Puerpério

(1)

PUERPÉRIO NORMAL E

PATOLÓGICO

Prof

(2)

Puerpério Normal

Conceito:

É o período do ciclo gravídico-puerperal em que as É o período do ciclo gravídico-puerperal em que as modifica!es locais e sist"micas# imprimidas pela modifica!es locais e sist"micas# imprimidas pela gesta$o no organismo materno# retornam ao gesta$o no organismo materno# retornam ao estado pr%-gravídico&

estado pr%-gravídico&

Seu início ocorre ap's a e(puls$o total da placenta Seu início ocorre ap's a e(puls$o total da placenta e seu t%rmino n$o tem sido uniformemente e seu t%rmino n$o tem sido uniformemente definido&

(3)

Puerpério Normal

Conceito:

É o período do ciclo gravídico-puerperal em que as É o período do ciclo gravídico-puerperal em que as modifica!es locais e sist"micas# imprimidas pela modifica!es locais e sist"micas# imprimidas pela gesta$o no organismo materno# retornam ao gesta$o no organismo materno# retornam ao estado pr%-gravídico&

estado pr%-gravídico&

Seu início ocorre ap's a e(puls$o total da placenta Seu início ocorre ap's a e(puls$o total da placenta e seu t%rmino n$o tem sido uniformemente e seu t%rmino n$o tem sido uniformemente definido&

(4)

Puerpério

Normal

_Normal

Classifica$o:

- Puerp%rio imediato

: inicia-se ap's a: inicia-se ap's a dequita$o

dequita$o e e se se estende estende at% o at% o 1*1*oo dia p's-parto& dia p's-parto&

- Puerp%rio tardio:

(5)

Puerpério Normal

Classifcação

! Puerpério remo"o

#e $% #ias a"é a

comple"a recuperação #as al"eraç&es

imprimi#as pela 'es"ação e a (ol"a #os

ciclos me)s"ruais o(ula"*rios )ormais+

(6)

Puerpério Normal

Fen.menos involutivos locais:

-

/tero:

• 0p's a dequita$o o tero atinge a cicatriz um2ilical& • Consist"ncia firme e indolor&

(7)

Puerpério Normal

A al"ura u"eri)a re#u, - cm.#ia a"é o /o #ia e 012

cm.#ia a"é o -3o #ia1 4ua)#o o 5u)#o u"eri)o

(8)

Puerpério Normal

- 7oquia$o:

•

7'quia ru2ra:

sanguínea# persiste por -+ dias

p's-parto 8sangue# restos de decídua# c%lulas epiteliais# muco e cristais de colesterina9

•

7'quia fusca:

serossanguínea# +-1* dias p's-parto

8redu$o de ;em<cias e aumento de leuc'citos9

•

7'quia flava:

serosa# aspecto 3purulento5#

(9)

Puerpério Normal

- Colo:

• 0 restaura$o epitelial se inicia no +o dia no final do =o

dia o edema e as les!es se apresentam reduzidos&

• 6 semanas p's-parto > colo pr%-gravídico&

• Colo p%rvio ao dedo indicador at% o dia p's-parto#

tornando-se imp%rvio ap's o ,o dia 8primíparas9 e?ou 1*o

dia 8multíparas9&

(10)

Puerpério Normal

(11)

Puerpério Normal

- Bulva:

• 0p's partos transvaginais de primigestas# presena

de carnculas intr'ito vulvo-vaginal entrea2erto 8afrou(amento transit'rio ou definitivo do diafragma urogenital9&

(12)

Puerpério Normal

! 9a'i)a

•No puerpério ime#ia"o so5re re'ressão r:pi#a e i)"e)sa ;a"r*fca< #e(i#o = car>)cia es"ro'>)ica+ • No puerpério "ar#io ;-- #ias a % sema)as<

epi"élio (a'i)al (aria co)5orme lac"ação ;lac"a)"es aspec"o a"r*fco i)"e)so? )ão lac"a)"es recuperação para o es"a#o pré! 'ra(7#ico<+

(13)

Puerpério Normal

- v<rios:

•  aspecto ;ipofuncional dos ov<rios difere em fun$o

da lacta$o&

• Das pacientes que amamentam o2serva-se aspecto

ovariano quiescente# n$o se identificando nas primeiras semanas sinais de crescimento folicular&

