrose. Os pacientes foram subdivididos em 2 grupos, um grupo denominado Grupo Intervenção (GI) com 2 pacientes (AB) e um grupo denominado Grupo Controle (GC) com 1 paciente (C). O grupo GI foi submetido ao atendimento fisioterapêutico na fase pré-operatória e fase pós-operatória imediata, fase ambulatorial 2 e fase ambulatorial 3. O Grupo GC foi submetido ao tratamento após a liberação dos pacientes pela alta hospitalar, encaminhados diretamente do Hospital Universitário São Francisco para a Clínica Escola de Fisioterapia, onde foram agendadas e iniciadas as sessões de um protocolo de fisioterapia para a fase 2, durante 2 semanas de pós-operatório, evoluindo para a fase 3, onde faram submetidos as sessões propostas

no protocolo, da 3ª até a 4ª semana. Cabe ressaltar que o Grupo GC não teve tratamentos protocolados, mas receberam tratamento oferecido pelo serviço fisioterapêutico padrão que a equipe de fisioterapia hospitalar emprega cotidianamente na fase pós-imediata. A avaliação de ambos os grupos foram compostas por mensuração da amplitude de movimento com goniometria24_{, força muscular com o teste de Kendall}25_{, a} dor através da Escala analógica de dor (EVA) que avalia somente o grau de dor do paciente26_{, e pelo questionário McGill}27_{. Também foi aplicado o questionário de} funcionalidade Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC), que avalia dor, rigidez e funcionalidade28_{. Após a avaliação inicial dos pacientes na 3º semana, foram} então submetidos ao protocolo proposto, composto por exercícios de alongamento, fortalecimento, ganho de ADM e equilíbrio, sendo duas semanas de tratamento, divididas em quatro sessões de 45 minutos cada, após o fim do tratamento na ultima sessão da 4º semana, os pacientes foram reavaliados.

RESULTADOS

A amostra foi composta por 3 voluntários, um indivíduo de 66 anos, sexo feminino, paciente A, joelho operado direito; um indivíduo de 77 anos, sexo masculino, paciente B, joelho operado esquerdo; e um indivíduo de 58 anos, sexo masculino, paciente C, joelho operado direito. Os voluntários foram divididos em dois grupos, grupo intervenção (GI) pacientes A e B, e grupo controle, paciente C.

Paciente A apresentou EVA inicial de 5 e final 0, obtendo 100% na diminuição da dor (Gráfico 1); no questionário McGill teve escore inicial de 9 descritores e final de 7 descritores, obtendo 18% de diminuição no escore final dos descritores, índice de dor inicial de 20 pontos e final de 13 pontos, obtendo 35% de diminuição no índice de dor (Gráfico 2); no questionário WOMAC teve escore inicial de dor 7 pontos e final 3 pontos, apresentando 57,14% de diminuição no escore da dor; escore inicial de rigidez de 3 pontos e final 1 ponto, apresentando 66,66 % de diminuição quadro de rigidez; escore de função inicial de 18 pontos e final 8 pontos, apresentando 55,55% de diminuição no escore de função; escore total inicial de 28 pontos e final de 12 pontos apresentando 57,14% de diminuição no escore total, sugerindo melhora no escore final WOMAC (Gráfico 3).

Paciente B apresentou EVA inicial de 7 e final 3, obtendo 57,14% na diminuição da dor (Gráfico 1); no questionário McGill teve escore inicial de 15 descritores e final de 6 descritores, obtendo 60% de diminuição no escore final dos descritores, índice de dor inicial de 27 pontos e final de 8 pontos, obtendo 70,37% na diminuição do índice de dor (Gráfico 2); no questionário WOMAC teve escore inicial de dor 12 pontos e final 4 pontos, apresentando 66,66% de diminuição no escore da dor; escore inicial de rigidez de 4 pontos e final 1 ponto, apresentando 75% diminuição quadro de rigidez; escore de função inicial de 16 e final 8 pontos, apresentando 50% de diminuição no escore de função; escore total inicial de 32 pontos e final de 16 pontos apresentando 50% de diminuição no escore total, sugerindo melhora no escore final WOMAC (Gráfico 3).

Paciente C apresentou EVA inicial de 5 e final 1, obtendo 80% na diminuição de dor (Gráfico 1); no questionário McGill teve escore inicial de 14 descritores e final de 10 descritores, obtendo 28,57% de diminuição no escore final dos descritores, índice de dor inicial de 30 pontos e final de 18 pontos, obtendo 40% na diminuição do índice de dor (Gráfico 2); no questionário WOMAC teve escore inicial de dor 11 pontos e final 7 pontos, apresentando 36,36% de diminuição no escore da dor; escore inicial de rigidez de 4 pontos e final 2 ponto, apresentando 50% diminuição quadro de rigidez; escore de função inicial de 42 e final 22 pontos, apresentando 47,61% de diminuição no escore de função; escore total inicial de 57 pontos e final de 31 pontos apresentando 45,61% de diminuição no escore total, sugerindo melhora no escore final WOMAC (Gráfico 3).