• Das pu%rperas que n$o amamentam os ciclos se

resta2elecem dentro de 6 semanas 8ovula$o antes da menstrua$o9&

(14)

Puerpério Normal

- Períneo:

•  tono da musculatura do assoal;o perineal em geral

n$o atinge o nível que apresentava na fase pr%-gravídica&

• Eecupera-se progressivamente em maior ou menor

grau em fun$o da assist"ncia na fase e(pulsiva&

• Podem surgir varicosidades do ple(o venoso

;emorroid<rio ou agravam-se ;emorr'idas pr%-e(istentes&

(15)

Puerpério Normal

MGFGC0HIS 4E0GS:

-

Sistema Cardiovascular:

• 0p's saída fetal# aumento do retorno venoso so2recarregando

a circula$o cardio-pulmonar&  volume aumentado do retorno venoso se normaliza at% 6 semanas 8)*K nas primeiras semanas9&

• escompress$o do diafragma: cora$o retorna L sua

topografia normal& 0 press$o venosa cai 2ruscamente ap's o parto 8causa mecnica9&

(16)

Puerpério Normal

- Sistema igestivo:

• 0 descompress$o a2dominal corrige e normaliza a

topografia g<strica# facilitando o seu esvaziamento&

• 0 flacidez da musculatura a2dominal# a discreta paresia e o

repouso intestinal Nustificam a o2stipa$o p's-parto&

(17)

Puerpério Normal

- Sistema ematopoi%tico:

•  volume sanguíneo retorna ao normal 6 semanas p's-parto&

• corre leucocitose que perdura +-, dias p's-parto&

• 0s plaquetas se elevam nos  primeiros dias voltando ao normal

ap's&

•  emat'crito declina logo ap's o parto# retornando ao normal

(18)

Puerpério Normal

- Sistema Qrin<rio:

•  flu(o plasm<tico renal# a filtra$o glomerular e as ta(as de ur%ia e

creatinina voltam Ls condi!es pr%-gravídicas dentro de + a @ semanas&

• 0 dilata$o uret%rica se normaliza dentro de 6-1) semanas&

• 0 reten$o urin<ria no puerp%rio imediato % frequente e pode-se dar

pelo trauma neuromuscular da 2e(iga e sua consequente ;ipotonia&

• Dos primeiros dias pode ;aver incontin"ncia urin<ria que logo

(19)

Puerpério Normal

! @is"ema Neurops74uico

•_{I)se'ura)ça em relação ao RN+} • Na aus>)cia #o apoio 5amiliar1

po#em eacer6ar!se as crises emo"i(as1 associa#as com

cBoro 5:cil1 4ue po#em per#urar a"é -0 #ias+

(20)

Puerpério Normal

- Sistema Regumentar:

• Com o desaparecimento da em2e2i$o

gravídica a pele torna-se menos acetinada e se intensificam e reaparecem as rugas faciais&

• Das estrias recentes# a tonalidade

viol<cea % su2stituída por um aspecto nacarado&

(21)

Puerp

Puerpério Normal

ério Normal

• A hiperpigmentação da

face, do abdome e da mama no puerpério imediato se

intensica. Sofre então

redução progressiva e pode persistir por muito tempo e até permanecer

denitivamente.

(22)

Puerp

Puerpério Normal

ério Normal

! @is"ema Te'ume)"ar

(23)

Puerpério Normal

(24)

Puerp

Puerpério Normal

ério Normal

Assis">)cia

! ase ime#ia"a eame #i:rio ;eame 'eral1

especial e "oco'i)ecol*'ico<+

! Cui#a#os 'erais le(a)"ar precoce1

es"imular #ie"a #e acor#o com o "ipo #e

par"o? "rD)si"o i)"es"i)al? re"e)ção

(25)

Puerpério Normal

0ssist"ncia:

• 0lta ;ospitalar: )+ ; 8normal9 +@-=) ; 8cesariana9& • Eetirada de pontos: de = a 1+ dias&