Com relação aos músculos atuantes na articulação do joelho, flexores e extensores de joelho, todos os pacientes apresentaram melhora na força muscular (FM) do membro operado.

Paciente A apresentou no início do estudo, força muscular de flexores de joelho direito grau 3 e extensores de joelho grau 4, e ao final obteve melhora de um ponto para cada grupo muscular, ficando com grau 4 para flexores de joelho e 5 para extensores de joelho (Gráfico 4).

Paciente B apresentou no início do estudo força muscular de flexores de joelho esquerdo grau 4 e extensores de joelho esquerdo grau 4, e ao final obteve melhora de um ponto para extensores de joelho, ficando com grau 5, e permanecendo com mesmo grau de força para flexores de joelho esquerdo (Gráfico 4).

Paciente C apresentou no início do estudo força muscular de flexores de joelho direito grau 3 e extensores de joelho direito grau 3, e ao final do estudo obteve melhora de um ponto para cada grupo muscular, ficando com grau 4 para flexores de joelho direito e grau 4 para extensores de joelho esquerdo (Gráfico 4).

Ao final do estudo todos os participantes apresentaram boa evolução no quesito força muscular, do membro operado, não somente das estruturas responsáveis pela biomecânica dos movimentos permitidos pelo joelho, mas sim de forma global (Tabela 1, Tabela 2).

A presença de restrição de amplitude de movimento para os movimentos de flexão e extensão de joelho, foi observada nos 3 indivíduos. O paciente A apresentava ADM inicial de flexão de joelho de 90º, terminando com 100º, obtendo 11,11% de ganho de ADM. No componente extensão de joelho apresentou inicialmente 3º, terminando com 0º, obtendo 100% de diminuição de hiperextensão de joelho (Gráfico 5).

O paciente B apresentava ADM inicial de flexão de joelho de 115º, terminando com 135º, obtendo 17,39% de ganho de ADM. Para a amplitude de extensão de joelho o indivíduo apresentou inicialmente 6º e finalizou mantendo 6º de hiperextensão de joelho. O mesmo não obteve melhora na extensão de joelho devido a variação anatômica (joelhos varos), não permitindo extensão menor que a apresentada pelo indivíduo (Gráfico 5).

O paciente C apresentava ADM inicial de flexão de joelho de 90º e ao final permaneceu com 115º de amplitude de movimento, obtendo 38,38% de ganho de ADM. E no componente extensor de joelho o paciente apresentou inicialmente 10º e no fim permaneceu com 10º de ADM, não apresentando melhora da ADM para extensão de joelho direito durante o período do estudo (Gráfico 5).

Os voluntários obtiveram ganhos de Amplitude de movimento de forma global em todo o membro inferior, não somente da articulação do membro operado. Como pode ser observado nas tabelas a seguir:

DISCUSSÃO

O presente estudo apresentou resultados positivos na diminuição da dor e rigidez e melhora da funcionalidade de ambos os pacientes, tanto no GC, quanto no GI, sendo que o GI teve resultados mais satisfatórios quando comparado ao GC, baseado nos escores iniciais e finais dos questionários McGill e WOMAC. Durante a fase de reabilitação é de extrema importância melhorar o estado funcional do paciente, priorizando a mobilidade e as atividades de vida diária, diminuindo assim as complicações pós-operatórias. Esse conjunto de situações torna a reabilitação pré e pós-operatória essenciais7_.

A fisioterapia na reabilitação do paciente que foi submetido a ATJ, tem por finalidade a diminuição do quadro álgico, melhora da força muscular do membro submetido a ATJ, evitar e diminuir deformidades, e manter um bom padrão de mobilidade articular, todos esses fatores vão ter impacto direto na qualidade de vida do paciente7_.

No ato cirúrgico de ATJ, considera-se que a ATJ abrange enorme lesão tecidual, o que irá causar dor abundante no período pós-operatório, e que a fisioterapia na mobilização articular precoce é de fundamental importância para o alcance de bons resultados29_{. Em seguida, partimos do princípio de que se torna evidente que os pacientes} do grupo intervenção que receberam a fisioterapia na fase pós-operatória imediata, tiveram melhores resultados em diminuição de dor através do questionário McGill quando comparados ao indivíduo do grupo controle.

A fisioterapia é vista como fator decisivo na redução dos níveis de dor e melhora da funcionalidade dos sujeitos com osteoartrose ou na reabilitação dos pacientes que passaram pela ATJ. Após ATJ primária não complicada, a reabilitação intensiva é eficaz na melhora da capacidade funcional a curto e médio prazo, buscando assim otimizar os resultados funcionais. Os autores indicam que a efetiva reabilitação locomotora, associada à possibilidade de desempenhar atividades de vida diária, com menor rigidez e dor, auxiliam em um estilo de vida mais dinâmico para aqueles sujeitos que realizaram a reabilitação intensiva30_.