• 2serva$o da cicatriza$o da episiorrafia e ces<rea& • 0tividade se(ual: )-sem 8sem episio9 +-@sem 8com

episio ou cesariana9&

• Consulta puerperal: = dias

• Eetorno ao ginecologista: ) e 6 meses&

• rienta$o de anticoncep$o: * - +* dias&

(26)

Puerp

Puerpério Normal

ério Normal

rienta!es:

0leitamento Ferida operat'ria

(27)

Puerp

Puerpério Normal

ério Normal

0limenta$o

(28)

Puerp

Puerpério Normal

ério Normal

Cuidados com pele e corpo

(29)

Puerp

Puerpério Normal

ério Normal

(30)

Puerp

(31)

Puerpério Pa"ol*'ico

MEE04G0S:

-Prim<ria: nas primeiras )+; de p's-parto

-Secund<ria: ap's )+; at% 6 semanas ap's o parto

-Fatores de risco: reten$o de restos placent<rios# acretismo

placent<rio# indu$o do parto# lacera!es do canal de parto#

partos operat'rios# tra2al;o de parto prolongado# rotura uterina# invers$o uterina# invers$o uterina# coagulopatia# polidramnia# gemelaridade# macrossomia fetal# o2esidade materna# alta paridade&

-iagn'stico: 2astante '2vio 8e(ceto: rotura uterina9

-Sinais auton.micos de resposta compensat'ria surgem

tardiamente: taquicardia e sudorese 8ap's perda de 17 a 1#,79 e ;ipotens$o 8ap's perda de 1#,7 a )79

(32)

- 0tonia uterina:

• Principal causa de sangramento puerperal

• Sangramento intenso# tero amolecido e glo2oso& • Rratamento:

19Massagem do fundo uterino: mano2ra inicial )90cesso venoso perif%rico cali2roso

9rogas uterot.nicas:

-citocina: 1* a +* QG em 17 de solu$o B contínua -Metilergonovina: *#)mg GM )?); at% +?+; 8cautela nas

;ipertensas9

-Misoprostol: @** a 1&***mcg BE

Puerp%rio Patol'gico

(33)

+9 Compress$o uterina 2imanual 8Mano2ra de amilton9

Puerp%rio Patol'gico

(34)

,9 Eevis$o do completa do canal de parto: lacera!es

69 Curagem ou curetagem uterina: restos plcent<rios

=9 Ramponamento uterino: preenc;er completamente a cavidade uterina com longas gases cirrgicas por )+; 8atualmente: sondas e 2al!es apropriados9

@9 m2oliza$o das aa& uterinas so2 vis$o radiosc'pica por cirurgi$o vascular ou radiologista intervencionista

A9 70P0ERMG0

Puerp%rio Patol'gico

(35)

A&19 7es$o isolada: ;emostasia e sutura A&)9 7igadura das aa& Qterinas

A&9 Sutura L T-7Unc; 83em suspens'rio59

Puerp%rio Patol'gico

(36)

Sutura L T-7Unc;

Puerp%rio Patol'gico

(37)

Sutura L T-7Unc;

Puerp%rio Patol'gico

(38)

A&+9 7igadura das aa& ilíacas internas 8aa& ;ipog<stricas9 - ifícil a2ordagem: retroperitonial# em2e2i$o gravídica# tero puerperal grande

-rro: ligadura da aa& ilíaca e(terna ou comum: isquemia

grave do mem2ro inferior ipsilateral# glteos e outras estruturas anat.micas

A&,9 isterectomia puerperal su2total

Puerp%rio Patol'gico

(39)

Puerp%rio Patol'gico

(40)

Puerpério Pa"ol*'ico

- Eeten$o de restos placent<rios:

• /tero su2-involuído revis$o da placenta com

placenta incompleta material amorfo ao QS&

• Rratamento: curagem# curetagem# uterot.nicos#

anti2i'tico se infectado&

(41)

Puerpério Pa"ol*'ico

- 7acera!es de traNeto do parto:

• Colo e vagina&

• Rratamento: sutura&

- Gnvers$o uterina:

• /tero n$o palp<vel na regi$o suprap2ica& • Rratamento: Mano2ra de Ra(e# cirurgia&

(42)

Puerpério

Puerpério P

Pa"ol*'ico

a"ol*'ico

Puerpério

P

a"ol*'ico

Gnvers$o uterina

(43)

Puerpério

Puerpério P

Pa"ol*'ico

a"ol*'ico

Puerpério

P

a"ol*'ico

GDFCHV PQEPE07:

•

• É localizada nos 'rg$os genitais# ap's parto ou É localizada nos 'rg$os genitais# ap's parto ou

a2ortamento recente& a2ortamento recente&

•

• Manifesta-se por: ;ipertermia de @ Manifesta-se por: ;ipertermia de @**C ou mais 8aferirC ou mais 8aferir

+( diariamente9 por pelo menos ) dias# dentre os +( diariamente9 por pelo menos ) dias# dentre os primeiros 1* dias p's-parto# e(cluindo-se as primeiros 1* dias p's-parto# e(cluindo-se as primeiras )+ ;oras&

primeiras )+ ;oras&

•

• < tend"ncia em se considerar a mastite e a < tend"ncia em se considerar a mastite e a

infec$o urin<ria como infec!es puerperais& infec$o urin<ria como infec!es puerperais&

(44)

Puerpério Pa"ol*'ico

INECO PUERPERAL

a"ores pre#ispo)e)"es



Tocur'ia a6#omi)al?



Am)iorree prema"ura?



Ma)ipulação repe"i#a )o ca)al #e par"o?



Tocur'ia (a'i)al "raum:"ica?



Par"o prolo)'a#o?



Hemorra'ia a)"e1 i)"ra e

Hemorra'ia a)"e1 i)"ra e p*s!par"o?

p*s!par"o?



(45)

Puerpério Pa"ol*'ico



Co)#iç&es s*cio!eco)micas?



A"i(i#a#e seual precoce?



Re"e)ção #e res"os place)":rios?



Cercla'em?



Mo)i"ori,ação i)"er)a?



I#a#e ma"er)a?



Gemelari#a#e+

GDFCHV PQEPE07:

Fatores predisponentes:

(46)

GDFCHV PQEPE07 W Formas clínicas:

- Parede a2dominal: a partir do +o dia p's-parto& Maior

risco: o2esidade# incis$o de Pfannenstiel# cesarianas iterativas 8repetidas9# partos prolongados&

- Miofasciítes: -, dias puerp%rio& 0tinge msculos e f<scias# por deisc"ncia da episio& 4ravidade aumentada quando acomete estruturas mais profundas& or local# calafrios e ;ipertermia& Eara 81:11*&*** partos9&

Puerpério Pa"ol*'ico

(47)

GDFCHV PQEPE07:

- Baginite e Cervicite: a2undante secre$o seropurulenta e# e(cepcionalmente# temperatura su2fe2ril&

- ndometrite: su2involu$o uterina# dor L palpa$o# amolecimento corporal# temperatura a(ilar de =#, -@*C& 0 loquia$o pode ser inodora 8estreptococus9 ou

fecal'ide 8enterococus e T& fragilis9& Rardia: clamídia&

Puerpério Pa"ol*'ico

(48)

Puerpério Pa"ol*'ico

(49)

Puerpério Pa"ol*'ico

GDFCHV PQEPE07:

- ndomiometrite:

• Gnvas$o micro2iana do miom%trio 8micro-a2scessos9&

• Caracteriza-se por calafrios e fe2re persistente# podendo evoluir

para c;oque s%ptico&

• 7oquia$o espumosa e f%tida 8anaer'2io9# inodora

8estreptococos do grupo 09&

• Fatores predisponentes: ces<rias# partos vaginais prolongados#

rotura de mem2ranas de longa dura$o# toques vaginais numerosos&

(50)

Puerpério Pa"ol*'ico

GDFCHV PQEPE07:

- Parametrite:

• 4eralmente parametrite unilateral&

• P's partos vaginais com les!es cervicais e(tensas& • P's ces<reas por propaga$o da incis$o miometrial&

• Bia linf<tica W a2scessos ou flegm!es do ligamento

(51)

Puerpério Pa"ol*'ico

GDFCHV PQEPE07:

- Peritonites:

• perit.nio p%lvico: to(emia s%ptica menos evidente& • forma generalizada: ;ipotens$o arterial# pulso

filiforme e taquisfígmico# respira$o r<pida e superficial# ;ipertermia permanente&