Apesar das mudanças ocorridas na efetividade das técnicas cirúrgicas, na protetização e na manipulação do pós-operatório, a rigidez permanece sendo um acometimento comum após ATJ. A rigidez é considerada uma amplitude de movimento imprópria para atividades de vida diária, que é consequente à limitações funcionais. A amplitude de movimento atingida no pós-operatório irá depender da amplitude na fase

pré-operatória, sugerindo que a fase pré-operatória é um fator importante na reabilitação final do paciente31_.

Técnicas de cinesioterapia são geralmente indicadas após a substituição articular do joelho, promovendo benefício em curto prazo, melhorando funcionalidade, diminuindo dor e tempo de recuperação. Para que se tenha um melhor resultado funcional é necessário que o paciente consiga uma extensão de joelho de 0º no pós-imediato, e flexão de joelho de 90º em até duas semanas do pós-operatório, sendo essas amplitudes de movimentos necessárias para realização adequada das atividades de vida diária32_.

Em um estudo onde foi realizado uma avaliação analisando a funcionalidade e a qualidade de vida em indivíduos no pré-operatório e no 15° dia de pós-operatório que foram submetidos à ATJ, concluíram através de seus estudos que em 15 dias de reabilitação do pós-operatório de ATJ o sujeito terá diminuição de dor, rigidez, instabilidade do joelho e melhora nas atividades de vida diária33_{. Em nosso estudo,} recebemos os pacientes na 3º semana de operatório, ou seja, no 21º dia de pós-operatório, onde aplicamos o protocolo realizado até a 4º semana de pós-operatório e avaliamos a funcionalidade através do questionário WOMAC, o questionário também avalia a qualidade de vida, sendo observado em nosso estudo diminuição dos escores em um protocolo de 2 semanas, atingindo de forma suficiente o aumento de funcionalidade, especialmente em indivíduos do GI.

Um estudo realizado para verificar a força muscular de quadríceps em indivíduos que foram submetidos a ATJ por osteoartrose, em um período pré-operatório de 10 dias antes e 26 dias de pós-operatório, onde realizaram uma avaliação bilateral, encontrando diminuição de 60% de força muscular de quadríceps e 17% de ativação muscular voluntária no período pós operatório, equiparado ao lado não operado, em via de regra de acordo com este estudo, podemos observar que é comum a perda de força muscular no membro operado no pós operatório de ATJ34_{. Já outro estudo cita que a fraqueza de} quadríceps é uma característica da OA, no entanto, nas primeiras semanas após a cirurgia ocorre uma diminuição mais expressiva de força devido ao procedimento cirúrgico invasivo, imobilização, atrofia, e principalmente, a inibição neuromuscular. Todos esses fatores indicam que o ganho de força em quadríceps é o maior preditor para um bom desempenho funcional após ATJ, sendo de extrema importância seu fortalecimento na fase ambulatorial35_{. No presente estudo, evidenciou-se a melhora de força muscular em} comparação a avaliação inicial da fase 3 ambulatorial, com exercícios advindos do

protocolo que utilizamos, alguns específicos para fortalecimento de quadríceps, tanto em membro acometido quanto em membro não operado.

Segundo um estudo realizado no ano de 2013, um protocolo de reabilitação intensiva com exercícios de fortalecimento muscular no pós operatório de ATJ, mostrou melhores resultados nos índices de dor, rigidez e funcionalidade segundo WOMAC, quando comparado com um protocolo de reabilitação padrão de 4 a 6 meses após ATJ. Do mesmo modo, esse mostrou boa evolução nos quesitos dor, rigidez e funcionalidade segundo WOMAC, e força muscular de quadríceps, em todos os indivíduos, após a avalição final, mostrando a importância do fortalecimento de quadríceps na fase ambulatorial35_.

Durante a fase 3 de reabilitação, da 7º a 12º semana do pós operatório de ATJ, tem como objetivo proporcionar ao paciente o retorno gradual as atividades funcionais, tendo que o paciente , já nessa fase realizar a marcha sem dispositivo de auxilio por pelo menos 92 metros. É importante que o paciente realize as atividades sem dor, sendo indicados para essa fase de tratamento, exercícios de fortalecimento de membros inferiores, alongamentos, subidas de degraus de lado, independência na marcha em solo estável e instável, além de exercícios neuromusculares, como mudanças de direção e treino de equilíbrio em prancha12_{. O presente estudo mostrou ser possível realizar de forma} satisfatória os objetivos da fase 3 já na 3º semana de pós-operatório, tendo os paciente feito de forma eficaz todas as condutas, inclusive a marcha sem dispositivo de auxilio realizada em circuito já na 3º semana de pós-operatório, mostrando uma gradual melhora da funcionalidade e diminuição da dor, sugerindo a eficácia do protocolo proposto da 3º a 4º semana de pós-operatório.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O protocolo de tratamento proposto no estudo para a fase 3 ambulatorial, da 3º a 4º semana de pós-operatório, obteve bons resultados, mostrando-se eficaz na melhora de força, amplitude de movimento, diminuição da dor e melhora da funcionalidade. O GI que passou pelas fases pré e pós-operatória imediata, obteve melhor resultado quando comparado com GC, mostrando a importância do tratamento pré e pós-operatório imediato na reabilitação da ATJ. Todavia, torna-se importante a realização de mais