• fase final: eventual ;ipotermia com torpor#

(52)

Puerpério Pa"ol*'ico

GDFCHV PQEPE07:

- C;oque s%ptico:

• Forma clínica mais s%ria&

• Pode ocorrer colapso perif%rico precedido de

calafrios e queda da P0&

• X2ito em )*-,*K&

(53)

Puerpério Pa"ol*'ico

Forma de propaga$o da infec$o puerperal: - ndometrite - ndomiometrite - Parametrite - Peritonite - C;oque s%ptico

(54)

Puerpério Pa"ol*'ico

Bacteriologia na Infecção uerperal !A"#$ % &'(()* Aer+bios*

 estreptococos* grupos A, B e - Enterococcus

 Batérias gram neg* E.coli, Klebsiela pneumoniae, Proteus

(55)

Puerpério Pa"ol*'ico

Jac"eriolo'ia )a I)5ecção Puerperal ;ACGO K -< A)aer*6ios

! Peptococcus sp+

! Peptostreptococcus

! Ja"er*i#es bivius1 fragilis e disieus

! Costridium: welchii ou perfringens - Fusobacterium sp+

(56)

Puerpério Pa"ol*'ico

Rrom2oses:

• Mais frequentes ap's partos vaginais traum<ticos e

opera!es cesarianas segmentares&

• S$o complica!es venosas profundas dos MMGG e <rea

p%lvica&

• Pode ;aver trom2ose com ou sem infec$o& • Frequ"ncia de :1&*** partos&

(57)

Puerpério Pa"ol*'ico

 rombo/ebite*

• Infecção dos trombos.

• Aumento do volume e temperatura local, 0ommans

1

• 2ebre ine3plicada, ta4uisgmia, in4uietação, mal

estar e ang5stia.

• 6endometrite7 não responsiva ao AB. • 0eparini8ação* melhora do 4uadro febril.

(58)

Puerp

Puerpério Pa"ol*'ico

ério Pa"ol*'ico

I92:";<$ =:>:>A?  -iagn+stico*

• Anamnese* sintomas e evolução.

• :3ame cl@nico* geral e ginecol+gico.

• ?aboratorial* hemograma, :AS, urocultura, ">,

cultura da secreção.

• Imagem* =S pélvico, >3 t+ra3, " ou >9,

(59)

Puerpério Pa"ol*'ico

GDFCHV PQEPE07 - Rratamento:

• m todas as formas clínicas de infec$o puerperal a

terap"utica antiinfecciosa % fundamental e em geral suficiente para a cura do processo&

• Medidas suplementares como ;idrata$o venosa#

antit%rmicos# antiinflamat'rios e o(ig"nio s$o

(60)

Puerp%rio Patol'gico

GDFCHV PQEPE07 - Rratamento:

- squema 0ntimicro2iano 8infec$o polimicro2iana9:

1& Clindamicina W 4entamicina

)& Penicilina Cristalina W Cloranfenicol W Metronidazol & Penicilina Cristalina W 4entamicina W Metronidazol +& 0mpicilina W 4entamicina W Metronidazol

- Manter esquema B por =); se +@; afe2ril e com mel;ora clínica e la2oratorial 8leucograma e imagem9

(61)

Puerpério Pa"ol*'ico

INGURGITAMENTO MAMRIO



Mamas (olumosas1 "8r'i#as1 #is"e)#i#as1

#olorosas1 mas @EM si)ais o'7s"icos+



isiol*'ico 3 ao / #ia #e puerpério?

co)'es"ão (e)osa e e#ema #as mamas+



Pa"ol*'ico mais "ar#io? aco"o(elame)"o #os

ca)ais 'alac"75eros com re"e)ção l:c"ea?

(62)

Puerpério Pa"ol*'ico

INGURGITAMENTO MAMRIO



Tra"ame)"o sus"e)"ação a#e4ua#a #as

mamas1 es(a,iame)"o ;ma)ual ou 6om6as<1

oci"*ci"o (ia )asal ;3 'o"as em ca#a )ari)a

a)"es #as mama#as<1 'elo local+

(63)

Puerpério Pa"ol*'ico

M0SRGR PQEPE07:

É um processo inflamat'rio agudo da mama# de origem infecciosa# associado L

lacta$o W entre ) e + semanas de puerp%rio&

(64)

Puerpério Pa"ol*'ico

MA@TITE PUERPERAL

I)ci#>)cia -!2+

E"iolo'ia @"apBSlococcus aureus ;$2!0 #os

casos<1 Gram!)e'a"i(os aer*6icos ;E+coli1

Pseu#omo)as1 @erra"ia< e a)aer*6ios

;6ac"er*i#es<+

Casos 'ra(es les&es e"e)sas1 ulcera#as e

(65)

Puerpério Pa"ol*'ico

MA@TITE PUERPERAL



issuras  "eci#o co)u)"i(o #ire"ame)"e

 (ias li)5:"icas  MA@TITE INTER@TICIAL



Ca)ais 'alac"75eros  :ci)os 'la)#ulares

 MA@TITE PARENVUIMATO@A

(66)

Puerpério Pa"ol*'ico

M0SRGR PQEPE07 -

Fatores predisponentes:

• Malforma!es das papilas mam<rias

• Primiparidade 8maior sensi2ilidade da pele9 • Fissuras papilares

• R%cnica incorreta de amamenta$o • Gngurgitamento mam<rio

(67)

Puerpério Pa"ol*'ico

M0SRGR PQEPE07 - uadro clínico:

• Manifesta!es 4erais: fe2re# cefal%ia# anore(ia e

mal-estar&

• 7oco-regionais: aumento de volume# edema de pele#

sinais flogísticos 8dor# ;iperemia e ;ipertermia9 a2scessos superficiais com flutua$o ou drenagem espontnea 8su2areolares ou su2cutneos9#

• Profundas 8de difícil identifica$o9: intramam<rios ou

(68)

Puerpério Pa"ol*'ico

M0SRGR PQEPE07:

(69)

Puerpério Pa"ol*'ico

MA@TITE PUERPERAL

(70)

Puerpério Pa"ol*'ico

M0SRGR PQEPE07:

-

iagn'stico:

• Clínico: fissuras# ingurgitamento# sinais flogísticos& • 7a2oratorial: leuc'citos Z 1*6 ?ml e 2act%rias Z 1* ?ml& • Qltra-som: nodula$o irregular e ;eterog"nea&

• Mamografia: opacidade aumentada# nodula$o

(71)

Puerpério Pa"ol*'ico

M0SRGR PQEPE07 - Rratamento:

Profil<tico:

• Prepara$o dos mamilos e ar%olas# ;igiene local#

manuten$o dos mamilos e ar%olas secas# eleva$o das mamas# evitar ou tratar fissuras# esvaziar os

ingurgitamentos

(72)

Puerpério Pa"ol*'ico

MA@TITE PUERPERAL

Profila(ia: rienta!es quanto ao aleitamento adequado

(73)

Puerpério Pa"ol*'ico

MA@TITE PUERPERAL

(74)

Puerpério Pa"ol*'ico

Cl7)ico

• ATJ casos le(es ! ce5alei)a 200 m' 9O %.% B ;W!-0

#ias<+ Casos 'ra(es ! oacili)a 200 m' E9 %.% B ou a"é -' E9 #e $.$ Boras1 associa#a ou )ão = ce5oi"i)a -' E9 .+

• A)"i!i)ama"*rios1 a)"i"érmicos1 compressa #e 'elo

local ! NUNCA U@AR CALOR LOCAL QQQ

• i)i6i#ores #a lac"ação ;6romocrip"i)a X Parlo#el 312 m'

9O ou lisuri#a X Foper'i) 013 m' 9O1 #ose 8)ica<+

M0SRGR PQEPE07 - Rratamento:

(75)

Puerpério Pa"ol*'ico

!! Tra"ame)"o Cir8'icoo #re)a'em so6 a)es"esia#re)a'em so6 a)es"esia 'eral+

(76)

Puerpério Pa"ol*'ico

Formas clínicas:

-

epressivas:

melancolia tempor<ria ou 32lues58c;oro# pessimismo e insegurana9 at% depress$o incapacitante 8rara9&